Fecha de la modificación más reciente: 9 de febrero de 2006

Transcripción

1 La gripe aviar, incluida la gripe A (H5N1), en los seres humanos: Directrices Provisionales de la OMS para el Control de Infecciones en los Centros de Asistencia Sanitaria Fecha de la modificación más reciente: 9 de febrero de

2 Índice Página Finalidad del documento...1 I. Resumen...2 Justificación...2 Resumen de las recomendaciones de la OMS sobre el control de las infecciones...3 Recomendaciones respecto al equipo de protección personal...3 II. Recomendaciones para el control de las infecciones Precauciones ordinarias de control de infecciones en todos los centros de asistencia sanitaria5 2. Higiene respiratoria y normas de educación al toser aplicables a todos los centros de asistencia sanitaria Reconocimiento temprano, aislamiento y notificación de los posibles casos de gripe aviar Precauciones de aislamiento de los presuntos casos o los casos confirmados de gripe aviar Duración de las precauciones de control de infecciones Recomendaciones para el ámbito de la asistencia ambulatoria Recogida y transporte de muestras dentro de los centros de asistencia sanitaria Recomendaciones para los miembros de la familia y visitantes Traslado de pacientes dentro de los centros de asistencia sanitaria Atención prehospitalaria y traslado fuera de los centros de asistencia sanitaria Eliminación de desechos Platos y utensilios de mesa Ropa de cama y otro tipo de ropa Limpieza y desinfección ambiental Equipo de asistencia al paciente Alta del paciente Recomendaciones de salud ocupacional Recomendaciones para los administradores de salud ocupacional Recomendaciones para todos los trabajadores sanitarios

3 17.3. Recomendaciones para los trabajadores sanitarios que han prestado atención a pacientes infectados por el virus de la gripe aviar expuestos Otras cuestiones de salud laboral Estrategias de control administrativo de los centros de asistencia sanitaria Establecimiento de prioridades para el uso de EPP cuando los suministros sean limitados Estrategias de control de ingeniería para los centros de asistencia sanitaria Atención a los difunto Cómo sacar el cadáver de la habitación o zona de aislamiento Autopsia Asistencia funeraria a domicilio...27 III. Anexos 1. Generalidades sobre la gripe aviar Gripe aviar Transmisión del virus de la gripe aviar A (H5N1) de las aves a los seres humanos Transmisión del virus de la gripe aviar A (H5N1) entre seres humanos Transmisión del virus de la gripe aviar A (H5N1) en los centros de asistencia sanitaria Transmisión del virus de la gripe A estacional entre seres humanos Aerosoles respiratorios infecciosos Vías de transmisión del virus de la gripe A humana Precauciones ordinarias y precauciones basadas en la transmisión Protección respiratoria Procedimientos de alto riesgo en los que se producen aerosoles Protección respiratoria en los procedimientos que producen aerosoles Controles de ingeniería de los procedimientos en los que se producen aerosoles Selección del equipo de protección respiratoria Programas nacionales de control de infecciones Habitaciones de aislamiento de las infecciones transmitidas por vía aérea Uso de los desinfectantes Información sobre el contacto con pollos, patos y otros animales Profilaxis antivírica después de la exposición al virus de la gripe aviar Ejemplo de formulario de vigilancia de la enfermedad de tipo gripal en los trabajadores 3

4 sanitarios...50 Agradecimientos...51 Bibliografía...52 ii 4

5 Finalidad del documento La finalidad de este documento es proporcionar orientación sobre el control de infecciones a los trabajadores sanitarios* de los centros de asistencia sanitaria que evalúan o brindan asistencia a pacientes que presentan una infección presunta o confirmada por el virus de la gripe aviar, incluido el virus de la gripe A (H5N1). Se pretende que esta norma se utilice en el actual periodo interpandémico, en el que hay infecciones humanas por el virus de la gripe aviar, pero no hay datos científicos de que exista una transmisión continua entre seres humanos. Aunque esta norma puede modificarse a medida que evolucione la epidemiología de gripe aviar, los centros de asistencia sanitaria pueden usar estas normas orientadoras, junto con las orientaciones de los planes nacionales contra la gripe pandémica, como ayuda en la planificación de la gripe pandémica. Audiencia destinataria Se prevé que utilicen esta norma los planificadores públicos, los administradores de centros sanitarios, los profesionales del control de infecciones, los especialistas en salud ocupacional, los proveedores de atención directa y otros profesionales implicados en la asistencia al paciente. Aunque estas recomendaciones están orientadas a los centros sanitarios hospitalarios, pueden aplicarse en otros centros de asistencia al paciente. La OMS reconoce que es posible que las recomendaciones de esta norma deban adaptarse debido al entorno local, las necesidades locales y limitaciones debidas a la falta de recursos. Se recomienda a los centros de asistencia sanitaria que examinen las recomendaciones y las modifiquen en la medida en que sea posible, práctico y prudente. Actualizaciones de la norma La presente norma reemplaza el documento "Gripe A (H5N1): Directrices Provisionales de la OMS para el Control de Infecciones en los Centros de Asistencia Sanitaria, publicado por la WPRO el 10 de marzo de La vigilancia de casos y la investigación de casos y contactos son fundamentales para definir e identificar los cambios en la epidemiología de la infección humana por el virus de la gripe aviar, y seguirán informando sobre las recomendaciones para el control de la infección por el virus de la gripe aviar. Se modificará esta norma, en función de las necesidades, a medida que se disponga de más información. Sírvase comprobar que está utilizando la versión más reciente, que se encuentra en: En el caso de una pandemia de gripe aviar, se harán recomendaciones adicionales, que incluirán las recomendaciones para la asistencia de los pacientes en el ámbito no hospitalario. Información adicional Esta norma no incluye información sobre el diagnóstico de laboratorio y el tratamiento clínico de los pacientes con infección por el virus de la gripe aviar. Sírvase consultar las normas de orientación de la OMS relacionadas con estos temas en: Las normas de bioseguridad en laboratorios de la OMS relacionadas con el virus A de la gripe aviar se pueden consultar en: 5

6 * Cualquier persona que trabaje en un centro sanitario como funcionarios médicos, enfermeras, fisioterapeutas, limpiadores, psicólogos, técnicos de laboratorio, conductores de ambulancia, etcétera, sean o no empleados del centro. I. Resumen Normalmente, los virus de la gripe aviar no infectan a los seres humanos debido a las barreras que tiene el huésped contra la infección, como las especificidades de los receptores celulares. Sin embargo, en ocasiones pueden cruzar la barrera que hay entre especies e infectar directamente a los seres humanos, incluidas las cepas sumamente patógenas que han causado enfermedades mortales en los seres humanos.[1] En 1997, el virus de la gripe aviar A (H5N1) causaba un brote en aves de corral domésticas en Hong Kong y también infectó a los seres humanos, causando la hospitalización de 18 personas y la muerte de 6.[2, 3] Desde entonces, otros brotes de gripe aviar (por ejemplo, por H9N2 en 1999, H7N2 en 2002 y H7N7 en 2003) han dado lugar a infecciones humanas.[4] Consulte el anexo 1 para obtener más detalles sobre la gripe aviar y la importancia de su transmisión a los seres humanos. Nunca, desde la última pandemia en , se ha considerado que el riesgo de una pandemia de gripe fuera tan alto como ahora. A fecha de publicación de este documento, el virus de la gripe aviar A (H5N1) es endémico en las aves en muchas partes del mundo. La persistencia generalizada de H5N1 en las poblaciones de aves entraña dos riesgos principales para la salud humana. El primero es el riesgo de infección cuando el virus se propaga directamente de las aves a los seres humanos. El segundo riesgo, aún más preocupante, es que habrá mayor posibilidad de que el virus ampliamente circulante infecte a los seres humanos y posiblemente tenga lugar un reordenamiento genético que produzca una cepa que sea muy infecciosa para los seres humanos y que se propague fácilmente entre ellos. Tal cambio podría marcar el comienzo de una pandemia. El presente documento comprende tres partes: I. Resumen; II. Recomendaciones para el control de la infección; y III. Anexos. En la primera parte se presenta un resumen de las recomendaciones principales y su justificación; la segunda parte proporciona una descripción detallada de las recomendaciones; y en los anexos se presenta información básica referente a las recomendaciones de la parte II, así como algunas herramientas prácticas. Justificación En una era de enfermedades transmisibles emergentes y reemergentes, las precauciones básicas de control de las infecciones son la piedra angular de la estrategia para prevenir la transmisión de las enfermedades transmisibles en los centros de asistencia sanitaria. El nivel básico de precauciones para el control de infecciones (precauciones ordinarias), cuando se emplea según lo recomendado, será eficaz en la prevención de la transmisión de la mayor parte de las enfermedades transmisibles en los centros de asistencia sanitaria. Se hará hincapié en la facilitación del cumplimiento de estas precauciones básicas en todos los centros de asistencia sanitaria en todo momento. 6

