CUESTIONARIO PARA LA CAMPAÑA EUROMELANOMA 2016 DE LA FUNDACIÓN PIEL SANA

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "CUESTIONARIO PARA LA CAMPAÑA EUROMELANOMA 2016 DE LA FUNDACIÓN PIEL SANA"

Magdalena Soriano Cortés
hace 5 años
Vistas:

1 CUESTIONARIO PARA LA CAMPAÑA EUROMELANOMA 2016 DE LA FUNDACIÓN PIEL SANA 1ª PARTE: CUESTIONARIO PARA PACIENTES (para ser completada online por la persona que va a acudir a la consulta): 1. Sexo: Masculino Femenino 2. Fecha de Nacimiento: (día / mes / año) / / 3. Cuál es su nivel de estudios más alto? Enseñanza Primaria Enseñanza Secundaria Escuela profesional Título universitario 4. Por qué quiere participar en Euromelanoma? (Marque todo lo que corresponda) Tengo muchos lunares Recientemente me ha cambiado alguno o tengo una lesión sospechosa Ya me han diagnosticado un cáncer de piel anteriormente Tengo un familiar o un amigo con un cáncer de piel Porque quiero que me evalúen mi piel 5. Le han realizado previamente un examen completo de la piel? (Incluyendo durante otras campañas del Euromelanoma) No Sí Número de veces 6. Ha tenido o tiene un trabajo al aire libre? Sí 6.1 En caso afirmativo, durante cuántos años lo ha tenido? 1 año o menos Más de 1, hasta 5 años más de 5 hasta 10 años más de 10 años 1

2 7. Cómo reacciona su piel al sol de verano (en concreto, ante una exposición al sol del mediodía durante aproximadamente una hora)? Mi piel siempre se quema, nunca se broncea Mi piel siempre se quema y se broncea mínimamente o con dificultad Mi piel se quema inicialmente y luego se broncea Mi piel se quema mínimamente, se broncea fácilmente 8. Ha padecido alguna vez alguna quemadura grave (son aquellas que se acompañan de ampollas o de un dolor que dura 2 ó más días) antes de los 18 años? Sí recuerdo 9. Con qué frecuencia utiliza protectores solares cuando se expone al sol? 9.1. Cuando esté realizando actividades al aire libre sin el propósito de tomar el sol durante> 1 hora: Nunca A veces Siempre 9.2. Aplica protector solar cuando está tomando el sol?: Nunca A veces Siempre 9.3. Nunca me he expuesto al sol: 10. Ha pasado al menos un año en un país con mucho mayor intensidad del sol al país donde vive actualmente (por ejemplo un país tropical)? Sí, antes de la edad de 18 años Sí, después de 18 años 11. Exposición al Sol durante la edad adulta Cuántas semanas de sus vacaciones pasa en un lugar soleado?: 2

0 2 semanas ó menos más de 2 semanas 11.2. Utiliza cabinas de bronceado (de rayos UVA)? Sí 20 sesiones o menos / año Sí, 21 o más sesiones / año 11.3.

3 0 2 semanas ó menos más de 2 semanas Utiliza cabinas de bronceado (de rayos UVA)? Sí 20 sesiones o menos / año Sí, 21 o más sesiones / año Número de años que ha utilizado cabinas de bronceado: años Edad la que utilizó por primera vez cabinas de bronceado: 12 Cuál de las siguientes imágenes muestra una tonalidad más parecida a la que presenta TRAS UNA EXPOSICIÓN PROLONGADA Y MANTENIDA AL SOL (durante muchos días, como ocurre, por ejemplo, al final del verano)? (Por favor, escoja una de las imágenes mostradas): Nota para las Fotos: Carpeta 1. Bronceado 13 Cuál de los dibujos siguientes representa mejor la cantidad de LUNARES (lo que técnicamente se conoce como nevus) que tenía usted a la edad de 20 AÑOS? (Por favor, sólo puede escoger uno de los dibujos mostrados) 3

lunares? (Por favor, escoja una de las imágenes mostradas) Nota para las Fotos: Carpeta 3.

4 Nota para las Fotos: Carpeta 2. Lunares 14 En la ESPALDA, a cuál de las imágenes se parece más el tipo de piel que tiene en la actualidad en cuanto al número de lunares? (Por favor, escoja una de las imágenes mostradas) Nota para las Fotos: Carpeta 3. Nevus (espalda) 15 En la parte anterior del tronco, a cuál de las imágenes se parece más el tipo de piel que tiene en la actualidad en cuanto al número de lunares? (Por favor, escoja una de las imágenes mostradas) Nota para las Fotos: Carpeta 4. Nevus (tronco) 4

5 2ª PARTE CUESTIONARIO PARA DOCTORES (para ser completada online por el médico que examina al paciente en la consulta): 16. Tiene algún antecedente familiar de melanoma (melanoma en familiares de primer grado: padre, madre, hermano y hermana): Sí: 1 Sí:> 2 parientes sé 17. Antecedentes personales de cáncer de piel: Sí, el melanoma Sí, el cáncer de piel no melanoma sé si he tenido un cáncer de piel 18. Examen de la piel a cabo hoy en día: completo parcial 19. Ha utilizado la dermatoscopia para examinar este paciente: Sí 20. El examen clínico: Sí Número de nevus: < > Presencia de lentigos en la espalda / pecho: 5

6 Algunos Muchos 20.3 Presencia de nevus atípicos (según definición *): * (Asimetría, borde mal definido, irregular pigmentación / color, diámetro> 6 mm) 20.4 La presencia de queratosis actínica: 21. Número de lesiones clínicamente sospechosas: 1. Melanoma: Sí * Número 2. BCC: Sí + Número 3. SCC: Sí # Número 4. Otros o clínicamente no definida: Sí Número 22. La lesión se detectó por primera vez por (si hay varias lesiones, haga referencia a la que es clínicamente más importante): el paciente el dermatólogo en la exploración del Euromelanoma otro profesional de la salud cónyuge / pareja otra persona no hay ninguna lesión clínicamente sospechosa Autorizo al personal de la Fundación Piel Sana de la AEDV para que se ponga en contacto conmigo a través de mis datos facilitados con objeto de la Campaña Euromelanoma para hacer seguimiento si fuera necesaria mi derivación o tratamiento. 6

Documentos relacionados

SOLO TIENES UNA PIEL

SOLO TIENES UNA PIEL TRÁTALA CON CUIDADO PROTÉGELA DEL DAÑO SOLAR Aprende a prevenirlo y detectarlo en www.euromelanoma.org/spain Cómo y dónde fijarse? Tenga el hábito de revisar su piel una vez al mes.