Cáncer Infantil. Dra. M. Muriel

Transcripción

1 Cáncer Infantil Dra. M. Muriel

2 Cáncer infantil El cáncer infantil es la 2ª causa de muerte, tras los accidentes, en los niños mayores de 1 año y la tercera en los menores de 1 año tras las malformaciones congénitas y los accidentes.

3 Incidencia de Cáncer en los niños 145 casos /millón de niños /año Se diagnostican casos nuevos cada año en España en niños y adolescentes 57% de los afectados son varones y 43% mujeres Tendencia a aumentar: 1% anual Supervivencia global 75% frente al 60% que ocurre en los adultos Uno de cada jóvenes que alcance 20 años será superviviente de cáncer infantil

4 Distribución etiológica cáncer infantil RNTI 13% 6% 7% 5% 7% 3% 2% 3% leucemias T. SNC neurobl. 32% 20% NoHL Wilms Hodgkin Rabdom. Retinobl. Ewing Osteosarc.

5 LEUCEMIAS EN LA INFANCIA

6 Leucemias Agudas en la Infancia Concepto Las leucemias agudas son proliferaciones clonales malignas (blastos) de las células hematopoyéticas en distintos grados de diferenciación. Las células leucémicas infiltran medula ósea con desplazamiento de células normales síntomas (anemia, trombo y neutropenia) Infiltración secundaria de órganos síntomas extramedulares

7 Leucemias Agudas en la Infancia Clasificación LEUCEMIA AGUDA (LA) 32% T.infantiles LINFOIDE (LLA) 80% MIELOIDE (LMA) 20%

8 Leucemia Linfoblástica Aguda Concepto y epidemiologia Proliferación clonal de célula linfoide inmadura EPIDEMIOLOGIA La leucemia más frecuente en la infancia (80% de todas las leucemias agudas) Pico de incidencia entre los 3-5 años Mas frecuente raza blanca Incidencia parece ir en aumento Supervivencia global 75%

9 Leucemia Linfoblastica Aguda Clasificación MORFOLOGICA (FAB) Aspectos de los blastos al M. optico INMUNOLOGICA Inmunofenotipo de blastos por citometria de flujo CITOGENETICA Anomalias cromosómicas y moleculares de los blastos

10 Leucemia Linfoblastica Aguda Clasificación Morfológica (FAB) Linfoblástos pequeños poco dismórficos. 85% Linfoblástos pleomórficos 13% Linfoblástos grandes, nucleos prominente. Tipo Burkitt. 2%

11 Leucemia Linfoblastica Aguda Clasificación Inmunológica Es la clasificación mas utilizada Implicaciones pronósticas y terapéuticas Identifica antígenos en membrana o citoplasma celular mediante Ac Monoclonales Define estirpes celulares Establece subgrupos Define poblaciones

12 Leucemia Linfoblastica Aguda Clasificación Inmunológica

13 Leucemia Linfoblastica Aguda Clasificación Inmunológica (EGIL) LLA células B: CD19+/CD22+ ProB: CD10- Común: CD10+ PreB: Cadenas µ citoplasmáticas B madura: Inmunoglobulinas de superficie LLA células T: CD3 citoplasma+ ProT: CD7+, CD2-, CD5-, CD8-, CD1a- Pre T: CD7+ y/o CD5+ y/o CD8+, CD1a- T cortical: CD1a+, CD3 membrana+/- T madura: CD3 superficie +, CD1a-

14 Leucemia Linfoblastica Aguda Clasificación Citogenética Basada en alteraciones cromosómicas de los linfoblástos. Alteraciones numéricas: Hiperdiploidias > 50 cromosomas (buen pronóstico) Hipodiploidias < 50 cromosomas (prnóstico desfavorable) Alteraciones estructurales: t(1:19) t(9:22) t(4:11) t(12:21) Traslocacion Genes afectados E2A-PBX1 BCR-ABL MLL-AF4 TEL-AML Traslocaciones mas frecuentes en LLA

15 Leucemia Linfoblastica Aguda Clasificación LLA LLA B LLA LLA LLA Pro B común Pre-B B T Tdt Ia CD CD /- - cig /- - Alt. cromosomica Frecuencia 5% Niño (60%) t(1,19) t(8,14)t(2,2 8) t(8,22) t(11,14) 15% 3% (15%)

