ACTUACIÓN ANTE UNA EXPOSICIÓN ACCIDENTAL A FLUIDOS BIOLÓGICOS DE RIESGO EN EL ÁMBITO SANITARIO

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1 ACTUACIÓN ANTE UNA EXPOSICIÓN ACCIDENTAL A FLUIDOS BIOLÓGICOS DE RIESGO EN EL ÁMBITO SANITARIO En el ámbito sanitario existe la posibilidad de transmisión para los profesionales de ciertos agentes infecciosos por exposición accidental a ciertos fluidos de riesgo (fundamentalmente sangre). El objetivo de este documento es definir cuáles son las exposiciones de riesgo, qué microorganismos hay que tener en cuenta, cómo actuar preventivamente para disminuir la posibilidad de contagio y cuál es el seguimiento que hay que llevar a cabo en los profesionales expuestos. DEFINICIONES Persona fuente : Persona de quién procede el fluido biológico al que se expone el trabajador. Persona expuesta : Persona (trabajador) que se expone al fluido biológico durante el accidente. Fluido biológico de riesgo : Sangre (y cualquier otro fluido manchado con sangre), semen, secreciones vaginales, concentrados de virus procedentes del laboratorio de Microbiología, líquidos cefalorraquídeo, amniótico, pleural, peritoneal, sinovial y pericárdico. No se consideran de riesgo la saliva, heces, secreciones nasales, saliva, sudor, lágrimas, orina y vómitos (salvo que estén contaminados visiblemente con sangre). Exposición de riesgo : Se considera la exposición a un fluido de riesgo a través de alguno de los siguientes mecanismos: Corte o pinchazo: es la denominada exposición percutanea o parenteral, que es la que más riesgo presenta de transmisión de enfermedad infecciosa. Contacto con mucosa bucal, conjuntival, o con piel lesionada (heridas, abrasiones, dermatitis). La mordedura humana es muy poco frecuente en el medio laboral aunque se ha notificado transmisión de infecciones en algunos casos por esta vía. Dicha transmisión puede ser bidireccional, es decir, de la fuente al expuesto y a la inversa. Equipos de protección personal (EPP): son aquellos medios técnicos con lo que cuentan los profesionales sanitarios para protegerse de las exposiciones de riesgo en el medio sanitario; en relación al riesgo biológico tratado en el presente documento, ejemplos de EPP serían guantes, mascarillas con protección bucal y ocular,batas, Vacunación correcta frente al virus de la hepatitis B. Se considera así cuando: - La persona se vacunó para el VHB correctamente en la infancia (nacidos después de 1995 en nuestro medio). 1

2 - Adultos que han recibido tres dosis de vacuna y en los que se ha confirmado posteriormente (con analítica de sangre) que disponen de niveles protectores de anticuerpos antihbs ( 10 UI/ ml). Vacunación correcta frente al tétanos : se considera así cuando la persona ha completado un ciclo primario de vacunación (niños, 5 dosis -según Calendario Vacunal-; adultos, tres dosis) y además se le ha administrado un recuerdo cada 10 años. INTRODUCCIÓN Los microorganismos que se deben tener en cuenta al valorar un accidente biológico son: Virus de la Hepatitis B (VHB), Virus de la Hepatitis C (VHC) y Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Además habrá que tener en cuenta el Clostridium tetani, causante del tétanos. El riesgo de transmisión varía según el mecanismo de exposición y el microorganismo, aunque sólo se ha podido cuantificar en algunos casos (tabla 1). VHB VHC VIH Vía percutanea 6-30% * 3% 0,3% Mucosa Piel lesionada Mordedura humana 0,09% Tabla 1. Riesgo de infección según mecanismo de exposición y microorganismo * El riesgo más alto (más cercano al 30%) existe cuando la persona fuente es positiva para el AgHBe además de para el AgHBs. La mordedura humana es un caso especial de accidente biológico. Se ha observado que puede ser causa de transmisión bidireccional para VIH y VHB. Se debe proceder siguiendo el presente protocolo pero teniendo en cuenta que hay que aplicar las medidas preventivas y el seguimiento tanto a la persona fuente como a la persona expuesta. La mejor manera de evitar una infección secundaria a un accidente biológico es la prevención por parte del personal sanitario. El personal del Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública, cuando atienda a la persona expuesta, tratará de conocer si ha fallado algún EPP o procedimiento profesional, de manera que se puedan tomar las medidas oportunas que eviten nuevos casos: formación al profesional para evitar riesgos, comunicación a la Unidad de Prevención de Riesgos Laborales de problemas técnicos y de material, ). 2