7 La OMS considera que cada caso de transmisión de un virus de la gripe aviar a los seres humanos es motivo de preocupación, mayor control y vigilancia. Durante el brote de gripe aviar por el virus A (H5N1) en seres humanos que se produjo en 1997 en Hong Kong, no se observó ninguna propagación hospitalaria cuando se siguieron las precauciones referentes a las microgotas y al contacto,[5, 6] y no hay ningún dato científico que indique que hasta el momento se haya producido alguna transmisión entre seres humanos del virus de la gripe aviar A (H5N1) transportado por el aire.[7] Sin embargo, aunque no sea imprevisto que existan pocos datos fidedignos de la transmisión hospitalaria del virus de la gripe aviar A (H5N1) hasta la fecha, dado que el virus aparentemente no ha desarrollado aún la capacidad de transmitirse fácilmente entre seres humanos, es preocupante que en publicaciones recientes se haya revelado que los trabajadores sanitarios han estado expuestos a los pacientes infectados por el virus de la gripe aviar sin ninguna protección específica. Esto podría haber dado lugar a la transmisión de la infección por el virus de la gripe aviar A (H5N1) a los trabajadores sanitarios, con consecuencias para la salud de los trabajadores sanitarios así como implicaciones de salud pública. Los trabajadores sanitarios son los primeros en responder, y es de suma importancia proporcionarles la protección necesaria contra los riesgos asociados a la prestación de asistencia sanitaria. Las pruebas disponibles indican que la transmisión de los virus de la gripe humana tiene lugar por múltiples vías, como las microgotas grandes, el contacto directo e indirecto y los núcleos goticulares.[8-12] Sin embargo, los estudios observacionales realizados en los centros de asistencia sanitaria indican que la transmisión por microgotas es el modo principal de transmisión en ese ámbito [8, 9, 11], y se recomienda observar las precauciones ordinarias además de las precauciones referentes a las microgotas para prestar asistencia a los pacientes infectados por la gripe estacional (anexo 2). Sin embargo, a fecha de publicación de este documento, todavía faltan datos sólidos sobre las maneras exactas de transmisión de los virus de la gripe aviar. Dada la incertidumbre sobre las formas exactas por las que la gripe aviar, incluida la producida por el virus A (H5N1), puede transmitirse primero entre los seres humanos, debido a la alta mortalidad de la enfermedad, y la posibilidad de que el virus pueda mutar o sufrir un reordenamiento genético en cualquier momento dando lugar a una cepa capaz de transmitirse eficazmente entre los seres humanos, parece estar justificado incrementar las medidas de control de infecciones en el caso de pacientes en los que se sospeche o se haya confirmado la infección por el virus de la gripe aviar. Resumen de las recomendaciones de la OMS: Las precauciones ordinarias y las referentes a las microgotas serán el nivel mínimo de precauciones que se han de utilizar en todos los centros de asistencia sanitaria cuando se dispense atención a pacientes que sufran una enfermedad respiratoria aguda, se sospeche o no una infección por el virus de la gripe aviar. Los elementos más fundamentales de estas precauciones, a las que se debe dar prioridad, son la protección facial (ojos, nariz y boca) y la higiene de las manos (anexo 3). Cuando sea posible, se usarán precauciones de barrera completas que incluyen las precauciones ordinarias, las referentes al contacto y a la transmisión por el aire (además 7

8 la protección ocular) cuando se brinde asistencia, en estrecho contacto con el paciente, a enfermos en los que sospeche o se haya confirmado una infección por el virus de la gripe aviar y durante los procedimientos en los que se produzcan aerosoles. Dado que es posible que no todos los centros de asistencia sanitaria dispongan de algunos de los elementos de las precauciones de barrera completas (en particular las relacionadas con las precauciones referentes a la transmisión por el aire), los requisitos mínimos para asistir a los pacientes infectados por el virus de la gripe aviar incluirán las precauciones ordinarias, las referentes al contacto y a las microgotas (además de la protección ocular cuando se esté a menos de 1 metro del paciente y en todos los procedimientos en los que se produzcan aerosoles). Se dará prioridad y se continuará con los elementos adicionales cuando los recursos lo permitan. Recomendaciones respecto al equipo de protección personal (EPP) para los trabajadores sanitarios que brindan asistencia a pacientes infectados por el virus de la gripe aviar El uso del EPP es obligatorio si se prevé un contacto estrecho directo con el paciente, así como al entrar en salas donde se estén realizando procedimientos que producen aerosoles en pacientes infectados por el virus de la gripe aviar. Se emplearán respiradores contra partículas que sean al menos tan protectores como el N95 certificado por el NIOSH de los Estados Unidos, el FFP2 de la UE o equivalente (anexo 4). o Se usarán procedimientos apropiados para seleccionar un respirador contra partículas que se ajuste bien y se debe controlar el sellado cada vez que se use un respirador contra partículas desechable. o Los respiradores contra partículas desechables, aunque tienen un aspecto similar al de las mascarillas quirúrgicas y para procedimientos, difieren mucho de estas, dado que están diseñados específicamente para proteger a la persona que lo lleva puesto de la exposición a las enfermedades infecciosas transmitidas por el aire ajustándose estrechamente a la cara y filtrando las partículas infecciosas del aire. o Si no se dispusiera de un respirador contra partículas, se usará una mascarilla quirúrgica firmemente ajustada. o Las mascarillas quirúrgicas y para procedimientos no protegen de los aerosoles de partículas pequeñas (núcleos goticulares), por lo que no se realizarán procedimientos que produzcan aerosoles (anexo 4) si no se dispone de respiradores contra partículas. Se utilizará protección ocular (careta protectora, visor o gafas protectoras) si se prevé un contacto estrecho con el paciente y en todos los procedimientos en los que se produzcan aerosoles. Se usarán guantes limpios, no estériles, ambidextros, que cubran los puños de la bata. Las batas serán de manga larga, estarán limpias aunque no estériles (resistentes a líquidos, si las hubiera). o Si se utilizan batas de tela, también se usará un delantal impermeable si se prevé que se produzcan salpicaduras de sangre, humores corporales, excreciones o secreciones. El EPP es parte integrante de la práctica habitual de control de infecciones y es un componente importante de las actividades de prevención y control que tienen por objeto reducir en los centros 8

9 de asistencia sanitaria el riesgo de infecciones asociadas a la prestación de asistencia sanitaria, como la gripe aviar. Sin embargo, el uso del EPP por sí mismo no impide la adquisición de cualquier microorganismo patógeno asociado al proceso asistencial. El cumplimiento del uso de las precauciones recomendadas de control de infecciones (anexos 3 y 4) es fundamental para prevenir la posible transmisión del virus de la gripe aviar y de otras infecciones a los trabajadores sanitarios, pacientes y visitantes. Los trabajadores sanitarios deben recibir capacitación en el uso de las precauciones recomendadas de control de infecciones, así como en los conceptos básicos que constituyen la base de estas recomendaciones. La higiene de las manos es un componente importante de las precauciones de control de infecciones (anexo 3). Los trabajadores sanitarios también recibirán capacitación para usar correctamente el EPP. El uso incorrecto del EPP supone el fracaso de la protección de los trabajadores sanitarios contra la adquisición de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, y también puede conducir a la inoculación y la autocontaminación con microorganismos infecciosos. La colocación del EPP debe hacerse cuidadosamente antes de entrar en la habitación o zona de aislamiento y es fundamental quitarse con cuidado el EPP para evitar la autocontaminación. Han de seguirse los procedimientos recomendados para ponerse y quitarse el EPP (sección II, 4). Las precauciones para el control de infecciones y el uso de EPP son simplemente algunos de los componentes de un programa general de prevención y control de infecciones en los centros de asistencia sanitaria. Todos los centros de asistencia sanitaria deben establecer un programa de control de las infecciones, y es también importante que haya un programa de control de infecciones a nivel nacional para apoyar estas actividades en los centros de asistencia sanitaria (anexo 5). 9

10 II. Recomendaciones para el control de las infecciones 1. Precauciones ordinarias de control de las infecciones en todos los centros de asistencia sanitaria Entre las precauciones ordinarias [10] (anexo 3) se encuentran: a) Higiene de las manos: Antes y después del contacto con los pacientes. Después de quitarse los guantes u otros elementos del EPP. En la higiene de las manos sistemática se usan soluciones alcohólicas para el lavado de manos (preferiblemente) o se realiza lavando las manos con agua y jabón, usando una toalla desechable para secar las manos. Si las manos están visiblemente sucias o se han manchado con sangre u otros humores corporales, o si la piel presentara alguna solución de continuidad y hubiera estado expuesta a material potencialmente contagioso, se lavarán a fondo las manos con agua y jabón. Las manos también se lavarán después de usar el baño. b) Se utilizará el EPP basándose en la evaluación del riesgo y se evitará el contacto con la sangre, los humores corporales, las excreciones y las secreciones. c) Se ha de manejar apropiadamente el equipo de asistencia al enfermo y la ropa de cama sucia. d) Se prevendrán las lesiones por pinchazos con agujas u objetos punzocortantes. e) La limpieza del entorno y el control de vertidos se realizarán de forma adecuada. f) Se llevará a cabo un tratamiento apropiado de los desechos. Justificación El brote de SARS ilustró la importancia fundamental de las precauciones básicas de control de infecciones en los centros de asistencia sanitaria. La transmisión hospitalaria del SARS se asociaba a menudo al incumplimiento del nivel básico de las precauciones de control de infecciones (precauciones ordinarias). Las precauciones ordinarias incluyen el uso de la protección facial (nariz, boca y protección ocular) por los trabajadores sanitarios cuando están dispensando atención a pacientes que estornudan o tosen. Sin embargo, el uso de esta protección o el hecho de pedir a los pacientes con síntomas respiratorios que usen mascarillas no ha formado parte de la práctica habitual de los trabajadores sanitarios en muchos centros de asistencia sanitaria de todo el mundo. Además, numerosos estudios han documentado la falta de cumplimiento de la higiene de las manos, un componente principal de las precauciones ordinarias. En los últimos años, se han usado soluciones alcohólicas para el lavado de manos en los centros de asistencia sanitaria con la finalidad de aumentar el cumplimiento de la higiene de las manos. Las precauciones ordinarias que incluye el uso apropiado de la protección facial (ojos, nariz y boca) cuando se asiste a pacientes que tienen síntomas respiratorios, así como la higiene de las manos deben ser una prioridad en todos los centros de asistencia sanitaria. Para obtener información adicional sobre las precauciones ordinarias, véase: Practical Guidelines for Infection Control in Health Care Facilities, SEARO/WPRO, 2004, en: 10

11 Prevención de las infecciones nosocomiales: Guía práctica. OMS, 2002, 2.ª edición, en: Se puede obtener información adicional sobre la higiene de las manos en: WHO guidelines on hand hygiene in health care (advanced draft): a summary: 2. Higiene respiratoria y normas de educación al toser aplicables a todos los centros de asistencia sanitaria a) Se debe educar a las personas que padecen enfermedades respiratorias para que: se tapen la boca y la nariz con un pañuelo de papel cuando tosan y tiren el pañuelo en los recipientes para desechos; usen una mascarilla si tosen, siempre que toleren la mascarilla; lleven a cabo la higiene de las manos (uso de solución alcohólica para el lavado de manos o si no con agua y jabón) después de entrar en contacto con secreciones respiratorias; y a ser posible, estén o se sienten al menos a 1 metro de otras personas. b) Los centros de asistencia sanitaria deben promover la higiene respiratoria y las normas de educación al toser: Educando a los trabajadores sanitarios, pacientes, miembros de la familia y visitantes sobre la importancia de la contención de los aerosoles y las secreciones respiratorias para ayudar a prevenir la transmisión del virus de la gripe y de otros virus respiratorios. Colocando carteles en los que se pida a los pacientes y a los miembros de la familia que notifiquen de inmediato los síntomas de enfermedad respiratoria y que observen la higiene respiratoria y las normas de educación al toser. Colocando carteles en los que se indique a las personas que padezcan enfermedades respiratorias que eviten visitar el centro sanitario. Considerando la posibilidad de poner a disposición mascarillas, pañuelos de papel y soluciones alcohólicas para el lavado de manos de modo que se puedan usar medidas de control de las fuentes en las zonas comunes y en las utilizadas para la evaluación de los pacientes que padecen enfermedades respiratorias. Justificación Se usarán procedimientos de higiene respiratoria y las normas de educación al toser en todos los casos de pacientes que tengan síntomas respiratorios (por ejemplo, tos, estornudos). No se ha estudiado sistemáticamente la repercusión en la contención de las microgotas y las secreciones respiratorias o en la transmisión de las infecciones respiratorias que pueda tener el hecho de que el paciente se tape la boca y la nariz al toser o estornudar o se coloque una mascarilla en estas circunstancias. Sin embargo, en teoría cualquier medida que limite la dispersión de los aerosoles respiratorios debe reducir las oportunidades de transmisión. Puede ser difícil hacer que algunos pacientes se pongan la mascarilla, en cuyo caso se hará hincapié en las normas de educación al toser. Para obtener más información, véase Respiratory Hygiene/Cough Etiquette in Healthcare Settings, en: 11

