Sanitas Primero. Abril

Transcripción

1 Primer Abril

2 ÍNDICE 1. QUÉ ES SANITAS PRIMERO? A QUIÉN VA DIRIGIDO? QUIÉN LO PUEDE OFRECER? QUÉ COBERTURAS OFRECE? COPAGOS PRIMAS CONDICIONES DE CONTRATACIÓN... 5 a. Carencias b. Preexistencias c. Edad mínima de cntratación d. Edad máxima de cntratación e. Edad máxima de permanencia f. Nrmas de cntratación de ls cmplements 8. RED ASISTENCIAL... 7 ANEXOS 1. DETALLE DE LAS COBERTURAS DETALLE DE COMPLEMENTOS ADICIONALES... 8 Primer 2

3 1. QUÉ ES SANITAS PRIMERO? Primer es un segur cmplet cn un preci reducid cn el que el asegurad pdrá dispner de ls mejres servicis de la sanidad privada: acces libre a especialistas, listas de espera menres y atención más persnalizada entre tras. Cn Primer el cliente cuenta cn asistencia extrahspitalaria y acces a asistencia hspitalaria participand en el cste de ls servicis. 2. A QUIÉN VA DIRIGIDO? A tds aquells que quieran dispner de un segur de salud privad de preci ecnómic. El prduct es de cntratación exclusiva para particulares, y en ningún cas será psible su ctización para ningún tip de clectiv. Las empresas tienen dispnible un prduct de las mismas características, Inicia. 3. QUIÉN LO PUEDE OFRECER? Quién? Primer se cmercializa a través de tds ls canales. Dónde? En td el territri nacinal (a excepción de Navarra y Cantabria). 4. QUÉ CUBRE SANITAS PRIMERO? Se trata de un prduct de cuadr médic que frece asistencia sanitaria cmpleta en régimen extrahspitalari. Es decir, incluye: (ver detalle en Anex 1): A) Asistencia extrahspitalaria: - Medicina primaria y especialidades: pediatría, dermatlgía, gineclgía, etc. - Pruebas diagnósticas: análisis clínics, radigrafías, ecgrafías, etc. - Métds terapéutics: tratamients nclógics, rehabilitación, fisiterapia, etc. - Odntlgía básica B) Asistencia hspitalaria: - Intervencines quirúrgicas ambulatrias - En cas de necesitar una intervención quirúrgica n ambulatria, el asegurad asume sól una parte del cste, ya que asume el rest. La participación del cste de ls servicis pr parte del asegurad se divide en tres niveles, dependiend de la cmplejidad de la intervención y del cste asciad: Nivel PVP Grups de Dificultad según O.M.C. Ejempls , 3 y 4 y Hspitalización sin intervención quirúrgica y 6, part y cesárea Apendicitis Lesión cmpleja de ligaments menisc y 8 Cirugía cardiaca *Organización Médica Clegial Primer 3

4 C) Otrs servicis y garantías: segunda pinión médica, asistencia de urgencias en el extranjer (hasta pr asegurad y siniestr), Respnde para el asesramient telefónic de enfermedades crónicas. D) Cmplements pcinales: amplia ferta (ver Anex 2) Farmacia Medicina Alternativa Cbertura IT Accidentes Reembls (gineclgía/pediatría) Óptica Accidentes tráfic y labrales Asistencia Familiar La ferta de cmplements está incrprada en la slicitud de segur para facilitar su cmercialización. 5. COPAGOS Primer es un prduct cn cpags. Cuenta cn una estructura prgresiva de cpags, gracias a la cual disfrutará de ls 6 primers servicis sin cste algun. La estructura de cpags se define pr asegurad/añ: Cpag De 0 a 6 servicis 0 De 7 a 10 servicis 4 De 11 a 15 servicis 7 Más de 15 10! Ls servicis definids cm de alta frecuentación (fisiterapia, xigenterapia, aerslterapia, ventilterapia y preparación al part), n cmputarán para el cálcul del númer de servicis asegurad/añ de la tabla superir. Cpag únic para servicis de alta frecuentación: 10 sesines de Fisiterapia Oxigenterapia 30 días para BPAP y CPAP 15 días para aersl 15 sesines de ventilterapia Preparación al part 12 pr cada paquete de servicis El cpag generad pr cada servici, será el crrespndiente a dividir el imprte ttal entre el númer de servicis definid en el paquete. En el cas de la rehabilitación, cada sesión generará un cpag de 1,2 (12 / 10 servicis) independientemente del númer ttal de sesines. 6. PRIMAS Las primas de este prduct se diferencian pr edad y zna gegráfica. Cnsulta el detalle de las primas crrespndientes a Primer 4