16 Leucemia Linfoblastica Aguda Síntomas y hallazgos a la exploración S. anémico Palidez, cansancio, anorexia S. Infeccioso Fiebre, infección tórpida S hemorrágico Petequias y hemorragias Infiltración tumoral Hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatías, masa mediastínica, afectación testicular, afectación meníngea Dolores articulares

17 Leucemia Linfoblastica Aguda Síntomas y hallazgos a la exploración PETEQUIAS síntoma % HEPATOMEGALIA 80 ESPLENOMEGALIA 70 ADENOPATIAS 62 FIEBRE 62 HEPATO ESPLENOMEGALIA PALIDEZ 55 HEMORRAGIAS 52 ANOREXIA-ADINAMIA 30 ECTIMA GANGRENOSO DOLOR OSEO- ARTICULAR 25

18 Leucemia Linfoblastica Aguda Células T CARACTERISTICAS: Linfoadenopatias Esplenomegalia masiva Masa mediastínica anterior Afectación SNC Hiperleucocitosis > Riesgo lisis tumoral (>LDH,K,P y ac.úrico) Radiografía tórax: Niño afecto LLA células T

19 Leucemia Linfoblastica Aguda Correlación clínico-inmuno-citogenética Traslocación t(1:19) t(9:22) t(4:11) t(12:21) Genes afectados E2A-PBX1 BCR-ABL MLL-AF4 TEL-AML Caracteristicas Fenotipo pre-b hiperleucocitosis. Necesario tratamiento intensivo Cromosoma Philadelfia. Tratamiento imatinib. Hiperleucocitosis Estirpe B. Asociada a LLA lactante. Hiperleucocitosis. Pronóstico pobre Fenotipo B. Buen pronóstico. Marcada sensibilidad a la asparraginasa

20 Leucemia Linfoblastica Aguda Diagnóstico Analítica básica Hemograma (anemia, leucocitosis/leucopenia, trombopenia Examen morfológico celular (frotis /blastos sangre periférica) Bioquímica básica ( LDH, uratos, fosforo, calcio) Función hepática Estudio coagulación Estudio morfológico /citométrico LCR Aspirado médula ósea (infiltración blástica > 20 %) Citomorfologia (FAB) Citometria de flujo (fenotipo inmunológico) Citogenética- Biología Molecular Estudios de imagen Radiografía tórax: Ecografía abdominal; Ecografía testicular Ecocardiografía

21 Leucemia Linfoblastica Aguda Grupos de Riesgo Riesgo estandar Alto riesgo Muy alto riesgo Edad: entre 1-9 años Inmunofenotipo Común: CD19+, CD10+ Leucocitos<20x10⁹/L Ausencia a.citogenética desfavorable Presencia <5% blastos M.O/dia+14 tto EMR<0.1% fin tto inducción Edad: > 10 años Inmunofenotipo cualquiera que no sea el común Leucocitos x 10⁹/L Citogenética desfavorable Afectación extramedular (SNC o testes) Riesgo estándar >5% blastos M.O/dia+14 tto Riesgo estándar EMR >0.1% fin tto inducción Leucocitos > 200 x 10⁹/L Presencia de t(9,22) o BCR/ABL Presencia de t(4,11) o MLL Aploidia (24/29 cromosomas) Alto riesgo con > 5% blastos en médula ósea /dia+14/+21 Alto riesgo con EMR > 0.1% fin tto. consolidación

22 Leucemia Linfoblastica Aguda Tratamiento INDUCCION VCR-DNB PDN CFM-ASP CONSOLIDACION MTX-ARAC MANTENIMIENTO MTX-6MP Erradicar 99% células leucémicas y recuperar hematopoyesis normal Eliminar células leucémicas residuales tras tratamiento inducción. Fármacos con paso fácil barrera hematoencefálica Imprescindible para eliminar EMR tras tratamiento de consolidación. Durante dos años TPH ALOGENICO Supervivencia 75% Recaídas precoces antes de 36 meses de diagnostico. LLA t(9.22) Falta de remisión tras tratamiento inducción LLA MAR si donante familiar