12 3. Reconocimiento temprano, aislamiento y notificación de los posibles casos de gripe aviar a) Los centros de asistencia sanitaria deben: Hacer de ello una prioridad del centro para establecer los métodos para velar por el reconocimiento temprano y la investigación de los posibles casos de gripe aviar. Iniciar con prontitud las precauciones de control de infecciones cuando se sospeche una infección por el virus de la gripe aviar. Vincular el sistema de vigilancia hospitalario con el sistema de vigilancia de salud pública y notificar de inmediato toda la información esencial disponible con respecto a los posibles casos de gripe aviar a las autoridades de salud pública a través del sistema de vigilancia local, como se indica en el anexo 1 del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) de 2005 (véase: one_pager_update_new.pdf). Aunque el RSI (2005) no entrará en vigor hasta junio de 2007, se cita aquí como práctica óptima recomendada. A nivel nacional, el RSI (2005) requerirá la notificación internacional a la OMS por los Estados Partes de la gripe humana causada por un nuevo subtipo (anexo 2 del RSI [2005]). [Leyendas] Figura 1: Inicio de las precauciones de control de infecciones para la gripe aviar en los establecimientos de asistencia sanitaria Paciente El paciente llega a la sección de triaje o filtro con síntomas de enfermedad respiratoria aguda más antecedentes de exposición El paciente es internado para realizar las investigaciones en busca del virus de la influenza A/H5 Se confirma que el paciente padece la infección por el virus de la influenza A/H5 (véase definición de casos) Barreras de control de infecciones completas que se mantienen durante el tiempo necesario Persona > 12 años Barreras de control de infección completas que se mantienen durante 7 días después de que desaparezca la fiebre Niño 12 años Barreras de control de infecciones completas que se mantiene durante 21* días después del inicio de la enfermedad *El virus puede diseminarse en altos títulos durante un periodo de hasta 21 días en el caso de los niños pequeños 12

13 Medidas de control de la infección Seguir precauciones ordinarias y referentes a las microgotas Los trabajadores sanitarios deben usar protección facial (mascarillas quirúrgicas, gafas de protección o caretas protectoras) Colocar una mascarilla quirúrgica al paciente cuando esté en la sala de espera; si no se dispone de mascarillas, pídale al paciente que se tape la boca y la nariz con un pañuelo de papel cuando estornude o tosa Si es posible, coloque al paciente en un lugar donde esté separado de otros pacientes Internamiento en una habitación individual: a ser posible con presión negativa Si no es posible usar una habituación individual, agrupación de pacientes El personal debe usar precauciones de barrera completas Notificar a las autoridades de salud pública Otros diagnósticos Reevaluar las precauciones b) En países* con infecciones confirmadas por el virus de la gripe aviar en animales o seres humanos, se debe considerar el diagnóstico de gripe aviar: En todos los pacientes que acudan a consulta con una enfermedad respiratoria febril aguda grave (por ejemplo, temperatura > 38ºC, tos, disnea) u otras enfermedades graves injustificadas (por ejemplo, encefalopatía o diarrea),[13] en particular en el caso de enfermos con antecedentes de exposición a aves, exposición a pacientes en los que se sospeche o se haya confirmado la infección por el virus de la gripe aviar, o exposición a otras personas gravemente enfermas. Se puede suponer que los miembros de la familia que acompañan a pacientes presuntamente infectados por el virus de la gripe aviar al establecimiento de asistencia sanitaria posiblemente hayan estado expuestos al virus de la gripe aviar, y por tanto se debe evaluar si existe tal infección. Si los síntomas y los antecedentes de exposición apoyan la posibilidad de infección por el virus de la gripe aviar, se someterá a tales pacientes a las precauciones de aislamiento y se les alejará de otras personas, evaluándolos cuanto antes. c) En países* sin infecciones confirmadas por el virus de la gripe aviar en animales o seres humanos: Hay que preguntar a los pacientes que presentan una enfermedad respiratoria febril aguda grave (por ejemplo, temperatura > 38ºC, tos, disnea) u otras enfermedades graves 13

14 injustificadas (por ejemplo, encefalopatía o diarrea),[13] si en las dos semanas previas han viajado a países afectados por la gripe aviar. Se planteará el diagnóstico de gripe aviar en los pacientes con enfermedad respiratoria febril aguda que hayan viajado a un país afectado por la gripe aviar en las dos semanas previas y a quienes hayan estado expuestos a aves, a pacientes en los que se sospeche o se haya confirmado la infección por el virus de la gripe aviar o a otras personas gravemente enfermas durante su estancia un país afectado por la gripe aviar durante este periodo. Si los síntomas, los antecedentes de viajes y de exposición apoyan la posibilidad de la infección por el virus de la gripe aviar, se someterá a tales pacientes a las precauciones de aislamiento y se les alejará de otras personas, evaluándolos cuanto antes. * Para obtener información actualizada sobre los países afectados por la gripe aviar, consúltese: Justificación La identificación inmediata y el aislamiento de los pacientes, trabajadores sanitarios o visitantes que puedan estar infectados por el virus de la gripe aviar es fundamental para reducir al mínimo el riesgo de transmisión hospitalaria y permitir una respuesta eficaz de salud pública. 14

15 Figura 1: Inicio de las precauciones de control de infecciones por el virus de la gripe aviar en los centros de asistencia sanitaria 15

16 4. Precauciones de aislamiento de los presuntos casos o los casos confirmados de gripe aviar a) Colocación del paciente Se colocará al paciente en una habitación o zona con presión negativa (habitación de aislamiento de infecciones transmitidas por vía aérea), si es que hay (anexo 6). Si no se dispusiera de una habitación con presión negativa o no se puede crear mediante la manipulación mecánica del aire, se ingresará al paciente en una habitación individual. Si no se contara con una habitación individual, los pacientes con enfermedades similares pueden agruparse por separado en habitaciones o pabellones designados con varias camas. Las puertas de cualquier habitación o zona en la que se encuentren pacientes en los que se sospeche o se haya confirmado la infección por el virus de la gripe aviar se mantendrán cerradas, cuando no se estén utilizando para entrar o salir. Se facilitará la limpieza y se reducirá el potencial de formación de aerosoles que contengan virus mediante el uso de aspiradoras, manteniendo a los pacientes infectados por el virus de la gripe aviar en habitaciones o zonas que no tengan alfombras, si fuera posible. Las habitaciones de aislamiento deben tener lavabo, inodoro y baño propios siempre que sea posible. Se limitará el número de personas que entran en la habitación de aislamiento al mínimo necesario para brindar asistencia y apoyo al enfermo. b) Agrupación de enfermos Si no se dispone de habitaciones individuales, se puede agrupar a los pacientes infectados por los mismos microorganismos (habitaciones compartidas). Estas habitaciones han de estar en una zona bien definida que esté claramente separada de otras zonas asistenciales utilizadas para pacientes que no estén infectados. Se usarán unidades o zonas designadas para agrupar a los pacientes infectados por el virus de la gripe aviar (los casos sospechosos y los confirmados estarán ingresados por separado) La distancia entre las camas debe ser mayor de 1 metro. En teoría, aumentar la distancia entre los pacientes puede ser útil para prevenir la transmisión a través de los aerosoles respiratorios. Siempre que sea posible, los trabajadores sanitarios asignados a las unidades de asistencia a enfermos agrupados serán personal experimentado y no fluctuarán, o si no serán asignados a otras zonas de asistencia a los pacientes. El número de personas que entren en el área de agrupamiento de enfermos se limitará al mínimo necesario para prestar asistencia y apoyo al enfermo. Se considerará la posibilidad de contar con un equipo de radiografía portátil en las áreas de agrupamiento de pacientes. Los trabajadores sanitarios asignados a las unidades de asistencia a los pacientes agrupados pueden ser infectados o colonizados simultáneamente por otros microorganismos patógenos (por ejemplo, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile) y deben adoptar las precauciones de control de infecciones ordinarias y las 16

17 precauciones de control de infecciones basadas en la transmisión que sean aplicables para prevenir la transmisión de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria. c) Precauciones de barrera para la atención a los pacientes que padezcan enfermedades respiratorias o en los que se sospeche o se haya confirmado la infección por el virus de la gripe aviar. Además de la higiene de las manos, todas las personas que presten asistencia a los pacientes que padezcan enfermedades respiratorias o en los que se sospeche o se haya confirmado la infección por el virus de la gripe aviar usarán el EPP como se indica en el cuadro 1. d) El EPP para la asistencia de los pacientes en los que se sospeche o se haya confirmado la infección por el virus de la gripe aviar incluye: Un respirador contra partículas que sea al menos tan protector como el N95 certificado por el NIOSH de los Estados Unidos, el FFP2 de la UE o equivalente (anexo 4). Se usarán procedimientos apropiados para seleccionar un respirador contra partículas que se ajuste bien, y se debe controlar el sellado cada vez que se use un respirador contra partículas desechable. Si no se dispusiera de un respirador contra partículas, o si su número fuera limitado, se usará una mascarilla quirúrgica firmemente ajustada cuando se preste atención directa, y se reservarán los respiradores contra partículas para los procedimientos en los que se produzcan aerosoles (anexo 4). Se usarán guantes limpios, no estériles, ambidextros, si se prevé el contacto directo con el paciente. Se empleará una bata de manga larga si se prevé el contacto con pacientes. Se utilizará protección ocular (careta protectora, visor o gafas protectoras) si se prevé un contacto estrecho con pacientes que presenten síntomas respiratorios, así como en todos los procedimientos en los que se produzcan aerosoles. Si la bata no fuera resistente a los líquidos, se utilizará sobre la bata un delantal impermeable si se prevé que se produzcan salpicaduras o aerosoles de material potencialmente contagioso, de acuerdo con las precauciones ordinarias. Se seguirán los pasos recomendados para ponerse y quitarse el EPP y para llevar a cabo la higiene de las manos después de quitarse el EPP (véase el siguiente párrafo). Los procedimientos en los que se producen aerosoles aumentan la capacidad de difusión de los aerosoles de partículas pequeñas (núcleos goticulares) y sólo deben realizarse: o cuando sea totalmente indispensable; o con el menor número de personal necesario; o o con el personal más experimentado del que se disponga; en condiciones optativas y controladas, si fuera posible (por ejemplo, intubación temprana con el paciente sedado o paralizado; y o en una habitación con presión negativa, si es que la hay. e. Procedimientos para ponerse y quitarse el EPP Si fuera posible, cuente con un observador que controle la forma de ponerse y quitarse el EPP. Para entrar en la habitación o zona de aislamiento 1. Reúna todo el equipo necesario. 17

18 2. Lleve a cabo la higiene de las manos con una solución alcohólica para el lavado de manos (preferentemente) o con agua y jabón. 3. Colocación del EPP: o Póngase una bata resistente a líquidos. o Colóquese un respirador contra partículas desechable. o Controle el sellado del respirador contra partículas. o Cúbrase el pelo con el gorro (si debiera utilizarlo, por ejemplo, durante un procedimiento en el que se produzcan aerosoles). o Colóquese la careta protectora o las gafas protectoras. o Póngase los guantes (compruebe que los guantes cubren el puño de las mangas de la bata) 4. Entre en la habitación y cierre la puerta. Para salir de la habitación o zona de aislamiento 1. Quítese el EPP de forma que se impida la autocontaminación o autoinoculación si el EPP o las manos estuvieran contaminados. Se sugiere el procedimiento descrito a continuación para quitarse el EPP (si fuera posible, cuente con un observador que controle la forma de quitarse el EPP para evitar riesgos más adelante): o Abandone la habitación o zona de aislamiento. o Quítese el EPP en la antesala; si no existiera antesala, asegúrese de que no pueden contaminarse ni el entorno exterior a la habitación o zona de aislamiento ni otras o personas. Quítese las gafas protectoras y tírelas en el recipiente para la basura. Si la careta protectora fuera reutilizable, colóquela en el recipiente apropiado para su descontaminación. o Si hubiera usado un gorro, tírelo al recipiente para la basura. o Quítese la bata y échela en el recipiente para la basura. o Quítese los guantes y échelos en el recipiente para la basura (los guantes pueden quitarse de las manos al quitarse la bata). o Realice la higiene de las manos con una solución alcohólica para el lavado de manos (preferentemente) o con agua y jabón. o Quítese el respirador contra partículas asiéndolo por las tiras elásticas, sin tocar la parte delantera del respirador contra partículas (dicha zona puede estar contaminada) y échelo en el recipiente para la basura. 2. Para realizar la higiene de las manos con una solución alcohólica para el lavado de manos (preferentemente) o con agua y jabón. f. Preparación de la habitación o zona de aislamiento Compruebe que se toman las precauciones de control de infecciones colocando la señalización apropiada en la puerta. Coloque una hoja de registro en la entrada de la habitación o zona de aislamiento. Todos los trabajadores sanitarios y los visitantes que entren en la habitación o zona de aislamiento debe escribir en letra de imprenta sus nombres (los visitantes también deben proporcionar datos de contacto) en la hoja de registro para que, en caso necesario, se pueda hacer un seguimiento o ponerse en contacto si fuera posible. Saque todos los muebles que no sean esenciales. Los restantes muebles deben ser fáciles de limpiar y no deben disimular o retener polvo o humedad, ya sea en el interior 18

19 o a su alrededor. Disponga de ropa de cama de reserva fuera de la habitación de aislamiento (por ejemplo, en el vestuario). Abastezca la zona para el lavado con suministros apropiados para el lavado manual, así como con solución alcohólica para el lavado de manos cerca del lugar de atención y de la puerta de la habitación. Coloque bolsas de basura adecuadas en un recipiente para basura accionado con el pie. Ponga dentro de la habitación de aislamiento un envase a prueba de punciones para los objetos punzocortantes. Reduzca al mínimo las pertenencias personales del paciente. Deje una jarra y un vaso para el agua, toallas de tela, y todos los elementos necesarios para realizar la higiene personal al alcance del paciente. Se dedicará al paciente el equipo de asistencia al enfermo que no sea fundamental (por ejemplo, estetoscopio, termómetro, manguito del aparato para tomar la presión arterial, esfigmomanómetro). Cualquier equipo de asistencia al enfermo que deba utilizarse con otros pacientes se limpiará a fondo y se desinfectará antes de usarlo. Coloque fuera de la puerta un carrito que contenga el EPP. Una lista de verificación puede ser útil para comprobar que se dispone de todo el equipo (véase un ejemplo de lista de verificación en el anexo 6). Coloque fuera de la puerta un recipiente con tapa apropiado para el equipo que requiera desinfección y esterilización. Una vez que el equipo se haya limpiado adecuadamente puede ser enviado al departamento del servicio de esterilización. Mantenga el equipo adecuado necesario para la limpieza y desinfección dentro de la habitación de los pacientes y compruebe que a diario se realiza una limpieza escrupulosa de la habitación o zona de aislamiento. Se instalará en la habitación del paciente un teléfono u otro método de la comunicación de modo que el enfermo, sus familiares o los visitantes puedan comunicarse con los trabajadores sanitarios para reducir al mínimo la necesidad de que los trabajadores sanitarios entren en la habitación. 19

20 Cuadro 1. Recomendaciones referentes a las precauciones de barrera para las personas que dispensan asistencia a los pacientes en los que se sospeche o se haya confirmado una infección respiratoria por el virus de la gripe aviar Contacto estrecho (< 1 metro) con pacientes con enfermedad respiratoria febril aguda que no tengan ningún factor de riesgo de gripe aviar conocido* Entrada a habitación o zona de aislamiento de la gripe aviar, pero sin que se prevea el contacto con pacientes Higiene de las manos a Guantes No sistemáticamente Evaluación de riesgos Delantal No sistemáticamente Evaluación de riesgos d Contacto estrecho (< 1 metro) con pacientes infectados por el virus de la gripe aviar que estén dentro o fuera de una habitación o zona de aislamiento Realización en un paciente con gripe aviar de un procedimiento en el que se produzcan aerosoles b, c Sí Sí Sí Sí Bata No sistemáticamente Evaluación de riesgos d Gorro No sistemáticamente No sistemáticamente Mascarilla Sí No quirúrgica (en sistemáticamente g los trabajadores sanitarios) Respirador contra partículas Protección Evaluación de riesgos Evaluación de ocular Mascarilla quirúrgica (en el paciente) Sí e No sistemáticamente f Sí f No sistemáticamente No sistemáticamente g Sí No sistemáticamente f Sí f Sí No sistemáticamente h No sistemáticamente Sí Sí Sí riesgos I Sí No No sistemáticamente j * Exposición a aves en regiones en las que se hayan producido infecciones por el virus de la gripe aviar en animales o exposición a pacientes infectados por el virus de la gripe aviar. a. Las precauciones ordinarias son el nivel mínimo de precauciones indicadas para todos los pacientes en cualquier momento (anexo 3). b. Los procedimientos en los que se producen aerosoles dan lugar a aerosoles de diferentes tamaños (aerosoles de partículas grandes y pequeñas) (anexo 4). Algunos procedimientos en los que se producen aerosoles son: la intubación endotraqueal, la administración de Sí Sí No 20

21 medicación por aerosol o nebulización, la inducción diagnóstica del esputo, la broncoscopia, la aspiración de las vías aéreas, los cuidados de la traqueostomía, la fisioterapia respiratoria, la aspiración nasofaríngea, la ventilación con presión positiva mediante mascarilla facial (por ejemplo, BiPAP, CPAP), la ventilación oscilante de alta frecuencia y la escisión de tejido pulmonar en la autopsia. c. Cuando sea posible, los procedimientos que generen aerosoles se realizarán en habitaciones con presión negativa, habitaciones adyacentes u otras zonas cerradas con un solo paciente y con el mínimo personal presente (anexo 4). El EPP debe cubrir el torso, los brazos y las manos, así como los ojos, la nariz y la boca. d. Durante los procedimientos de limpieza se usarán los guantes y la bata o el delantal. e. Los guantes deben usarse en conformidad con las precauciones ordinarias. Si es probable que la demanda de guantes supere al suministro, siempre se dará prioridad al uso de guantes cuando se prevea el contacto con sangre y humores corporales (guantes no estériles ambidextros) y el contacto con zonas estériles (guantes estériles). f. Si se prevén salpicaduras de sangre u otros humores corporales, y se utilizan batas que no sean resistentes a líquidos, se usará sobre la bata un delantal impermeable. g. Si no se dispone de respiradores contra partículas, se usará una mascarilla quirúrgica que se ajuste adecuadamente. h. Si no se dispone de respiradores contra partículas, se usará una mascarilla quirúrgica que se ajuste adecuadamente y una careta protectora. i. Se utilizará protección ocular si es posible el contacto estrecho (< 1 metro) con el paciente. j. Se proporcionará una mascarilla quirúrgica al paciente (si la tolera), cuando este se encuentre fuera de la habitación o zona de aislamiento. Justificación Las habitaciones de aislamiento disminuyen el riesgo de transmisión de la infección del paciente que constituye la fuente de infección a otras personas, reduciendo la transmisión por contacto directo o indirecto. El EPP se usa como parte de las precauciones de control de infecciones para proporcionar el nivel apropiado de protección. La limitación del contacto entre personas infectadas y no infectadas, como los trabajadores sanitarios que no sean esenciales y los visitantes, reducirá el riesgo de transmisión de la gripe aviar a las personas vulnerables. 5. Duración de las precauciones de control de infecciones Las precauciones de control de infecciones anteriormente recomendadas deben ejecutarse durante el periodo en que el paciente sea infeccioso: adultos y adolescentes mayores de 12 años: se tomarán las precauciones en el momento de la admisión y se mantendrán hasta 7 días después de que haya desaparecido la fiebre. lactantes y niños menores de 12 años: se tomarán las precauciones en el momento de la admisión y se mantendrán hasta 21 días después del inicio de la enfermedad (los niños pequeños pueden eliminar virus de la gripe estacional a títulos altos durante un periodo de 21 días).[14] 6. Recomendaciones para el ámbito de la asistencia ambulatoria: En los países donde no se hayan notificado infecciones por el virus de la gripe aviar en animales o seres humanos: Se pondrán carteles para alertar a las personas que padecen enfermedades respiratorias 21

22 febriles agudas graves para que se lo notifiquen de inmediato al personal y hagan uso de la higiene respiratoria o sigan las normas de educación al toser; véase: Se evaluará con prontitud a los pacientes que sufran enfermedades respiratorias agudas. Se considerará la posibilidad de programar las visitas de los pacientes que sufren enfermedades respiratorias agudas para el final del día o en un momento distinto a las visitas de los pacientes sanos. En las zonas de espera, los pacientes con enfermedades respiratorias agudas se situarán o sentarán al menos a 1 metro de otras personas o, si fuera posible, en otra zona de espera. Se proporcionarán pañuelos de papel en el área de espera para la contención de las secreciones respiratorias al toser o estornudar. Para tirar los pañuelos usados, se dispondrán recipientes que no sea preciso tocar. Se dispondrán desinfectantes alcohólicos de manos en las zonas de espera y se promoverá la higiene de las manos después de entrar en contacto con secreciones respiratorias. Se eliminará o reducirá el uso de los elementos que intercambien los pacientes, como bolígrafos, tablillas con sujetapapeles y teléfonos. Se limpiarán y desinfectarán a diario, y cuando estén visiblemente sucias, las superficies del entorno en las zonas de espera y de asistencia al paciente. Se comprobará que los dispositivos médicos se limpian y desinfectan apropiadamente entre un paciente y otro. Si fuera posible, se pondrán mascarilla las personas que sufran enfermedades respiratorias agudas. Los trabajadores sanitarios deben usar precauciones ordinarias y precauciones respecto a las microgotas cuando trabajen con pacientes que padezcan enfermedades respiratorias agudas. Si se remitiera a un paciente con una enfermedad respiratoria aguda a otro centro de asistencia sanitaria, se notificará de ello al centro receptor. En países con infecciones por el virus de la gripe aviar en animales o seres humanos, además de las medidas anteriores, también: Se establecerán criterios de selección para identificar pronto a las personas que tienen riesgo de sufrir una infección por el virus de la gripe aviar. Se dispondrá a los pacientes con enfermedades respiratorias febriles agudas graves en una habitación de presión negativa (de haberla) o en una habitación con puerta. Se mantendrá la puerta cerrada salvo para entrar y salir, hasta el ingreso en el hospital, el alta domiciliaria o hasta que se haya descartado la posibilidad de infección por el virus de la gripe aviar. Si se sospechara la infección por el virus de la gripe aviar, los trabajadores sanitarios usarán EPP de barrera completo, si disponen de él. Los procedimientos que produzcan aerosoles de alto riesgo en pacientes que padecen una enfermedad respiratoria febril aguda grave (anexo 4) no se realizarán en el ámbito de la asistencia ambulatoria, a menos que sean necesarios para salvar la vida y que no exista ninguna opción. o Si tal procedimiento se realizara en dicho ámbito, se usará una habitación de presión negativa, si se contara con ella, y los trabajadores sanitarios que 22

23 participen deberán usar precauciones de barrera completas Después de que un paciente presuntamente infectado por el virus de la gripe aviar haya salido del centro de asistencia ambulatoria, se limpiarán y desinfectarán las superficies de la sala de exploración o de otras zonas donde haya estado el paciente y se limpiará y desinfectará cualquier equipo de atención al paciente que se haya usado con el enfermo. Si un paciente presuntamente infectado por el virus de la gripe aviar fuera ingresado o trasladado a otro establecimiento, se advertirá a los trabajadores sanitarios implicados en el transporte o al personal que reciba al enfermo de la necesidad de adoptar las precauciones de control de infecciones necesarias. 7. Recogida y transporte de muestras dentro de los centros de asistencia sanitaria Las muestras para el transporte se colocarán en bolsas para muestras estancas, que tienen una bolsa separada precintable para la muestra (es decir, una bolsa de plástico para muestras con peligro biológico). El personal que transporta las muestras debe estar capacitado en las prácticas de manipulación segura y en los procedimientos de descontaminación seguros en caso de derrame. Las muestras se entregarán personalmente cuando sea posible. No se utilizarán tubos neumáticos para transportar muestras que puedan contener el virus de la gripe aviar. Los trabajadores sanitarios que recojan las muestras de los pacientes infectados por el virus de la gripe aviar deben usar un EPP de barrera completo. En el formulario de solicitud que acompaña a la muestra se indicará claramente (presunta) gripe aviar y se notificará por teléfono al laboratorio que la muestra está en camino. Justificación Según las precauciones ordinarias, todas las muestras deben considerarse potencialmente infecciosas y los trabajadores sanitarios que obtienen, recogen o transportan las muestras clínicas deben observar rigurosamente las precauciones recomendadas para el control de infecciones a fin de reducir al mínimo la posibilidad de exposición. Para mayor información, consúltense las normas de recogida de muestras en: Recomendaciones para los miembros de la familia y visitantes Se limitarán las visitas a las estrictamente necesarias para el bienestar y la atención del paciente y se les advertirá del posible riesgo de transmisión de la gripe aviar. Se proporcionará a las visitas EEP para adoptar las precauciones de barrera completas y se les enseñará el uso del EPP y las prácticas de higiene de las manos previas a la entrada en la habitación o zona de aislamiento de pacientes. En el caso de los niños, sus padres o responsables legalmente autorizados deben recibir un gran apoyo para que acompañen al paciente durante toda la hospitalización. Los padres, familiares o responsables legalmente autorizados pueden ayudar a proporcionar asistencia a los pacientes infectados por el virus de la gripe aviar en 23

24 situaciones especiales (por ejemplo, falta de recursos, pacientes pediátricos, etc.) si se realiza la formación en el uso del EPP y de la higiene de las manos, así como una supervisión adecuada. Dado que los miembros de la familia pueden haber estado expuestos al virus de la gripe aviar a través del paciente o de exposiciones ambientales similares, se someterá a detección de los síntomas de enfermedad respiratoria a todos los miembros de la familia y a los visitantes cuando entren en el centro. Los miembros de la familia o los visitantes que presenten síntomas se considerarán como posibles casos de gripe aviar y se evaluará si presentan la infección por el virus de la gripe aviar. Justificación La asistencia a los pacientes en condiciones de aislamiento se convierte en un auténtico reto cuando los recursos son inadecuados o cuando el paciente tiene hábitos higiénicos deficientes, contamina el entorno deliberadamente o no se puede esperar que colabore en el mantenimiento de las precauciones para el control de infecciones a fin de limitar la transmisión de los microorganismos (niños, pacientes con un estado mental alterado o ancianos). Se hará un tratamiento individualizado de tales pacientes, de modo que se sopesen sus derechos y el riesgo que pueden suponer para otras personas. 9. Traslado de pacientes dentro de los centros de asistencia sanitaria Se limitará el movimiento y traslado de los pacientes desde la habitación o zona de aislamiento sólo para cuestiones esenciales; se informará a la zona que va a recibir al paciente, lo más pronto posible antes de la llegada del paciente, sobre el diagnóstico del paciente y las precauciones que están indicadas. Si fuera preciso trasladar al paciente fuera de la habitación o zona de aislamiento, el enfermo usará una mascarilla quirúrgica y realizará la higiene de las manos después de entrar en contacto con secreciones respiratorias. Si el paciente entra en contacto con alguna superficie, esta se limpiará y desinfectará después. Si el paciente no puede tolerar una mascarilla (por ejemplo, debido a su edad o a su estado respiratorio deteriorado) se instruirá al paciente (o a los padres, en el caso de niños) para que se tape la nariz y la boca con un pañuelo cuando tosa o estornude, o que use la alternativa más práctica para contener las secreciones respiratorias. Si fuera posible, se enseñará al paciente a realizar la higiene de las manos después de la higiene respiratoria. El uso de mascarillas quirúrgicas y para procedimientos es adecuado para que los pacientes infectados por el virus de la gripe aviar contengan las microgotas respiratorias; deben llevarlas los pacientes en los que se sospeche o se haya confirmado una infección por el virus de la gripe aviar cuando sean trasladados o cuando sea preciso prestarles asistencia fuera de la habitación o zona de aislamiento. Los trabajadores sanitarios que trasladan a pacientes infectados por el virus de la gripe aviar deben usar un EPP de acuerdo con las precauciones ordinarias. Justificación Reducir la propagación del virus. Las secreciones respiratorias de los pacientes infectados 24

25 por el virus de la gripe aviar son la principal fuente de material infectante en el ámbito de la asistencia sanitaria. 10. Atención prehospitalaria y traslado fuera de los centros de asistencia sanitaria En caso de tolerarla, se colocará una mascarilla quirúrgica a todos los pacientes que sufran enfermedades respiratorias para contener las microgotas que expelen al toser. Si no fuera posible (es decir, si comprometiera más el estado respiratorio o si al paciente le resultara difícil de llevar), el paciente deberá cubrirse la boca y la nariz con un pañuelo cuando tosa o usará la alternativa más práctica para contener las secreciones respiratorias. Se detectará la presencia de factores de riesgo de sufrir gripe aviar en los pacientes con enfermedad respiratoria febril aguda grave. Los trabajadores sanitarios usarán precauciones de barrera completas si prestaran atención prehospitalaria a un paciente en el que se sospeche o se haya confirmado la infección por el virus de la gripe aviar. A menos que sean necesarios desde el punto de vista médico como soporte vital, los procedimientos en los que se produzcan aerosoles (por ejemplo, la ventilación mecánica) se evitarán durante la asistencia prehospitalaria o durante el traslado. Optimizar la ventilación del vehículo para aumentar el volumen de intercambio del aire durante el traslado. Cuando sea posible, se usarán vehículos que tengan compartimentos separados para el conductor y el paciente y que puedan proporcionar ventilación a cada zona por separado. En esta situación, no será necesario que los conductores lleven respiradores contra partículas. Se notificará al centro que va a recibir al paciente, con la mayor antelación posible a la llegada del mismo, que se está transportando al centro a un paciente en el que se sospecha una infección por el virus de la gripe aviar; asimismo, se informará de las precauciones que están indicadas. Se utilizarán guantes para el contacto directo con el paciente y a continuación la higiene de las manos. Se seguirán los procedimientos recomendados para la eliminación de los desechos y la limpieza y desinfección del vehículo de urgencias y del equipo de asistencia al enfermo reutilizable después de brindar atención prehospitalaria o de realizar el traslado. Justificación Los pacientes con infección grave por el virus de la gripe aviar pueden requerir el traslado de urgencia a un centro de asistencia sanitaria. Las recomendaciones anteriores se han diseñado para proteger a los trabajadores sanitarios, incluido el personal de los servicios médicos de urgencia, durante la atención prehospitalaria y el traslado. 11. Eliminación de desechos Se utilizarán las precauciones ordinarias cuando se trabaje con residuos sólidos que puedan estar contaminados por el virus de la gripe aviar fuera de la habitación o zona de aislamiento. Se consideran desechos clínicos (infecciosos) aquellos directamente asociados con sangre, humores corporales, secreciones y excreciones; los desechos de laboratorio que se asocian directamente con el procesamiento de muestras, los tejidos humanos, incluido el material o las soluciones que contienen sangre que fluya libremente, y los tejidos animales o cadáveres de animales usados en la investigación; también incluye los objetos punzocortantes desechados. 25

26 Todos los desperdicios que se producen en la habitación o zona de aislamiento deben sacarse de dicha habitación o zona en recipientes o bolsas apropiadas que no permitan el derrame o la pérdida del contenido. Los desechos deben clasificarse según indiquen las leyes o los reglamentos nacionales. Si los desechos de los pacientes infectados por el virus de la gripe aviar se clasifican como infecciosos, todos los desechos de una habitación o zona de aislamiento deben ser tratados como desechos clínicos y se tratarán y eliminarán de acuerdo con la política del establecimiento y en conformidad con los reglamentos nacionales pertinentes a tales desechos. Una bolsa de eliminación de desechos suele ser adecuada, siempre que los desechos puedan colocarse en la bolsa sin contaminar el exterior de la misma. Si el exterior de la bolsa estuviera contaminado, se usarán dos bolsas (doble embolsado). Si no se dispone de más bolsas, se limpiará y desinfectará la bolsa antes de sacarla de la habitación. Cuando se transporten los desechos fuera la habitación o zona de aislamiento, se usarán guantes y a continuación se llevará a cabo la higiene de las manos. Aunque no se sabe si existe la posibilidad de transmisión de la infección por el virus de la gripe aviar a través de las heces humanas, han de manejarse con cuidado las heces de los pacientes infectados por el virus de la gripe aviar, y se evitará la posible aerosolización de las heces (por ejemplo, eliminación de heces de la chata [cuña, cómodo], el inodoro, la ropa o los pañales para incontinencia reutilizables mediante la pulverización de agua). Los desechos líquidos, como la orina o las heces, pueden eliminarse tirando de la cadena si existe un sistema de eliminación de aguas residuales adecuado. En el caso de las heces, se bajará la tapa del inodoro cuando se tire de la cadena. 12. Platos y utensilios de mesa Se utilizarán las precauciones ordinarias para manipular fuera de la habitación o zona de aislamiento los platos y los utensilios de mesa que hayan utilizado pacientes en los que se sospeche o se haya confirmado una infección por el virus de la gripe aviar: Cuando sea posible, se lavarán los elementos reutilizables en un lavaplatos con detergente a la temperatura de agua recomendada. Si no se dispone de lavaplatos, se utilizará agua caliente y detergente para lavar los utensilios. Se deben emplear guantes de goma si se lava a mano. Si los miembros de la familia dispensan asistencia al paciente, deben proporcionar los platos y los utensilios de mesa designados exclusivamente para el uso del paciente. Los elementos desechables se eliminarán con otros desechos generales. 13. Ropa de cama y otro tipo de ropa Se recomienda utilizar las precauciones ordinarias con la ropa de cama y otro tipo de ropa que hayan podido contaminarse con sangre, humores corporales, secreciones o excreciones de pacientes en los se sospeche o se haya confirmado una infección por el virus de la gripe aviar fuera de la habitación o zona de aislamiento.[15] Se colocará la ropa de cama sucia directamente en una bolsa de lavandería en la habitación o zona de aislamiento. Se guardará la ropa de cama de forma que se impida que la bolsa se abra o se rompa 26

27 durante el transporte y mientras esté en la zona de almacenamiento temporal de la ropa sucia. La ropa que esté muy sucia se enrollará o doblará de modo que la zona más sucia quede en el interior. Las cantidades grandes de material sólido (por ejemplo, heces) se eliminarán de la ropa con una mano enguantada y papel higiénico y luego se colocarán en un inodoro para su eliminación (hay que bajar la tapa del inodoro al tirar de la cadena), antes de colocar la ropa sucia en la bolsa de la lavandería. Cuando se transporte la ropa de cama y otro tipo de ropa sucia fuera de la habitación o zona de aislamiento, se usarán guantes y a continuación se llevará a cabo la higiene de las manos. La ropa de cama y otra ropa sucia no se sacudirán ni se manipularán, para no dar la oportunidad de contaminación del entorno o de nueva aerosolización del virus. El personal de la lavandería utilizará las precauciones ordinarias y llevará a cabo la higiene de las manos después de eliminar los EPP que hayan estado en contacto con ropa de cama y otra ropa sucia. Se lavará y secará la ropa de cama según las normas y los procedimientos habituales del establecimiento.[15] 14. Limpieza y desinfección ambiental [15] La limpieza DEBE preceder a la desinfección. Diversos desinfectantes inactivan al virus de la gripe aviar [16]: o desinfectantes fenólicos o compuestos de amonio cuaternario o compuestos peroxigenados o hipoclorito de sodio (lejía doméstica) (anexo 7) o alcohol (anexo 7) o otros germicidas cuyo poder tuberculocida se indique en la etiqueta o otros desinfectantes registrados o autorizados Se considera que cualquier germicida cuyo poder tuberculocida se indique en la etiqueta (es decir, un desinfectante de nivel intermedio) es capaz de inactivar al virus de la gripe.[15] Se deben seguir las recomendaciones del fabricante respecto al uso o dilución, el tiempo de contacto y la manipulación. Las habitaciones o zonas para pacientes se limpiarán al menos a diario y finalmente después del alta. Además de la limpieza diaria de los suelos y otras superficies horizontales, se prestará atención especial a la limpieza y desinfección de otras superficies que se toquen con frecuencia (por ejemplo, equipo médico, mesilla, mesa auxiliar con ruedas adaptable a la cama, controles de televisión, botones de llamada, barras de seguridad o abatibles, pomos de puertas, inodoros, superficies del respirador). Para evitar una nueva aerosolización del virus de la gripe aviar, siempre que sea posible las superficies se limpiarán con un paño húmedo, en lugar de desempolvar o barrer. Las superficies horizontales se humedecerán con un trapo impregnado con una cantidad pequeña de desinfectante. 27

28 Cuando se limpia humedeciendo las superficies, las soluciones limpiadoras y el equipo se contaminan pronto; se limpiarán las zonas menos contaminadas primero y se cambiarán las soluciones limpiadoras, los paños de limpieza y las fregonas con frecuencia. Se recomienda el método del balde doble (es decir, un balde para la solución limpiadora y otro para enjuagar). El equipo usado para la limpieza y la desinfección debe limpiarse y secarse después de cada uso. Las fregonas se lavarán a diario y se secarán a fondo antes de almacenarlas o reutilizarlas. No se asignarán a los pacientes infectados por el virus de la gripe aviar las zonas alfombradas. Si no se pudiera evitar, es necesario aspirar y para ello se utilizará una aspiradora con filtro HEPA. Para facilitar la limpieza diaria, se mantendrán las zonas cercanas al paciente libres de suministros o equipos innecesarios. Las sábanas de papel que se cambian después de cada paciente son apropiadas para las mesas de exploración en las zonas de asistencia ambulatoria; se usará desinfectante para limpiar la mesa después de cada paciente. No se debe rociar (es decir, producir nieblas) con desinfectante en las habitaciones, estén ocupadas o no. Esta es una práctica potencialmente peligrosa y no se ha demostrado que suponga ningún beneficio en lo que respecta al control de enfermedades. Justificación La limpieza y la desinfección ambiental tienen por objeto eliminar los microorganismos patógenos de las superficies y los objetos contaminados, rompiendo por tanto la cadena de transmisión. La desinfección es un proceso en el que se destruye a los microorganismos sin producir una esterilización completa. La limpieza DEBE preceder a la desinfección. Los elementos y las superficies no pueden desinfectarse si antes no se elimina cualquier tipo de sustancia orgánica (excreciones de los pacientes, secreciones, suciedad, tierra, etc.). Para obtener información más detallada sobre el uso del alcohol y la lejía, véase el anexo Equipo de asistencia al paciente Se usarán las precauciones ordinarias, las prácticas del centro sanitario y las recomendaciones del fabricante para el manejo y el reprocesamiento del equipo utilizado en la atención al paciente, incluidos los dispositivos médicos: Si fuera posible, se colocará el equipo de atención al paciente contaminado en bolsas o recipientes adecuados antes de sacarlo de la habitación o zona de aislamiento. Se limpiará el equipo que esté muy sucio y luego se aplicará un desinfectante eficaz contra el virus de la gripe antes de guardarlo y sacarlo de la habitación o zona de aislamiento. Al transportar el equipo contaminado de atención al paciente fuera la habitación o zona de aislamiento, se usarán guantes y a continuación se realizará la higiene de las manos. Se usarán las precauciones ordinarias y se seguirán las recomendaciones actuales para la limpieza y desinfección o esterilización del equipo reutilizable de asistencia al enfermo. 28