5 Descuents: Descuents pr númer de asegurads en póliza: 3% si hay más de 4 asegurads en póliza. Descuents pr frma de pag: 4% anual y 2% semestral. Descuents pr antigüedad: 5% pr tener ser mayr de 65 añs y llevar más de 25 añs en la cmpañía. Ls descuents sn aplicables también a la prima de ls cmplements. VENCIMIENTO Y RENOVACIÓN DE PRIMAS Vencimient cntractual: El vencimient de las primas de este prduct será cntractual, es decir, un cliente que cambie a este prduct, tendrá una nueva fecha de cntrat, y cntará cn las mismas primas durante 12 meses. 7. CONDICIONES DE CONTRATACIÓN Carencias Acces a la mayría de ls servicis desde el primer día y para el rest existen reducids perids de carencia. Servici Intervencines quirúrgicas n ambulatrias y hspitalización N prcede cmpetencia Si prcede cmpetencia 10 meses Sc Part cesárea 8 meses 8 meses Intervencines quirúrgicas ambulatrias 3 meses Sc Pruebas diagnósticas de alta tecnlgía 6 meses Sc Métds terapéutics cmplejs 10 meses Sc Ligadura de trmpas y vasectmía 10 meses Sc Psiclgía 6 meses Sc Prcedencia de la cmpetencia Se pueden reducir ls perids de carencia para aquells nuevs clientes que acrediten tener una póliza cn cbertura de asistencia sanitaria en cmpañías privadas de segurs, excluidas Seguridad Scial, Clegis Prfesinales, y persnas/funcinaris que prvengan de Mutualidades de Funcinaris (MUFACE, MUJEGU e ISFAS). La petición de prcedencia de la cmpetencia debe justificarse presentand: 1) Cndicines particulares, de la póliza de la cmpetencia y/ certificación de la misma, y/ ftcpia de la tarjeta que le acredita cm asegurad de dicha cmpañía, dnde cnsten claramente ls nmbres de las persnas aseguradas, si tienen n cndicinantes, y la fecha de alta en dicha póliza. Se exige permanencia mínima de un añ en la póliza de la cmpetencia. 2) Últim recib abnad. N debe existir interrupción entre la baja de la cmpetencia y el alta en.! Pr tant, si el nuev asegurad acredita prcedencia de la cmpetencia, ls perids de carencia se reducen a ls 8 meses pr part. Primer 5

6 Est, n elimina las preexistencias. Suscripción de Riesgs Ls asegurads deberán respnder a tdas las preguntas referentes a su salud que figuran en el cuestinari. En cas de existir alguna respuesta psitiva, será el Dpt. de Riesgs quien determine cóm prceder. Edad mínima de cntratación De 0-14 añs, será necesari que en la póliza haya al mens tr asegurad mayr de 2 añs. Si tds ls asegurads sn menres de edad, será necesari que el tmadr sí que sea mayr de edad. De añs, pdrán cntratar de manera individual siempre que el tmadr sea mayr de edad. Edad máxima de cntratación 75 añs de edad (inclusive). Edadmáxima de permanencia Sin edad máxima de permanencia Nrmas de cntratación de ls cmplements Cada un de ells tendrá sus prpias cndicines: - Fecha de alta: habrá cass en ls que ls cmplements puedan ser cntratads en cualquier mment y trs en ls que el alta del cmplement deberá cincidir cn la fecha de alta renvación de la póliza. - Persnas: en alguns cass ls cmplements deberán ser cntratads pr tdas las persnas de la póliza de manera simultánea y en trs pdrá hacerse de manera individual. - Edad: para alguns de ls cmplements existen limitacines en cuant a la edad de cntratación. Este es el detalle de las nrmas de cntratación de ls cmplements: COMPLEMENTO PRIMAS ABIERTO CERRADO FECHA ALTA PERSONAS SEXO EDAD CARENCIAS PREXISTENCIAS Farmacia 4 2 alta/renvación tdas las de la póliza Ambs 0-75 n n Farmacia Ahra 4 2 cualquiera tdas las de la póliza Ambs 0-75 si (4 meses) n Reembls pediatría, gineclgía, bstetricia 10 7 alta/renvación individualmente Mujeres: 0-75; Mujeres: 0-75; Niñs/as: 0-14 Niñs: 0-14 n si Garantía de Acc. Labrales y de Tráfic 1,50 1 cualquiera tdas las de la póliza Ambs 0-75 n n Cbertura Incapacidad Tempral 5 n.d. cualquiera sól tmadr Ambs si (8 meses) si Óptica Familiar 5,50 4 cualquiera tdas las de la póliza Ambs 0-75 si (6 meses) n Óptica Individual 7,50 n.d. cualquiera individualmente Ambs 0-75 si (6 meses) n Medicina Alternativa 6,00 3 cualquiera individualmente Ambs 0-75 si (6 meses) n Asistencia Familiar 2,00 1,00 alta/renvación tdas las de la póliza Ambs 0-75 n n Asistencia Familiar 2,00 1,00 cualquiera tdas las de la póliza Ambs 0-75 si (2 meses) n Grup 1 y 2 4 Accidentes Grup 3 7,50 3,50 Grup 4 12 Grup 1 y 2 8 cualquiera individualmente Ambs n si Accidentes Grup Grup 4 24 *Las prpias del prduct. Ls cmplements en cerrad sn de cntratación bligatria para tda la póliza. Cmplement de Accidentes: las primas dependen del Grup Prfesinal del asegurad. La mayr parte de las prfesines pertenecen a ls Grups 1 y 2. Cmplement de Óptica: cuand la cntratación se realiza a nivel póliza, ls menres de 6 añs n abnarán prima per tendrán derech a cbertura. Accidentes de Tráfic y Prfesinales: ls menres de 18 añs n abnarán prima per tendrán derech a cbertura. Primer 6

