PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

Transcripción

1 PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Estas reglas aplican a las líneas de negocio Comercial, el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (Mi Salud). Los procedimientos quirúrgicos incluyen en el pago asignado: 1. efectuar el procedimiento 2. el uso de anestesia local, tópica, sedación endovenosa o por bloqueo. 3. el uso de equipo, materiales y facilidad cuando el procedimiento se efectúa en su oficina (excepto medicamentos). 4. evaluación y manejo del paciente (excepto en aquellos servicios diagnósticos y de inyecciones). 5. la visita el día antes de la cirugía y el seguimiento post operatorio intrahospitalario sin complicaciones, por 5 días. Servicios adicionales a los antes descritos deben ser facturados por separado, acompañados de la documentación médica necesaria. Procedimientos Múltiples, Procedimientos Endoscópicos Múltiples y Procedimientos Bilaterales Procedimientos Múltiples 1. Cuando un mismo cirujano lleve a cabo más de un procedimiento en la misma sesión operatoria, sin importar el área anatómica, el pago total se calculará a base de la tarifa completa del procedimiento de mayor valor y el 50% de cada procedimiento de menor valor. En los servicios de anestesia se aplica el 40% del cálculo establecido previamente. Procedimientos Endoscópicos Múltiples La regla de pago de procedimientos endoscópicos múltiples utiliza como referencia la tabla de CMS publicada en el National Physicians Fee Schedule Relative Value File para endoscopias (Endo Base). 1. Cuando se factura un procedimiento endoscópico acompañado de otra endoscopia de la misma familia, se descontará la tarifa del procedimiento base de esa familia, informado en la tabla antes mencionada. Además, cuando en el mismo día se realicen procedimientos endoscópicos de otra familia u otros procedimientos no endoscópicos, se aplicará la regla de procedimientos múltiples luego del cálculo inicial de la Endo Base. Sección: Procedimientos Quirúrgicos 1 Revisión:

2 Procedimientos Bilaterales Procedimientos Bilaterales: 1. Cuando un mismo cirujano lleve a cabo uno o más de un procedimiento bilateral en la misma sección operatoria, se codificarán de una de las siguientes maneras: a. el modificador 50 (procedimiento bilateral), se utiliza cuando ambos servicios se realizan el mismo día, indicando 1 (uno) en el campo de unidades. b. los modificadores LT (procedimiento unilateral de lado izquierdo) y RT (procedimiento unilateral de lado derecho), se utilizan cuando los servicios se realizan en días separados. En estos casos el número de unidades es 1 (uno) en el campo de unidades. 2. En situaciones donde la descripción del código establece unidades (ej. each), se indica el número servicios ofrecidos en el campo de unidades. 3. El pago total se calculará como sigue: a base de la tarifa completa (100%) del procedimiento de un lado y el 50% del procedimiento del lado contrario. 4. Si un procedimiento bilateral se factura con otros procedimientos el mismo día, se aplicará el ajuste del procedimiento bilateral antes de aplicar la regla de procedimientos múltiples. El pago total se calculará como sigue: a base de la tarifa completa del procedimiento de un lado y el 50% del procedimiento del lado contrario. Los procedimientos adicionales se calcularán a base del 50% de lo pagado inicialmente. 5. Si un procedimiento bilateral se factura con otros procedimientos bilaterales el mismo día, se aplicará el pago del procedimiento bilateral antes de aplicar la regla de procedimientos múltiples. El pago se calculará como sigue: a. se identifica el procedimiento con la tarifa mayor y a base de la tarifa completa del procedimiento de un lado y el 50% del procedimiento del lado contrario. b. los procedimientos adicionales se calcularán a base de la tarifa completa del procedimiento de un lado (100% 0 50%) y el 50% del procedimiento del lado contrario y se aplica el 50% de lo pagado inicialmente. En los servicios de anestesia, se aplica el 40% del cálculo establecido previamente. Periodo Global Periodo global se define como el número de días durante los cuales los servicios relacionados a un procedimiento y prestados por un médico, antes, durante y después de éste, están incluidos en el pago del procedimiento realizado. A continuación se Sección: Procedimientos Quirúrgicos 2 Revisión:

