Legislación relativa a aspectos bioéticos aplicados al campo de la investigación

Transcripción

1 Legislación relativa a aspectos bioéticos aplicados al campo de la investigación María Pilar Suñé Martín Farmacéutica adjunta del Servicio de Farmacia del Hospital Universitari Vall d Hebron. Barcelona Resumen La bioética asociada a la investigación clínica es una disciplina en constante evolución. La continua aparición de nuevas alternativas terapéuticas, el progresivo envejecimiento de la población, la evolución del concepto de autonomía del paciente y la consecuente modificación de la relación médico-paciente, el desarrollo de los estudios genéticos y sus implicaciones respecto al derecho a la intimidad y a la confidencialidad, la investigación en poblaciones vulnerables, entre otros motivos, provocan el planteamiento de dilemas y situaciones nuevas a las cuales la ciencia y la sociedad debe dar respuesta. No obstante, es importante también recordar las situaciones acontecidas en el pasado y conocer los principios básicos basados en el respeto a la dignidad y la libertad de las personas. En los siguientes capítulos se realizará una revisión histórica de la evolución de la bioética desde el siglo XX hasta la actualidad, así como del marco legal en que se fundamenta. Posteriormente, se revisarán los principios éticos básicos en la investigación con humanos, para incidir por último en aspectos de relevancia en la bioética actual, tales como la estructura y funciones de los comités de ética de la investigación, el consentimiento informado en sus diferentes modalidades, la protección de datos de carácter personal, el manejo de muestras biológicas y por último, la divulgación veraz y exhaustiva de los resultados de los estudios. 1

2 Marco Histórico y legal Aunque existen referentes a la utilización de sustancias experimentales en humanos a lo largo de la historia antigua, no es hasta mediados del siglo XX cuando aparecen las primeras iniciativas para regular universalmente el proceso de investigación clínica con pacientes y para proteger los derechos de los participantes en estudios. Una vez finalizada la segunda guerra mundial y a raíz de los terribles descubrimientos sobre la experimentación con prisioneros en los campos de concentración nazis, el código de Nuremberg (1946) estableció el consentimiento voluntario del sujeto como elemento absolutamente esencial en la experimentación médica con humanos, así como la obtención del mismo tras obtener una información adecuada, libre de presión, fraude, coacción y manipulación. Otros aspectos presentes en este documento son la reducción del riesgo al mínimo, la proporción favorable de beneficio respecto al riesgo, la idoneidad de las cualificaciones de los investigadores y de los diseños de la investigación, y la libertad del participante para retirarse en cualquier momento de la misma. En el código de Nuremberg no se hace referencia específicamente a investigación clínica, sino a experimentos con humanos. En el año 1964, después de la conocida tragedia de la talidomida en Europa, la Asociación Médica Mundial redactó la Declaración de Helsinki, en la que se establecía por primera vez la distinción entre investigación con o sin finalidad terapéutica, y se mencionaba la cualificación del investigador como requisito imprescindible. En versiones posteriores de esta declaración se introducía además la necesidad de que todo protocolo de investigación hubiera estado aprobado previamente por un comité independiente, el concepto de consentimiento informado, las condiciones del uso de placebo, y más recientemente, la garantía de acceso a tratamientos potencialmente beneficiosos una vez finalizada la investigación, y la promoción de la investigación en grupos de población tradicionalmente excluidos de la misma (minorías, niños, mujeres ). La última versión y única vigente actualmente es la de Fortaleza, Brasil, redactada en Pero pese al establecimiento de estas normas éticas internacionales en la década de los 60, lamentablemente se continuaron realizando estudios que atentaban contra los derechos humanos, como el realizado en Tuskegee (Alabama, EUA), en el que se evaluó el curso natural de la sífilis en 412 pacientes de raza negra a lo largo de 40 años -sin 2