29 Si no están visiblemente sucias, se limpiarán las superficies externas del equipo portátil que se haya usado para realizar radiografías y otros procedimientos en la habitación o zona de aislamiento con un desinfectante aprobado por el hospital hasta que se saque de la habitación o zona. 16. Alta del paciente Si el paciente recibe el alta aunque posiblemente aún siga siendo infeccioso (véase más atrás), se debe educar a los miembros de la familia respecto a la higiene personal y las medidas de control de infecciones (por ejemplo, higiene de las manos y uso de una mascarilla quirúrgica por parte del paciente si todavía sigue tosiendo). Se indicará a los pacientes que eviten las aves de corral y otros animales que hayan estado enfermos, y se les enseñará a controlar su propio estado de salud (anexo 8). Debe realizarse una limpieza final de la habitación del paciente. 17. Recomendaciones de salud ocupacional Recomendaciones para los administradores de salud ocupacional Vacune a trabajadores sanitarios contra la gripe estacional y controle la administración de la vacuna. Las normas de la OMS para el uso de la vacuna contra la gripe estacional en los seres humanos con riesgo de infección por el virus de la gripe aviar se pueden consultar en: Mantenga un registro de trabajadores sanitarios que han prestado atención a pacientes infectados por el virus de la gripe aviar. Desarrolle en el centro de asistencia sanitaria un sistema de vigilancia de la enfermedad de tipo gripal de los trabajadores sanitarios que implique que los propios trabajadores sanitarios sintomáticos se encarguen de la notificación de su estado y de su aislamiento. Cree un sistema para vigilar el absentismo laboral por razones de salud, especialmente en trabajadores sanitarios que dispensen atención a pacientes infectados por el virus de la gripe aviar. Someta a tamizaje a todos los trabajadores sanitarios que presten asistencia a los pacientes infectados por el virus de la gripe aviar para detectar los síntomas gripales antes de que comiencen su turno. Se evaluará y se excluirá del turno a los trabajadores sanitarios que tengan síntomas. Póngase en contacto con los funcionarios de salud pública respecto a las políticas locales sobre la profilaxis antivírica de los trabajadores sanitarios y de asistencia para obtener suministros adecuados de inhibidores de la neuraminidasa para la profilaxis de los trabajadores sanitarios que dispensan atención a los pacientes infectados por el virus de la gripe aviar (anexo 9). Desarrolle un sistema para proporcionar inhibidores de la neuraminidasa a los trabajadores sanitarios expuestos a pacientes infectados por el virus de la gripe aviar según las políticas locales o nacionales. Desarrolle métodos para prestar apoyo adicional a los trabajadores sanitarios (por ejemplo, apoyo emocional y apoyo de la familia), en función de las necesidades Recomendaciones para todos los trabajadores sanitarios 29

30 Vacúnese cuanto antes con la vacuna contra la gripe estacional actual* (si todavía no está vacunado). En todo momento observe una buena higiene respiratoria y de manos. Observe las demás precauciones recomendadas para el control de infecciones. Vigile los síntomas de la enfermedad de tipo gripal (tos, dolor de garganta, dificultad para respirar) Recomendaciones para los trabajadores sanitarios que han prestado atención a pacientes infectados por el virus de la gripe aviar Compruebe la temperatura dos veces al día y vigile los síntomas de la enfermedad de tipo gripal (tos, dolor de garganta, dificultad para respirar) durante 10 días después de la última exposición posible al virus de la gripe aviar (anexo 10). Si la temperatura fuera superior a 38 C o surgieran síntomas gripales, los trabajadores sanitarios deben limitar de inmediato su contacto con otros, evitar las zonas públicas y notificar al equipo de control de infecciones y de salud ocupacional (o a su prestador de asistencia sanitaria) que están sintomáticos y que pueden estar infectados por el virus de la gripe aviar. Justificación Los trabajadores sanitarios también son miembros de la comunidad, y durante los brotes de gripe estacional pueden ser infectados por el virus de la gripe tanto por su exposición en la comunidad como en el centro de asistencia sanitaria (no necesariamente como resultado de la exposición a los pacientes). La vacuna estacional no protegerá contra el virus de la gripe aviar, pero ayudará a prevenir la infección concurrente por el virus de la gripe humana y el virus de la gripe aviar, lo que reducirá al mínimo la posibilidad del reordenamiento genético del virus. Generalmente se detectan niveles protectores de anticuerpos de 2 a 4 semanas después de aplicar la vacuna contra la gripe estacional. Además, los trabajadores sanitarios que prestan atención a pacientes infectados por el virus de la gripe aviar pueden estar expuestos a dicho virus y deben ser vigilados y apoyados en función de las necesidades Otras cuestiones de salud ocupacional Realice pruebas serológicas y de otro tipo para detectar el virus de la gripe aviar en trabajadores sanitarios que presenten una enfermedad de tipo gripal y hayan atendido a pacientes infectados por el virus de la gripe aviar. Los trabajadores sanitarios con datos serológicos de infección por el virus de la gripe aviar A (H5N1) deben tener anticuerpos protectores contra esta cepa. Se debe dar también prioridad a estos trabajadores para que presten asistencia a los pacientes que tienen riesgo de sufrir complicaciones graves de la gripe (por ejemplo, pacientes sometidos a trasplante y recién nacidos). Los trabajadores sanitarios que tengan gran riesgo de sufrir las complicaciones de la gripe (por ejemplo, mujeres embarazadas, personas inmunodeprimidas y pacientes con enfermedades respiratorias) deben informarse acerca de los riesgos médicos, y se les asignarán trabajos que no impliquen la prestación de asistencia a pacientes infectados por el virus de la gripe aviar. Los trabajadores sanitarios que están enfermos no deben prestar asistencia directa al enfermo, ya que pueden ser más vulnerables a otras infecciones y pueden tener mayor 30

31 probabilidad de contraer una enfermedad grave si son infectados por el virus de la gripe aviar. Además, los trabajadores sanitarios enfermos pueden transmitir la enfermedad a los pacientes vulnerables. 18. Estrategias de control administrativo de los centros de asistencia sanitaria Elabore planes para la evaluación y el tratamiento de los pacientes en los que se sospeche o se haya confirmado una infección por el virus de la gripe aviar, incluidas las precauciones de control de infecciones. Desarrolle un sistema para identificar y aislar con prontitud a los posibles casos humanos de gripe aviar y para notificarlos cuanto antes a las autoridades de salud pública. En los países donde se haya confirmado la existencia de infecciones por el virus de la gripe aviar en animales o seres humanos, coloque carteles en todas las entradas y zonas de evaluación clínica (por ejemplo, consultorios, departamentos de urgencias, etc.) de los centros de asistencia sanitaria para alertar a los pacientes y visitantes de que notifiquen de inmediato las enfermedades respiratorias febriles agudas graves. Tras la admisión en el centro de los pacientes con infección confirmada por el virus de la gripe aviar, se incrementará la vigilancia hospitalaria para comprobar la transmisión a otros pacientes y a los trabajadores sanitarios. Forme a los trabajadores sanitarios para que observen las precauciones ordinarias junto con las precauciones referentes a las microgotas con todos los pacientes que presenten enfermedades respiratorias febriles agudas. Imparta formación a los trabajadores sanitarios sobre la gripe aviar y las precauciones de control de infecciones recomendadas a seguir en el caso de los pacientes en los que se sospeche o se haya confirmado la infección por el virus de la gripe aviar. Utilice métodos basados en datos fidedignos para aumentar el cumplimiento de las precauciones de control de infecciones, incluidos recordatorios gráficos en ubicaciones apropiadas. Compruebe que hay suministros adecuados para el control de infecciones: o Instalaciones para la higiene de las manos, jabón y agua corriente, y soluciones alcohólicas para el lavado de manos. Se debe contar con EPP para los trabajadores sanitarios, familiares de los enfermos y visitantes. Batas, guantes, elementos para la protección ocular, respiradores contra partículas y mascarillas quirúrgicas y para procedimientos. Elementos adicionales del EPP para tareas de mantenimiento: calzado protector, delantales impermeables y guantes de goma. Suministro adecuado de materiales de limpieza y desinfección adecuados. o Coloque carteles en los que se solicite a las personas que padecen enfermedades respiratorias agudas que no visiten el centro. Forme a los trabajadores sanitarios y visitantes en el uso correcto de los EPP y en la higiene de las manos. o o o Pasos recomendados para ponerse y quitarse el EPP y para realizar la higiene de las manos. Se usarán procedimientos apropiados para seleccionar un respirador contra partículas desechable que se ajuste bien. Se capacitará a las personas que probablemente deban usar respiradores contra 31

32 partículas desechables de modo que aprendan a ponerlos y a realizar la comprobación del sellado de los respiradores. Haga planes para contar con el personal adecuado; el uso de EPP de barrera completo aumenta la fatiga de trabajadores y reduce la productividad. Es necesario interrumpir el uso del EPP y es útil que un observador vigile cómo se coloca y quita el EPP. Para reducir al mínimo el número de trabajadores sanitarios que entren en las habitaciones de pacientes en los que se sospeche o se haya confirmado la infección por el virus de la gripe aviar, los establecimientos pueden considerar que la atención primaria de tales pacientes la realice personal de enfermería seleccionado, que será el que dé la comida, obtenga muestras, limpie la habitación y se encargue de la manipulación de la ropa socia y la eliminación de desechos. Elabore una política para limitar las visitas de los miembros de la familia (aparte de los padres de pacientes pediátricos) y para conseguir que los visitantes cumplan las precauciones de control de infecciones, incluido el uso correcto del EPP y la higiene de las manos. Considere la disponibilidad de inhibidores de la neuraminidasa para el tratamiento de los pacientes y la profilaxis de los trabajadores sanitarios expuestos. Elabore estrategias de comunicación de riesgos para los trabajadores sanitarios, pacientes, y familiares de los pacientes o visitantes. Promueva las asociaciones entre pacientes, familiares y trabajadores sanitarios que promuevan buenas prácticas de control de infecciones en el centro de asistencia sanitaria. Ajuste el establecimiento de asistencia sanitaria a los planes de preparación para una pandemia nacional, si se dispusiera de ellos. Tales planes pueden incluir la consideración de consultorios de evaluación de la gripe aviar, la designación de centros de salud de referencia para la gripe aviar, los controles de entrada a centros de asistencia sanitaria y otras medidas. Justificación Los administradores de hospital y los gobiernos desempeñan una función clave en la creación de las condiciones necesarias a nivel institucional para promover la prevención de la propagación de los microorganismos patógenos asociados a la atención de salud. Son cuestiones a mejorar la falta de normas escritas, la disponibilidad de las condiciones necesarias (personal y suministros), la falta de cultura o tradición de la observancia de las prácticas de control de infecciones, así como la falta de liderazgo administrativo o el apoyo. La mejora de las actitudes individuales e institucionales con respecto a la viabilidad de hacer cambios, así como el logro de la participación activa en ambos niveles y la promoción de un clima de seguridad institucional constituyen retos importantes. Las enseñanzas obtenidas a raíz del brote de SARS indicaron que los factores más importantes relacionados con el cumplimiento eran la percepción de los trabajadores sanitarios de que sus establecimientos tenían políticas y protocolos claros, las actitudes y acciones de gestión percibidas referentes a la importancia de la salud y seguridad en el trabajo, contar con la adecuada capacitación en los procedimientos de control de infecciones, y disponer de especialistas.[17, 18] La educación, los suministros regulares, el personal adecuado, el clima institucional y el liderazgo son la piedra angular de la promoción de buenas prácticas de control de infecciones. 32