23 CASO CLÍNICO

24 CASO CLÍNICO: nos remiten LACTANTE 7 MESES EXPLORACIÓN FÍSICA - Regular estado general, buena perfusión periférica. - Macrocefalia (PC>P97). - Angioma 3-4mm preesternal. -Microadenias laterocervicales y submandibulares. - AC: Taquicardia. Soplo sistólico II/VI en BEI. - AP: SatO 2 : 90%. Leve tiraje subcostal. Sibilancias, roncus y estridor inspiratorio. - Abdomen: Hepatomegalia 2cm. Esplenomegalia 3cm. Cuadro de 10 días de evolución de rinorrea y tos sin fiebre en contexto de proceso catarral familiar Tumefacción facial y cervical bilateral + Dificultad respiratoria Rx

25 MASA MEDIASTÍNICA SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

26 SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR CONCEPTO: Conjunto de síntomas causados por el deterioro del flujo sanguíneo a través de la vena cava superior a la aurícula derecha. SOSPECHA CLÍNICA: SÍNTOMAS: disnea, tos. SIGNOS: distensión venas cuello y tórax, edema de cara o EESS, plétora y taquipnea. Más raros: cianosis, s. Horner. URGENCIA ONCOLÓGICA. DIAGNÓSTICO: Anamnesis + Exploración física + Rx de tórax. ETIOLOGÍA EN NIÑOS: Poco común (12% de pacientes con tumores malignos mediastínicos). Causa maligna + frec: LNH. Causa no maligna: Trombosis. TRATAMIENTO: Corticoides Radioterapia Quimioterapia

27 CASO CLÍNICO ANALÍTICA SANGUÍNEA - Hb: 11,5g/dL; Leucocitos: /μL (Ne: 21%, Li 80%), Plaquetas: /μL. - Sospecha de blastos en sangre periférica. - LDH: 1463U/L. PCR: 0,1mg/dL. Sospecha de leucemia linfoblástica aguda + masa mediastínica + síndrome de vena cava superior Se inicia tratamiento con: - Metilprednisolona (40mg/m 2 /día) - Alcalinización (Bicarbonato: 100mEq/m 2 /día) - Al alcanzar valor de ácido úrico>7 (7,8mg/dL): Rasburicasa (0,20mg/Kg/día). Profilaxis síndrome de lisis tumoral

28 CASO CLÍNICO EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: CMF SP: 41% células blásticas: Ag precursores: TdT, CD34, HLA-DR: Negativos. Ag B: CD19, CD10, CD20: Negativos. Ag T: CD2, CD3, CD3c, CD4, CD5, CD7, CD8 Y RCT alfa/beta: Positivos. RCT gamma/delta: Negativo. Ag mieloides: CD45: Positivo. CD13, CD33, CD56, CD66, CD117: Negativos. ESTUDIO M.O: CITOGENÉTICA: Pérdidas en el 13q. HIS: Sonda RB1 en 200 células: Positivo en 60% clonal (confirma pérdidas del 13q). Reordenamiento MLL, BCR/ABL: negativos. LCR: Sin blastos LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA T

29 CASO CLÍNICO OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Poliesplenia. Hígado y riñones normales. RMN CRANEAL (3m): Adelgazamiento del cuerpo calloso. ECOGRAFÍA CEREBRAL (7m): Dilatación biventricular principalmente derecha que sugiere atrofia cerebral de predominio frontal. OFTALMOLOGÍA: Microftalmia, globo ocular con alteraciones en polo anterior. AV compatible con ceguera. Leucocoria bilateral (catarata congénita). GAMMAGRAFÍA ÓSEA: Sin alteraciones.

30 CASO CLÍNICO FENOTIPO ESPECIAL - Macrocefalia (P>97) - Frente ancha - Aplanamiento parietal - Microftalmia bilateral - Ceguera congénita - Hipertelorismo - Raíz nasal hundida - Angioma preesternal (3-4mm) - Estenosis pulmonar (gradiente máximo: 17mmHg) -Poliesplenia

31 SÍNDROME CARDIO-FACIO-CUTÁNEO Esporádico, prevalencia desconocida. 1986: estatura baja, defectos cardíacos congénitos, retraso mental, anormalidades ectodérmicas y apariencia facial característica. DIAGNÓSTICO: Clínico. Genético: Mutaciones heterocigotas de RAS, RAF y MEK (44%). ASOCIACIÓN CON TUMORES: Se ha descrito asociación con leucemias agudas (mutación gen BRAF)

32 CASO CLÍNICO SE INICIA TRATAMIENTO CON PROTOCOLO PARA LLA DEL LACTANTE SHOP-02: Tratamiento de inducción: Día +7: 22% células blásticas en SP. Día +14: 12% células blásticas en SP. Día +32 (final inducción): 2,6% de células blásticas en M.O por CMF REMISIÓN COMPLETA Tratamiento de consolidación. Tramiento de intensificación (Bloques A, B y C) Profilaxis SNC.

