ANTECEDENTES. La reclamación se acompaña de documentación correspondiente a la historia clínica de la interesada.

Transcripción

1 Dictamen nº 143/2008 El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 26 de agosto de 2008, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 18 de marzo de 2008, sobre responsabilidad patrimonial instada por x., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 61/08), aprobando el siguiente Dictamen. ANTECEDENTES PRIMERO.- Con fecha 9 de septiembre de 2005, x. interpone reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud. Según relata, tras conocer que estaba embarazada -después de muchos años intentándolo y tres inseminaciones fallidas-, el 2 de agosto de 2005 acudió a la consulta del Dr. x., en el Servicio de Ginecología del Hospital Los Arcos. El facultativo cometió un error tanto en el diagnóstico, pues no advirtió la presencia de un embarazo ectópico, como en el tratamiento que le prescribió, consistente en realizar una ecografía de control a los siete días. Al día siguiente, el 3 de agosto, hubo de ser ingresada e intervenida quirúrgicamente de forma urgente. A consecuencia de la intervención se le extirpó el ovario y la trompa derecha y sufrió una grave anemia en el postoperatorio que requirió la transfusión de dos litros de sangre. Reclama la interesada la incoación de expediente sancionador al facultativo e indemnización por los días de baja, secuelas, daños morales y gastos, que no concreta. La reclamación se acompaña de documentación correspondiente a la historia clínica de la interesada. SEGUNDO.- Con fecha 26 de septiembre, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación patrimonial, que es notificada a los interesados así como a la correduría de seguros del Ente sanitario, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y al Hospital Los Arcos, solicitando la historia clínica de la reclamante y los informes de los facultativos que la atendieron. TERCERO.- El Hospital remite la historia clínica de la paciente y el informe del Ginecólogo que la asistió, que es del siguiente tenor literal: El pasado martes 2 de agosto de 2005 acude esta paciente a la Consulta de Ecografía Obstétrica del Centro de Salud de San Javier, donde estaba citada de forma rutinaria a petición de la Matrona de Atención Primaria para la realización de su primera ecografía por presentar pruebas de embarazo en orina (pruebas cualitativas) positivas, fechadas el 26 de julio de La paciente, que es diabética insulinodependiente, acude totalmente asintomática, salvo el retraso menstrual de 8 semanas según la última regla que cuenta la paciente. Refiere que queda gestante espontáneamente, sin tratamiento estimulador de la ovulación alguno, tras tres intentos anteriores mediante inseminaciones homólogas fallidas (la última en Febrero de

2 2005). Se le realiza la ecografia en la que no se aprecia saco gestacional intraútero, con un cuerpo lúteo en ovario izquierdo (que es de tamaño normal) y sin líquido libre en la cavidad. Ante estos hallazgos, y para hacer un diagnóstico diferencial entre gestación normal o patológica, se le pide una determinación de Beta-HCG en sangre cuantificada (prueba cuantitativa) para esa misma mañana, indicándole que debe ir a pincharse al Hospital de los Arcos, puesto que el Laboratorio tiene un horario de 8 a 10 horas para extracciones de sangre programadas, y el resultado enseñarlo al Ginecólogo de guardia para su valoración. No obstante la paciente prefiere pincharse al día siguiente puesto que esa misma mañana ya se le había hecho una extracción de sangre en su Centro de Salud a petición de Atención Primaria (Matrona). Y también se le cita para repetir ecografia en una semana. Se informa a la paciente que hay que confirmar la gestación en primer lugar y después ver si es evolutiva y en dónde se encuentra, con el suficiente tacto, y siendo absolutamente respetuoso, para no asustarla innecesariamente sin tener un diagnóstico de certeza. Al día siguiente, 3 de Agosto de 2005, estando de guardia localizada soy avisado por mi compañero de guardia presencial para intervenir a esta paciente con hemoperitoneo y sospecha de embarazo ectópico. La intervención se realiza sobre las 17,30 h. mediante laparotomía exploradora (incisión de Pfannestield) y se aprecia hemoperitoneo de cc. aproximadamente con gestación ectópica en porción ístmica de trompa derecha accidentada y cuerpo lúteo en ovario derecho; el resto del aparato genital es normal. Se le realiza salpinguectomía derecha conservando ovario homolateral, saliendo de quirófano sobre las 18,20h. Es trasfundida en Reanimación a las 21 horas del 3 de agosto por cifras de Hgb: 7,3 y Hto: 22,4. Se le trasfunden dos bolsas de concentrado de hematíes de aproximadamente cc. cada una. Posteriormente veo a la paciente al pasar por planta los días 4 y 5 de agosto, donde le informo de su situación en ese momento, apreciando una evolución favorable y siendo dada de alta al cuarto día del postoperatorio. El Ginecólogo complementa su informe con las siguientes consideraciones científicas: "I. A pesar de que el diagnóstico de embarazo ectópico (EE) puede ser difícil siempre se piensa en él por ser una de las principales causas de muerte materna en el mundo, y no como afirma la paciente en su reclamación, demostrando así su osada ignorancia, que "podía haber sido un simple embarazo ectópico. ( ) II. La sospecha de (EE) pasa por: -Confirmación de la gestación. -Localización de la misma. 2

