Pinilla García I, García Loria J, Panadero Carlavilla FJ

Transcripción

1 TUBERCULOSIS Pinilla García I, García Loria J, Panadero Carlavilla FJ La Tuberculosis continúa siendo un importante problema de salud pública en todo el mundo, presentando una alta prevalencia. En España aparecen cada año alrededor de nuevos casos de enfermedad tuberculosa (tasa de 35/ habitantes) de los que el 45 % son bacilíferos. La infección tuberculosa se produce cuando el sujeto entra en contacto con el bacilo Mycobacterium tuberculosis, lo que da lugar a una respuesta inmune. En la mayoría de los casos esta respuesta consigue controlar la infección inicial, pero algunos bacilos persisten en estado de latencia, localizados en el interior celular. Las personas con INFECCIÓN TUBERCULOSA se diagnostican mediante la prueba de la tuberculina, pero no presentan síntomas ni hallazgos en la exploración física sugestivos de enfermedad. Poseen un 10% de posibilidades de desarrollar la enfermedad a lo largo de su vida. Existen factores de riesgo que facilitan el desarrollo de la enfermedad: la existencia de un contagio reciente, la infección por el VIH, enfermedades crónicas (diabetes, etilismo crónico, IRC, silicosis, desnutrición), estar sometido a un tratamiento inmunosupresor, etc. La susceptibilidad para desarrollar la enfermedad es mayor en los 5 primeros años de vida, en la pubertad, la adolescencia y en la edad avanzada. Los pacientes con la ENFERMEDAD TUBERCULOSA presentan síntomas sugestivos de la enfermedad activa que varían en función de la localización: pulmonar, pleural, ganglionar, miliar, meníngea, osteoarticular, gastrointestinal, genitourinaria y otras. DIAGNÓSTICO Debemos matizar, inicialmente, que el estado de infección es absolutamente diferente del estado de enfermedad. El hecho de tener una prueba de tuberculina positiva, de manera aislada, solo implica que el sujeto ha tenido contacto con el bacilo, lo cual no implica necesariamente en ningún caso la existencia de enfermedad. El diagnóstico de infección tuberculosa se basa en el resultado de la prueba de la tuberculina (PT). La interpretación del resultado de la PT se debe realizar a las 72 hora de haber inyectado el estracto purificado de tuberculina, y la positividad o negatividad de la misma depende del tamaño de la induración que aparece, no así del eritema. Induración > o igual a 5 mm, la PT es Positiva en: o Pacientes VIH +. o Contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea. o Evidencia radiológica de TB antigua curada, en pacientes que no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia. Induración > o igual a 10 mm, la PT es Positiva en: o Personas con factores de riesgo para TB diferentes de VIH +. o Historia de consumo de drogas o ADVP seronegativos para el VIH. o Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones o centros de deshabituación de toxicómanos. o Personal sanitario. o Niños menores de 5 años. Induración > o igual a 15mm, la PT es Positiva en los que no cumplen ninguno de los criterios anteriores. PT Negativa: si la induración es inferior a los diámetros mencionados Conversión tuberculínica: es la detección de un incremento en la induración > o igual a 10 mm en una persona con respuesta negativa a la tuberculina, habiendo