33 CASO CLÍNICO INCIDENCIAS DURANTE EL TRATAMIENTO COMPLICACIONES INFECCIOSAS 1. ITU por E.coli. 2. Bronquiolitis VRS (+). 3. GEA por Rotavirus. 4. GEA por C.difficile. COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO 1. Aplasia severa. 2. Hepatotoxicidad grado Dermatitis tóxica por metrotexate. 4. Reacción alérgica a L-Asparraginasa con urticaria y dificultad respiratoria.

34 CASO CLÍNICO... Trasplante de progenitores hematopoyéticos procedente de su hermana con la que presenta compatibilidad completa de HLA I Y II (A, B y DRB1). Recaida precoz post TMO y fallo de respuesta exitus

35 Leucemia Mieloblástica Aguda Infantil Grupo heterogéneo de leucemias que proceden de proliferación clonal de precursores mieloides, eritroides, megacariocitos y monocitos EPIDEMIOLOGIA Frecuencia % de todas las leucemias Mayor incidencia < 1 año de edad y > diez años Asociada a alteraciones genéticas (Sd Dowm, Sd Bloom, A.Blackfan-Diamon, Neurofibromatosis tipo I, Sd Kostman) Segundo tumor si tratamiento con alquilantes, tenepósido, inhibidores topoisomerasa

36 Leucemia Mieloblástica Aguda Infantil Clasificación morfológica (FAB) La mayoría se desarrolla a partir de una célula progenitora ya diferenciada en una línea celular. TIPOS: M0: indiferenciada (3%) M1: sin maduración (15-20%) M2: con maduración (25-30%),t(8,21),AML-1 (B) M3: promielocitica* (45%),t(15,17), RAR-alfa (B) M4: mielomonocitica (25%)11q23 M. Inversión C.16 (Eo) M5: monoblastica * (10%) 11q23 M6: eritroleucemia (3%) M7: megacarioblástica (3%)

37 Leucemia Mieloblástica Aguda Infantil Clasificación Inmunológica Inmunofenotipo CD13-CD33-CD117: Comunes a todos los tipos Marcador MPO : Común (excepto M0, M6, M7) CD14-CD11b (M4-M5) Glicoforina (M6) eritroleucemia CD41-CD42-CD61 (M7) LA megacariocítica

38 Leucemia Mieloblástica Aguda Infantil Clasificación Citogenética Cariotipo Monosomia del 5 y del 7 mal pronostico Reordenamientos AML1-ETO: t(8:21) M2 CBFβ-MYH11: Inversión 16 M4 MLL-DPT (alteración 11q23) MLL-AF9: t(9:11) M5 PML-RAR: t(15:17) M3 FLT3-ITD AR

39 Leucemia Mieloblástica Aguda Infantil Clasificación OMS LMA con alteraciones citogenéticas LMA con displasia multineal Con Sd mielodisplásico previo Sin Sd mielodisplásico previo LMA secundaria a tratamientos Alquilantes / Irradiación Inhibidores topoisomerasa II LMA sin otras caracteristicas M0-M7 clasificación FAB Sarcoma granulocítico

40 Leucemia Mieloblástica Aguda Clínica I Síntomas de insuficiencia medular Síndrome Hemorrágico: Trombocitopenia y/o coagulopatia de consumo Síndrome anémico: Anemia, palidez, astenia Síndrome febril: Neutropenia/Procesos infecciosos Dolor óseo: Expansión cavidad medular por proliferación células malignas

41 Leucemia Mieloblástica Aguda Clínica II Por infiltracion extramedular: SNC: meningismo, cefalea, confusión, coma Menos frecuente hepato-esplenomegalia Infiltrados cutáneos, hipertrofia gingival Leucostasis si leucocitos > Pulmones: infiltrados intersticiales. IRA SNC: cefalea, Ictus, coma Liberación de sustancias: Tromboplásticas: CID Lisozima: IRA Sind. Lisis tumoral ( ac. úrico, P, K) IRA