33 Formación en el control de infecciones de los trabajadores sanitarios Todos los trabajadores sanitarios Precauciones ordinarias y referentes a las microgotas para todos los pacientes con síntomas respiratorios. Epidemiología de la gripe aviar y precauciones apropiadas para el control de infecciones (anexos 1, 2, 3, 4). Trabajadores sanitarios que puedan tener contacto con un paciente infectado por el virus de la gripe aviar Autocontrol de las enfermedades de tipo gripal Notificación a la persona apropiada del establecimiento de asistencia sanitaria por parte del trabajador sanitario Capacitación en el uso del EPP, incluidos los pasos correctos para ponerse y quitarse el EPP y la realización de la higiene de las manos. 19. Establecimiento de prioridades para el uso de EPP cuando los suministros sean limitados La provisión de los suministros necesarios debe ser una prioridad institucional. Se evitará la reutilización de los elementos desechables del EPP. No se dispone de datos sobre la reutilización de los elementos desechables del EPP para la gripe, y la reutilización puede aumentar la posibilidad de contaminación; sin embargo, se debe sopesar este riesgo y la necesidad de proteger plenamente a los trabajadores sanitarios. Si no se dispone de un suministro suficiente de elementos del EPP, los centros de asistencia sanitaria pueden considerar la reutilización de algunos elementos desechables sólo como una solución urgente, temporal y exclusivamente si el elemento no está evidentemente sucio o dañado (por ejemplo, arrugado o roto). Para aprovechar mejor el material, se evaluará con sentido crítico en qué condiciones está indicado usar el EPP, de acuerdo con la justificación que se presenta en el cuadro 1. Protección respiratoria Si los pacientes infectados por el virus de la gripe aviar se agrupan en una zona común o en varias habitaciones en una unidad de enfermería y se visita a varios pacientes en un breve periodo, puede ser práctico usar un respirador contra partículas durante toda la actividad. Mascarillas quirúrgicas y para procedimientos Si no se contara con respiradores contra partículas, se usará una mascarilla quirúrgica adecuadamente ajustada. Use las mascarillas una vez y luego deséchelas. Cambie la mascarilla cuando esté húmeda. No deje las mascarillas colgando del cuello. Después de tocar o desechar una mascarilla usada, proceda con la higiene de las manos. Guantes Si los suministros de guantes son limitados, reserve los guantes para situaciones en las que exista la posibilidad de contacto con sangre o humores corporales, incluidos los procedimientos en los que se producen aerosoles. 33

34 Use otras barreras (por ejemplo, toallas de papel desechables, servilletas de papel) cuando no haya ningún contacto directo con las secreciones respiratorias del paciente (por ejemplo, para tocar el equipo conectado al paciente). En esta situación es fundamental observar una higiene escrupulosa de las manos. Batas Si los suministros de batas son limitados, se dará prioridad al uso de batas en los procedimientos en los que se producen aerosoles y en las actividades que implican sostener cerca al paciente (por ejemplo, en el ámbito pediátrico), o cuando se prevea un amplio contacto entre superficies corporales. Si hay escasez de las batas, estas también pueden usarse para atender a más de un paciente en una zona de agrupamiento de pacientes, siempre que no haya contacto directo entre la bata y los pacientes. Protección ocular El equipo de protección ocular reutilizable entraña el posible riesgo de infección cruzada. Cualquiera de tales elementos se limpiará y desinfectará después que cada uso cuando se abandone la habitación o zona de aislamiento; para ello se emplearán productos eficaces contra la gripe, preferentemente los recomendados por el fabricante. La limpieza debe preceder a la desinfección. La higiene de las manos se llevará a cabo después de desechar o limpiar el equipo de protección ocular. 20. Estrategias de control de ingeniería para los centros de asistencia sanitaria [15] Se debe mantener un espacio de separación mayor de 1 metro entre los pacientes que padezcan enfermedades respiratorias o gripe aviar y otras personas. Como precaución adicional contra la transmisión de la infección por vía aérea, algunas habitaciones de aislamiento incluyen un espacio pequeño (antesala), adjunto a la entrada a la habitación de los pacientes, donde se pueden almacenar EPP y otros suministros y donde los trabajadores sanitarios pueden ponerse y quitarse algún elemento del EPP. o La dirección del flujo de aire en las antesalas es variable; se enseñará a los trabajadores sanitarios dónde se colocan y eliminan los EPP en función del flujo de aire de la antesala. o Si fuera posible, se desarrollarán métodos que no requieran la readaptación para crear una presión negativa y aumentar el intercambio de aire por hora mediante manipulación mecánica del aire en habitaciones o zonas donde se encuentren pacientes infectados por el virus de la gripe aviar, en particular en habitaciones o zonas donde se puedan realizar procedimientos en los que se produzcan aerosoles (anexo 6).[19-21] En los centros de asistencia sanitaria que no cuenten con aire acondicionado central, se considerará el uso de la ventilación natural (ventanas abiertas en las habitaciones o zonas de aislamiento) si el tiempo lo permite, manteniendo la puerta cerrada.[22] Cuando sea posible, se proporcionarán dispositivos que hagan innecesario el contacto (por ejemplo, dispositivos que permitan abrir o cerrar el grifo del agua con el codo o el pie). 34

35 Justificación Los controles de ingeniería pueden reducir el riesgo de la transmisión de la gripe aviar en las zonas de asistencia al paciente donde se encuentran enfermos infectados por el virus de la gripe aviar o en las zonas usadas para la evaluación de los pacientes que presentan enfermedades respiratorias. Para obtener más información, consúltense las Guidelines for Environmental Infection Control in Health Care Facilities de los CDC en: Atención a los difuntos [23] Cómo sacar el cadáver de la habitación o zona de aislamiento Se usarán precauciones ordinarias para la atención habitual del cadáver. EPP que deberán utilizar los trabajadores sanitarios o Respirador contra partículas, si los trabajadores sanitarios retiran el cuerpo inmediatamente después de la muerte del paciente. o Basta con una mascarilla quirúrgica si se ha renovado el aire en la habitación o zona de aislamiento. o Batas desechables de manga larga y con puño (impermeables si el exterior del cadáver está visiblemente contaminado con excreciones y secreciones potencialmente infecciosas). Si no se dispusiera de batas impermeables, se puede usar un delantal impermeable. o Guantes no estériles ambidextros (una sola capa): deben cubrir los puños de la bata. Si se prevén salpicaduras de humores corporales: o Gorro de tipo pasamontañas (desechable). o Careta protectora (preferentemente) o gafas protectoras. Se guardará el cuerpo herméticamente en una bolsa impermeable apropiada antes de sacarlo de la habitación o zona de aislamiento y antes de enviarlo al departamento de anatomía patológica o al depósito de cadáveres. No se deben producir fugas de humores corporales y se mantendrá limpia la bolsa del exterior. Después de eliminar el EPP, se llevará a cabo la higiene de las manos. Si la familia del paciente desea ver el cadáver, se les permitirá hacerlo. Si el paciente murió en el periodo infeccioso, la familia deberá llevar batas y guantes, así como realizar la higiene de las manos. El traslado al departamento de anatomía patológica o al depósito de cadáveres se realizará lo antes posible después del óbito. Se observará una actitud de sensibilidad a los aspectos culturales cuando fallezca un paciente por gripe aviar Autopsia [24] Si fuera preciso realizar una autopsia, se obtendrá el consentimiento familiar. La familia no debe estar presente en la autopsia. Recomendaciones para reducir la formación de aerosoles en la sala de autopsias (por ejemplo, escisión de los pulmones) [24, 25] 35

36 Se evitará el uso de sierras mecánicas. Se realizarán los procedimientos bajo el agua si existe la posibilidad de producción de aerosoles. Se evitarán las salpicaduras cuando se extirpe tejido pulmonar. El número de trabajadores sanitarios presentes se limitará al mínimo necesario. El equipo constará al menos de dos personas que usen un EPP apropiado. EPP recomendado Trajes asépticos: camisas y pantalones o ropa equivalente. Batas de manga larga, impermeables y desechables (si no se dispusiera de batas impermeables, se puede usar un delantal impermeable sobre la bata). Mascarillas quirúrgicas y para procedimientos; si se prevé que se produzcan aerosoles de partículas de tamaño pequeño durante el procedimiento de la autopsia, se usará un respirador contra partículas al menos tan protector como un N95 certificado por el NIOSH de los Estados Unidos, el FFP2 de la UE o equivalente. Careta protectora (preferentemente) o gafas protectoras. Guantes de autopsia (guantes de malla sintética a prueba de cortes) o bien doble capa de guantes de látex. Gorros de tipo pasamontañas (desechables) Botas, zapatos sin cordones de lona o material similar, y protectores del calzado (desechables) o bolsas de plástico resistentes. Colocación del EPP 1. En el vestuario de los trabajadores sanitarios, estos deben cambiar la ropa de calle por trajes asépticos, o prendas de protección equivalentes, además de los zapatos sin cordones de lona o material similar. 2. Se llevará un EPP de autopsia ordinario, incluido un traje aséptico bajo una bata resistente a líquidos o una bata que no sea resistente a los líquidos y además un delantal impermeable, protección ocular (es decir, careta protectora, gafas protectoras), guantes quirúrgicos dobles con una capa intermedia de guantes de malla sintética a prueba de cortes, respirador contra partículas o mascarilla quirúrgica (según convenga) y protectores del calzado. 3. Luego, se pasará a la sala de autopsias donde se encuentra el cadáver. Figura 2. Colocación del EPP, incluida la mascarilla quirúrgica y las gafas protectoras 36

37 Extracción del EPP Se sacará el EPP antes de dejar la sala de autopsias y se eliminará de acuerdo con las recomendaciones. Se eliminará el EPP evitando la contaminación de las manos. Después de quitarse los guantes, se llevará a cabo la higiene de las manos (utilizando una solución alcohólica para el lavado de manos o bien agua y jabón). 37