3 ACTUACIÓN INMEDIATA TRAS UN ACCIDENTE BIOLÓGICO Idealmente el personal sanitario deberá conocer la primera actuación en caso de accidente biológico y aplicarla inmediatamente después del mismo, minimizando así el riesgo de infección. En el caso de que esto no haya sido así, cuando sea atendido en el Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública se llevarán a cabo esas primeras actuaciones, que varían en función del tipo de exposición acaecida: Exposición parenteral (corte o pinchazo) y mordedura humana: - Dejar fluir la sangre libremente bajo el agua corriente (durante un minuto aproximadamente). - Lavar en profundidad la zona lesionada con agua y jabón. - Aplicar un antiséptico, que puede ser cualquiera de los siguientes: alcohol 70º, clorhexidina o povidona yodada. Exposición en piel (intacta o lesionada): - Lavar en profundidad la zona con agua y jabón. - Aplicar un antiséptico (alcohol 70º, clorhexidina o povidona yodada). - Aplicación de un apósito para cubrir la herida. Exposición mucosa: - Lavar con abundante agua ó solución salina (suero fisiológico), durante dos minutos aproximadamente. No se debe utilizar nunca lejía como desinfectante, ya que es menos eficaz que los mencionados antisépticos y puede además producir quemaduras importantes. Se recomienda cubrir la lesión con un apósito después del tratamiento inmediato de la misma, salvo en el caso de la mordedura. ESQUEMA GENERAL DE ACTUACIÓN En la figura 1 se puede observar el esquema general de actuación en el caso de un profesional que sufra un accidente biológico. En los siguientes apartados se explicarán cada una de las actuaciones a realizar desde el Servicio de Medicina Preventiva. Figura 1. Esquema general de actuación ante accidente biológico 3

4 ACTUACIÓN CUANDO LA PERSONA FUENTE ES DESCONOCIDA En general se consideran accidentes de bajo riesgo infeccioso (aunque habrá que valorar cada caso individualmente). En estos casos es necesario realizar un seguimiento serológico de la persona expuesta (tabla 2). Las posibles medidas preventivas que pueden aplicarse varían según los gérmenes: VHB: consultar el apartado correspondiente de la tabla 3. Tétanos: valoración en las exposiciones parenterales como en cualquier otra herida (ver protocolo específico). VHC: no hay medidas preventivas disponibles, solamente seguimiento en el tiempo por medio de analíticas repetidas y la posibilidad de tratamiento precoz en caso de seroconversión. VIH: no se aplicará en general quimioprofilaxis con antirretrovirales (consultar el apartado correspondiente de la tabla 4). TIEMPO Basal (en el momento del accidente) A los 3 meses A los 6 meses A los 9 meses A los 12 meses ANALÍTICAS A SOLICITAR Bioquímica con perfil hepático (GOT, GPT, GGT, FA, bilirrubina total y bilirrubina directa) Serología VHB, VHC y VIH (no urgentes) Bioquímica con perfil hepático Serología VHB, VHC y VIH Bioquímica con perfil hepático Serología VHB, VHC y VIH Serología VHB, VHC y VIH Serología VHC y VIH Tabla 2. Seguimiento de la persona expuesta en caso de accidente biológico con fuente desconocida ACTUACIÓN CUANDO LA PERSONA FUENTE ES CONOCIDA 1. Actuación sobre la persona fuente: Habrá que recabar datos en su historia clínica sobre su estado serológico previo para VHB, VHC y VIH, tomando en cuenta solamente aquellos resultados de los tres últimos meses (y siempre que no haya existido una exposición de riesgo posterior a dichos resultados). En caso de que no dispongamos de estos datos, habrá que proceder a solicitar su consentimiento (verbal, anotándolo en la historia clínica) para realizar una extracción de sangre de 15 ml con las siguientes peticiones al Servicio de Microbiología: AntiVIH: se solicitará de manera urgente cuando se prevea indicación de profilaxis antirretroviral al trabajador expuesto (por las características de la exposición - algoritmo 2 y tabla 4 - y tras comentar los riesgos y beneficios con el mismo). En caso contrario, se solicitará de modo no urgente. AgHBs: se solicitará de manera urgente cuando el expuesto no esté correctamente vacunado para el VHB ni haya pasado la infección por este virus; si no es así, solicitaremos este antígeno de manera no urgente. AntiVHC: siempre se solicitará no urgente, ya que no existen medidas profilácticas. 4