3 No se puede hablar de un dato exploratorio específico sino del resultado de diversas evaluaciones para llegar al diagnóstico de sospecha, planteándose el diagnóstico diferencial con estos cuadros, entre otros: -Cuerpo lúteo quístico. -Aborto o amenaza de aborto. -Gestación de menos tiempo. El facultativo indica que por ello se procedió a la evaluación de los síntomas clínicos (amenorrea de 8 semanas y asintomática; tres inseminaciones previas homólogas -de su esposofallidas; diabetes insulindependiente) y a la realización de pruebas complementarias, tales como la ultrasonografía (ecografía) vaginal, en la que no se apreció saco gestacional, sino un cuerpo lúteo en ovario izquierdo, sin líquido libre en la cavidad, por lo que podía tratarse de un embarazo de evolución anormal. Por ello se solicitó la determinación de Beta-HCG en sangre cuantificada, aconsejando a la paciente que acudiera al Hospital esa misma mañana para realizar la extracción en el laboratorio de urgencias, con el fin de correlacionarla con el resultado de la ecografía y tomar decisiones. Asimismo, se le indicó que el resultado de las dos pruebas fuera valorado por el ginecólogo de guardia para que le informara del diagnóstico y se tomara la actitud terapéutica adecuada. No obstante, la paciente decidió no acudir al centro esa mañana, puesto que no deseaba pincharse de nuevo (se le había extraído sangre en el Centro de Salud esa misma mañana a petición de la Matrona de Atención Primaria) y estaba asintomática. A la espera del resultado de la prueba analítica, se prescribió un nuevo control ecográfico a los 7 días para descartar una gestación de menos tiempo o un aborto. En relación con la asistencia prestada al día siguiente, efectúa el siguiente relato y consideraciones: comenzó a sentir "dolor en hipogastrio y mareo tras extracción de sangre para confirmar gestación" según consta en el informe de las 12,23 h. de dicho día de la Unidad de Valoración inicial de Urgencias del Hospital de Los Arcos donde fue llevada por el 061. En este mismo informe también se indica que presentaba "dolor en hipogastrio a la exploración sin signos de irritación peritoneal con TA y pulso conservados y saturación de oxígeno del 100%". La analítica que se realiza en Urgencias del hospital tiene entre otros estos resultados: Hgb: 10,5; Hto: 32,3 y cuantificación de Beta-HCG: 22595,5. Asimismo la exploración y la ecografia ginecológica informan de "abdomen con defensa sin irritación y cérvix móvil con fondo de saco dcho. doloroso" y " útero vacío con coágulos en Douglas y pelvis menor y líquido libre en espacio de Morrison y pelvis menor". ( ) 3

4 IV.- Estos datos nos hacen pensar en la existencia de un embarazo ectópico accidentado, pero sin estado de shock que diera lugar a un compromiso vital que obligara a una actuación quirúrgica inmediata. "La rotura del embarazo ectópico ocurre alrededor del 26% de las pacientes y no tiene relación con los niveles de HCG, edad gestacional o hallazgos en la ecografía transvaginal, excepto la presencia de una cantidad importante de líquido libre en el Douglas (Falcone, 1998)". Se indica su ingreso para intervención tras conseguir liberar camas, haciéndose efectivo a las 15,10 horas. Se realiza preoperatorio y se cruza y reserva sangre por si fuera necesaria y se pasa la paciente a la planta para ser preparada para la intervención. La paciente avisa a las 16,50 por dolor e hipotensión (60/35) según figura en la Hoja de Enfermería, pasando a Quirófano donde se realiza laparotomía exploradora (incisión de Pfannestield), apreciándose hemoperitoneo de c.c., aproximadamente, con gestación ectópica accidentada en porción ístmica de trompa derecha y cuerpo lúteo en ovario derecho; el resto del aparato genital es normal. Se le realiza salpinguectomía derecha conservando ovario, como así se indica en la Hoja del Protocolo de intervención, y no como afirma la paciente sin ninguna justificación "que le extirparon el ovario dcho", ateniéndonos a la evidencia científica que figura en la bibliografía: ( ) "El tratamiento quirúrgico radical es el tratamiento de eleccción en los casos dramáticos de rotura tubárica con gran hemoperitoneo y compromiso hemodinámico. Tras estabilizar la hemodinamia con la reposición de volumen, se realiza laparotomía y una vez abierto el peritoneo se identificará la trompa sangrante, pinzando las vías de vascularización de la trompa (mesosalpinx), procediendo después a la salpinguectomía. V.- En otra parte de su reclamación x. afirma que se le "transfundieron dos litros de sangre" cosa que es absolutamente incierta pues se transfundieron en Reanimación dos concentrados de hematíes de unos c.c. a las 21 y 22 horas respectivamente del 3 de Agosto por cifras de Hgb: 7,3 y Hto: 22,4, como así figura en la Hoja de Informe de control transfusional y en la Hoja de despertar de Reanimación. En ningún momento por tanto ha existido negligencia de conducta, como la paciente x., con total impunidad y sin argumento alguno, se atreve a afirmar en su reclamación, sino actitud diagnóstica según protocolo. Y en consecuencia no puede existir negligente tratamiento como también afirma más abajo, pues no se puede tratar lo que está por diagnosticar". El Ginecólogo adjunta a su informe abundante documentación científica para ilustrar y fundamentar sus afirmaciones. CUARTO.- Con fecha 26 de octubre de 2005, la reclamante presenta escrito de proposición de prueba que se contrae a la documental aportada con su reclamación, copia de 4

5 parte de baja laboral e historial clínico. Solicita, además, que se recabe informe del equipo de Ginecología del Hospital. En el mismo escrito valora los daños sufridos en un total de ,04 euros. Se somete de manera expresa al sistema de valoración de los daños sufridos por las personas en accidentes de circulación, calculando a tal efecto 25 puntos por secuelas (28.584,5 euros), daños morales ( euros), 5 días de hospitalización, 6 días de baja laboral y un factor de corrección del 10%. En este mismo escrito, la reclamante designa como representante a un Letrado. QUINTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica el 1 de diciembre de 2005, es remitido a la instrucción el 22 de agosto de En él la inspectora propone la desestimación de la reclamación, con base en las siguientes consideraciones: Se trata de una paciente asintomática, que llegó sin clínica a la consulta de Ginecología del Centro de Salud de San Javier, a la que tras exploración y realización de ecografía se cita para repetírsela y para la realización de otras pruebas complementarias. Según la conversación mantenida con el ginecólogo en el momento de la primera exploración en el Centro de Salud de San Javier, su planteamiento fue que en ese momento no había diagnóstico, sólo sospecha de gestación. Si no hay saco en la ecografía, puede no haber embarazo o haberlo. En este último caso, podría ser de menos tiempo del calculado por la fecha de la última regla, podría ser un aborto o podría ser un ectópico (en este caso podría realizarse cirugía o tratamiento médico). Lo indicado es hacer HCG y repetir la ecografía. Independientemente de si la recomendación de realizarse HCG ese mismo día fue desoída por la paciente o no, lo cierto es que llegó asintomática al Centro de Salud de Dolores de Pacheco para realizarse la extracción sanguínea. Es en este lugar cuando se marea. Retrospectivamente no se puede hacer el diagnóstico de la causa del mareo de una forma cierta, ya que confluyen en la paciente multitud de causas por las que podría producirse. Objetivamente, la primera exploración en urgencias no refleja signos de irritación peritoneal. La exploración ginecológica diagnostica embarazo ectópico accidentado con indicación de laparoscopia. Se ingresa. No hay en ese momento signos o síntomas de repercusión hemodinámica y se realiza preoperatorio. Es sometida a vigilancia. Más tarde cambia el cuadro, la TA disminuye, se le estabiliza, se agiliza la entrada a quirófano y se decide realizar laparotomía en vez de laparoscopia, acelerando lo previsto por la evolución de la paciente". El informe alcanza las siguientes conclusiones: 5

