COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA COLOCACIÓN DE CATÉTERES UMBILICALES EN NEONATOS

Transcripción

1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE MEDICINA CRÍTICA PEDIÁTRICA UNIDAD DOCENTE SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA COLOCACIÓN DE CATÉTERES UMBILICALES EN NEONATOS Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Medicina Critica Pediátrica AUTORA: VERONICA MARÍA ALAÑA PEÑA ESPECIALISTA EN PUERICULTURA Y PEDIATRÍA TUTORA: AMELIA SANCHEZ BRETT DOCTORA EN CIENCIAS MÉDICAS MARACAIBO, FEBRERO DE 12

2 Dedicatoria A Dios A mi familia por apoyarme en todo momento

3 Agradecimiento A la Dra. Amelia Sánchez Brett por su ayuda en la elaboración de esta investigación} A los profesores del postgrado de UCIP por las enseñanzas recibidas

4 ÍNDICE DE CONTENIDO Pág. VEREDICTO 2 DEDICATORIA 3 AGRADECIMIENTO 4 ÍNDICE RESUMEN 9 ABSTRACT 10 INTRODUCCIÓN OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN MATERIALES Y MÉTODOS RESULTADOS DISCUSIÓN. 33 CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS..

5 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES TABLAS Tabla N 1. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Distribución según edad gestacional. 18 Tabla N 2. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Distribución según edad cronológica. 19 Tabla N 3. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Distribución según género... Tabla N 4. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Patología de ingreso a la UCIP Tabla N. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Factores de riesgo asociados a las complicaciones del catéter umbilical Tabla N 6. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Complicaciones de acuerdo al tipo de inserción. 23 Tabla N 7. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Tiempo de permanencia del catéter venoso.. 24 Tabla N. 8. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Tiempo de permanencia del catéter arterial.. 2 Tabla N 9. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Complicaciones de catéteres venosos 26 Tabla N 10. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Complicaciones de catéteres arteriales.. 27 Tabla N 11. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Tipo de complicaciones encontradas en catéteres venosos. 28 Tabla N 12. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Tipo de complicaciones encontradas en catéteres arteriales... 29

6 Tabla N 13. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Cultivo de punta de catéter arteriales y venosos Tabla N 14. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Agente etiológico aislado en cultivo de punta de catéter 31 Tabla N 1. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Relación entre tiempo de permanencia del catéter y los cultivos positivos encontrados Tabla N 16. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Relación entre tiempo de permanencia del catéter y las complicaciones encontradas GRÁFICOS Gráfico N 1. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Distribución según edad gestacional. 18 Gráfico N 2. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Distribución según edad cronológica. 19 Gráfico N 3. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Distribución según género... Gráfico N 4. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Patología de ingreso a la UCIP Gráfico N. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Factores de riesgo asociados a las complicaciones del catéter umbilical Gráfico N 6. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Complicaciones de acuerdo al tipo de inserción. 23 Gráfico N 7. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Tiempo de permanencia del catéter venoso.. 24 Gráfico N 8. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Tiempo de permanencia del catéter arterial.. 2

7 Gráfico N 9. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Complicaciones de catéteres venosos 26 Gráfico N 10. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Complicaciones de catéteres arteriales.. 27 Gráfico N 11. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Tipo de complicaciones encontradas en catéteres venosos. 28 Gráfico N 12. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Cultivo de punta de catéter arteriales y venosos Gráfico N 13. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Agente etiológico aislado en cultivo de punta de catéter 30 Gráfico N 14. Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Agente etiológico aislado en cultivo de punta de catéter 31

8 Alaña Peña, Verónica María. Complicaciones asociadas a la colocación de catéteres umbilicales en neonatos. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al título de Especialista en Medicina Critica Pediátrica. Maracaibo, Venezuela. 12. P. 41. RESUMEN Introducción: El acceso vascular central a través de los vasos umbilicales ha sido el primero y más empleado en neonatos durante muchos años. Objetivo: Determinar las complicaciones asociadas al uso de catéteres umbilicales en neonatos críticamente enfermos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del SAHUM. Materiales y Métodos: Estudio no experimental, descriptivo y prospectivo, fueron incluidos neonatos, ambos sexos, críticamente enfermos, que ameritaron abordaje vascular a través de cateterismo umbilical, durante el periodo de enero a septiembre de 11. Resultados: la edad gestacional fue de 38,4 + 2,4 semanas de gestación, con edad cronológica promedio de,8 + 3,6 días de vida, predominando el género femenino. Ingresados principalmente por neumonía (4%) y enfermedad de membrana hialina (2%). Los factores de riesgo encontrados fueron bajo peso (%), prematuridad (2%) y tiempo prolongado de permanencia del catéter (60%). La inserción fue venosa en la mayoría de los casos (9%), se presentaron complicaciones en el 8% de los casos, siendo la enterocolitis necrotizante la de mayor frecuencia. Solo se encontró positividad en cultivo de punta de catéter en el 2% de los casos. Las complicaciones y las infecciones se relacionaron con el mayor tiempo de permanencia del catéter. Conclusión: Los hallazgos del presente estudio sugieren que las complicaciones asociadas con los catéteres umbilicales tienen una alta incidencia en la población estudiada, y se relacionan con mayor tiempo de permanencia del mismo. Palabras clave: Neonato Catéter umbilical Complicaciones Correo electrónico: vmalanapena@hotmail.com Alaña Peña, Verónica María. Complications associated with the placement of