5 Siempre habrá que comentar personalmente las peticiones urgentes con el Servicio de Microbiología. Cuando la situación clínica de la persona fuente no le permita darnos su consentimiento para la extracción de sangre, se procederá a solicitarlo a la familia o tutor legal. En caso de negativa a la extracción de sangre por parte de la persona fuente (o de su familia/tutor legal si no puede otorgarnos el consentimiento) se deberá valorar el riesgo según antecedentes de la persona fuente: promiscuidad sexual, adicción a drogas por vía parenteral, antecedentes de transfusiones, tatuajes sin garantías sanitarias, 2. Actuación sobre la persona expuesta: Previamente a proceder a las actuaciones preventivas habrá que conocer de esta persona: Estado vacunal para VHB (antecedentes de vacunación y niveles de anticuerpos antihbs) y tétanos (antecedentes de vacunación). Infección pasada o presente por VHB, VHC o VIH. Inicialmente se cumplimentará el protocolo de accidente biológico correspondiente y se realizará una extracción de sangre para analítica basal no urgente (siempre antes de realizar cualquier profilaxis para que no se alteren sus resultados). En dicha analítica se solicitará bioquímica con perfil hepático (GOT, GPT, GGT, FA, bilirrubina total y bilirrubina directa) y serología VHB (antihbs, antihbc y AgHBs), antivhc y antivih. Además se solicitará hemograma cuando se prevea aplicar profilaxis con antirretrovirales para el VIH Medidas preventivas sobre la persona expuesta: varían según los microorganismos que estemos valorando. a) Tétanos: valoración como en cualquier otra herida (ver protocolo específico). b) VHC: no existe profilaxis efectiva post-exposición frente a este virus cuando el accidente biológico ocurre con una fuente VHC positiva. Por lo tanto sólo es posible realizar el seguimiento del expuesto y en caso de seroconversión derivarlo lo más pronto posible al Servicio de Digestivo para valoración de tratamiento precoz. c) VHB: se procederá a aplicar medidas preventivas según las características del accidente, el estado serológico de la persona fuente para el VHB y el estado vacunal de la persona expuesta (tabla 3). Se dispone actualmente de dos medidas para prevenir el contagio: - Inmunoglobulina hiperinmune antivhb, de administración i.m.: la dosis es de una ampolla de 5 ml. en los adultos. No está contraindicada su administración en embarazadas. Se administrará en deltoides dentro de las primeras horas (útil hasta la primera semana). - Vacuna recombinante: es importante insistir en que todo el personal sanitario que pueda sufrir un accidente biológico esté correctamente vacunado, con tres dosis (0,1 y 6 meses) y comprobación de niveles protectores de anticuerpos antihbs en sangre ( 10 UI/ml). Cuando se comienza la vacunación como consecuencia de un accidente laboral se deberá siempre confirmar la presencia de antihbs a títulos protectores antes de considerar bien vacunada a la persona expuesta. No está contraindicada la administración de esta vacuna en embarazadas. 5

6 Cuando se administren la vacuna y la inmunoglobulina en un solo acto, en un deltoides se pondrá la vacuna y en el otro la inmunoglobulina. ESTADO SEROLÓGICO FUENTE EXPUESTO (por cualquier vía) NO VACUNADO (y sin antecedentes de hepatitis B) VACUNADO con AntiHBs< 10 UI/ml VACUNADO con AntiHBs 10 UI/ml (o con antecedentes de hepatitis B) VACUNADO con respuesta desconocida En pauta de vacunación AgHBs AgHBs - Desconocido 1 Inmunoglobulina (1 dosis) Iniciar vacunación 2 Inmunoglobulina (2 dosis) 4 Inmunoglobulina (1 dosis) y repetir vacunación 5 Iniciar vacunación 3 Iniciar vacunación 3 Iniciar vacunación 2 Iniciar vacunación 2 No tratamiento 6 No tratamiento No tratamiento Inmunoglobulina (1 dosis) Iniciar vacunación 7 Inmunoglobulina (1 dosis) Continuar vacunación No tratamiento Continuar vacunación Iniciar vacunación 7 Continuar vacunación Tabla 3. Actuación inmediata en caso de accidente biológico con VHB 1. Son casos en los que no se tiene acceso a la fuente para solicitarle AgHBs urgente, por ejemplo, pinchazo con aguja de una bolsa de basura dentro del Hospital, pinchazo con aguja de la calle, En algunos casos -muy poco frecuentes- se podrá sospechar alto riesgo en la fuente (por ejemplo, si un profesional se pincha con una aguja de un contenedor de punzantes de la planta de Infecciosas y además se sabe que en ese momento hay algunos pacientes VHB positivos ingresados); en estos casos se podrá considerar la fuente como AgHBs positiva para decidir la actuación a seguir. 2. Pauta rápida (0, 1, 2 y 12 meses). 3. Pauta estándar (0, 1 y 6 meses). 4. En el caso de que ya se hayan completado dos ciclos vacunales previamente y no se hayan obtenido anticuerpos a títulos protectores. La segunda dosis de inmunoglobulina se pondrá un mes después de la primera. 5. Cuando la persona expuesta recibió un único ciclo vacunal previamente y no obtuvo títulos protectores de anticuerpos. Se utilizará la pauta rápida (0, 1, 2 y 12 meses). 6. Salvo que en vacunados el resultado de la serología que demuestra los títulos protectores de antihbs sea de hace más de dos años, en cuyo caso se recomienda poner una dosis de vacuna de recuerdo. Cuando hay antecedentes de hepatitis B no se aplica esta recomendación en cambio. 7. Primera dosis del ciclo de la pauta rápida (0, 1, 2 y 12 meses). Si posteriormente se detecta (en la analítica basal que se extrajo previamente) que la persona expuesta tiene títulos protectores de antihbs ( 10 UI/ml) no se continuará con la pauta de vacunación iniciada. 6

7 d) VIH: ante un accidente biológico en el se demuestre que la persona fuente es VIH positiva (por medio de la serología urgente para este virus que habremos solicitado o porque se sabe que es VIH positivo previamente) puede ser preciso administrar tratamiento con antirretrovirales ( profilaxis antirretroviral o PAR) al trabajador expuesto para evitar esta infección. La evidencia sobre su eficacia es limitada, aunque hay datos que apoyan que pueda ser cercana al 80%. La administración de la PAR debe iniciarse precozmente, preferiblemente en las dos primeras horas después de la exposición. Se suele considerar que por encima de horas tras la exposición la PAR es poco eficaz, aunque se puede comenzar la misma incluso después de un intervalo de tiempo más largo desde el accidente (1 ó 2 semanas) en exposiciones de alto riesgo, ya que aunque la infección no se evitase, el tratamiento precoz de la infección aguda de VIH puede mejorar el pronóstico. Durante los siguientes 12 meses al accidente laboral y hasta que se descarte completamente la infección, cuando la persona fuente sea VIH positiva el trabajador expuesto deberá seguir las recomendaciones para prevenir la posibilidad de transmisión del VIH a otras personas: no donar sangre, semen u órganos, tomar medidas para prevenir la transmisión en la relación sexual (uso de preservativo) y evitar el embarazo y la lactancia. Existen dos posibilidades de PAR de primera elección: Doble terapia (28 días): Zidovudina, 300 mg cada 12 horas (con o sin alimentos) Lamivudina, 150 mg cada 12 horas (con o sin alimentos) Triple terapia (28 días): Zidovudina, 300 mg cada 12 horas (con o sin alimentos) Lamivudina, 150 mg cada 12 horas (con o sin alimentos) Indinavir, 800 mg cada 8 horas (1 hora antes de las comidas) (Existe un preparado que incluye los dos fármacos a las dosis indicadas, Combivir, de manera que un comprimido cada 12 horas equivale a la doble terapia descrita) Existen resistencias de algunas cepas del VIH a ciertos antirretrovirales. La actuación en estos casos debe ser la de sustituir los medicamentos a los que haya resistencia por otros con el mismo mecanismo de acción pero para los que sean sensibles. Siempre que sea posible, se deberá tratar de conocer estas resistencias por medio de estudios previos de laboratorio que se hayan realizado (preguntando en el Servicio de Microbiología, consultando la Historia Clínica, ). En el caso de no disponer de ellos o de que no se llevasen a cabo, existen factores analíticos o 7