6 1. La paciente está asintomática cuando acude al ginecólogo. 2. Lo indicado para confirmar gestación y hacer diagnóstico diferencial entre gestación normal o patológica es adecuado. 3. No podemos determinar el momento de ruptura del embarazo ectópico, sin embargo, una vez diagnosticado se trata correctamente. SEXTO.- La compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud aporta dictamen colegiado de dos especialistas en Obstetricia y Ginecología. El mencionado dictamen llega a las siguientes conclusiones: "- X. acudió el día 2 de agosto de 2005 a un control prenatal rutinario, sin referir sintomatología alguna, con una edad gestacional teórica de 8 semanas, comprobando por ecografía ausencia de saco gestacional intrauterino. - Ante una paciente con una edad gestacional teórica de 8 semanas, y ecografía sin evidencia de gestación intra ni extrauterina caben los diagnósticos de gestación más precoz (error en el cálculo de edad gestacional), aborto completo o gestación ectópica. Para poder orientar un diagnóstico es preciso repetir el control ecográfico en unos días y medir los niveles de B-HCG (gonadotropina coriónica humana), hormona específica de la gestación. - En ningún caso se puede hablar de actuación negligente del profesional que la atiende pues solicita una titulación cuantitativa de la B-HCG y repetir la ecografía en 7 días. - Según el informe realizado por el profesional interviniente, a x. se le indicó que acudiera a un centro hospitalario a realizarse la determinación de B-HCG, pero lo desestimó, aguardando al día siguiente. Pero en todo caso no nos parece relevante este tiempo tratándose de una paciente totalmente asintomática. - X. comienza con alguna clínica (dolor abdominal, mareo, etc.) al día siguiente del primer control (día 3/8/2005); dada la ausencia de sintomatología hasta entonces y los hallazgos negativos en el control ecográfico del día anterior, la rotura de la gestación ectópica no era previsible. - Al objetivarse durante la cirugía la rotura de la trompa se decide su extirpación, actitud totalmente correcta. No hay anotación alguna referente a la extirpación del ovario, tal y como se indica en el escrito de reclamación. - Al romperse la trompa se produce un sangrado abdominal importante que requiere transfusión de 2 unidades de concentrado de hematíes. No se pusieron 2 litros de sangre tal y como asegura la reclamante, y la recuperación fue rápida y satisfactoria. - Los profesionales intervinientes actuaron en todo momento acorde a Lex Artis ad hoc, sin que se encuentre indicio alguno de mala praxis. " 6

7 SÉPTIMO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, presenta alegaciones la reclamante, manifestando que no es cierto que el Dr. x. solicitara la prueba Beta-HCG para esa misma mañana ni que la paciente hubiera indicado que se había hecho ya una extracción de sangre y que se realizaría la prueba al día siguiente. Solicita que, para comprobar este extremo, se compruebe si el 2 de agosto de 2005 se le hizo alguna extracción a la reclamante. Afirma asimismo que, a su entender, el Dr. x. tenía la seguridad de que se encontraba ante un embarazo ectópico, a pesar de lo cual no remitió a la paciente inmediatamente a hacerse un análisis de sangre, causándole con ello un perjuicio que se concreta en la necesidad de hacerle pasar por una intervención quirúrgica que habría sido innecesaria. OCTAVO.- Trasladadas las alegaciones al Dr. x., éste remite nuevo informe y documentación complementaria en respuesta a la afirmación realizada por la reclamante de que no se le indicó la necesidad de hacerse la prueba analítica de manera inmediata, por lo que entendió que debía esperar al 9 de agosto para realizársela. Según el facultativo, "la petición de la ecografía se le indica expresamente el 9 de agosto en infinitivo "repetir Eco", y en la línea inferior y separada de la petición anterior se le indica en presente de indicativo, no en futuro, que "pido beta-hcg cuantificada. Además verbalmente, y delante de la auxiliar que me acompañaba se le indica a la paciente lo que en mi informe ya expliqué: "se le pide una determinación de Beta-HCG en sangre cuantificada (prueba cuantitativa) para esa misma mañana, indicándole que debe ir a pincharse al Hospital, de los Arcos, puesto que el Laboratorio tiene un horario de 8 a 10 horas para extracciones de sangre programadas, y el resultado enseñarlo al Ginecólogo de guardia para su valoración". Lo que se afirma que la paciente quiere entender no se sustenta en ningún dato objetivo. Lo que sí es un dato objetivo es lo que se indica por el médico de Urgencias del Hospital en la hoja de Registro de Urgencias-Unidad de Valoración inicial del 3 de Agosto de 2005: "Esta mañana presenta dolor en hipogastrio más mareo tras extracción de sangre para confirmar gestación", que a más abundamiento en la hoja de Historia Clínica del 061 figura la hora, el día y el lugar de la asistencia: Centro de Salud Pacheco. Por lo tanto, la paciente sí fue con la petición de la analítica de beta-hcg al día siguiente de la consulta, es decir el 3 de agosto, al centro de salud para confirmar la gestación y no el 9 de agosto como se pretende hacernos creer que entendió". Respecto a la comprobación de si existe una extracción de sangre el día 2 de agosto y que niega la reclamante, informa el Dr. x.: "Para comprobar fehacientemente lo que la paciente manifestó en la consulta sobre que esa mañana, 2 de agosto, se le había hecho una extracción de sangre en su Centro de Salud, he pedido al Laboratorio del Hospital que me facilitara una copia de ese análisis, si es que éste existiera. Y mira por donde, existe tal análisis! (se aporta junto al informe la hoja de resultados del análisis, donde consta la fecha de realización). 7

8 Y en él figuran el día de la extracción, quién lo pide, dónde se realizó, etc, entre otros datos, así como los resultados que corresponden con la analítica habitual que piden Matronas/Médicos de Cabecera de los Centros de Salud de Atención Primaria, lo que viene a confirmar todo lo manifestado por mí en mi informe. Como aclaración quiero manifestar que el Laboratorio del Hospital es el lugar donde los Centros de Salud de él dependientes remiten las muestras que en ellos se obtienen". Por último, el Dr. x. niega categóricamente que en el momento de la consulta tuviera la seguridad de estar ante un embarazo ectópico, dada la posibilidad de otros diagnósticos posibles: gestación de menor tiempo, gestación interrumpida y falso positivo de embarazo. NOVENO.- Dado traslado del nuevo informe a los interesados, no consta que éstos presentaran alegaciones. Con fecha 21 de febrero de 2008, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no advertir la concurrencia de los elementos generadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios sanitarios públicos y el daño alegado. En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remitió el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 18 de marzo de A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes CONSIDERACIONES PRIMERA.- Carácter del Dictamen. El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP). 8

9 SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento de tramitación. 1. La legitimación activa corresponde a la reclamante en su condición de paciente que sufre en su persona los daños imputados a la atención sanitaria recibida, a tenor de lo previsto en el artículo de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el artículo 4.1 RRP. En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional, en cuanto titular del centro hospitalario y del servicio público de asistencia sanitaria a cuyo funcionamiento se imputan los daños, conforme a lo previsto en el artículo LPAC y 3 RRP, correspondiendo su resolución a la Consejera de Sanidad. 2. La reclamación se ha interpuesto dentro del plazo de un año que, para la prescripción del derecho a reclamar, establece el artículo LPAC. En el supuesto sometido a consulta, la atención a la que se imputa el daño tuvo lugar el 2 de agosto de 2005 y la reclamación se interpuso el 9 de septiembre de ese mismo año. 3. En cuanto a la tramitación, el examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver, de conformidad con lo previsto en el artículo 13.3 RRP. TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos. La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivados del artículo de la Constitución: los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. Por otra parte, el texto constitucional (art. 43.1) también reconoce el derecho a la protección de la salud, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas. b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa-efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. 9

10 d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico. La actuación del personal sanitario ha de llevarse a cabo por la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo jurídico). Por tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación medica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación medica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos. Para la reclamante, el ginecólogo que la atendió en el Hospital Los Arcos no fue capaz de diagnosticar el embarazo ectópico que presentaba, limitándose a prescribir la necesidad de efectuar una nueva ecografía siete días más tarde. A consecuencia de ello, al día siguiente hubo de ser intervenida de urgencia, a resultas de lo cual le fue extirpado el ovario y la trompa derechos, siéndole transfundidos dos litros de sangre. Posteriormente, con ocasión del trámite de audiencia, la reclamante cambia su imputación, alegando ahora que la determinación de Beta-HCG, prueba que persigue el diagnóstico diferencial del embarazo ectópico, le fue prescrita sin indicarle la necesidad de realizársela inmediatamente, entendiendo que debía hacerse la extracción el 9 de agosto, fecha en la que se había programado una nueva ecografía de control. Ambas alegaciones han de ser analizadas desde distintos puntos de vista, pues si la segunda es una cuestión de análisis del expediente en busca de indicios que puedan demostrar si la prueba se prescribió para ser realizada de forma inmediata o no, la primera imputación se objetiva como omisión de medios, bien por escatimar la Administración pruebas y recursos que hubieran revelado la localización extrauterina del embarazo, bien por ser el doctor actuante incapaz de diagnosticarlo en la primera asistencia con las pruebas practicadas. 1. El no diagnóstico del embarazo ectópico en la primera consulta, habida el 2 de agosto de

11 En esta imputación, la determinación de si se adoptaron las medidas necesarias para llegar al temprano diagnóstico de la complicación y si el facultativo valoró adecuadamente los síntomas y resultados de las pruebas realizadas, se convierte en cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación de la Administración. Y es que la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria es, como ya se ha dicho, de medios, no de resultados, por lo que debe prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance. De no hacerlo así, o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico. Aplicado al supuesto objeto de consulta, la antijuridicidad del daño y el nexo causal entre la actuación administrativa y el daño sufrido, derivarían de una valoración médica errónea de los datos aportados por las pruebas practicadas (anámnesis y exploración ecográfica) el 2 de agosto de 2005, cuestiones que aparecen íntimamente relacionadas con el criterio jurisprudencialmente configurado de la lex artis. Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones (por todas, STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001). Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la lex artis, que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica ad hoc, en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la lex artis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica, o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico. La valoración de la actuación diagnóstica y en qué medida en la asistencia facilitada a la paciente el 2 de agosto de 2005 podía ya haberse identificado la verdadera etiología de la dolencia que aquélla presentaba, bien con las técnicas exploratorias utilizadas bien mediante la realización de cualesquiera otras, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultaba trascendental la aportación de un informe pericial -el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de Ante la ausencia en el procedimiento de informes periciales que sustenten las alegaciones de la reclamante, no existen suficientes elementos probatorios que demuestren o, al menos, permitan inferir que en atención a los signos y manifestaciones de enfermedad que mostraba la paciente, y con las pruebas realizadas, el ginecólogo debía haber detectado la verdadera naturaleza de su 11