3 informarles de la opción de tratamiento con penicilina cuando éste ya estaba disponible-, y que provocó la muerte de 285 personas. El Ethical Advisory Board se creó en el año 1978, a iniciativa del Senado de los EUA, para proteger a los participantes en proyectos de investigación, principalmente a los sujetos especialmente vulnerables (niños, enfermos mentales, prisioneros, moribundos, fetos ). Esta comisión finalizó con la publicación el año 1979 del Informe Belmont, que proponía como fundamento de la investigación el respeto a las personas y los principios de autonomía, beneficiencia y justicia. La aplicación de estos principios se traduce, como se verá más adelante, en el consentimiento informado, el balance positivo entre beneficios y potenciales riesgos de la investigación, y la selección equitativa de los sujetos de experimentación. En el año 1982, el Consejo de las Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) redactaron unas pautas internacionales para la investigación biomédica en humanos. El objetivo de estas pautas era señalar cómo aplicar de manera eficaz los principios éticos que deben regir la ejecución de la investigación biomédica, especialmente en países en desarrollo. Las normas CIOMS se han revisado posteriormente dos veces, en 1993 y en En 1987, la FDA publicó un documento que contenía obligaciones de promotores y monitores en el contexto de un ensayo clínico, y tres años más tarde, se publicaron las normas de la Comunidad Europea sobre la Buena Práctica Clínica, que establecían los aspectos éticos y las medidas de control de calidad de un proyecto de investigación clínica. Sin embargo, al tratarse de directivas no obligatorias, cada estado miembro adoptó en ese momento disposiciones administrativas y legislativas propias. Así, en nuestro país, en el año 1990 se publicó la Ley 25/1990, conocida como Ley del Medicamento, y se crearon los Comités Éticos de Investigación Clínica (CEIC) independientes de promotores e investigadores, y acreditados por la autoridad sanitaria competente con conocimiento del Ministerio de Sanidad y Consumo. En 1993 se publicó el Real Decreto 561/1993, por el cual se establecían los requisitos para la realización de ensayos clínicos con medicamentos en el estado español, especificando que éstos se debían llevar a cabo siguiendo las Normas de Buena Práctica Clínica para ensayos clínicos en la Comunidad Europea. 3

4 Centrándonos en el campo de los ensayos clínicos, en 1997, con el objeto de unificar criterios en cuando a los requerimientos éticos y de calidad de la investigación clínica, y en consecuencia favorecer el reconocimiento mutuo de los datos clínicos procedentes de diferentes países participantes, se reunió la Conferencia Internacional de Armonización (ICH) constituida por investigadores, empresas farmacéuticas y de investigación biológica, así como representantes de gobiernos de la Unión Europea, Estados Unidos, Japón y otros países. De esta reunión se derivó un documento de Normas de Buena Práctica Clínica definido por la propia ICH como una norma internacional de calidad científica y ética destinada al diseño, realización, registro y redacción de informes de ensayos clínicos que impliquen la participación de humanos. Su cumplimiento está destinado a garantizar públicamente la protección de los derechos, la seguridad y el bienestar de los participantes en ensayos clínicos, de acuerdo con los principios de la declaración de Helsinki, así como asegurar la credibilidad de los datos obtenidos en el curso de un ensayo clínico. Todo participante en un ensayo clínico en nuestro entorno, investigador, promotor, monitor, o miembro de comité ético, debe seguir las directrices de estas normas, que continúan vigentes en la actualidad. También en 1997, se firmó el Convenio Europeo de Derechos Humanos y Biomedicina, conocido como Convenio de Oviedo, cuyo objetivo era establecer un marco común para la protección de los derechos humanos y la dignidad humana en la aplicación de la biología y la medicina. En la misma línea que la Declaración de Helsinki, el Convenio de Oviedo remarca la prevalencia del interés y el bienestar del ser humano sobre el interés exclusivo de la sociedad o la ciencia. Asimismo, marca las condiciones en que se puede llevar a cabo un experimento con humanos (tabla 1) y contempla las particularidades del consentimiento en personas incapaces. Por último, es el primer documento en hacer referencia a cuestiones relacionadas con la información genética y el genoma humano. Tabla 1. Condiciones para la realización de un experimento con personas (Convenio de Oviedo 1997): i) Que no exista un método alternativo al experimento con seres humanos de eficacia comparable. ii) Que los riesgos en que pueda incurrir la persona no sean desproporcionados con respecto a los beneficios potenciales del experimento. 4