3 definen las guías para la facturación de códigos de Evaluación y Manejo dentro del periodo global, cuando están relacionados a procedimientos de cirugías menores y cirugías mayores. Los periodos globales establecidos son conformes a las guías del Center for Medicare and Medicaid Services (CMS). A continuación se definen las guías para la facturación de códigos de evaluación y manejo y de procedimientos dentro del periodo global. Periodo global para servicios de Evaluación y Manejo (visita y consulta) se mantiene en 5 días, según la política vigente. Periodo global para Procedimientos se limita a 30 días para cirugía mayor y 10 días para cirugía menor. La clasificación de los procedimientos como cirugía menor y mayor y el uso de modificadores durante los periodos globales se basa en las guías del Center for Medicare and Medicaid Services (CMS). Reconocemos que existen situaciones particulares y diferentes a las contempladas en las reglas usuales de pago por lo que exhortamos a hacer uso apropiado de todos los modificadores descritos en el CPT que establecen excepciones al periodo global, los cuales Triple-S Salud estará reconociendo para pago. Estas guías de pago aplicarán a todo procedimiento bajo la sección de cirugía, según publicada en el manual de CPT de la AMA. Dos Cirujanos Cuando se requiere que dos cirujanos practiquen partes distintas del mismo procedimiento, el pago total del procedimiento se dividirá proporcionalmente al trabajo llevado a cabo por cada cirujano. Cada cirujano, al facturar, deberá utilizar el modificador 62. El reporte operatorio debe evidenciar la parte del procedimiento que llevó a cabo cada cirujano. Cuando dos cirujanos efectúen conjuntamente el mismo procedimiento, habrá de considerarse como asistencia quirúrgica. Cuando dos o más cirujanos de distintas especialidades efectúen distintos procedimientos en la misma sesión operatoria, cada uno tendrá derecho al pago total del procedimiento llevado a cabo individualmente. Procedimientos Secundarios e Incidentales 1. Procedimientos secundarios: son aquellos que llenan por lo menos uno de los siguientes criterios: a. son necesarios para el manejo quirúrgico de trauma múltiple. b. requiere una vía de acceso distinta. c. envuelve un sistema de anatomía distinta al procedimiento principal. Sección: Procedimientos Quirúrgicos 3 Revisión:

4 d. son necesarios por existir patología distinta a la del procedimiento primario. 1. Procedimientos incidentales: Procedimientos adicionales que no llenan alguno de los criterios anteriores. Estos no proceden para pagos. Procedimiento Independiente ("separate procedure") Procedimiento que por sí solo posee código y tarifa y puede facturarse cuando se realiza por separado, pero cuando es llevado a cabo como parte de un procedimiento mayor o más completo es parte integral del mismo y no se reconocen para pago por separado. Usualmente es un procedimiento que el cirujano realiza a través de la misma incisión u orificio, el mismo lugar o área anatómica o utiliza el mismo acceso de entrada. No se reconoce pago por separado (ej. Esofagoscopia y Panendoscopia) a estos procedimientos. Un procedimiento independiente se considera para pago cuando: es el único código facturado no se relaciona al área anatómica o al otro servicio que se está realizando en esa sesión. no es uno de los componentes de un procedimiento mayor Procedimiento con Informe (By Report) Procedimiento que tiene código pero debido a la variabilidad de su complejidad no tiene tarifa asignada. La tarifa del código de procedimiento estará identificada "BR". Cualquier procedimiento identificado BR deberá ser sometido a Triple-S Salud para una evaluación con los siguientes documentos, además de la factura: a. copia del informe operatorio, mecanografiado o en manuscrito en letra de molde, claro y legible. b. hoja de anestesia, de haberse llevado a cabo el procedimiento en sala de cirugía de un hospital o en un centro de cirugía ambulatoria. c. notas de progreso post operatorio. d. reporte de patología según aplique. Esta información es esencial para la asignación del pago correspondiente. Cualquier procedimiento que no aparezca en el manual y no esté indicado con BR, pero que el cirujano entienda que se apartó de las circunstancias usuales al efectuar el mismo, se podrá facturar bajo las reglas aquí establecidas. Cualquier procedimiento para el cual no exista un código en este Manual del Participante: Sección: Procedimientos Quirúrgicos 4 Revisión:

5 a. escriba en el campo de la factura para el código de procedimiento el código Unlisted que aplique a la sección de los códigos donde se supone usted encontrará el código para el servicio realizado. b. copia del informe operatorio, mecanografiado o en manuscrito, claro y legible. c. hoja de anestesia, de haberse llevado a cabo el procedimiento en sala de cirugía de un hospital o en un centro de cirugía ambulatoria. d. notas de progreso post operatorio. Esta información es esencial para la asignación del pago correspondiente. Asistencia Quirúrgica Este beneficio no está disponible para todos nuestros asegurados. Debe referirse a la los beneficios del grupo para identificar aquellas cubiertas que incluyan este beneficio. Se considera asistencia quirúrgica el servicio ofrecido por aquel cirujano que activamente ayuda al cirujano a cargo cuando realiza un procedimiento quirúrgico. Los procedimientos reconocidos por Triple-S Salud para estos servicios son los determinados en el Federal Register de Medicare. Los mismos se actualizan según surgen las nuevas versiones de CPT de la AMA. El cirujano asistente debe codificar en el campo de modificador 80, 81 y 82 que aplique. No se considera para pago los casos que se realizan en hospitales de enseñanza. A estos procedimientos aplican todas las reglas de pago. Triple-S Salud paga el 20% de la tarifa del código facturado por el cirujano a cargo. Procedimientos Quirúrgicos en Oficina Definición: Aquellos procedimientos efectuados en la oficina del médico, que puedan realizarse sin peligro o detrimento del paciente. Estos procedimientos requieren solamente anestesia local, regional o sedación endovenosa. Cuando un procedimiento quirúrgico que se realiza en el ambiente de Centro de Cirugía Ambulatoria se pueda llevar a cabo en la oficina del médico (lugar de servicio 11), la factura se adjudicará multiplicando por $14 las unidades asignadas en este manual. Esta regla aplicara solamente a los códigos que se hayan anunciado en carta circular con este propósito, los mismos están identificados con el símbolo Ω. Procedimientos quirúrgicos de oficina que por alguna razón deban realizarse en el escenario de hospital o centro de cirugía ambulatoria, se requerirá autorización de Triple S-Salud. Procedimiento Bilateral en Oficina Cuando un procedimiento bilateral se pueda llevar a cabo en la oficina del médico, la factura se codificará con el modificador 50, luego del código de procedimiento. Cuando un Sección: Procedimientos Quirúrgicos 5 Revisión:

6 procedimiento quirúrgico bilateral que se realiza en el ambiente de Centro de Cirugía Ambulatoria se pueda llevar a cabo en la oficina del médico, la factura se adjudicará multiplicando por $14 las unidades asignadas en este manual, solamente a los códigos que se hayan anunciado en carta circular con este propósito. Esta regla aplicara solamente a los códigos que se hayan anunciado en carta circular con este propósito, los mismos están identificados con el símbolo Ω. Codificación correcta significa facturar un grupo de procedimientos con el código más (amplio o completo) apropiado. Codificación incorrecta significa facturar un procedimiento utilizando el código incorrecto por las siguientes razones; mala interpretación o unbundling (manipulación de los códigos). Unbundling es la facturación de un grupo de procedimientos que están incluidos en un código (solo) completo. Algunos ejemplos son: Fragmentar un servicio en las partes que lo componen y codificar cada uno de los componentes como si fueran un servicio separado. Por ejemplo; el código (Upper gastrointestinal endoscopy including esophagus, stomach, and either the duodenum and/or jejunum as appropriate; with biopsy single or multiple) es un procedimiento completo. Separar éste servicio en las dos partes que lo componen, utilizando los códigos (Upper gastrointestinal endoscopy including esophagus, stomach, and either the duodenum and/or jejunum as appropriate; diagnostic, with or without collection of specimen(s) by brushing or washing (separate procedure) y (Biopsy of stomach; by capsule, tube, peroral (one or more specimens), para facturar es incorrecto. Facturar códigos separados para servicios relacionados cuando un código de servicio completo incluye todos los servicios relacionados. Por ejemplo; facturar los código (Salpingectomy, complete or partial, unilateral or bilateral (separate procedure) y (Oophorectomy, partial or total, unilateral or bilateral); en lugar de facturar solamente el código (Total abdominal hysterectomy (corpus and cervix), with or without removal of tube(s), with or without removal of ovary(s); que es el código completo para estos dos códigos. Dividir los procedimientos bilaterales cuando lo apropiado es facturar un solo código. Por ejemplo, facturar el código (Mammography; unilateral), con modificador RT para el lado derecho y repetir el código con modificador LT para el lado izquierdo, en lugar de facturar solo el código (Mammography; bilateral). Facturar el código del área de exposición (o entrada) quirúrgica además del código del procedimiento completo. Por ejemplo, el código (Exploratory laparotomy, exploratory celiotomy with or without biopsy(s) (separate procedure), está incluido en procedimiento (Colectomy, total, abdominal, without proctectomy; with ileostomy or ileoproctostomy). Cirugía intentada es aquel procedimiento quirúrgico durante el cual el procedimiento planeado no se pudo realizar en su totalidad. El pago por ese procedimiento será el Sección: Procedimientos Quirúrgicos 6 Revisión:

7 procedimiento que se realizó y no el procedimiento planificado (intentado). La factura de este servicio debe venir acompañada del reporte operatorio, claro, legible y hoja de anestesia (según aplique). Se asigna el código del procedimiento realizado. De no existir código, se paga con un código "unlisted". Servicios genéricos son aquellas actividades comunes que reflejan los principios normalmente aceptados dentro de la práctica de un procedimiento médico quirúrgico. Aunque estas pueden realizarse por separado, no deben considerarse como tal si está definido en la descripción del procedimiento. Modalidades quirúrgicas Las siguientes modalidades no se pagan por separado. Estas son parte integral de los procedimientos: 1. magnificación Micro vascular Operating microscope Micro dissection Microrepair 2. láser 3. cauterio 4. bisturí 5. o cualquier otro instrumento quirúrgico Cirugía Cosmética o Cirugía Reconstructiva Las cirugías cosméticas están excluidas de la mayoría de nuestras pólizas. Las cirugías reconstructivas están sujetas a una precertificación de Triple-S Salud, excepto las reconstrucciones de seno luego de una mastectomía por cáncer, según lo estipula la ley. A estos efectos, hacemos referencia a la diferencia que existe entre los términos cirugía cosmética y cirugía reconstructiva. La Asociación Médica Americana reconoció en junio de 1989 las siguientes definiciones para dichas cirugías: Cirugía cosmética: es aquella cirugía que se realiza para rehacer estructuras normales del cuerpo para mejorar la apariencia y autoestima del paciente. Cirugía reconstructiva: es aquella cirugía que se realiza en estructuras anormales del cuerpo, causadas por defectos congénitos, desarrollo de anomalías, trauma, infecciones, tumores o enfermedad. Por lo general, se realiza para mejorar función. Tambien puede hacerse para aproximarse a lograr Sección: Procedimientos Quirúrgicos 7 Revisión:

8 una apariencia normal, como es el caso de una reconstrucción de senos luego de una mastectomía. Se requiere que el participante solicite precertificación sólo para casos que cualifiquen por cirugía reconstructiva. Triple-S Salud sólo cubrirá los procedimientos reconstructivos, excepto que la cubierta especifique lo contrario. Las cirugías cosméticas no estarán cubiertas, excepto en las versiones de cubierta para las cuales se haya notificado que el plan de salud del grupo incluye el beneficio. Sección: Procedimientos Quirúrgicos 8 Revisión: