CONSIDERACIONES ANESTESICAS PARA CIRUGIA BARIATRICA. Dr. Jorge Aguilera S.

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Belén Giménez Ojeda
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1 CONSIDERACIONES ANESTESICAS PARA CIRUGIA BARIATRICA Dr. Jorge Aguilera S.

2 DEFINICION Enfermedad metabólica, Grasa corporal. % grasa corporal >25(h) o >30(m) Obesidad IMC 30 kg/m². Obesidad mórbida 35 kg/m². Obesidad super mórbida 55 kg/m².

3 Multifactorial: 1) Genética 2) Cultural 3) Racial 4) Sexo 5) Socio-económicas 6) Educación ETIOLOGIA

4 PREVALENCIA 33% obesos en pob. General 5%doble del peso ideal a 12% (1991) a 18% (1999)

5 Patologías Asociadas HTA DLP DM II Enf. Vascular Coronaria. Apneas del sueño. Enf. Deg. Articulares. Alt. Psicológicas.

6 Fisiopatología Cardiovascular MASA CORPORAL CONS. METAB. O2 DC VOLEMIA HTO RVS = o FC = o VS WVI HVI Dist. VI PFDVI PAP HVD

7 Fisiopatología Respiratoria consumo O2 prod. de CO2 MASA CORPORAL WR Hipoxemia Ret. de CO2 Pres. Abd. CRF Atelectasias Compliance pulm. Resist pulm. Alt. V/Q

8 Fisiopatologia Gastrointestinal Prod. secreción gast. ph Pres. Abd. Hernia del hiato RGE Hígado Graso Alt. Enz.

9 Tratamiento Médico Indicaciones: IMC > 30kg/m² o menor asociado a otra patología. Drogas: Sibutramina Recaptura de serotonina, dopamina, norepinefrina. Orlistat Analogo sintético de toxina inhibitoria de lipasa. Baja de peso 5-10% al año.

10 Tratamiento Quirurgico Indicaciones: IMC > 40 kg/m² o >35 kg/m² asociado a patologia cardio-respirator potencialmente letal o DM II severa. Fracaso del tratamiento médico: peso total <5% o 10% del exceso o aumento de peso despues de 6 meses de trat. adecuado. No mejoría de comorbilidades.

Fracaso del tratamiento médico: peso total <5% o 10% del exceso o

11 Tratamiento Quirurgico MALABSORTIVAS BYPASS YEYUNO-ILEAL BYPASS BILIO-PANCREATICO RESTRICTIVAS GASTROPLASTIA VERTICAL BANDING GASTRICO COMBINADAS BYPASS GASTRICO EN Y DE ROUX

12 Tratamiento Quirurgico: BGYR

13 Tratamiento Quirurgico BGYR: Técnica más efectiva en pacientes severos % exceso de peso o 10kg/m² entre los meses post op. 90% mejoría en DM II.

14 Tratamiento Quirurgico: BGYR Complicaciones PRECOCES: 1) Filt. Anastom. 2) Obtr. Anastomosis gástrica o yeyunal. 3) TVP 4) TEP 5) Falla pulmonar 6) Sangramiento 7) Infección de la herida TARDIAS: 1) Nauseas y vómitos. 2) Colelitiasis 3) Hernias 4) Anemia 5) Desnutrición calóricoproteica. 6) Sindrome de Dumping. 7) Def. hierro y Vit. B12.

3) TVP 4) TEP 5) Falla pulmonar 6) Sangramiento 7) Infección de la herida TARDIAS:

15 Tratamiento Quirúrgico: BG

16 Tratamiento Quirúrgico Banding Gástrico: 50% ± 28% del exceso de peso en 24 meses. Mortalidad 0.4% Morbilidad 19% erosiones, úlceras, desplazamiento. Contraindicación: HT portal, pancreatitis, enf. Inflamatoria intest.