5 iii) Que el proyecto de experimento haya sido aprobado por la autoridad competente después de haber efectuado un estudio independiente acerca de su pertinencia científica, comprendida una evaluación de la importancia del objeto del experimento, así como un estudio multidisciplinar de su aceptabilidad en el plano ético. iv) Que la persona que se preste a un experimento esté informada de sus derechos y las garantías que la ley prevé para su protección. v) Que el consentimiento (.) se haya otorgado expresa y específicamente y esté consignado por escrito. Este consentimiento podrá ser libremente retirado en cualquier momento. El Parlamento Europeo publicó en el año 2001, la Directiva 2001/20/CE sobre las disposiciones reglamentarias y administrativas de los estados miembros sobre la aplicación de buenas prácticas clínicas en la realización de ensayos clínicos con medicamentos de uso humano. Esta directiva adoptaba los principios y directrices de las Buenas Prácticas Clínicas de la ICH y los principios de la Declaración de Helsinki. En cumplimiento de esta disposición, en el estado español se publicó en 2004 el Real Decreto 223/2004 que incorporaba en su totalidad a su ordenamiento jurídico la Directiva 2001/10/CE y sustituía al anterior Real Decreto 561/1993. Además de la obligación de aplicar las normas de buena práctica clínica a la planificación, realización, registro y comunicación de todos los ensayos clínicos que se lleven a cabo en España, la principal novedad de este Real Decreto fue la habilitación de nuevos procedimientos administrativos para la autorización de ensayos clínicos por parte de la administración, para equiparar las diferentes reglamentaciones en esta materia de los estados miembros, y con el objetivo teórico de agilizar y simplificar los trámites administrativos existentes. Así, en cuanto a la evaluación de ensayos clínicos por parte de un CEIC, además del establecimiento de plazos máximos para la emisión de una resolución, se recogía la existencia de un dictamen único nacional para todos los ensayos clínicos multicéntricos en que participaran dos o más centros españoles. En estos casos, se contempló la designación de un CEIC de referencia entre los diferentes CEIC implicados, el cual debía ser el responsable de la emisión del dictamen único. 5

6 Otro hito de extrema importancia en el campo de la bioética nacional fue la publicación en el año 2007 de la Ley 14/2007 de Investigación Biomédica, que estableció un en su día muy innovador marco normativo respecto a los análisis genéticos en el ámbito de la investigación y respecto a la obtención y manejo de muestras biológicas de origen humano con fines de investigación, como será con más detalle en el capítulo correspondiente. El año 2015 marcó un nuevo cambio en el marco regulador europeo y español respecto a la aprobación y realización de ensayos clínicos con medicamentos, con la publicación del Reglamento Europeo 536/2014 y el Real Decreto 1090/2015, que sustituye al Real Decreto anterior 223/2004. El cambio más relevante del nuevo Real Decreto nacional es por transposición del Reglamento Europeo y se refiere la evaluación conjunta de los ensayos clínicos por parte de la agencia reguladora (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) y un único Comité Ético de Investigación nacional. Los detalles de la puesta en práctica de esta legislación en la evaluación de ensayos clínicos se verán en el capítulo referente a Comités Éticos de Investigación. Principios Éticos Básicos en la experimentación en humanos El Informe Belmont establecía los tres principios éticos básicos en que se debe basar la investigación en humanos: el principio de autonomía, el de beneficencia y el de justicia. Estos tres principios, junto con el de no maleficencia, aún continúan vigentes en la actualidad y constituyen la base del respeto y la protección de los derechos de todos los participantes en ensayos clínicos y en cualquier tipo de experimentación con humanos. Principio de autonomía Este principio se centra en el derecho a realizar elecciones con independencia y voluntad propia y se basa en conceptos tales como la intimidad, la voluntariedad, la libre elección y la aceptación de la responsabilidad de las elecciones propias. Se cumple mediante la firma del consentimiento informado por escrito. Aunque el participante en una investigación haya recibido información oral sobre la posibilidad de participar en un estudio, se considera necesaria, para garantizar la veracidad de la información, la presencia de un documento por escrito, que el paciente debe firmar conforme ha leído y comprendido la información que contiene. El consentimiento informado debe reflejar la incertidumbre de los resultados de la investigación, así como reconocer la autonomía del paciente para aceptar o rechazar su 6

