Nº 16. VOL. 1. MARZO Ainhoa Valle Rubio; Raquel León Ledesma. Especialistas en Cirugía General. Hospital Universitario de Getafe.

Transcripción

1 . SESION CLÍNICA DAMAGE CONTROL Ainhoa Valle Rubio; Raquel León Ledesma. Especialistas en Cirugía General. Hospital Universitario de Getafe.

2 CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS Enfoque actual. Estandarizarse 90 Método de tratamiento tradicional 70 y 80 conducta agresiva frente hallazgos solución definitiva en un tiempo tiempo quirúrgico prolongado deterioro de la homeostasis muerte en el post operatorio

3 CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS Rotondoy Schwab 1993.Abordaje quirúrgico en tres tiempos.pt trauma abdominal. Superv. 52% - Laparotomía inicial abreviada - Resucitación UCI -Reintervención programada 1900 Pringle, Halsted d) ). II guerra mundial.a partir de los 90 demanda pt. Politraumatizado. Traumatismos de alta energía.lesiones complejas Deterioro profundo

4 CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS Rotondoy Schwab 1993.Abordaje quirúrgico en tres tiempos.pt trauma abdominal. Superv. 52% - Laparotomía inicial abreviada - Resucitación UCI -Reintervención programada 1900 Pringle, Halsted d) ). II guerra mundial.a partir de los 90 demanda pt. Politraumatizado. Traumatismos de alta energía.lesiones complejas Deterioro profundo

5 OBJETIVO CCD - Interrumpir la cascada de deterioro.muerte - Lograr un manejo Qx definitivo Reserva fisiológica

6 CONTROL HEMORRÁGICO CONTROL CONTAMINACIÓN IDENTIFICACIÓN DE LESIONES

7 COMO? QUIEN? CUANDO? CCD

8 CCD: INDICACIONES EL 90 % pt laparotomía por trauma ok tolerancia. 10% pt in extremis : CCD hipotermia,coagulopatia y acidosis Reparación definitiva exceda los lim. fisiológicos.??? Numerosos trabajos que intentan definirlos. Indicadores en la toma de la decisión. Toma rápida de decisión ( 15 )

9 CCD:INDICACIONES Trauma abdominal penetrante con TAS<90 Politraumatismo grave por Trafico/aplastamiento. Fractura pélvica compleja con lesión intraabdominal. Multiples victimas- limitación de recursos Fluidoterapia>12l.. Concentrados>4l. SangreT >5l. Param. de laboratorio: a) ph <7,2; hipotermia <34 C; TPT de 60 s y base exceso >8. Parámetros clínicos :inestabilidad hemod.

10 CCD: INDICACIONES Aoki (Am J Surg. 2001) incapacidad para corregir el ph <7.2.TP > 7,87 predicen una mortalidad del 100 %. Sharp (Ann Surg. 1992) definió 5 parametros determinantes de mortalidad.

11 ACIDOSIS TRIÁNGULO MORTAL DE BURCH MANIFESTACIÓN TARDIA DE PROFUNDO DETERIORO HIPOTERMIA COAGULOPATÍA

12 ACIDOSIS ph 7.2 Hiporperfusión Cr. Metabolismo anaeróbio Lactato:indicador de gravedad. Seriación ;eficiencia reanimación Altr. coagulación HIPOTERMIA Tª35 Exposición/termogénesis/fluidoterpia p Arritmias/ GC/ RV/altr.disociación HB/ altr.coagulación yagregación g plaquetaria 33ºC 100% mortalidad COAGULOPATÍA

13 ENFOQUE CONTROL DE DAÑOS LAPAROTOMIA INICIAL ABREVIADA FASE I RESUCITACIÓN UCI FASE II REINTERVENCIÓN PROGRAMADA FASE III

14 FASE I. LAPAROTOMÍA INICIAL ABREVIADA Menor tiempo posible Packing No cirugía preservadora de órganos Uso de dispositivo de grapado quirúrgico No anastomosis, mejor cierre que derivaciones Drenajes aspirativos Cierre pared múltiples técnicas CONTROL HEMORRAGIA CONTROL CONTAMINACIÓN CIERRE TEMPORAL