17 Tratamiento Quirúrgico Laparoscópica Vs Laparotomía Nguyen N.T. et al. (PRT) Estrechez de anastómosis. Filtración de anastómosis. (aprendizaje) Laparoscópica < 160 kg. Laparotomía > 180 kg. Ann Surg 2001;234:279-91

18 Evaluación Preoperatoria Evaluación de vía aerea: Brodsky J.B. et al. N=100 Perímetro del cuello: 40cm 5% 60cm 35% Mallampati Anesth Analg 2002;94:732-6 Accesos venosos Factibilidad de monitorización no invasiva.

19 Evaluación Preoperatoria Exámenes de laboratorio: HMGA PBQ Coagulación ELP GSA ECG ECO CARDIO. Rx Tx

20 Premedicación Manejo ansiedad: BZD vo. Profilaxis aspiración bronquial: Inh. Bomba de protón. Inh. H1. Antiácidos no particulados. Profilaxis TVP Heparina Vs LMWH Vs Comp Pneumatica.

21 Técnica Anestésica Posición del paciente Mesa Qx Resistencia/Dimensiones Dec. Supino Comp Ao/Cava Dif. Respiratoria Laparotomias Rev Trend. Mejora parámetros ventilatorios. Perilli et al. Anesth Analg 2000;91: Laparoscopias No existe posición con mayor efecto en parámetros respiratorios. Sprung et al Anesth Analg 2002;94:

22 Técnica Anestésica: Inducción. Pensar en vía aerea dificil. Cirujano presente. Pre oxigenación. Sellick?

23 Técnica Anestésica: inducción Dosificación de drogas: Lipofílicas: VD PCT Ej:Tiopental, Midazolam, Fentanilo. Ex:Remifentanilo. Hidrofílicas: VD Peso ideal o PI+ 20% (masa magra) Ej: RMND Ex: RMD( Ch Plasmática)

24 Drogas Anestésicas Inductores: Propofol, Tiopental. Analgésicos: Remifentanilo, fentanilo. Relajantes: RMD - RDND T1/2 intermedio. Halogenados: Desfluorano Sevo > Iso Rapidez de recuperación y menos NVPO. Obes Surg 2001;11:623-6

25 Drogas Anestésicas N2O: Rápida eliminación, analgesia. Uso limitado por >consumo de O2(25%) Peridural: Uso de drogas, relajación, >FiO2, post operatorio mejor oxigenación, menos atelectasias, rápida recuperación. Beneficios sólo en laparotomías.

26 Técnicas Anestésicas Ventilación mecánica VC: Bardoczky et al. VC 8 22ml/kg. VC 22 ml/kg P vía aerea y CO2, Volutrauma?. >13 ml/kg no mejora PaO2. Anesth Analg 1995;81:385-8

27 Técnicas Anéstesicas Ventilación mecánica PEEP: Pelosi et al. PEEP 0 Vs 10 cmh2o ; Normal Vs Obesos. PEEP 10 cmh2o Compliance, resistencia, PaO2, PaCO2. Sin efecto significativo en los no obesos. Anesthesilogy 1999;91(5):

28 Postoperatorio: Atelectasias. Incidencia: 45% Eichenberger et al. OM n=10 y NO n=10 VC 10ml/kg. PEEP 6cmH2O. TAC pulm. Pre Op; Pre Ex; 24hr. OM 10% area y persiste x 24hr. NO 3% area Pre Ex, 24hr normal. Anesth Analg2002;95:

29 Postoperatorio: Atelectasias. CPAP y BiPAP acelera la recuperación de la F(x) pulmonar preop. CPAP No filtración anastómosis en BGYR. Espirometria incentivada: No atelectasias.

30 Postoperatorio: Analgesia. Peridural Tx: 1) Excelente analgesia. 2) Recuperación precoz de movilidad intest. 3) Ventaja teórica en TVP. 4) comsumo de O2. 5) trabajo del VI 6) Uso pref. Tec. Laparotomía.

31 Postoperatorio: Analgesia. PCA Morfina: 1) Tec. segura, sin efectos deletereos para lo Sat. de oxígeno, hemodinamia, función respiratoria. 2) Adecuada analgesia. 3) Ileo postoperatorio más prolongado. 4) Más usado en Cx. Laparoscópicas.

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