42 Leucemia Mieloblástica Aguda M3 - Promielocítica CARACTERISTICAS: Hiperleucocitosis Hemorragias graves Hepato-esplenomegalia Nódulos cutáneos Tendencia a CID Asociación con t(15,17) gen PML/Rar alfa(seguim EMR) Tto individualizado con antraciclinas + ac. retinoico

43 Leucemia Mieloblástica Aguda M5 - Monoblástica Frecuente en <2 años Masas extramedulares por infiltración muy frecuente (Piel, encías, meninges, N óptico, pulmones y hueso) Asociación 11q23

44 Leucemia Mieloblástica Aguda Clínica Cloroma orbitario Hemorragia mucosas Sarcoma granulocítico Hipertrofia gingival Hemorragia conjuntival

45 Leucemia Mieloblástica Aguda Diagnóstico Morfología: Blastos: sangre periférica y en MO (>20%): Tinción con peroxidasas y alfa-naftilacetatoesterasa Inmunofenotipo: Marcadores específicos de serie mieloide (CD13/CD33) Citogenética: Alt cromosómicas en relación con el subtipo: M2: t(8,21) 10% M3: t(15,17)8% M4eos: inv16, t(16,16) (12%) M5a: 11q23 (20%) Monosom 7* Monosomia 5* Mutac FLT3* Anomalias múltiples >3* Nucleofosmina (NPM1)* * desfavorable

46 Leucemia Mieloblástica Aguda Factores Pronósticos Desfavorables Cariotipo desfavorable Leucocitos > Tardanza en la remision* M0.M5,M6, M7 Fenotipo CD14+/DR- LAM secundaria Favorables Edad < 2 años Leucocitos < M4-M5 t(8:21), inv. 16, t(15:17) *EMR >1% tras 1º ciclo inducción SV 33%

47 Leucemia Mieloblástica Aguda Tratamiento INDUCCION MO-dia+21 tto ARAC+DN+etoposido No blastos Blastos + (>5%,>1% CMF) 2º MO en recuperación 2º INDUCCION CONSOLIDACION ARAC-C > dosis+mitoxantrone MAR: Alo-T Supervivencia 60% AR y Donante F.I.:Alo-T No donante o BR 2ª consolidacion Auto-T

48 Leucemias Agudas Tratamiento de soporte Catéter central y sus cuidados Derivados hemáticos Factores de crecimiento celular Profilaxis de infecciones Apoyo nutricional Apoyo psicológico y escolar Diagnóstico de complicaciones vitales (SVCS, Lisis tumoral, Coagulopatias, sepsis)

49 LINFOMAS INFANTILES

50 Linfomas Infantiles Tumores malignos del sistema linfoide Tercero en frecuencia despues de las leucemia y tumores del SNC. 14% de todos los tumores infantiles

51 Linfomas en la infancia Clasificación OMS Linfoma Hodgkin Linfoma no Hodgkin: L. Burkitt (L. de cls pequeñas): LB L.B difuso células grandes L. Primario Mediastínico cls. B grandes L. linfoblástico : Pre B Pre T L. anaplásico de cls. grandes

52 Linfoma Hodgkin en niños 1832 Descripción anatómica detallada de la enfermedad STERBERG 1898 Y REED 1902 DESCUBRIERON LA CELULA CARACTERISTICA MULTINUCLEADA

53 Linfoma Hodgkin en niños

54 Linfoma Hodgkin en niños SLP de origen B (99%de los casos), se origina en los centros germinales linfoides y secretan potentes citoquinas responsables de los síntomas B EPIDEMIOLOGIA. Incidencia: 10 casos / millón de niños/año Edad: Neoplasia mas frecuente entre años En menores de 10 años: 4% Sexo: Mas frecuente en varones. Proporción 3/1

55 Linfoma Hodgkin Manifestaciones clínicas Adenopatías en grupos o solitarias indoloras elásticas de crecimiento lento. Laterocervicales bajas, supraclaviculares Sintomatología compresiva: Dolor retroesternal, tos, disnea intratoracico Dolor lumbar en supino intraabdominal Sintomatología B: fiebre >38º,sudoración nocturna, pérdida de peso >10% en los 6m últimos Prurito: al diagnóstico o a lo largo de la enfermedad hasta 80%