8 clínicos que pueden hacernos sospechar la presencia de resistencia a algún antirretroviral en la persona fuente. Así ocurre cuando a pesar de que la persona sigue correctamente un tratamiento, existe progresión clínica de la enfermedad y/o títulos en ascenso de RNA de VIH y/o cifras de linfocitos CD4 en descenso. No es práctico solicitar estudio de resistencias después de indicar la PAR, ya que sus resultados tardan habitualmente 2 o 3 semanas, lo cual no permite hacer modificaciones de la medicación suficientemente pronto como para considerarlas eficaces. Algunas terapias alternativas a las mencionadas para poder emplear en estos casos son: Doble terapia (28 días): Zidovudina, 300 mg cada 12 horas Emtrictabina, 200 mg cada 24 horas Tenofovir DF, 300 mg cada 24 horas Lamivudina, 150 mg cada 12 horas ó 300 mg cada 24 horas Tenofovir DF, 300 mg cada 24 horas Emtrictabina, 200 mg cada 24 horas Lamivudina, 150 mg cada 12 horas ó 300 mg cada 24 horas Estavudina, 40 mg cada 12 horas Triple terapia (28 días): añadir a la doble terapia elegida uno de los siguientes fármacos en vez de Indinavir. - Nelfinavir, 1250 mg cada 12 horas - Fosamprenavir, 1400 mg cada 12 horas - Efavirenz, 600 mg cada 24 horas (antes de acostarse) Los efectos secundarios de la PAR son frecuentes (>50% de los casos), de aquí que sea importante valorar bien su indicación. Los efectos secundarios más frecuentes que podemos observar son: - Zidovudina: cefalea, astenia, nauseas, vómitos y dolor abdominal. Se pueden mejorar los síntomas digestivos tomando la pastilla con alimentos y cambiando a una dosis de 200 mg cada 8 horas. - Lamivudina: nauseas, vómitos, dolor abdominal. - Indinavir: síntomas gastrointestinales, hiperbilirubinemia, nefrolitiasis. Se deben tomar al menos 1,5 litros de agua al día para prevenir el problema de la litiasis renal. 8

9 Otros efectos secundarios que se pueden observar en la PAR son: nefrotoxicidad, alteración del perfil hepático (hiperbilirrubinemia, elevación de transaminasas) y discrasias sanguíneas (leucopenia, trombopenia, anemia). Es necesario, como se mencionó anteriormente, solicitar antes de iniciar la PAR hemograma y bioquímica con perfil hepático, que se repetirán a los 14 días del inicio del tratamiento (o antes si aparecen complicaciones clínicas). La persona expuesta debe firmar un consentimiento informado cuando acepte iniciar la PAR, aceptando el riesgo que supone hacerlo por los posibles efectos secundarios. Previamente deben valorarse antecedentes personales y tratamientos médicos, ya que puede haber contraindicación de estos medicamentos en algunos casos y también interacciones farmacológicas importantes. Hay que descartar que exista embarazo en las mujeres en edad fértil, por los posibles efectos secundarios para el feto. Durante el embarazo la pauta recomendada es la doble terapia con Zidovudina (300 mg cada 12 horas) Lamivudina (150 mg cada 12 horas); no existe suficiente evidencia para recomendar añadir un tercer fármaco de los arriba mencionados. A la hora de indicar la PAR, hay que conocer previamente dos variables del accidente biológico: Características de la exposición (CE): ver algoritmo 1. Características de la fuente (CF): ver algoritmo 2. TIPO DE EXPOSICIÓN MUCOSA PIEL INTACTA PERCUTÁNEA VOLUMEN NO PROFILAXIS GRAVEDAD DE LA EXPOSICIÓN PEQUEÑO (POR EJEMPLO, PEQUEÑAS Y POCO NUMEROSAS GOTAS Y CONTACTO BREVE CON LA MUCOSA) GRANDE (VARIAS GOTAS GRANDES O MANCHA DURANTE ALGÚN MINUTO DE CONTACTO CON LA MUCOSA) MENOS GRAVE: RASGUÑO SUPERFICIAL, PUNCIÓN POCO PROFUNDA (<5 mm) MÁS GRAVE : AGUJA HUECA, PUNCIÓN PROFUNDA ->5 mm-, SANGRE VISIBLE EN EL INSTRUMENTO CAUSANTE DEL DAÑO O AGUJA UTILIZADA EN VENA/ARTERIA CE1 CE2 CE2 CE3 Algoritmo 1. Características de la exposición (CE). 9

