Efectividad de una Intervención Educativa para Mejorar la Notificación de Reacciones Adversas a Medicamentos

Transcripción

1 Efectividad de una Intervención Educativa para Mejorar la Notificación de Reacciones Adversas a Medicamentos Un Ensayo Aleatorio por Conglomerados en Portugal A Figueiras, MT Herdeiro, J Polónia, JJ Gestal-Otero Dto. Medicina Preventiva e Saúde Pública Universidade de Santiago de Compostela

2 Las Reacciones Adversas a Medicamentos Importante problema de de Salud Salud Pública Pública Morbi-mortalidad Incidencia de RAM serias es del 6.7% Las RAM serían entre la 4º y la 6º causa de muerte en EE.UU muertes/año en EE.UU

3 Las Reacciones Adversas a Medicamentos Importante problema de de Salud Salud Pública Pública Morbi-mortalidad Costes Costes Entre el 15 y el 20% del gasto hospitalario son por complicaciones de fármacos

4 Las Reacciones Adversas a Medicamentos Importante problema de de Salud Salud Pública Pública Cuando Cuando es es comercializado se se sabe sabe poco poco sobre sobre su su seguridad La seguridad de un nuevo medicamento no es conocida con certeza hasta que el medicamento ha estado en el mercado durante muchos años

5 Las Reacciones Adversas a Medicamentos Importante problema de de Salud Salud Pública Pública Cuando Cuando es es comercializado se se sabe sabe poco poco sobre sobre su su seguridad Una Una vez vez comercializado pueden pueden surgir surgir importantes RAM RAM Madre mostrando a dos mujeres un niño monstruo GOYA

6 Las Reacciones Adversas a Medicamentos Importante problema de de Salud Salud Pública Pública Cuando Cuando es es comercializado se se sabe sabe poco poco sobre sobre su su seguridad Una Una vez vez comercializado pueden pueden surgir surgir importantes RAM RAM + + La La vigilancia de de las las RAM RAMuna vez vez comercializado

7 Las Reacciones Adversas a Medicamentos Importante problema de de Salud Salud Pública Pública Cuando Cuando es es comercializado se se sabe sabe poco poco sobre sobre su su seguridad Una Una vez vez comercializado pueden pueden surgir surgir importantes RAM RAM La La vigilancia de de las las RAM RAM una una vez vez comercializado

8 Los Sistemas de Farmacovigilancia Abarca toda la población Todos los medicamentos del mercado Durante toda su vida comercial No interfiere en los hábitos de prescripción Permite identificar RAM muy raras Infranotificación

9 La infranotificación Sólo Sólo se se notifica entre entre el el 1 y el el 20% 20% de de las las RAM RAM

10 La infranotificación Sólo Sólo se se notifica entre entre el el 1 y el el 20% 20% de de las las RAM RAM En Suecia se notificó el 14% de las RAM graves que se produjeron

11 La infranotificación Sólo Sólo se se notifica entre entre el el 1 y el el 20% 20% de de las las RAM RAM En el Reino Unido se notifica el 9% de las RAM que se producen en los medicamentos nuevos.

12 La infranotificación Sólo Sólo se se notifica entre entre el el 1 y el el 20% 20% de de las las RAM RAM En Canadá sólo se notificaron el 4% de las necrólisis epidérmicas tóxicas

13 Tasa de notificación por países Tasa de notificación por países Año Italia Grecia Alemania Bélgica Canadá EE.UU. Portugal Holanda España Reino Unido Francia Suecia FUENTE: van Grootheest AC, et al Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002; 11: Tasa de notificación directa por millón de habitantes

14 Las RAM Sólo Sólo se se notifica entre entre el el 1 y el el 20% 20% de de las las RAM RAM Por Por qué qué no no se se notifica? Falta Falta de de tiempo tiempo en en las las consultas Complejidad de de la la información requerida o dificultad en en la la notificación Incoordinación entre entre niveles niveles asistenciales Falta Falta de de comunicación por por parte parte del del paciente Falta Falta de de tarjetas amarillas Falta Falta de de conocimiento de de los los sistemas de de Farmacovigilancia y sus sus prioridades Conocimientos y actitudes equivocados respecto a a RAM RAM

15 Planteamiento Fase I Identificar las actitudes asociadas a la infranotificación Casos y controles Diseñar una intervención para la modificación de esas actitudes Fase II Evaluar si dicha intervención ha resultado efectiva Ensayo controlado con distribución por Conglomerados

16 Siete pecados capitales de Inman Pecado Complacencia Inseguridad Falta de confianza en uno mismo (diffidence) Indiferencia Ignorancia Miedos legales Intereses Actitud Las reacciones adversas realmente serias ya están bien documentadas cuando el medicamento sale al mercado Es prácticamente imposible determinar cuándo un medicamento es responsable de una reacción adversa en particular Creer que sólo se debería notificar una reacción adversa si se está seguro de que está relacionada con el consumo de un determinado medicamento Un caso de un médico individual no puede aportar mucho al conocimiento médico Sólo es necesario notificar RAM graves o inesperadas Consecuencias legales de admitir por escrito que una prescripción suya haya producido un daño Económicos: Cobrar por cada RAM notificada Ambición de publicar

17 Siete pecados capitales de Inman Pecado Probabilidad notificar (1) Complacencia 87% Inseguridad 109% Falta de confianza en uno mismo (diffidence) 143% Indiferencia 220% Ignorancia 71% p<0,05 p<0,01 p<0,001 p<0,001 p<0,05 Miedos legales Intereses NS NS P>0,05 P>0,05 (1) Rango intercuartílico

18 Siete pecados capitales de Inman Existe una fuerte asociación entre las actitudes de los profesionales sanitarios y la notificación de RAM Con una intervención educativa dirigida a modificar dichas actitudes se podría mejorar sustancialmente la notificación?

19 Planteamiento Fase I Identificar las actitudes asociadas a la infranotificación Casos y controles Diseñar una intervención para la modificación de esas actitudes Fase II Evaluar si dicha intervención ha resultado efectiva Ensayo controlado con distribución por Conglomerados

20 Métodos: Diagrama de Flujo MEDICOS EXCLUIDOS POR PROTOCOLO 5 hospitales específicos (a) (n=432) Administración (n=35) Farmacovigilancia (n=2) Protocolo específico de notificación (n=1) Centros histocompatibilidad y genética (n=5) Centros de toxicodependencias (n=24) Región norte de Portugal 25 hospitales (15 de referencia, 5 específicos y 5 de pequeño tamaño), 104 centros de salud y 761 farmacias comunitarias (N1=6950 médicos, N2=1451 farmacéuticos) Agrupación de hospitales, sus centros de salud en Conglomerados espaciales (b)

21 Métodos: Diagrama de Flujo MEDICOS EXCLUIDOS POR PROTOCOLO 5 hospitales específicos (a) (n=432) Administración (n=35) Farmacovigilancia (n=2) Protocolo específico de notificación (n=1) Centros histocompatibilidad y genética (n=5) Centros de toxicodependencias (n=24) 4 Conglomerados asignados al grupo de intervención 4 Hospitales (4+1 pequeño agrupado) 29 Centros de salud 1388 médicos Región norte de Portugal 25 hospitales (15 de referencia, 5 específicos y 5 de pequeño tamaño), 104 centros de salud y 761 farmacias comunitarias (N1=6950 médicos, N2=1451 farmacéuticos) Agrupación de hospitales, sus centros de salud en Conglomerados espaciales (b) 15 conglomerados espaciales (unidades de aleatorización) Aleatorización desigual 11 Conglomerados asignados al grupo de control 11 Hospitales (11+4 pequeños agrupados) 75 Centros de salud 5063 médicos

22 Pecado Probabilidad notificar (1) Complacencia 87% p<0,05 Inseguridad 109% p<0,01 Falta de confianza en uno mismo (diffidence) Indiferencia Ignorancia Miedos legales 143% 220% 71% NS p<0,001 p<0,001 p<0,05 P>0,05 DEBATE Intereses NS P>0,05 Unequal randomization 1:3

23 Métodos: Diagrama de Flujo MEDICOS EXCLUIDOS POR PROTOCOLO 5 hospitales específicos (a) (n=432) Administración (n=35) Farmacovigilancia (n=2) Protocolo específico de notificación (n=1) Centros histocompatibilidad y genética (n=5) Centros de toxicodependencias (n=24) 4 Conglomerados asignados al grupo de intervención 4 Hospitales (4+1 pequeño agrupado) 29 Centros de salud 1388 médicos 1388 médicos fueron seguidos durante 30 meses 655 (47.2%) médicos asistieron a la intervención 733 no asistieron Región norte de Portugal 25 hospitales (15 de referencia, 5 específicos y 5 de pequeño tamaño), 104 centros de salud y 761 farmacias comunitarias (N1=6950 médicos, N2=1451 farmacéuticos) Agrupación de hospitales, sus centros de salud en Conglomerados espaciales (b) 15 conglomerados espaciales (unidades de aleatorización) Aleatorización desigual 11 Conglomerados asignados al grupo de control 11 Hospitales (11+4 pequeños agrupados) 75 Centros de salud 5063 médicos 5063 médicos fueron seguidos durante 30 meses

24 Métodos: Seguimiento e Indicadores SEGUIMIENTO Seguimiento mensual Enero 2003 a junio de 2005 INDICADORES Para cada mes y médico: Número total de notificaciones Indicadores de relevancia de notificaciones Número de RAM graves Número de RAM con causalidad definida o probable Número de RAM inesperadas Número de RAM de medicamentos nuevos

25 Métodos: Análisis Estadístico Análisis estadístico ENFOQUE MODELOS EXPRESIÓN RESULTADOS Intención de tratar: los sujetos asignados al grupo de intervención que no la recibieron fueron incluidos en el análisis del grupo de intervención Modelos Lineales Mixtos Generalizados de Poisson con penalized quasi-likelihood Permiten controlar la autocorrelación por la distribución por conglomerados Permiten ajustar por valores basales RR y sus intervalos de confianza al 95% Indica las veces que incrementa la probabilidad de notificar

26 Resultados Total de notificaciones Reporting rate of ADR per 1000 physician-month Basal =1.225% =29% Postintervention Intervention Control

27 Jan-04 Mar-04 Set-04 Mai-05 Nov-04 Jan-05 Mar-05 Mai-04 Jul-04 Resultados Total de notificaciones Jan-03 Mar-03 Mai-03 Jul-03 Set-03 Nov Intervention Intervention Control Reporting rate of ADRs* per 1000 physician month

28 Resultados: Duración del efecto Efecto de la intervención sobre el total de notificaciones 9.65 P< P<0.001 P=0.003 P=0.009 P=0.06

29 Resultados Relevancia de las notificaciones Definitive or Probable P=0.001 P<0.001 P<0.001 P=0.002

30 DISCUSIÓN MAGNITUD DEL EFECTO 860 % (en más de 1 año) Mejoras del 20% moderadamente importantes (Cochrane Database Syst Rev. 2001: CD )

31 DISCUSIÓN Italia Grecia Alemania Bélgica Canadá EE.UU. Portugal Holanda España Reino Unido Francia Suecia FUENTE: van Grootheest AC, et al Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002; 11: Tasa de notificación directa por millón de habitantes

32 DISCUSIÓN 400 X 10 veces Italia Grecia Alemania Bélgica Canadá EE.UU. Portugal Holanda España Reino Unido Francia Suecia FUENTE: van Grootheest AC, et al Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002; 11: Tasa de notificación directa por millón de habitantes

33 DISCUSIÓN 400 X 4 veces Italia Grecia Alemania Bélgica Canadá EE.UU. Portugal Holanda España Reino Unido Francia Suecia FUENTE: van Grootheest AC, et al Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002; 11: Tasa de notificación directa por millón de habitantes

34 DISCUSION 1º Objetivo de la intervención (notificación de RAM, importante problema de salud pública) 2º Intervención diseñada a partir de las lagunas de formación detectadas en un estudio de casos y controles

35 DISCUSSION 3º Interactividad de los materiales + 4º 4º Ausencia de barreras (pacientes, industria farmacéutica, tiempo) + Recuerdo Factor facilitador Bajo coste

36 Portugal Netherlands Spain UK France Sweden US Italy Canada Belgium Germany Greece DISCUSSION 5º Un organismo patrocinador académico e independiente (academic detail) Notification rate per 1000 habitants 6º Baja tasa de notificación en Portugal

37 DISCUSIÓN Efecto limitado en el tiempo? Efecto máximo a corto plazo Efecto menor pero muy importante mantenido en el tiempo hasta más allá de un año. Podría ser de interés realizar intervenciones repetidas anuales. Talleres?

38 IMPLICACIONES Los médicos responden bien y de forma prolongada a breves visitas educativas para aumentar y mejorar la notificación, cuando están diseñadas a partir de las lagunas detectadas en sus conocimientos-actitudes Numerosos países podrían mejorar sustancialmente en cantidad y calidad la notificación de RAM

39 Efectividad de una Intervención Educativa para Mejorar la Notificación de Reacciones Adversas a Medicamentos Un Ensayo Aleatorio por Conglomerados en Portugal A Figueiras, MT Herdeiro, J Polónia, JJ Gestal-Otero Dto. Medicina Preventiva e Saúde Pública Universidade de Santiago de Compostela

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41 POTENCIAL FUENTE DE SESGO Variaciones estacionales o brotes de notificaciones Sesgos de selección al incluir Conglomerados más favorables Contaminación intergrupos Grupos desequilibrados por variables de confusión Diferencias por los valores basales No participación de sujetos en la intervención ESTRATEGIA Grupo control Distribución aleatoria Distribución por Conglomerados Ajuste por variables no balanceadas Comparación de los cambios antes-después entre grupos Análisis por intención de tratar

42 may-05 Fase II: Resultados en médicos Fase II: Resultados en médicos ene-03 mar-03 may-03 jul-03 sep-03 nov-03 ene-04 mar-04 may-04 jul-04 sep-04 nov-04 ene-05 mar-05 may Inesperadas Intervención Tasa de notificación de RAM inesperadas por 1000 médicos mes Jan-03 Mar-03 May-03 Jul-03 Sep-03 Nov-03 Jan-04 Mar-04 May-04 Jul-04 Sep Graves Intervención Nov-04 Jan-05 Mar-05 May-05 Tasa de motificación de RAM graves por 1000 médicos mes Definidas o probables Intervención ene-03 mar-03 may-03 jul-03 sep-03 nov-03 ene-04 mar-04 may-04 jul-04 sep-04 nov-04 ene-05 mar-05 may-05 Tas de notiticación de RAM de elevada causalidad por 1000 médicos mes Medicamentos nuevos Intervención ene-03 mar-03 may-03 jul-03 sep-03 nov-03 ene-04 mar-04 may-04 jul-04 sep-04 nov-04 ene-05 mar-05 Tas de notificaciones de RA a medicamnetos nuevos por 1000 médicos mes