2 realizado el test en los dos años previos. Esto significa la adquisición reciente de la infección tuberculosa si previamente se ha descartado efecto booster. En los pacientes vacunados una induración menor de 15 mm se considera resultado negativo, excepto en las mismas situaciones de PT Positiva mencionadas anteriormente si es > o igual a 5 y 10 mm. Se debe realizar la prueba de la tuberculina en determinadas situaciones: Personas que conviven o han tenido contacto mantenido (más de seis horas diarias) con pacientes que padecen tuberculosis activa Si existen imágenes sugestivas de tuberculosis inactiva en una radiografía de tórax Personas con sospecha clínica o radiológica de presentar una enfermedad tuberculosa Personas de riesgo para desarrollar la enfermedad en el caso de que exista la infección (inmunodeprimidos, adictos a drogas por vía parenteral, ) Enfermedades inmunodepresoras: leucemias, linfomas y otras neoplasias Tratamiento inmunodepresor prolongado, tratamiento con TNF alfa, candidatos a trasplantes Personal de riesgo epidemiológico en el caso de desarrollar la enfermedad (personal sanitario, personal docente, cuidadores en guarderías, personal de prisiones ) Estudios epidemiológicos y control de programas antituberculosos Otra técnica de diagnóstico de la tuberculosis que ofrece ventajas: IFN gamma Los tests basados en la detección de IFN-gamma son más sensibles que la tuberculina en población immunodeprimida. Incluyen controles para detectar anergia. Tienen mejor especificidad que la tuberculina en la población vacunada con BCG y en la susceptible de infección por micobacterias ambientales, distintos de mycobacterium tuberculosis No tiene booster. Evitan la visita de lectura. Preservan la confidencialidad. La lectura e interpretación es más objetiva. QUIMIOPROFILAXIS O TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA Este es el tratamiento que se pauta a las personas predispuestas para evitar la infección tuberculosa (quimioprofilaxis primaria) o el paso de infección a enfermedad (quimioprofilaxis secundaria). Hablamos de quimioprofilaxis primaria, cuando el tratamiento se instaura antes de que sea positiva la prueba de la tuberculina, y de quimioprofilaxis secundaria, cuando se realiza el tratamiento, una vez que la prueba de la tuberculina ya es positiva, en cuyo caso tratamos de evitar que el indivduo infectado, desarrolle la enfermedad. Estos tratamientos están indicados para las personas más expuestas, incluidas dentro de los colectivos con factores o situaciones de riesgo, que tienen más posibilidad de desarrollar la enfermedad tuberculosa. La quimioprofilaxis primaria está dirigida a los sujetos no infectados (prueba de la tuberculina negativa) pero que poseen elevado riesgo de infección por haber estado en contacto con enfermos bacilíferos, fundamentalmente niños menores de 5 años (D), adolescentes (D) e inmunodeprimidos (D). Normalmente se indica la Isoniacida o Hidracida (H), hasta 2 meses y medio después de la interrupción del contacto o de hacerse negativa la baciloscopia. En el caso de que en ese tiempo se produjera una conversión de la

3 prueba de la tuberculina estaría indicada la quimioprofilaxis secundaria, tras descartar la existencia de enfermedad activa. La quimioprofilaxis secundaria o tratamiento de la infección se lleva a cabo con Hidracida a la misma dosis que en la quimioprofilaxis primaria. También se emplea en embarazadas y lactantes, administrando suplemento de vitamina B6 al niño. Se recomiendan 180 dosis o 6 meses de pauta diaria de Isoniacida (A). En coinfectados de tuberculosis y VIH (B) ; ante la existencia de lesiones fibróticas no tratadas se deberían administrar 270 dosis o bien mantener el tratamiento durante 9 a 12 meses con Isoniacida. La quimioprofilaxis está reservada a los inmunodeprimidos y otros infectados que presentan un mayor riesgo de enfermar o de transmitir la tuberculosis, incluso en estos grupos debe valorarse individualmente teniendo en cuenta la edad, BCG, milímetros de induración, riesgo de exposición y, principalmente la relación entre el beneficio de no enfermar y el riesgos de la toxicidad medicamentosa. Es muy frecuente el incumplimiento terapéutico, debido a la duración del tratamiento y que los pacientes se encuentran asintomáticos, por lo que se han empleado pautas cortas. Se emplea: Rifampicina más Pirazinamida durante 2 meses (2RZ) y la pauta de 3 meses de R más H (3RH). Esta última es más fácil de cumplir ya que se utiliza un solo medicamento con los dos fármacos asociados. Las pautas cortas están indicadas en coinfectados de tuberculosis y VIH y en los toxicómanos, con el apoyo de programas de metadona, ya que son frecuentes incumplidores del tratamiento. En algunos casos hay que sustituir Rifampicina por Rifabutina (Rb) por su interacción con algunos antirretrovirales. También en pretrasplantes, contactos de emigrantes, enfermos con posibles resistencias a H, uso de inmunosupresores, corticoides, quimioterapia, inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF alfa) como el infliximab. Sin embargo el empleo de dos fármacos aumenta el riesgo de toxicidad hepática, en ocasiones grave. CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA Nunca debe llevarse a cabo el tratamiento de la infección tuberculosa (quimioprofilaxis) si existe sospecha de enfermedad tuberculosa. Enfermedad tuberculosa activa de cualquier localización Antecedentes de tuberculosis o infección tuberculosa tratados correctamente Imposibilidad de cumplimiento y control del tratamiento Antecedentes de iatrogenia a los fármacos utilizados Hepatopatía activa CONTROL Y SEGUIMIENTO DURANTE LA QUIMIOPROFILAXIS Durante la quimioprofilaxis pueden aparecer problemas importantes como el abandono temprano y la toxicidad hepática grave, por tanto el control clínico debe ser mensual. Se deben realizar determinaciones de enzimas hepáticas el primer mes y luego cada dos meses. Se realizará la determinación de Hidracina en orina para verificar el cumplimiento terapéutico. Si se sospecha incumplimiento del tratamiento se deben administrar pautas de quimioprofilaxis secundaria supervisada semanalmente, intermitente bisemanal o directamente observada. En los contagios de enfermos multirresistentes se indicará Pirazinamida más Etambutol o Pirazinamida más ofloxacino, o no dar nada y hacer controles estrictos cada tres o seis meses durante al menos 2 años. VACUNA BCG

4 La eficacia de la BCG varía entre el 0 el 80%, ya que no ha logrado modificar la epidemiología de la tuberculosis e interfiere en la prueba de la tuberculina. Esta vacuna no evita la infección tuberculosa, simplemente evita las complicaciones graves tras la primoinfección como son la meningitis y la tuberculosis miliar. Suele administrarse en el primer año de vida y a escolares menores de 16 años. Su protección no dura más de 15 años. La BCG no tiene indicación más que en los países en desarrollo. En los países desarrollados se indicará de forma individualizada salvo en El Reino Unido y el Pais Vasco en España. Situaciones a tener en cuenta para administrar la BCG: Niños que vuelven a un país de alta incidencia Niños en contacto con bacilíferos incumplidores Cooperantes que viajan al tercer mundo. En España el empleo de la BCG de forma sistemática se desautorizó en Sólo se empleará en personas tuberculina-negativas. Se administrará en la zona deltoidea de forma intradérmica. Las complicaciones importantes son raras. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS Se emplean 4 fármacos para las tuberculosis pulmonares. Los dos primeros meses RHZE seguido de cuatro meses con RH. Hasta completar 6 meses. Se administran todos juntos por la mañana en ayunas, para mejorar la absorción, 30 minutos antes de la ingesta de alimentos. Las dosis recomendadas son: Rifampicina (R): 10 mg/kg (máximo 900 mg) Isoniazida (H): 5-10 mg/kg (máximo 450 mg) Pirazinamida (Z): mg/kg (máximo 2500) Etambutol (E): 25 mg/kg los dos primeros meses, 15 mg/kg los meses restantes. Estreptomicina: 15 mg/kg (máximo mg) EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO Los efectos adversos de la medicación antituberculosa de primera línea son: Hidracidas: Exantema Elevación de las transaminasas Hepatitis Neuropatía periférica Interacciones con antiepilépticos (fenitoína) o disulfiram (Antabus) Artralgias Rifampicina: Exantema Hepatitis Trombocitopenia Fiebre Cuadros seudogripales Hemólisis Coloración anaranjada de los fluidos corporales (lagrimas, orina, heces) Interacciona con los anticonceptivos orales, hay que añadir método barrera. Pirazinamida: Malestar gastrointestinal Elevación de ácido úrico. Gota Exantema Hepatitis Artralgia

5 Etambutol: Exantema Neuritis óptica. Disminución de la agudeza visual Estreptomicina: Toxicidad vestibular y auditiva Nefrotoxicidad SEGUIMIENTO DURANTE EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS Al inicio del tratamiento se debe realizar una radiografía de tórax, un control analítico (hemograma, glucemia, urea, creatinina, enzimas hepáticas, úrico, VIH), cultivo de esputo y BAAR. Al primer, tercer y quinto mes de tratamiento se repetirá el control de enzimas hepáticas y cultivo de 2 esputos. A los seis o nueves meses se realizará de nuevo una radiografía de tórax. Si la evolución clínica es favorable, y si uno de los cultivos de esputo es negativo, no es necesario recoger más muestras. Si el tercer mes de tratamiento sigue existiendo un cultivo positivo, debemos sospechar una tuberculosis resistente. Existen menos de un 2 % de recaídas si se sigue un tratamiento correcto. A los 21 días de inicio del tratamiento, la población bacilar queda reducida al 1% de la inicial. El paciente bacilífero debe ocupar inicialmente una habitación individual bien ventilada. Puede iniciar una vida familiar y social normal en unas dos a tres semanas tras el inicio del tratamiento que incluya H y R. Los fómites no precisan medidas higiénicas. POSIBLES CAUSAS DE MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO: Pauta inadecuada de tratamiento Mala adherencia al tratamiento, la más frecuente. La no adherencia facilita la selección de cepas con resistencias. No se debería iniciar el tratamiento si se prevé su falta de cumplimiento. Cepas resistentes a los fármacos Mala absorción Colecciones abscesificadas SITUACIONES ESPECIALES - Niños: El tratamiento es el mismo que en el adulto siempre ajustando la dosis al peso. La pauta de elección es la de seis meses. Excluir la Estreptomicina y no es aconsejable el Etambutol. - Recién nacido de madres con TB pulmonar activa: Es frecuente la transmisión perinatal, por lo que se debería administrar Isoniazida durante 3 meses y después la pauta como en la quimioprofilaxis primaria (si la PT es negativa y la radiología de tórax normal, suspender la Isoniazida). - Embarazo y lactancia: Si la PT es positiva en estudio de contactos y es contacto íntimo, se debe iniciar quimioprofilaxis después del primer trimestre. En el resto de casos se iniciará después del parto. En caso de seroconversión con PT positiva o fármacos inmunosupresores, se iniciará la quimioprofilaxis después del primer trimestre. Se debe realizar radiografía de tórax siempre, con protección abdominal, para descartar tuberculosis activa. La pauta más utilizada para el tratamiento de la tuberculosis es la de 9 meses con RHE. No hay inconveniente en utilizar la pauta de 6 meses RHZ puesto que no se ha descrito teratogenicidad con Pirazinamida a las dosis utilizadas. La Estreptomicina es el único fármaco que no se debe utilizar durante el embarazo. Los fármacos antituberculosos se eliminan por la leche materna pero a concentraciones tan bajas que no perjudican al lactante.

6 - Hepatopatía: Los pacientes con hepatopatía previa se pueden tratar con la pauta estándar de 6 meses, pero se debe realizar un seguimiento estricto : semanal las 2 primeras semanas y bisemanal los dos meses siguientes. - Nefropatía: Isoniazida y Rifampicina se utilizan a las dosis habituales. En pacientes con insuficiencia renal severa se ha de reducir la dosis de Pirazinamida. El Etambutol se elimina por vía renal y lógicamente sería preferible evitar su utilización. En caso de precisar un 4º fármaco es preferible utilizar Estreptomicina, con dosis ajustadas al grado de alteración de la función renal. CONCLUSIONES 1. La tuberculosis constituye un importante problema de salud pública. Se diagnostica mediante la prueba de la tuberculina. 2. La quimioprofilaxis primaria se lleva a cabo en pacientes expuestos sin infección. Se indica Isoniacida 2 meses y medio tras el contacto o la negativización de la baciloscopia. 3. La quimioprofilaxis secundaria o tratamiento de la infección se realiza mediante la pauta estándar de H 6 meses. La pauta recomendada para el tratamiento de la enfermedad tuberculosa es 2RHZE ó 4RH REFERENCIAS o Normativa SEPAR. Diagnóstico y tratamiento de la Tuberculosis o Recomendaciones SEPAR. Normativa sobre la prevención de la tuberculosis. Arch Bronconeumol 2002; 38(9): Buena descripción de la quimioprofilaxis. o Protocolo de coordinación en el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en adultos. Atención Primaria y Especializada. Área 9. Marzo 2009 o Guía clínica Fisterra. Buen esquema para el diagnóstico de tuberculosis.