9 umbilical catheters in neonates. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al título de Especialista en Medicina Critica Pediátrica. Maracaibo, Venezuela. 12. P. 41. ABSTRACT Introduction: The central vascular access through the umbilical vessels has been the first and most used in neonates for many years. Objective: To determine the complications associated with the use of umbilical catheters in critically unwell neonates admitted in Pediatric Intensive Care Unit of the SAHUM. Materials and methods: study not experimental, descriptive and prospective, they were including infants, both sexes, critically ill, that date vascular approach through umbilical catheters, during the period from January to September 11. Results: gestational age was weeks gestation, with chronological age average of days of life, dominated the female gender. Mainly admitted for pneumonia (4%) and disease of hyaline membrane disease (2%). Found risk factors were underweight (%), prematurity (2%) and long time of permanence of the catheter (60%). The inclusion was vein in the majority of cases (9%), complications were in 8% of cases, being necrotising enterocolitis of more frequently. Only positivity was found in cultivation of tip of catheter in 2% of cases. Complications and infections related to the greater time of catheter stay. Conclusion: The findings of this study suggest that complications associated with umbilical venous catheters have a high incidence in the population studied, and are related to greater permanence of it time. Key words: Neonato - Umbilical catheter Complications Correo electrónico: vmalanapena@hotmail.com

10 INTRODUCCIÓN En la vida intrauterina la función del aparato digestivo y de los pulmones competen a la placenta, los elementos nutritivos y el oxigeno provenientes de la madre, pasan a la sangre fetal por medio de la placenta y la vena umbilical que asciende hasta el hilio hepático. En cuanto nace el niño, las arterias umbilicales se cierran y poco después se contrae la vena umbilical. La vena y las arterias se convierten en tejido fibroso para formar el ligamento redondo y los ligamentos umbilicales laterales respectivamente. La vena umbilical se conoce por ser un vaso con paredes finas, a diferencia de las arterias que van juntas y son de paredes más gruesas. El diámetro interior de la vena es mayor que el de la arteria, por lo que es el vaso que continúa sangrando al seccionar el cordón, mientras que las arterias tienden a colapsarse 1. La superficie del cordón umbilical se halla recubierta por epitelio amniótico, y su contenido se halla rodeado por gelatina de Wharton, con unas formaciones constantes, los vasos umbilicales y unas formaciones inconstantes: los restos de la alantoides y del conducto onfalomesentérico. Recordemos que el cordón carece de nervios y de linfáticos. En el feto, a través de la vena umbilical, se establece el drenaje venoso, por lo que la sangre oxigenada en la placenta retorna al feto. Por el contrario las arterias ilíacas, procedentes de la aorta, conducen sangre de tipo venoso desde el feto hacia la placenta por arterias umbilicales. Estos vasos pueden ser utilizados en el recién nacido y en especial en las primeras 24 horas para diversos fines exploratorios y terapéuticos 2. La obtención de un acceso vascular en el recién nacido crítico es imprescindible en las unidades de cuidados intensivos neonatales, sobre todo a la hora de realizar reanimación del mismo. La cateterización venosa umbilical es una práctica que se realiza desde hace más de 2 años, y es una técnica que no ofrece grandes dificultades y permite un acceso venoso inmediato en situaciones de emergencia en recién nacidos. Los primeros en usar los vasos umbilicales para alguno de los propósitos mencionados fueron Diamond (1947) y James (199) 3. En relación con los catéteres umbilicales, se debe hacer mención de sus indicaciones, técnicas, complicaciones y secuelas. Las indicaciones para la cateterización umbilical son las siguientes: exanguinotransfusión, tomas de muestras