56 Linfoma Hodgkin Manifestaciones clínicas Adenopatías: elásticas, no dolorosas, mayores de 1 cm, o en paquetes, crecimiento lento Cervicales y supraclavicular 60-80% Axilares 10% Inguinales 6% Masa mediastinica 75% de los casos al diagnóstico Hepatomegalia rara al diagnóstico < 5% Esplenomegalia 20%

57 Linfoma Hodgkin Manifestaciones clínicas Masa mediastínica (Bulky) Niño con L.H. tipo esclerosis nodular Adenopatías cervicales

58 Linfoma Hodgkin Diagnóstico OBJETIVOS DEL DIAGNOSTICO El primero: Diagnóstico de certeza: Para lo cual es necesaria: - Biopsia de la lesión (adenopatia completa) El segundo El correcto estadiaje: Conocer de forma precisa la extensión tumoral Lo cual nos lleverá a definir el tratamiento mas adecuado

59 Linfoma Hodgkin Diagnóstico Histológico Infiltrado pleomórfico con células de Reed Stemberg Célula de Reed Stemberg: Grande, abundante citoplasma, núcleo lobulado o varios núcleos, membrana nuclear intensamente teñida. Célula clonal de origen B

60 Linfoma Hodgkin Diagnóstico Tipos anatomo-patológicos: LH Clásico (90-95%) Predominio linfocítico*. 19%, buen pronóstico Celularidad mixta: mas frecuente en adultos. Cl. de Stemberg típica CD Ia+ Deplección linfocítica: asoc. VEB, estadios avanzados. Mal pronóstico Esclerosis nodular*: afección mediastínica, pronóstico intermedio. CD30+, CD15+ (75%) LH Nodular de predominio linfocítico (5-10%) Curso indolente. Enfermedad localizada sin afectacion mediastínica. CD15-, CD30-

61 Linfoma Hodgkin Inmunofenotipo CD45- CD15+ CD30+ P53+ CLASICO NODULAR PRED. LINFOCITARIO CD45+ (raro) CD20+, CD15- CD3+ CD30-

62 Linfoma Hodgkin Diagnóstico Extensión Hemograma: anemia, eosinofilia, >VSG >LDH, f. hepática y renal, >PCR, F.alcalinas >Cobre, lisozyma, B2 microglobulina, interleukinas Medula ósea (estadios III, IV y/o síntomas B PRUEBAS IMAGEN Rx. Tórax PA y lateral: Adenopatías mediastinicas Gammagrafía con galio: Captación en regiones afectas. Falsos negativos PET/TAC en todos al diagnostico y seguimiento. Actividad metabólica de región afecta Sensible y útil para valorar respuesta Gammagrafía con Tec. Si sospecha de afectación ósea RMN para el abdomen

63 Linfoma Hodgkin Diagnóstico Extensión Linfoma Hodgkin, estadio II. Afectacion supraclavicular bilateral, infraclavicular izquierda y mediastinica. PET-CT antes y despues de dos ciclos de QT. Persiste actividad paratraqueal y supraclavicular derecha

64 Linfoma Hodgkin Clasificación Ann Arbor Estadio I: Unica región ganglionar o de un organo linfoide Estadio II: Dos regiones ganglionares o estructuras linfoides en el mismo lado del diafragma Estadio III: Regiones linfoides o estructuras a ambos lados del diafragma Estadio IV: Localizaciones extranodales con o sin afectación ganglionar asociada (M.O, higado hueso, pleura) Se añade letra A o B en función de la ausencia o presencia de síntomas B

65 Linfoma Hodgkin Tratamiento QT + RT según extensión enfermedad (Protocolo Euronet) Quimioterapia: 2OEPA+ 2-4 COPP+/-RT PET-TAC tras dos ciclos QT. Si positivo RT sobre campos ganglionares inicialmente afectos Supervivencia global 90 %

66 Linfoma Hodgkin Complicaciones del Tratamiento Hipotiroidismo y alteración inmune de larga duración Problemas psicosociales Disfunción cardiopulmonar Esterilidad Anomalías en crecimiento óseo y tejidos blandos Alteraciones tróficas secundarias a radioterapia Segundas neoplásias

67 Linfomas no Hodgkin Clasificación L. Burkitt (L. de cls pequeñas): LB L.B difuso células grandes L. Primario Mediastínico cls. B grandes L. linfoblástico : Pre B Pre T L. anaplásico de cls. grandes