12 mal en la primera consulta. Del mismo modo, tampoco queda acreditado en el expediente que, atendidas las circunstancias, la lex artis impusiera la necesidad o la conveniencia de realizar nuevas pruebas diagnósticas, diferentes de las que se realizaron en ese momento y de la prescripción de la determinación de Beta-HCG. La valoración técnica de la asistencia prestada por el Dr. x. la constituyen, además de su propio informe, el de la compañía aseguradora del SMS y el de la Inspección Médica. Este último, si bien no manifiesta de forma contundente que toda la actuación del ginecólogo se ajusta a la ciencia médica, sí que cabe inferir dicha conclusión de los términos en que se expresa. Así, dirá que si no hay saco en la ecografía, puede no haber embarazo o haberlo. En este último caso, podría ser de menos tiempo del calculado por la fecha de la última regla, podría ser un aborto o podría ser un ectópico (en este caso podría realizarse cirugía o tratamiento médico). Lo indicado es hacer HCG y repetir ecografía. El informe concluye que lo indicado para confirmar gestación y hacer diagnóstico diferencial entre gestación normal o patológica es adecuado. De dicha consideración y, sobre todo, de la propuesta desestimatoria que concluye el informe de la Inspección Médica, que asimismo sanciona el tratamiento instaurado, cabe inferir que la inspectora actuante considera la asistencia sanitaria prestada el día 2 de agosto de 2005 en el Hospital Los Arcos como ajustada a normopraxis, en el sentido de entender que la actuación prudente del ginecólogo, de esperar al resultado de la analítica para valorarla en relación con la ecografía realizada antes de ofrecer un diagnóstico de certeza de embarazo ectópico, se ajusta a la ciencia médica. Mucho más contundente en este sentido es el informe aportado por la compañía aseguradora, para cuyos peritos la atención prestada a la reclamante se ajustó en todo momento a la lex artis ad hoc. Para alcanzar tal conclusión, describen las opciones diagnósticas a las que se enfrentaba el ginecólogo el 2 de agosto de 2005 y las pruebas necesarias para obtener el diagnóstico de certeza: ante una mujer con antecedentes de esterilidad primaria, con test de gestación positivo, amenorrea (falta de regla) de 8 semanas y útero sin evidencia de gestación en su interior, en qué posibilidades diagnósticas debe pensarse?: en una gestación interrumpida, en una gestación precoz o en un embarazo extrauterino. La ecoqrafía transvaginal permite visualizar una vesícula gestacional a las 5 semanas (6 semanas en la abdominal) y latido cardíaco fetal a las 6+2 semanas. En este caso, a pesar de encontrarse en las 8 semanas de gestación, no se visualizaba saco intrauterino, ni se describía ningún otro signo directo o indirecto sugestivo de gestación ectópica (presencia de liquido libre en abdomen, masa anexial, pseudosaco intrauterino). Pero si hemos dicho que la ecografía vaginal muestra sacos gestacionales intrauterinos en la semana 5 de gestación, y en este caso nos hallábamos en la 8, y no se vio ninguno podríamos haber asegurado entonces el diagnostico de gestación ectopica? Lamentablemente no. No debemos olvidar que la edad de embarazo se calcula a partir de la fecha de la última regla, (que no es fiable para saber exactamente el día de la ovulación) lo que puede inducir a 12