11 12 de sangre arterial para gasometrías, administración de líquidos en pacientes graves o prematuros extremos, control de la presión venosa central en caso de shock y monitorización de presión arterial, y reanimación neonatal principalmente en caso de acidosis grave. Aunque es un procedimiento relativamente seguro puede haber complicaciones severas entre el 2 y 10% de los casos 3, evidentemente el facultativo que practica el cateterismo debe conocer la técnica, ya que es la base principal para evitar complicaciones 1,4,6. A fin de evitar complicaciones, el catéter debe permanecer lo menos posible colocado, a pesar de que haya sido bien tolerado. Los factores de riesgo relacionados con la presencia de complicaciones por el uso de catéteres umbilicales dependen de la inserción del catéter, el peso del recién nacido, el sitio donde se instale el catéter (por encima o debajo del diafragma), y el tiempo de permanencia del catéter en los vasos umbilicales, el cual parece ser un factor de riesgo común independientemente del vaso canalizado 3,9. En la utilización de cateterización de los vasos umbilicales se han descrito complicaciones y secuelas, las primeras mientras se mantiene colocado el catéter, las otras en épocas posteriores de la vida. En la vena umbilical, es posible la infección, generalmente por los gérmenes que se hallan presentes en el muñón umbilical. Es frecuente que se aíslen más de dos microorganismos que coincidan con los umbilicales o ambientales. Dadas las delicadas paredes venosas, puede desgarrarse la vena originando un hematoma o una hemorragia intraperitoneal. Otras veces por maniobras bruscas la sonda puede penetrar en la cavidad peritoneal 4,10,11. Como consecuencia de colocar el catéter en una rama de la vena porta y administración de soluciones hipertónicas se pueden originar amplias zonas de necrosis hepáticas. También pueden originarse trombosis de la vena porta. Las perforaciones espontáneas del colon por necrosis local de la pared, consecutiva a un infarto hemorrágico secundaria a microembolos retrógrados o cambios hemodinámicos obstructivos. Pueden presentarse arritmias por introducción excesiva del catéter hasta la aurícula derecha 12,13.

12 13 Cuando el vaso elegido es la arteria umbilical, puede ocurrir la introducción en la cavidad peritoneal por maniobras forzadas. Cuando el catéter alcanza el área de origen de la arteria renal puede originarse una oclusión arterial, trombosis o infarto renal. También se han descrito trombosis de los vasos alrededor del catéter con formación de microembolias, tanto arteriales como venosas por lesiones de la pared vascular por la punta del catéter, liberación de tromboplastina tisular, agregación plaquetaria y activación de la vía intrínseca de la coagulación. La presencia de la sonda intraluminal activaría el factor Hageman que desencadenaría por vía intrínseca la coagulación, también puede presentarse hemorragia por desprendimiento del tapón final del catéter o por salida del mismo. Por otro lado existe menor peligro de infección, que con la manipulación de la vena umbilical, siendo la complicación más temible la infección general (sepsis) y las locales 2,14,1,16,17,18. Las secuelas que pueden originarse por la colocación de un catéter son relativamente escasas cuando se ha utilizado la arteria umbilical, pero cuando se utiliza la vena umbilical, muchas veces se trombosa y la lesión se extiende al sistema portal, por lo que meses o años más tarde puede aparecer un síndrome de hipertensión portal. La cateterización de la arteria umbilical en recién nacido puede provocar la perforación de la vejiga urinaria o del resto del uraco con extravasación de la orina a la cavidad peritoneal. Lo importante no es la lesión, sino que ésta pueda pasar desapercibida, por falta de diagnóstico. Este tipo de lesión precisa de una rápida intervención quirúrgica, para ser corregida. Los catéteres arteriales umbilicales, han representado un importante paso diagnóstico y terapéutico, al contribuir a la monitorización de los recién nacidos críticamente enfermos. Como consecuencia de la cateterización de la vena umbilical, en especial por persistencia durante días, se origina una trombosis de dicho vaso, cuya consecuencia puede ser la aparición de una hipertensión portal. En el niño, existe un predominio de lesiones del tronco de la porta (67%) sobre las lesiones de bloqueo intrahepático. En el cateterismo de la arteria umbilical pueden presentarse numerosas complicaciones, con una incidencia de 10% en las series clínicas y necrósicas. Muchas veces el estudio angiográfico demuestra trombos, con pocos signos clínicos, y a veces

13 isquemia transitoria o ausencia de pulso en una extremidad inferior. A veces las complicaciones de la canalización de la arteria umbilical pueden terminar fatalmente Es importante conocer la técnica de la canalización de los vasos umbilicales, el material necesario y proporcionar los cuidados necesarios para un buen mantenimiento. Así mismo y en vista del empleo generalizado de catéteres umbilicales en neonatos, en este estudio se planteó como objetivo conocer la incidencia y tipo de complicaciones asociadas a la utilización de catéteres umbilicales en neonatos, en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM). OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo general Determinar las complicaciones asociadas al uso de catéteres umbilicales en neonatos críticamente enfermos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del SAHUM Objetivos específicos Determinar las características epidemiológicas de los neonatos críticamente enfermos estudiados. Identificar los factores de riesgo relacionados con las complicaciones por el uso de catéteres umbilicales en neonatos críticamente enfermos Analizar las complicaciones con el uso de catéteres umbilicales arteriales y venosos en neonatos críticamente enfermos Identificar los agentes etiológicos asociados a infección del catéter umbilical

14 MATERIALES Y MÉTODO 1 Se realizó un estudio no experimental, descriptivo y prospectivo. Se incluyeron un total de recién nacidos, de ambos géneros, críticamente enfermos, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, y que ameritaron abordaje vascular a través de cateterismo umbilical, durante el periodo de enero a septiembre de 11. Para esta investigación se tomaron en cuenta los siguientes criterios de selección: Criterios de inclusión Recién nacidos críticos Recién nacidos que ameriten vías de acceso central segura. Recién nacidos ventilados que ameriten monitoreo gasométrico. Recién nacidos que requieran acceso venoso central, para monitoreo hemodinámico: PVC, y/o administración de terapéutica Criterios de exclusión Neonatos mayores de una semana. Recién nacidos con enterocolitis necrotizante Para la recolección de la información se elaboró un formato obteniéndose datos referentes a las características del paciente tales como: edad gestacional, edad cronológica, peso, patología o causa de ingreso y motivo de colocación del catéter. Así mismo se registraron los factores de riesgo asociados a complicaciones por el uso de este tipo de acceso vascular, tales como bajo peso al nacer, prematuridad, malposición del catéter, tiempo de permeabilidad y de utilización del mismo, y la presencia de complicaciones como salida accidental, hemorragias, infección, trombosis, arritmias, necrosis hepática, hipertensión portal, isquemias o enterocolitis necrotizante. También se tomaron en cuenta los gérmenes o microorganismos aislados en cultivos de punta de catéter. En todo neonato crítico que ameritó la cateterización de una vía umbilical (arterial o venosa) se procedió de la siguiente forma. Descripción de la técnica:

15 16 1. Preparación y valoración del neonato. Se coloca al neonato en la cuna térmica o en la incubadora evitando la hipotermia, en la incubadora se manipulará por las ventanillas. Posición en decúbito supino, monitorización de la frecuencia cardiaca para observar arritmias y la saturación de O2 para mantener una correcta oxigenación. 2. Longitud a introducir: para catéter venoso medir la distancia hombro ombligo, es útil sumar la longitud del muñón umbilical a la longitud del catéter. Para catéter arterial se aplica la formula de talla dividido entre 3 más uno. 3. Técnica de asepsia. El médico se colocará gorro y mascarilla, realizará un lavado de manos quirúrgico y se colocará una bata estéril. 4. Se dispondrá en una mesa auxiliar el material a utilizar, y se tendrán preparadas las soluciones a administrar. Para el catéter arterial se utilizará solución fisiológica con heparina.. Colocar el campo estéril alrededor del ombligo, dejando expuestos los pies y la cabeza. Atar un fragmento de cinta umbilical alrededor de la base del cordón, lo bastante ajustada como para minimizar la pérdida de sangre pero lo suficientemente floja como para poder introducir con facilidad el catéter a través del vaso. Cortar el exceso de cordón umbilical con tijeras o bisturí, dejar un muñón de 1cm. 6. Una vez que la arteria / vena esté lo suficientemente dilatada, introducir el catéter hasta la longitud apropiada. El catéter arterial se podrá ubicar en 2 sitios. En el llamado cateterismo bajo la punta del catéter se localiza por debajo del nivel de L3 o L4. En el cateterismo alto la punta se localiza por arriba del diafragma en el nivel de D6 a D9. La posición correcta para el catéter venoso es con la punta del catéter a 0, 1cm por arriba del diafragma. 7. Una vez introducido, se conectará el catéter al equipo de perfusión y se regulará el ritmo de perfusión. 8. Finalmente se colocará el esparadrapo en forma de puente sujetando el catéter.

16 17 9. Se realizará una radiografía de tórax y abdomen para verificar las posiciones de los catéteres arterial y venoso 10. Anotar el procedimiento en la gráfica, calibre del catéter, centímetros introducidos y fecha Para el análisis de los resultados estadísticos de esta investigación se utilizó la estadística descriptiva, a través de estudio de frecuencias absolutas, porcentajes, medidas de tendencia central como la media (x) y medidas de dispersión como desviación estándar (DS). Los resultados se expresaron en valores absolutos y porcentajes, representados en tablas.

17 RESULTADOS 18 Una vez tabulados los resultados de los neonatos ingresados y atendidos en la UCIP-SAHUM, con colocación de catéter resultados: Tabla N 1 Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos Distribución según edad gestacional Edad gestacional (semanas) Número < Total 100 umbilical, se describen los siguientes Gráfico N 1 Complicaciones asociadas a colocacion de cateteres umbilicales en neonatos Distribucion según edadd gestacional < Edad gestacional (Semanas) Tablaa y Gráfico N 1: Se describee la distribución de la población según la edad gestacional encontrando que los neonatos menores de 3 semanas correspondieron al 3%(7/), entree 3 37 semanas el % (4/) y entre 38 semanas de gestación el 4% %(9/).

18 Tabla N 2 Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos Distribución según edad cronológica Edad (días) Número Total Tabla y Gráfico N 2: Se aprecia la distribución de la población según la edad cronológica con la cual ingresaron los pacientes a UCIP, evidenciando que los neonatos de 3 4 días constituyeron el 2%(/), entre 6 días el %(8/) y entre 7 8 días el 3%(7/).

19 Tabla N 3 Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos Distribución según género Género Número Femenino 13 6 Masculino 7 3 Total 100 Gráfico N 3 Complicaciones asociadas a colocacion de cateteres umbilicales en neonato Distribución según género FEMENINO 3 MASCULINO Género Tablaa Gráfico N 3: Muestra la distribución según género observando que el género femenino ocupo el 6%(13/ /) y el masculino el 3%(7/).

20 Tabla N 4 Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos Patologíaa de ingreso a la UCIP Patología Número Neumonía Enfermedad de membranaa hialina Hipertensión pulmonar Sepsis Asfixia perinatal Aspiración de meconio Atresia esofágica Total Gráfico N 4 Complicaciones asociadas a colocacion de cateteres umbilicales en neonato Patología de ingreso a UCIP NEUMONIA 2 ENF. MEMBRANA HIALINA 10 H. PULMONAR SEPSIS ASFIXIA PERINATAL ASPIRACION MECONIO ATRESIA ESOFAGICA Tipo de patologia Tablaa y Gráfico N 4: se observa las patologías con las cuales ingresaron los pacientes a la unidad encontrando lo siguiente: neumonía 4%(9/), enfermedad de membrana hialinaa 2%(/), hipertensión pulmonar 10%(2/), sepsis %(1/), asfixia perinatal %(1/ /), aspiración de meconio %( 1/) y atresia esofágica %(1/).

21 Tabla N Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos Factores de riesgo asociados a las complicaciones del catéter umbilical Factores Número Bajo peso Prematuridad Tiempo prolongado de permanencia Gráfico N Complicaciones asociadas a colocacion de cateteres umbilicales en neonato Factores asociados a las complicaciones del catéter umbilical BAJO PESO PREMATURIDAD Factores de riesgo PERMANENCIA Tablaa y Gráfico N : dentro de los factores de riesgo que se asocian a las complicaciones en la colocación de catéteres umbilicales se encontraron las siguientes: bajo peso %( (8/), prematuridad 2%(/) y tiempo prolongadoo de permanencia 60%( 12/).

22 Tabla N 6 Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos Complicaciones de acuerdo al tipo de inserción Inserción Número Venosa 19 9 Arterial 1 23 Gráfico N 6 Complicaciones asociadas a colocacion de cateteres umbilicales en neonato Complicaciones de acuerdo al tipo de insercion VENOSA ARTERIAL Inserción Tablaa y Gráfico N 6: se muestra las complicaciones de acuerdo a el tipo de inserción utilizada observando que las complicaciones con la inserción venosa fue del 9%( 19/) y las complicaciones con la inserciónn arterial se presento en un %( 1/).

23 Tabla N 7 Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos Tiempo de permanencia del catéter venoso Permanencia (Días) Número < > 10 4 Total Gráfico N 7 Complicaciones asociadas a colocacion de cateteres umbilicales en neonato Tiempo de permanencia del catéter venoso < 10 > 10 Tiempo (Días) Tablaa y Gráfico N 7: Se observa el tiempo de permanencia del catéter en los pacientes encontrando que este fue menor a días en el 4% (9/), de 10 días en el 3% %(7/) y mayor a 10 días en el % (4/).

24 Tabla N 8 Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos Tiempo de permanencia del catéter arterial Permanencia (Días) Número Total Gráfico N 8 Complicaciones asociadas a colocacion de cateteres umbilicales en neonatos Tiempo de permanencia del cateter arterial Tiempo (Días) 7 Tablaa y Gráfico N 8: Se observa el tiempo de permanencia del catéter arterial en los neonatos encontrando que este fue de 1 2 días en el % (11/), de 3 4 días en el %(8/) y de 7 días en el % (1/).

25 Tabla N 9 Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos Complicaciones de catéteres venosos Complicac ión Con complicaciones Sin complicaciones Total Numero Gráfico N 9 Complicaciones asociadas a colocacion de cateteres umbilicales en neonato Complicaciones de cateteres venosos CON COMPLICACIONES 1 SIN COMPLICACIONES Complicaciones Tablaa y Gráfico N 9: se muestra la distribución según las complicaciones, observando que el 8% (17/) de los pacientes presentaron algún tipo de complicación, mientras que el 1%(3/) no presentaron complicaciones.

26 Tabla N 10 Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos Complicaciones de catéteres arteriales Complicac ión Con complicaciones Sin complicaciones Total Numero Gráfico N 10 Complicaciones asociadas a colocacion de cateteres umbilicales en neonatos Complicaciones de cateteres arteriales Con complicaciones Sin complicaciones Tiempo (Días) Tablaa y Gráfico N 10: se muestra la distribución según las complicaciones en catéteres arteriales, observando que el 9% (19/) de los pacientes no presentaron complicaciones, mientras que el %(1/) presentaron complicaciones.

27 Tabla N 11 Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos Tipo de complicaciones encontradas en catéteres venosos Complicación Numero Enterocolitis necrotizante Infecciones Hemorragias Extravasación Sin complicaciones Total Gráfico N 11 Complicaciones asociadas a colocacion de cateteres umbilicales en neonato Tipo de complicacion encontrada en catetres venosos ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE 2 INFECCIONES 10 HEMORRAGIAS EXTRAVASACION 1 SIN COMPLICACIONES Complicaciones Tablaa y Gráfico N 11: Se observan las complicaciones asociadas a la colocación de catéter venoso umbilical en la población estudiada enterocolitis necrotizante 4%(9/), infecciones en el 10%(2/), extravasación %(1/) y sin complicaciones el 1%(3/) ). encontrando los siguiente: 2%(/), hemorragias en

28 Tabla N 12 Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos Tipo de complicaciones encontradas en catéteres arteriales Complicación Numero Sin complicaciones Cambios de coloración en miembros inferiores Total Gráfico N 12 Complicaciones asociadas a colocacion de cateteres umbilicales en neonatos Tipo de complicaciones encontradas en cateteres arteriales porcentaje Sin complicaciones Cambios de coloración en miembros inferiores Complicaciones Tablaa y Gráfico N 12: Se observan las complicaciones asociadas a la colocación de catéter arterial umbilical encontrandoo los siguiente: sin complicaciones 9%(19/) y cambios de coloración en miembros inferiores % %(1/).

29 Tabla N 13 Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos Cultivo de punta de catéteres venosos Cultivo Número Positivo Negativo Total Gráfico N 13 Complicaciones asociadas a colocacion de cateteres umbilicales en neonato Cultivo punta de catéter POSITIVO 7 NEGATIVO Cultivo Tablaa y Gráfico N 13: Se evidencio que el cultivo de punta de catéter venoso fue positivo en el 2%(/) de los casos y negativo en 7%(1/) restante. No se reportaron resultados positivos en los cultivos de punta de catéter arterial.

30 Tabla N 14 Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos Agente etiológico aislado en cultivo de punta de catéter Agente Número Staphilococcus coagulasa negativo Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Total Gráfico N 14 Complicaciones asociadas a colocacion de cateteres umbilicales en neonato Agente etiológico aislado en cultivo de punta de catéter S. coagulasa negativo E. faecalis E. faecium Agente etiológico Tablaa y Gráfico N 14: los agentes etiológicos aislados en cultivo de punta de catéter fueron Staphilococcus coagulasa negativo %( (2/), Enterococcus faecalis % %(2/) y Enterococcus faecium % %(1/).

31 Tabla N 1 Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos Relación entre tiempo de permanencia del catéter y los cultivos positivos encontrados Permanencia (Días) Número de pacientes con cultivos positivos < > 10 4 Total Tabla Nº 1: se analiza la positividad de los cultivos de punta de catéter con el tiempo de permanencia, encontrando que 4 (%) pacientes con permanencia del catéter mayor a 10 días presentaron positividad en el cultivo de punta de catéter y de 10 días solo 1 (%) paciente presentó positividad Tabla N 16 Complicaciones asociadas a colocación de catéteres umbilicales en neonatos Relación entre tiempo de permanencia del catéter y las complicaciones encontradas Permanencia (Días) Número de pacientes Con complicaciones < % % > % Total 17 Tabla Nº 16: de los pacientes estudiados 7 (3%) presentaron complicaciones entre 10 días, 6 (30%) las presentaron luego de 10 días de inserción y 4 (%) presentaron complicaciones en menos de días.

32 DISCUSIÓN 33 En este estudio se evidencio que la edad gestacional promedio en estos niños fue de 38,4 + 2,4 semanas, y la edad cronológica de,8 + 3,6 días de vida, Datos que no se encuentran registrados en los estudios revisados, con predominio del género femenino. Dentro de las características epidemiológicas de estos pacientes, encontramos en cuanto a los motivos de ingreso, que la mayoría fue debido a neumonía y enfermedad de membrana hialina, que coinciden con los resultados de otros estudios 2,,6,22. La canalización de los vasos umbilicales es una practica habitual en las unidades de cuidados intensivos y la frecuencia con la que se reportaron complicaciones asociadas con los catéteres umbilicales venosos en el presente estudio fue de un 8%, lo que contrasta con los resultados de los estudios realizados por Cáceres -Papadakis y colaboradores en los cuales se reportaron complicaciones en un 0%. Las complicaciones infecciosas fueron las más frecuentemente encontrada, hecho que concuerda con el estudio complicaciones asociadas a cateterismo umbilical arterial y venoso realizado por Gaspar y colaboradores. Asimismo los agentes bacterianos identificados con mayor frecuencia coinciden con los reportados en el presente estudio. Aunque el aislamiento bacteriano haya sido solo en un 2% hecho que contrasta con el estudio de Gaspar y colaboradores quienes reportan aislamiento bacteriano en un % Es ampliamente conocido que el uso de catéteres umbilicales es un factor de riesgo importante para infecciones nosocomiales en recién nacidos y el porcentaje importante de catéteres colocados en posición inadecuada, además del alto porcentaje de catéteres que duran más de 48 horas; posiblemente impliquen mayor riesgo de infecciones nosocomiales 9. Clark y col. 19, en su estudio de prevención y tratamiento de enfermedades nosocomiales en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, menciona que los factores de riesgo de infecciones asociadas a catéteres umbilicales, son diferentes ya que dependen del sitio donde se instale el catéter, aunque el tiempo de permanencia del catéter en los vasos umbilicales parece ser un factor de riesgo común independientemente del vaso canalizado. El grupo de Hospitales Castrillo 9

33 34 destaca que el principal factor de riesgo para la contaminación y para la sepsis relacionada al catéter, fueron la permanencia 3 días o más y el peso del recién nacido menor o igual a 1.00gr. En este estudio y dentro de los factores de riesgo asociados a la presencia de complicaciones en recién nacidos portadores de catéter umbilical encontramos con más frecuencia el tiempo de permanencia del catéter, a pesar de estas circunstancias, los catéteres umbilicales siguen teniendo sus indicaciones y pueden resultar muy útiles sobre todo en situaciones de urgencia (reanimación) y en recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento en los primeros días de vida. Benjamín y col., y Grady y col. 21, mencionan que las complicaciones infecciosas son las más frecuentemente registradas, hecho que coincide con lo encontrado en este estudio cuya principal complicación encontrada fue la enterocolitis necrotizan 9,22,23. Coleman y col. 24, y Ramasethu y col. 2, destacan que la frecuencia de complicaciones vasculares asociadas con el uso de catéteres arteriales umbilicales en neonatos, suele ser elevada. El diagnóstico, en estos casos, se puede sospechar por signos como cambios en la coloración de los miembros superiores e inferiores e hipertensión. El mejor método para el diagnóstico es la angiografía, aunque en algunos casos puede haber muchas dificultades para el acceso arterial. Se dispone también de la ecografía Doppler, aunque su sensibilidad y especificidad son inciertas, pero es de más fácil disponibilidad 24,26. Hecho que contrasta con el presente estudio donde solo se se registraron complicaciones vasculares en un %. El Grupo de Hospitales Castrillo 9, estudiaron prospectivamente los catéteres umbilicales colocados en recién nacidos, obteniendo que el 7,9% de los catéteres venosos y el 9% de los arteriales presentaron complicaciones locales; la salida accidental fue la complicación más habitual en los catéteres venosos (3,98%) y alteración de perfusión en extremidades en los arteriales (2,77%). Ellos concluyen que los catéteres umbilicales en su casuística, han tenido una baja incidencia de complicaciones, así mismo consideran que debe evitarse la permanencia prolongada y así los beneficios prevalecerán sobre los riesgos en estos catéteres. Estos hallazgos se diferencian a lo reportado en este estudio donde solo se presentaron cambios de coloración de miembros inferiores en 1 paciente.

34 3 Por otro lado, Barrington 4, determinó si el material utilizado para la elaboración del catéter arterial umbilical influye en la frecuencia de eventos isquémicos, trombosis aórtica, mortalidad o enterocolitis necrotizante en recién nacidos, no encontrando diferencias clínicamente relevantes en los resultados entre el uso de catéteres de PVC y catéteres de otros materiales. Restrepo y Hoyos 11, describieron la experiencia con el uso de catéteres umbilicales como líneas centrales para administrar soluciones y medicamentos, monitorizar la presión arterial y tomar muestras de gases arteriales en una Unidad de Recién Nacidos, encontrando que de 3 pacientes, solamente 6 (17%) presentaron algún tipo de complicación: 1 tuvo enterocolitis 1 días después de retirado el catéter; 2 recién nacidos onfalitis; 2 espasmo arterial y 1 infección por Staphylococcus epidermidis, concluyen que el uso temprano de catéteres umbilicales es una alternativa segura para el acceso vascular en el recién nacido; sus complicaciones son escasas y no asociadas a la administración de medicamentos o al uso de la vía enteral. Cáceres y col. 22, en su serie también destacan que las complicaciones asociadas con catéteres umbilicales son poco frecuentes y las más comunes son de tipo infeccioso. En nuestra casuística, a pesar de que la población estudiada fue reducida, observamos que la mayoría de los pacientes presentaron algún tipo de complicación, lo cual difiere con lo descrito por otros autores. De igual manera se observa relación entre el mayor tiempo de permanencia del catéter y la presencia de complicaciones. El microorganismo más frecuentemente implicado en los procesos infecciosos en relación con el catéter es el Staphylococcus epidermidis, ya sea como causante de sepsis, o como contaminación del mismo. Ocupa el segundo lugar la Candida spp. siendo otros microorganismos implicados la Malassezia furfur, el Staphylococcus aureus y el Staphylococcus warneri 1. Gaspar y col. 27, menciona en su artículo que las complicaciones infecciosas, generalmente obedecen a dos circunstancias: 1) que 90% de estos vasos se encuentran colonizados por bacterias al tercer día de vida y, 2) que el catéter, por su carácter invasivo, favorezca la entrada de bacterias al organismo. Cáceres y col. 22, identificaron con mayor frecuencia al Staphylococcus epidermidis. Similar a lo reportado por la literatura, el agente etiológico aislado en este estudio fueron del grupo Staphylococcus coagulasa negativo y el Enterococcus faecalis.