7 8. RED ASISTENCIAL Asistencia Sanitaria: ls asegurads de Más pdrán acudir a tds ls centrs y médics de la red sin restricción alguna independientemente del prduct al que pertenezcan (salv ls prveedres de ls servicis de dntlgía). Más de prfesinales y centrs asistenciales en tda España, y además hspitales y centrs prpis,exclusivs para nuestrs clientes: Hspital La Zarzuela, Hspital La Mraleja y Hspital Virgen del Mar en Madrid. Clínica CIMA en Barcelna. 19 centrs médics Milenium Multiespecialidad. Más de 170 Clínicas Milenium Dental. Primer 7

8 ANEXO 1: DETALLE DE LAS COBERTURAS 1. ASISTENCIA PRIMARIA 1.1. Medicina Familiar 1.2. Pediatría y Puericultura Nenatlgía, asistencia al recién nacid Prgrama de salud matern infantil 1.3. Servici de Enfermería 2. URGENCIAS 3. ESPECIALIDADES MÉDICAS, PRUEBAS DIAGNÓSTICAS, MÉTODOS TERAPÉUTICOS E INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Alerglgía 3.2. Análisis clínics Estudis genétics 3.3. Anatmía patlógica 3.4. Anestesilgía y reanimación 3.5. Angilgía y Cirugía Vascular 3.6. Aparat Digestiv 3.7. Cardilgía 3.8. Cirugía cardivascular 3.9. Cirugía General y del Aparat Digestiv Cirugía Oral y Maxilfacial 3.11 Cirugía Ortpédica y Traumatlógica Cirugía Pediátrica 3.13 Cirugía Plástica y Reparadra Cirugía Trácica Dermatlgía Endcrinlgía y Nutrición 3.17 Geriatría 3.18 Hematlgía y Hemterapia 3.19 Medicina Interna 3.20 Medicina Nuclear /isótps radiactivs El PET y PET/ TC Crnarigrafía pr TC Nefrlgía 3.22 Neumlgía 3.23 Neurcirugía 3.24 Neurfisilgía Clínica 3.25 Neurlgía 3.26 Obstetricia y Gineclgía 3.27 Oftalmlgía 3.28 Onclgía Médica 3.29 Onclgía Raditerápica 3.30 Otrrinlaringlgía 3.31 Psiquiatría 3.32 Reumatlgía 3.33 Rehabilitación 3.34 Radidiagnóstic-Diagnóstic pr imagen Urlgía 4. OTROS SERVICIOS ASISTENCIALES 4.1 Ambulancia 4.2. Atención especial en dmicili 4.3. Enfermería Obstétric-gineclógica (Matrnas) 4.4 Fisiterapia 4.5 Lgfniatría 4.6 Psiclgía 4.7 Médics y cirujans cnsultres 4.8 Odntestmatlgía 4.9 Pdlgía (exclusivamente quirpdia) 4.10 Preparación al Part 4.11 Prótesis 4.12 Terapias respiratrias dmiciliarias 4.13 Tratamient del dlr 5. HOSPITALIZACIÓN 6. SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA 7. ASISTENCIA EN ESTADOS UNIDOS 8. SANITAS 24 HORAS Primer 8

9 ANEXO 2: DETALLE DE LOS COMPLEMENTOS Farmacia En el cas de que el asegurad cntrate esta cbertura btendrá el reembls del 50% de su factura de medicaments cn un límite de 200 al añ cuya cmercialización se encuentre autrizada pr el rganism públic cmpetente en la materia, y siempre que sea necesari para ls tratamients patlgías cubierts pr su póliza. Para la tramitación del reembls el asegurad pdrá elegir entre ds prcedimients de reembls: - Enviand pr crre pstal al departament de reemblss la factura riginal, la prescripción médica de un facultativ de * y la slicitud de reembls de medicaments debidamente cumplimentada en un plaz máxim de 90 días - Tramitand el reembls nline a través del área de clientes de Mi. Tendrá que entrar en su póliza/reemblss, rellenar ls dats y adjuntar la factura. *En cas de tratarse de una póliza que tenga un cmplement de reembls cntratad, también pdrán ser de prfesinales ajens al cuadr médic de. En abiert particular 4 Sól será cntratable a nivel de póliza/barra, en ningún cas pr asegurad. Este cmplement se pdrá cntratar en cualquier mment, para l que existen ds versines del prduct: una para la cntratación en el alta / renvación, y tra para la cntratación en cualquier tr mment. Cuand el prduct se cntrate en una fecha distinta a la del alta / renvación, cntará cn un períd de 4 meses de carencia. Reembls de cnsultas de pediatría, gineclgía y bstetricia En el cas de que el Asegurad cntrate esta cbertura btendrá el reembls del 60% hasta pr asegurad y añ, cn un límite de 100 /cnsulta, de ls gasts de cnsultas médicas de pediatría, gineclgía y bstetricia, a las que acuda. Para la tramitación del reembls el asegurad pdrá elegir entre ds prcedimients de reembls: - Enviand pr crre pstal al departament de reemblss la factura riginal, la prescripción médica de un facultativ de * y la slicitud de reembls debidamente cumplimentada en un plaz máxim de 90 días - Tramitand el reembls nline a través del área de clientes de Mi. Tendrá que entrar en su póliza/reemblss, rellenar ls dats y adjuntar la factura. En abiert particular 10 Este prduct se pdrá cntratar en el mment de la cntratación de la póliza cincidiend cn la renvación. Es un prduct de cntratación individual. *En cas de tratarse de una póliza que tenga un cmplement de reembls cntratad, también pdrán ser de prfesinales ajens al cuadr médic de. Accidentes de tráfic y labrales En el cas de que el asegurad cntrate esta cbertura cntará cn la asistencia sanitaria que precise, cm cnsecuencia de un accidente de tráfic, accidente de trabaj enfermedad prfesinal, cnsideradas cm tales las recncidas pr las Autridades Administrativas cmpetentes. En abiert particular 1,5 Primer 8

10 Este prduct se pdrá cntratar en cualquier mment de la vida de la póliza per a nivel de póliza/barra, en ningún cas pr asegurad. Ls menres de 18 añs n abnarán prima per tendrán derech a cbertura. Cbertura de Accidentes Este cmplement garantiza al asegurad y su familia una indemnización en cas de fallecimient incapacidad permanente a cnsecuencia de un accidente. El imprte dependerá del capital asegurad previamente, pudiend elegir entre y N tiene perids de carencia y se puede cntratar en cualquier mment de la vida de la póliza y n es necesari que se cntrate pr tds ls asegurads de la póliza. La edad mínima de cntratación es de 18 añs y se puede cntratar hasta ls 65 añs. ABIERTO GRUPO PROFESIONALES 1 Y 2 4,00 8,00 GRUPO PROFESIONAL 3 7,50 15,00 GRUPO PROFESIONAL 4 12,00 24,00 CERRADO ,50 7,00 Las primas van en función del Grup Prfesinal. La mayr parte de las prfesines pertenecen a ls Grups 1 y 2. Cbertura de Óptica Cn este cmplement, reemblsa el 50% del imprte de la factura de material de óptica: lentes de cntact graduadas y cristales graduads. Quedan excluidas las mnturas. Se realizará máxim un reembls al añ, hasta un límite de 300 pr asegurad/añ. Para la tramitación del reembls el asegurad pdrá elegir entre ds prcedimients de reembls: - Enviand pr crre pstal al departament de reemblss la factura riginal, la prescripción médica de un ftalmólg de * y la slicitud de reembls debidamente cumplimentada en un plaz máxim de 90 días - Tramitand el reembls nline a través del área de clientes de Mi. Tendrá que entrar en su póliza/reemblss, rellenar ls dats y adjuntar la factura. *En cas de tratarse de una póliza que tenga un cmplement de reembls cntratad, también pdrán ser de prfesinales ajens al cuadr médic de. Tiene 6 meses de carencia y se puede cntratar en cualquier mment de la vida de la póliza. Existen ds versines del cmplement, según se cntrate a nivel de póliza individual, cn distintas primas según el cas. Cuand el cmplement se cntrate a nivel póliza, ls menres de 6 añs n pagan prima per sí tienen derech a la cbertura. A nivel póliza Individual En abiert particular 5,50 7,50 Medicina Alternativa Cn este cmplement, el asegurad recibirá el reembls del 50% del imprte de su factura de: cnsultas de hmepatía y prducts hmepátics, dispensads y facturads en cnsulta. Primer 9

11 cnsultas de acupuntura y el material de acupuntura, que ésta implique y sea administrad en cnsulta pr el prfesinal. N existe un númer máxim de reemblss al añ, per existe un límite de 400 pr asegurad/añ. En abiert particular 6 Será de cntratación pcinal, n bligatria para tds ls miembrs de la póliza, y cntratable en cualquier mment desde el alta de la póliza, para cualquier asegurad de hasta 75 añs. Este cmplement tiene 6 meses de carencia. Garantía de Incapacidad Tempral (IT) En cas de que el asegurad cntrate la cbertura de Incapacidad tempral cntará cn subsidi de 10 diaris en cas de baja para el ejercici de su actividad prfesinal de frma tempral: en cas de incapacidad tempral pr enfermedad, n derivada de accidente, el asegurad recibirá un subsidi de 10 /día. La prima mensual que deberá abnar es de 5 /mes y la carencia aplicable será de 8 meses y franquicia de 7 días. En abiert particular 5 Este prduct se pdrá cntratar en cualquier mment de la vida de la póliza y será sl de aplicación para el tmadr en cas de una póliza abierta para el primer asegurad de la barra, en ningún cas será de cntratación individual. Asistencia Familiar Este cmplement prprcina al asegurad la ayuda cualificada que pueda necesitar para su día a día ante una situación imprevista cm: Estar hspitalizad más de 48h. Permanecer en su dmicili durante más de 5 días pr cnvalecencia cn baja médica. Fallecimient cm cnsecuencia de accidente enfermedad. Las cberturas de Asistencia Familiar para ests cass, serán las siguientes y el asegurad pdrá beneficiarse de tdas ellas slamente de aquellas que necesite: Apy en las tareas básicas del hgar: un auxiliar acudirá a su dmicili para realizar las tareas dmésticas habituales cm las labres de limpieza, lavad planchad. Cuidad de persnas mayres dependientes hijs menres de 16 añs discapacitads mientras el asegurad se encuentre cnvaleciente: enví de auxiliar a dmicili traslad del familiar designad pr el asegurad, en avión, tren taxi. Traslad de ls hijs menres de 16 añs discapacitads hasta el dmicili de un familiar, en avión, tren taxi. Acmpañamient de menres al centr esclar: una persna acmpañará y recgerá a ls niñs menres de 16 añs discapacitads en su centr esclar. Enví de medicaments: cuand el asegurad se encuentre cnvaleciente, se le entregará a dmicili ls medicaments requerids cn una sla llamada. El asegurad deberá abnar el imprte de ls medicaments en el mment de la entrega. Cuidad de animales dméstics de cmpañía: también incluye el transprte y aljamient de animales dméstics de cmpañía (exclusivamente dispnible para perrs y gats). En abiert particular 2 En cerrad 1 Primer 10

12 Este prduct se pdrá cntratar en el mment de alta renvación de la póliza (sin carencias) en cualquier mment de la vida de la póliza (cn 2 meses de carencia) y sól será cntratable a nivel de póliza/barra, en ningún cas pr asegurad. Primer 11