68 Linfomas no Hodgkin Proliferación clonal de precursores linfoides inmaduros. Engloba todos los linfomas malignos no clasificados, como Linfoma de Hodgkin EPIDEMIOLOGIA Frecuencia: 7.5 % de los tumores infantiles Incidencia: 7.5 por millón de niños /año. Pico de incidencia: 7 a 10 años Sexo: Predominio varón 3/1 Población de riesgo: Inmunodeficiencias congénitas (Ataxia telangiectasia, S. Wiskott Aldrich, SCIDS, XLP) Inmunodeficiencias adquiridas (SIDA, tto inmunosupresor post- Trasplante)

69 Linfomas no Hodgkin Clinica Los Linfomas no Hodgkin tienen un crecimiento rápido, con una progresión a diseminación rápida, pueden debutar como una emergencia médica Afectación extra nodal afectando abdomen, mediastino o zona de cabeza y cuello El comienzo de los sintomas puede ser explosivo Dolor abdominal Crisis suboclusivas Masa mediastinica Derrame pleural Insuficiencia respiratoria Síndrome vena cava superior Lesiones cutáneas Afectación pares craneales

70 Linfoma no Hodgkin Clinica II

71 Linfoma no Hodgkin Linfoma de Burkitt Célula B madura: CD10,CD19,CD20,CD22 T(8:14)-C-MyC Masa abdominal (80 % casos). Fosa iliaca derecha Invaginación intestinal Derrame pleural Ascitis Medula ósea (afectación aislada blastos > 20%) = Leucemia cls Burkitt (L3) Células monomórficas, de mediano tamaño, con citoplasma basofílico amplio, núcleo redondo, nucléolos múltiples y con altísimo índice de mitosis y cariorexis y apariencia de cielo estrellado. EBV principalmente en los casos africanos (L.B. endémico) y los asociados a inmunodeficiencias

72 Linfoma no Hodgkin Linfoma de Burkitt L.B. endémico Localización maxilar EBV + Denis Parsons Burkitt (describe enfermedad 1957) TC: L.Burkitt abdominal. Gran masa retroperitoneal englobando la vasculatura abdominal L. B de cls pequeñas:burkitt (Cla B): Masa abdominal en ileon terminal (placas de Peyer) provoca invaginación, obstrucción o perforación

73 Linfoma no Hodgkin Diagnóstico Estudio de Biopsia de tejidos o líquidos (Pleural o ascítico). Histologia, con cariotipo y HIS. Hemograma Función hepática / renal (LDH, ac.urico) Estudio de biopsia bicrestal de MO Estudio de LCR Estudio de imagen Gammagrafías con Galio/ Tecnecio RM o TAC PET/TAC

74 Linfoma no Hodgkin Diagnóstico Imagen L. Burkitt: TC. engrosamiento concéntrico de la pared de las asas intestinales con dilataciones de varios segmentos intestinales sin obstrucción

75 Linfoma no Hodgkin Diagnóstico Imagen L. Burkitt: Masa en el cuadrante superior derecho con necrosis central. L. Burkitt: Múltiples lesiones hipodensas en riñones y una única lesión hipodensa en el hígado

76 Linfoma no Hodgkin Diagnóstico Imagen L. Burkitt. PET muestra imagen focal de hiperactividad del marcador en el abdomen correspondiente con la masa abdominal

77 Linfoma no Hodgkin Diagnóstico Imagen Linfoma anaplásico cls grandes: PET/CT. Gran masa ganglionar y cutánea en axila izda. Pequeñas captaciones patológicas en axila dcha, lóbulo inferior pulmón dcho, región apical del pulmón y subclavicular izda

78 Linfoma no Hodgkin Clasificación Murphy

79 Linfoma no Hodgkin Tratamiento URGENCIAS ONCOLOGICAS Síndrome Vena cava superior (QT) Síndrome Lisis tumoral (hiperhidratacion-rasburicasa) Síndrome Compresión medular (RT) TRATAMIENTO TUMORAL Quimioterapia intensiva MTX, ARAC, AD Supervivencia 70-90% depende tipo histológico y extensión

80 SOSPECHA MALIGNIDAD / ADENOPATIA Diámetro superior 2.5 cm No respuesta tratamiento antiinflamatorio/antibiotico > 2 semanas Localización supraclavicular, retroauricular o epitroclear Asociación a síndrome constitucional y/o perdida peso >10% Radiografía tórax patológica con ensanchamiento mediastínico