35 36 CONCLUSIONES La población estudiada, que ameritó el uso de catéter umbilical venoso o arterial, fueron recién nacidos con edad gestacional promedio de 38,4 + 2,4 semanas y una edad media de,8 + 3,6 días de vida, siendo del género femenino en su mayoría e ingresados principalmente por neumonía y enfermedad de membrana hialina. Dentro de los factores de riesgo más resaltantes se encontró el tiempo de permanencia del catéter, que fue mayor a 3 días, y la permeabilidad del mismo. La principal complicación asociada al uso de catéter umbilical encontrada en estos pacientes fue la enterocolitis necrotizante. Los agentes etiológicos asociados con la presencia de cultivos positivos de punta de catéter fueron el Staphylococcus coagulasa negativo y el género Enterococcus. Los hallazgos del presente estudio sugieren que las complicaciones asociadas con los catéteres umbilicales tienen una alta incidencia en la población estudiada, y se relacionan con mayor tiempo de permanencia del mismo.

36 37 BIBLIOGRAFIA 1. Sánchez C, Carbonell X, Esqué M, Barjau M, Mingueza J, Giraldó L. (1999). Catéteres invasivos en el recién nacido. Medicina fetal y neonatología; 1(4): Schlesinger AE, Braverman RM, DiPietro MA. (03). Neonates and umbilical venous catheters: normal appearance, anomalous positions, complications, and potential aid to diagnosis. Am J Roentgenol;180: Tiffany K, Burke B, Collins C, Oelberg D. (03). Current practice regarding the enteral feeding of high-risk newborns with umbilical catheters in situ. Pediatrics; 112: Barrington KJ. (06). Catéteres arteriales umbilicales en el recién nacido: efectos de los materiales para catéter (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus; 2. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: Consultado el 1 de mayo de 11.. Barria M, Santander G. (06). Cateterismo venoso central de inserción periférica en recién nacidos de cuidados intensivos. Rev. Chil Pediatr 77 (2); Hogan M. (1999). Neonatal vascular catheters and their complications. Radiol Clin North Am;37: Barnacle A.(08). Malfunctioning central venous catheters in children: a diagnostic approach. Pediatr Radiol; 38: Valk JW. (01). The value of routine chest radiographs in a paediatric intensive care unit: a prospective study. Pediatr Radiol; 31(): Grupo de Hospitales Castrillo. (00). Estudio prospectivo sobre el empleo de catéteres umbilicales en el recién nacido. An Pediatr;3 (): Tapia J, Ventura P, González H, et al. (1986). Cateterismo Umbilical Arterial. Seis Años de Experiencia. Rev. Chil. Pediatr. 7(2): Restrepo N, Hoyos A. (06). Uso de catéteres umbilicales en recién nacidos, experiencia en la Clínica del Country. Pediatría; 41(4). 12. Zambosco G, Cobas M, Uria M, Zambosco A. (01). Calcificación intrahepática como complicación de la cateterización venosa umbilical. Arch.argent.pediatr; 99(): Bustos R, Cordero L. (01). Absceso hepático piógeno: complicación del cateterismo venoso umbilical en un paciente prematuro. Rev. Chil. Pediatr;72 ().

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39 COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA COLOCACIÓN DE CATÉTERES UMBILICALES EN NEONATOS Proyecto de Investigación presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia para optar al Titulo de Especialista en Medicina Critica Pediátrica INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Ficha Número: I.- Características epidemiologicas: 1. Nombres y Apellidos: 2. Edad gestacional:.. 3. Edad cronológica:.. 4. Peso:. Género: a. Masculino ( ) b. Femenino ( ) 6. Patología o causa de ingreso: Motivo de colocación del catéter: Puntuación SNAP:. II.- Factores de riesgo: 9. Bajo peso 10. Prematuridad 11. Malposicion del catéter 12. Tiempo de utilización del catéter 13. Tiempo de permeabilidad III.- Inserción venosa: 14. Salida accidental 1. Hemorragias 16. Infección 17. Embolia / trombosis 18. Necrosis hepática

40 19. Arritmias cardiacas. Hipertensión portal 21. Enterocolitis necrotizante IV.- Inserción arterial: 22. Salida accidental 23. Hemorragias 24. Infección 2. Embolia / trombosis renal 26. Isquemia mesentérica, medular espinal o de extremidades V.- Cultivo punta de cateter: A. Gran positivos:.. B. Gran negativos: C. Otros:

41 Anexos