15 CONTROL HEMORRAGIA Proc. sencillos/complejos Ligaduras Rafias Shunt vasculares (72h) Pinzamientos vasc. Mesenterio Esplenectomia/ nefrectomia sin preservación Packing Sangrado hígado/ pelvis / retroperitoneo Compresión > resistencia Snd. compartimental

16 CONTROL HEMORRAGIA Proc. sencillos/complejos Ligaduras Rafias Shunt vasculares (72h) Pinzamientos vasc. Mesenterio Esplenectomia/ nefrectomia sin preservación Packing Sangrado hígado/ pelvis / retroperitoneo Compresión > resistencia Snd. compartimental

17 CONTROL HEMORRAGIA Hígado; 10-30% les compleja. Mort % 22% resangrado tras packing Rsg. compresión Cava Otras técnicas en hígado: Maniobra de Pi Pringle 15 ausencia neutrofilos/radic. libres O2 Sonda Foley/ balon Sengstaken 72h. Localización dificil acceso Ligadura selectiva de la A. Hepática

18 CONTROL HEMORRAGIA M. MATTOX Rotación medial de visceras izquierdas(bazo, angulo esplenico, riñon, pancreas) Tronco Celiaco/ AMS/AMI/Bifurcación Ao. M. MATTOX MODIFICADO Plano ant. a cápsula de Gerota TC/ AMS/ pediculo renal izq.

19 CONTROL HEMORRAGIA M. CATTLE BRAACH Rotación medial de visceras derechas (ciego,ascendente, angulo hepárico, mesenterioid) Bifurcación Ao./Cava/ Gonadales/Presacra Ureter/Riñon dch M. KOCHER M. CONTROL AORTA Herida penetrante, exanguinado con algun signo vital CI traumatismos cerrados ó penetrantes sin signo vital Isquemia<15

20 CONTROL CONTAMINACIÓN Exploración de la cavidad Ligaduras / Suturas mecánicas Resección y cierre DGQ TQxsin T.Qx comprometer estrategia quirúrgica Sencillo y rápido Tracto GI/hígado/pancreas/bazo/torax/tracto / /b /t /t t GU

21 CIERRE TEMPORAL No consenso en cuanto a tipo de cierre Solo piel Pinzas de campo(1x1cm) Bolsa de bogotá Vacum pack

22 CIERRE TEMPORAL No consenso en cuanto a tipo de cierre Solo piel Pinzas de campo(1x1cm) Bolsa de bogotá Vacum pack

23 CIERRE TEMPORAL No consenso en cuanto a tipo de cierre Solo piel Pinzas de campo(1x1cm) Bolsa de bogotá Bajo coste, disponibilidad Transparencia Snd compartimental Vacum pack

24 CIERRE TEMPORAL No consenso en cuanto a tipo de cierre Solo piel Pinzas de campo(1x1cm) Bolsa de bogotá Vacum pack

25 FASE II. RESUCITACIÓN EN UCI Apoyo fisiológico Recalentamiento Corrección acidosis Corrección coagulopatía Prevención vigilancia de Snd compatimental Reexploración noplanificada - resangrado sin coagulopatia -peritonitis iti - snd compartimental Proc. complementarios tto y Dx - TC,arteriografía, embolización

26 FASE III. REINTERVENCIÓN PROGRAMADA 24-48h. Pt mejora su situación fisiológica. Retirada packings Reparación definitiva de las lesiones Desbridamiento de tejido isquémico Si Qx se demorase>5 dias bordes aponeuróticos retracción imposibilidad cierre primario

27 CCD:RESULTADOS El éxito de esta cirugía se basa en el criterio acertado y la cumplimentación de todo el proceso. La mortalidad 50% La complicaciones 40%/superv. Absceso intraabdominal MOF Snd. Compartimental

28 GRACIAS