La Expansión Inferior en el Sistema Damon. Su cálculo estimativo PRE-Tratamiento

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2 Dr. Alfredo Nappa Aldabalde. Dictante de cursos y conferencias en : Uruguay / Postgrado de Facultad de Odontología, Escuela de Postgrado de la Universidad Católica. Argentina / Fundación Monti, Hospital para Ortopedia y Ortodoncia de Olivos, Sociedad de Ortodoncia. España / Centro Hispanoamericano de Enseñanza Continuada. México / Colegio de Ortodoncia y Ortopedia Dentomaxilofacial de Sonora. Miembro del Consejo Académico y docente de la carrera de especialización en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar de la Universidad Católica Argentina. Presidente del Comité para Uruguay de la Asociación Iberoamericana de Ortodoncistas. Fellow de la Word Federation of Orthodontists. Artículo Original La Expansión Inferior en el Sistema Damon. Su cálculo estimativo PRE-Tratamiento Dr. Alfredo Nappa Aldabalde RESUMEN Al tener los casos tratados con el Sistema Damon un final previsible, similar a casos No Tratados tomados como ejemplo por el Dr. Andrews 2, es posible estimar en la arcada inferior el espacio que obtendremos por expansión y por protrusión. Considero que ello colabora para una mejor evaluación diagnóstica de nuestros pacientes Damon. ABSTRACT As the cases treated with the Damon System has a predictable end, similar to Non treated cases taken as example by Dr. Andrews 2, is possible to estimate the space that we will obtain for expansion and for protrusión in the low arcade. I think that it collaborates for a better diagnostic evaluation of our Damon patients. FUNDAMENTACIÓN El término expansión aplicado a la arcada inferior, ha sido generalmente descalificado por los ortodoncistas por considerar este camino recidivante y antibiológico, con un peligro cierto de secuelas periodontales en las piezas dentarias involucradas, así como también con grandes interrogantes en cuanto a la estabilidad de los resultados obtenidos. Es conocido, sin embargo, la filosofía de tratamiento del Dr. Damon 1 en cuanto a dar una segunda oportunidad a arcadas dentarias con malposiciones o problemas oclusales derivados de desbalances funcionales y musculares que han alterado la morfología de dichas arcadas. El Sistema Damon actúa con brackets autoligables pasivos y arcos NiTi Cu de alta tecnología que liberan fuerzas muy suaves no comprometiendo la fina red vascular periodontal, ni sobrepasando el control muscular del paciente. Esta combinación (Brackets-Arcos) nos da resultados que se apartan de lo tradicionalmente observado en ortodoncia, nos da una respuesta transversal mas que interesante del hueso alveolar sometido a un tironeamiento expansivo muy suave de su cortical que permite el movimiento en masa de las piezas dentarias sin inclinaciones indeseables y con buena respuesta osea y periodontal. A este proceso, que sucede a nivel dentoalveolar tanto en la arcada superior como en la inferior, el Dr. Damon no le llama expansión sino adaptación a una nueva posición fisiológicamente estable. De todos modos nosotros en este artículo lo llamaremos expansión o verticalización inferior por ser un término mas fácilmente comprensible al lector. En la arcada inferior ante el problema de resolver malposiciones dentarias con falta de espacio para su correcto posicionamiento, hay dos alternativas de tratamiento, una aumentando diámetro y/o perímetro de la arcada (expansión y/o protrusión) ; otra disminuyendo material dentario con desgaste interproximal (stripping o extracciones). [ Ver Fig. 1 ] 1

3 Esas distancias en una vista oclusal son: [ Ver Fig. 4 ] Canino Wala Ridge = 0,6 mm. (tomaremos en los cálculos como si fuese 0,5 mm) 1 os Premolares Wala Ridge = 0,8 mm. 2 os Premolares Wala Ridge = 1,3 mm. 1 os Molares Wala Ridge = 2 mm. Figura 1. Para examinar primero y prever después, es decir tener un camino diagnóstico de la arcada inferior tomaré como base un estudio del Dr. Lawrence Andrews 2, referente a las distancias que constató como ideales entre los centros de las coronas clínicas (Puntos F.A. o C.C.) y la línea mucogingival inferior que el llamó Wala Ridge. [ Ver Fig. 2 y 3 ] Figura 4. Puntualizamos que el Wala Ridge, unión mucogingival, es prácticamente una bisagra entre hueso basal y alveolar; además esta prácticamente al mismo nivel que el centro de rotación de las piezas dentarias inferiores. [ Ver Fig. 5 y 6 ] Figura 2. Figura 5. Figura 3. He apreciado, y espero que también el lector lo haga, una gran similitud en las vistas oclusales de los casos ejemplo no tratados del Dr. Andrews, y los casos postratamiento con el sistema Damon. [ Ver Fig. 7, 8, 9, 10, 11 ] 2

4 Figura 6. Testeando estas y otras vistas de casos tratados se llega a la conclusión de que el Sistema Damon realiza una expansión autolimitante con un final plenamente previsible y un inicio muy variable tanto como pacientes hay. Es decir que habrá casos de arcadas con mayor inclinación lingual de las piezas inferiores debido a desbalances musculares en donde se obtendrán por tratamiento mayor expansión o verticalización o adaptación funcional que en otros casos con un inicio de piezas dentarias inferiores mejor posicionadas bucolingualmente. Repito que el Sistema Damon es autolimitante transversalmente pero si resta discrepancia dentaria negativa por solucionar, esta se resuelve por protrusión recordando que por cada 1 milímetro de este movimiento se ganan 2 milímetros en longitud de arcada. CÁLCULO DE LA EXPANSIÓN PREVISTA CON EL SISTEMA DAMON. Para realizarla necesitamos como materiales el modelo inferior de nuestro paciente (aunque el cálculo también puede realizarse con mediciones clínicas), un compás de puntas secas y una regla milimetrada. [ Ver Fig. 12] Figura 12. Figuras 7, 8, 9, 10, 11. Casos perfectos sin tratamiento Dr. Andrews vs. Casos Postratamiento Sistema Damon. Es de hacer notar también que no hay una relación 1 a 1 entre expansión y ganancia en longitud de arcada, sino que de acuerdo a la pieza en cuestión la relación por cada 1 milímetro de expansión es la siguiente: [ Ver Fig. 13 y 14 ] 3

5 CÁLCULO DEL ESPACIO POR EXPANSIÓN DE CANINOS. 1. Medir la distancia entre caninos a nivel de Wala Ridge y restarle 1 mm. (Hay 0,5 mm. de cada lado como distancia ideal entre el Wala Ridge y el centro de la corona clínica). 2. Medir la distancia entre centro de coronas clínicas de caninos. [ Ver Fig. 16 ] Figura 13. Figura 16. PASOS A SEGUIR EN EL CÁLCULO DEL ESPACIO QUE SE CONSEGUIRÁ POR EXPANSIÓN O ADAPTACIÓN FUNCIONAL INFERIOR. Figura 14. Marcar el Wala Ridge en el modelo inferior. Sobre esta línea y a la altura de caninos, primeros premolares, segundos premolares y molares realizar una marca. Marcar centro de la corona clínica (Punto F.A. o C.C.) en caninos, primeros premolares, segundos premolares y primeros molares. [ Ver Fig. 15 ] Figura Si ambas medidas coinciden no habrá cambios en el ancho intercanino con el tratamiento. Si hay diferencia entre ambas medidas, dicha diferencia corresponderá al incremento en ancho intercanino que se producirá por tratamiento. Esta situación se da en casos con uno o ambos caninos inclinados hacia lingual y que adoptan, postratamiento una posición mas biológica con respecto a su base ósea, con menor riesgo incluso de recesión gingival. El incremento en ancho, de producirse, tiene una relación de 1 a 1 con respecto al aumento en longitud de arcada. [ Ver caso Ejemplo ] CÁLCULO DEL ESPACIO POR EXPANSIÓN DE PRIMEROS PREMOLARES. 1. Medir la distancia entre primeros premolares a nivel de Wala Ridge y restarle 1,6 mm. (Hay 0,8 mm. por cada lado como distancia ideal entre el Wala Ridge y el centro de la corona clínica). 2. Medir la distancia entre centro de coronas clínicas de primeros premolares. [ Ver Fig. 17 ] 4

6 1. Medir la distancia entre primeros molares a nivel de Wala Ridge y restarle 4 mm. (Hay 2 mm. por cada lado como distancia ideal entre el Wala Ridge y el centro de la corona clínica). 2. Medir la distancia entre centro de coronas clínicas de primeros molares. Figura 17. [ Ver Fig. 19] 3. Si hay diferencia entre ambas medidas, dicha diferencia corresponderá al incremento por tratamiento en el ancho entre los primeros premolares. Esta diferencia hay que multiplicarla por 0,75 para obtener el incremento en longitud de arcada. Figura 19. [ Ver caso Ejemplo ] CÁLCULO DEL ESPACIO POR EXPANSIÓN DE SEGUNDOS PREMOLARES. 1. Medir la distancia entre segundos premolares a nivel de Wala Ridge y restarle 2,6 mm. (Hay 1,3 mm. por cada lado como distancia ideal entre el Wala Ridge y el centro de la corona clínica). 2. Medir la distancia entre centro de coronas clínicas de segundos premolares. [ Ver Fig. 18 ] 3. Si hay diferencia entre ambas medidas, dicha diferencia corresponderá al incremento por tratamiento en el ancho entre los primeros molares. Esta diferencia hay que multiplicarla por 0,25 para obtener el incremento en longitud de arcada. [ Ver caso Ejemplo ] CÁLCULO DEL ESPACIO QUE SE OBTIENE POR PROTRUSIÓN. Pasos a seguir: 1. Estimar la discrepancia dentaria negativa del caso en particular. Figura Si hay diferencia entre ambas medidas, dicha diferencia corresponderá al incremento por tratamiento en el ancho entre los segundos premolares. Esta diferencia hay que multiplicarla por 0,5 para obtener el incremento en longitud de arcada. [ Ver caso Ejemplo ] CÁLCULO DEL ESPACIO POR EXPANSIÓN DE PRIMEROS MOLARES. 2. A esta cifra anteriormente estimada restarle la ganancia en longitud de arcada por expansión inferior y dividirla entre dos. Esta cantidad en milímetros es lo que aproximadamente se protruirán los incisivos inferiores con el tratamiento Damon. [ Ver caso Ejemplo ] Esa Protrusión Incisiva será considerada buena o indeseable por el ortodoncista considerando factores como estética facial, cierre labial, guía anterior, parámetros cefalométricos, salud periodontal, etc. 5

7 CASO EJEMPLO. Inicio del Tratamiento Fotos cara iniciales Fotos intrabucales iniciales Fotos oclusales iniciales Análisis Bjork / Jarabak inicial Rx perfil inicial Rx panorámica inicial Análisis Ricketts inicial Examen de Modelos iniciales 6

8 Cálculo del espacio que se obtendrá por expansión 1: ESPACIO POR VERTICALIZACIÓN DE CANINOS 3 3 MEDIDAS WALA : 30 ( -1 ) = 29 C.C o F.A. : 29 CÁLCULO = 0 x 1 = 0 RESULTADOS PROGRAMADOS EXPANSION PROGRAMADA : 0 INCREMENTO PROG. EN LONG. DE ARCADA : 0 Cálculo del espacio que se conseguirá a nivel de caninos, por expansión o adaptación funcional inferior 2: ESPACIO POR VERT. DE PREMOLARES 4 4 MEDIDAS WALA : 42 ( -1,6 ) = 40,4 C.C o F.A. : 38 CÁLCULO 40,4-38 = 2,4 x 0,75 = 1,8 RESULTADOS PROGRAMADOS EXPANSIÓN PROGRAMADA : 2,4 INCREMENTO PROG. EN LONG. DE ARCADA :1,8 Cálculo del espacio que se conseguirá a nivel de primeros premolares, por expansión o adaptación funcional inferior 3: ESPACIO POR VERT. DE 2os. PREMOLARES 5 5 MEDIDAS WALA : 49 ( -2,6 ) = 46,4 C.C. o F.A. : 43 CÁLCULO 46,4-43 = 3,4 x 0,5 = 1,7 RESULTADOS PROGRAMADOS EXPANSIÓN PROGRAMADA : 3,4 INCREMENTO PROG. EN LONG. DE ARCADA : 1,7 Cálculo del espacio que se conseguirá a nivel de segundos premolares, por expansión o adaptación funcional inferior 4: ESPACIO POR VERT. DE 1os MOLARES 6 6 MEDIDAS WALA : 58 ( -4 ) = 54 C.C. o F.A. : 53 CÁLCULO = 1 x 0,25 = 0,25 RESULTADOS PROGRAMADOS EXPANSIÓN PROGRAMADA : 1 INCREMENTO PROG. EN LONG. DE ARCADA : 0,25 Cálculo del espacio que se conseguirá a nivel de primeros molares, por expansión o adaptación funcional inferior MEDIDAS DISCREPANCIA DENTARIA : 9 EXPANSIÓN : ( ) = 3.75 CÁLCULO 9-3,75 = 5,25 / 2 = 2,6 mm. CÁLCULO DE LA PROTRUSIÓN INCISIVA ETAPA INICIAL :.014 Niti Cu Superior e Inferior RESULTADOS PROGRAMADOS PROTRUSIÓN INCISIVA PROGRAMADA : 2,6 mm. 7

9 Secuencia de Arcos :.016 Niti Cu Superior /.014 Niti Cu Inferior Secuencia de Arcos :.014 x.025 Superior /.016 Niti Cu Inferior ETAPA INTERMEDIA :.016 x.025 /.014 x.025 Niti Cu Inferior 8

10 .018 x.025 Niti Cu MECÁNICA MAYOR : T.M.A..019 x.025 Superior / Acero.019 x.025 Inferior 9

11 Elásticos 6 oz. 5 / 16 DETALLES Y FINALIZACIÓN : T.M.A..017 x.025 / Elásticos 4 oz. 1 / 18 10

12 Final del Tratamiento Fotos cara finales Fotos intrabucales finales Fotos oclusales finales Análisis Ricketts final 11

13 Rx perfil final Rx panorámica finall Ricketts comparativo Examen de Modelos finales Resultados obtenidos Postratamiento vs Resultados Programados Pretratamiento A los efectos de que sean más apreciables por el lector en una vista oclusal, estas medidas de expansión fueron tomadas fuera de los centros de las coronas clínicas. PRE-TRATAMIENTO: 30 mm. POST-TRATAMIENTO: 30 mm. PRE-TRATAMIENTO: 34 mm. POST-TRATAMIENTO: 36,5 mm. 1: ESPACIO POR VERTICALIZACIÓN DE CANINOS 3 3 RESULTADOS REALES POSTRATAMIENTO EXPANSIÓN REAL : 0 INCREMENTO REAL EN LONG. DE ARCADA : 0 2: ESPACIO POR VERT. DE 1os. PREMOLARES 4 4 RESULTADOS REALES POSTRATAMIENTO EXPANSIÓN REAL : 2,5 INCREMENTO REAL EN LONG. DE ARCADA : 1,875 3: ESPACIO POR VERT. DE 2os. PREMOLARES 5 5 RESULTADOS REALES POSTRATAMIENTO EXPANSIÓN REAL : 3,5 INCREMENTO REAL EN LONG. DE ARCADA : 1,75 PRE-TRATAMIENTO: 39 mm. POST-TRATAMIENTO: 42,5 mm. 12

14 4: ESPACIO POR VERT. DE 1os MOLARES 6 6 RESULTADOS REALES POSTRATAMIENTO EXPANSIÓN REAL : 0,5 INCREMENTO REAL EN LONG. DE ARCADA : 0,1 PRE-TRATAMIENTO: 49 mm. POST-TRATAMIENTO: 49,5 mm. PROTRUSIÓN INCISIVA RESULTADOS REALES POSTRATAMIENTO PROTRUSIÓN INCISIVA REAL : 2,8 mm. PRE-TRATAMIENTO = 0,8 mm. POST-TRATAMIENTO = 3.6 mm. CÁLCULO MEDIANTE SOFTWARE Mediante un Software especialmente diseñado en conjunto por técnicos en informática y el Dr. Alfredo Nappa Aldabalde el ortodoncista podrá, introduciendo los datos extraídos del análisis de los modelos iniciales, obtener los datos estimativos de cuanto espacio se obtendrá por expansión o adaptación funcional inferior y por protrusión de incisivos. Además de controlar mediante un cuadro el diagnóstico del paciente y obtener la forma individualizada del arco a escala 1 a 1, facilitando la tarea en el tratamiento. [ Ver Fig. 20 y 21 ] Figura 20. Para obtener mas datos acerca del software enviar un a la dirección: nappaseverino@adinet.com.uy BIBLIOGRAFÍA. 1. Dwaight Damon. Damon System The WorkBook. Edited by M. Alan Bagden Andrews Lawrence. The Six Elements of Orofacial Harmony. The Andrews Journal. Volume 1, Number 1, Winter Pags Figura