13 importantes errores en su estimación. Dicho de otra forma, esta paciente, que por fecha de última regla estaba embarazada de 8 semanas, puede, sin embargo, tener una edad gestacional real muy inferior (calculada a partir de la ovulación, si la conociéramos). En ese caso, siendo la gestación intrauterina y de evolución normal, una ecografía realizada no mostraría saco gestacional intrauterino alguno. Por otra parte pudiera tratarse de una gestación interrumpida de forma precoz, lo que explicaría la existencia de un test de embarazo positivo previo y un útero vacío. Entonces, cómo podemos diferenciar estos tres diagnósticos? Dos son las actuaciones que nos pueden ayudar a ajustar el diagnóstico: - La repetición de una ecografía en unos días: si se tratara de una gestación precoz, se debería visualizar un saco gestacional en un control ecográfico realizado en unos 7 días. -La determinación de la titulación de la B-HCG, hormona específica de la gestación. La beta HCG se detecta a partir del 8 o día postovulación, y alcanza su nivel máximo entre la 8 a -10 a semana. Si en determinaciones seriadas cada 48 h. no hay un aumento del 66% de la HCG, se estima que hay un embarazo anormal en el 85% de los casos. Concluye el informe, en consecuencia, que en ningún caso se puede hablar de actuación negligente del profesional que la atiende, pues solicita una titulación cuantitativa de la B-HCG y repetir la ecografía en 7 días. Estos informes y la ausencia de una pericia de parte que los contradiga y ampare las meras opiniones de la reclamante, acerca de la posibilidad de alcanzar un diagnóstico diferencial entre gestación normal o embarazo ectópico, con las pruebas realizadas el 2 de agosto de 2005, impiden considerar acreditado que los daños padecidos por la interesada son imputables al funcionamiento del Servicio Murciano de Salud. La valoración de las pruebas diagnósticas y la determinación de qué patologías pueden ser descubiertas con ellas, es una cuestión estrictamente técnica que sólo pueden apreciar los profesionales de la ciencia médica, en la medida que es preciso ponderar múltiples factores. Nada prueba la interesada al respecto, quien se limita a señalar que el ginecólogo no diagnosticó el embarazo ectópico de forma precoz, colocándola en una situación de riesgo. 2. Prescripción de efectuar la determinación de Beta-HCG de forma genérica, dando a entender a la interesada que debía hacerse la extracción el 9 de agosto de 2005, fecha en la que estaba citada para ecografía. Ante la contundente y fundamentada respuesta que su imputación de error de diagnóstico por omisión recibe por parte de los tres informes médicos (el del Dr. x., de la Inspección Médica y de los peritos de la compañía aseguradora), que avalan en el expediente la actuación del Ginecólogo, la reclamante, con ocasión del trámite de audiencia, hace hincapié en el hecho de que el facultativo no le indicó la necesidad de efectuar la prueba analítica de forma inmediata, viniendo a entender que debería realizarse el análisis de sangre el día 9 de agosto, fecha en la que había de someterse a una nueva ecografía de control. 13

14 Frente a dicha alegación, tanto el informe del Ginecólogo como el expediente (hoja de registro de urgencias, de fecha 3 de agosto de 2005, en la que se puede leer: esta mañana presenta dolor en hipogastrio + mareo tras extracción de sangre para confirmar gestación, folio 152 del expediente), revelan que la paciente se sometió a una extracción de sangre el 3 de agosto, día inmediatamente posterior a la asistencia recibida, corroborando así la versión del facultativo, según la cual tras indicar la conveniencia de realizar el análisis de forma inmediata, la paciente habría optado por esperar un día, pues la misma mañana del 2 de agosto ya se le había hecho otra extracción de sangre. Este último hecho, también negado de forma expresa por la paciente, tiene reflejo en el expediente, tras facilitar el facultativo al órgano instructor el análisis solicitado por la Matrona de Atención Primaria y fechado el 2 de agosto de 2005 (folio 154 del expediente). Además, la reclamante tampoco prueba que ese retraso de 24 horas en la realización de la prueba analítica fuera determinante del accidente tubárico y de las consecuencias anudadas al mismo. Antes al contrario, el informe de la compañía aseguradora afirma que, ante la ausencia de signo alguno en la exploración clínica o ecográfica o síntoma (dolor abdominal o sangrado) que orientara minimamente el diagnóstico de una gestación ectópica, un retraso de 24 horas en la realización de la determinación de Beta-HCG era totalmente irrelevante y cualquier profesional hubiera actuado de la misma forma. No era previsible que en tan solo 24 horas se produjera la rotura de la trompa donde asentaba la gestación ectópica. De lo expuesto, cabe concluir que la actuación del ginecólogo que atendió a la reclamante el 2 de agosto de 2005, fue ajustada a normopraxis, lo que impide imputar los daños padecidos por la paciente al funcionamiento del servicio público sanitario, al faltar el necesario nexo causal entre ambos y la antijuridicidad del daño. En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente CONCLUSIÓN ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir en los hechos por los que se reclama los elementos generadores de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas. No obstante, V.E. resolverá. 14