10 ESTADO DE LA PERSONA FUENTE VIH NEGATIVO VIH POSITIVO ESTADO DESCONOCIDO NO PROFILAXIS BAJA CARGA VIRAL, CD4 ALTOS, PERSONA ASINTOMÁTICA* ALTA CARGA VIRAL, CD4 BAJOS, PERSONA SINTOMÁTICA SIDA-* CF DESCONOCIDO CF1 CF2 Algoritmo 2. Características de la fuente (CF). * Una carga viral por debajo de 1500 copias/ml se puede considerar una baja carga viral a estos efectos Una vez se tengan definidas numéricamente CE y CF, procederemos a valorar la indicación de la PAR (tabla 4): CE CF Recomendaciones PAR 1 1 No se recomienda PAR en general ya que el riesgo es despreciable (aunque no nulo, por lo que el expuesto puede preferir tomar la medicación y se debe ofertar igualmente). 1 2 Riesgo muy bajo ( 0,1%). Ofrecer la PAR en forma de doble terapia a la persona expuesta, advirtiéndole del mínimo riesgo y alta frecuencia de los efectos adversos 2 1 Se recomienda doble terapia 2 2 Se recomienda triple terapia 3 1 ó 2 Se recomienda triple terapia Desconocido No se recomienda la PAR generalmente. Considerar doble terapia solamente en caso de que la fuente sea de alto riesgo y la exposición importante (CE 2 ó 3) Tabla 4. Recomendaciones para la indicación de la PAR En ocasiones, en el momento del accidente no se dispondrá de suficiente información para tomar una decisión correcta. En estos casos hay que tener en cuenta que, en general, es preferible iniciar la PAR y retirarla unos días después (si con nuevos datos que se disponga 10

11 así se decide) que esperar y tener que iniciarla pasados unos días desde el accidente biológico Seguimiento de la persona expuesta: se hará mediante las pertinentes analíticas de sangre que estarán en función del virus para el que la persona fuente haya sido positiva (tabla 5). SEGUIMIENTO (TIEMPO) A los 3 meses Fuente AgHBs Serología VHB (AgHBs, antihbc) ANALÍTICAS A SOLICITAR Fuente VHC Serología antivhc Bioquímica con perfil hepático Fuente VIH Serología antivih Serología antivhc Serología VHB Serología A los 6 meses Bioquímica con perfil (AgHBs, antihbc) antivih hepático Serología antivhc Serología VHB A los 9 meses Bioquímica con perfil (AgHBs, antihbc) hepático Serología A los 12 meses antivih Tabla 5. Seguimiento analítico de la persona expuesta según el estado serólogico de la persona fuente Agosto de

12 Bibliografía: 1. Actuación inmediata tras un accidente de exposición laboral al VIH. Comisión de Infecciones, Profilaxis y Política Antibiótica. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada; Mayo de Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Protocolo de vigilancia sanitaria específica: Agentes biológicos. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; Protocolo de actuación después de una exposición accidental a sangre u otros fluidos biológicos en el medio sanitario. Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada; Vacunación en adultos. Recomendaciones. Ministerio de Sanidad y Consumo; Septiembre de Actitud ante un accidente biológico. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. 2ª Edición. Capítulo 109. Servicio de Urgencias-Comisión de Docencia (Complejo Hospitalario Toledo). Coordinador: Agustín Julián Jiménez Manejo de la exposición ocupacional por VIH y virus de la hepatitis B y C. Morano Amado LE. Rev Panam Infectol 2004; 6(2): Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR. CDC. September 30, 2005 / 54(RR09); Notice to Readers: Updated Information Regarding Antiretroviral Agents Used as HIV Postexposure Prophylaxis for Occupational HIV Exposures. MMWR. CDC. December 14, 2007 / 56(49); Profilaxis postexposición con antirretrovirales (PPE) para la exposición laboral al VIH (Revisión Cochrane traducida). Young TN, Arens FJ, Kennedy GE, Laurie JW, Rutherford GW. Biblioteca Cochrane Plus, número 4, Oxford, Update Software Ltd. 10. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. DHHS Panel onantiretroviral Guidelines for Adultsand Adolescents A Working Group of theoffice of AIDS Research Advisory Council (OARAC). January 29, Protocolo de actuación en caso de accidente con riesgo biológico. Libro electrónico de temas de urgencia. Capítulo 1. Coordinador: Ángel Pinillos M. Servicio Navarro de Salud. 12

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