7 participación en el estudio propuesto, en cualquier momento, sin dar explicaciones y sin que este hecho afecte a la relación médico-paciente. La protección de las personas no autónomas (menores e incapaces temporales o permanentes), y por ello especialmente vulnerables, es la otra vertiente del principio de autonomía, que tiene muchas conexiones con el principio de justicia, como se verá en el capítulo referente al consentimiento informado. Principios de beneficencia y de no maleficencia Estos dos principios, de conceptos diferentes, pero complementarios, se refieren a la obligación ética de alcanzar los máximos beneficios, y de reducir al mínimo el daño y el error (relación riesgo/beneficio). La complementariedad de los dos principios se explica por el hecho de que la búsqueda del bien (beneficencia) implica intrínsecamente la condena de todo acto en que se produzca un daño deliberado a las personas (no maleficencia) aunque, según algunos autores, el principio de maleficencia (evitar todo daño, primum non nocere) es una obligación social, que aplica a todos por igual y por lo tanto es siempre prioritario. De la misma manera que es éticamente fundamental la búsqueda del bien y la huida del daño por parte del investigador, así como que el sujeto de la investigación acepte su participación en la investigación conociendo los posibles riesgos en relación con los potenciales beneficios, también es imprescindible la existencia de un organismo independiente y competente que evalúe la relación beneficio-riesgo desde la concepción del estudio y a lo largo de toda la investigación. Este papel viene representado por el Comité Ético de Investigación. Principio de justicia Este principio hace referencia a la igualdad respecto a la dignidad de toda persona, de manera que no se pueden justificar discriminaciones basadas en criterios raciales, religiosos, ideológicos, económicos, sexuales o vinculados a la selección de participantes fácilmente disponibles, por su falta de autonomía, tales como internos en prisiones o instituciones mentales. El principio de justicia se refiere también a la correcta selección de los participantes en una investigación. En un estudio clínico, la selección de sujetos se realiza teniendo en cuenta criterios de inclusión específicos y previamente definidos. Asimismo, en los ensayos clínicos controlados se establece un procedimiento de aleatorización, también 7

8 definido previamente, que garantiza que se asignen los pacientes a uno u otro grupo de tratamiento independientemente de la voluntad del investigador. Fuera del ámbito que afecta directamente al paciente participante en un estudio, el principio de justicia implica también que los beneficios que se deriven de una intervención terapéutica concreta deben estar al alcance de la población general, y los riesgos y perjuicios de la misma deben ser conocidos y divulgados con veracidad. Comités de ética de la investigación Como se ha explicado en el capítulo de introducción, el concepto de comité independiente que evalúe sin conflicto de intereses el protocolo de un estudio de investigación, aparece por primera vez en la versión de 1975 de la declaración de Helsinki. Este concepto se tradujo con el tiempo en los EUA en forma de los denominados Institutional Review Boards, los cuales, vinculados a una institución concreta, evaluaban y aprobaban los ensayos clínicos y otros proyectos de investigación que se llevaban a cabo en los centros. Los Comités de Ética de la investigación son, por definición, representantes públicos. Sus competencias, como veremos, son otorgadas por las autoridades sanitarias y su función es tomar decisiones en representación de la población. En nuestro entorno, los Comités Éticos de Investigación Clínica o CEIC, como organismo independiente que evalúa ensayos clínicos con medicamentos y otros tipos de investigación con pacientes, se regulan por primera vez en nuestro país a raíz de la Ley del Medicamento 25/1990. El Real Decreto de Ensayos Clínicos 563/1993, establecía las funciones de los CEIC en los siguientes términos: ponderar los aspectos metodológicos, éticos y legales de los protocolos de los ensayos clínicos, así como el balance de riesgos y beneficios de los participantes en los mismos. De acuerdo a este marco legislativo, ningún ensayo clínico podía iniciarse en España sin informe previo favorable de un CEIC. Conforme al Real Decreto de Ensayos Clínicos posterior, el 223/2004, vigente hasta el año 2015, las funciones de los CEIC en relación a los ensayos clínicos, eran las siguientes: a) Evaluar los aspectos metodológicos, éticos y legales de los ensayos clínicos que les sean remitidos. b) Evaluar las modificaciones relevantes de los ensayos clínicos autorizados. c) Realizar un seguimiento del ensayo, desde su inicio hasta la recepción del informe final. 8

9 Es decir, la responsabilidad del CEIC no se limita a la evaluación previa de los protocolos que le son remitidos, sino que debe velar por el bienestar de los pacientes a lo largo del estudio e incluso proponer cambios o medidas de corrección en caso de que se detecte alguna incidencia. En virtud de la Ley de Investigación Biomédica, se contemplaba la creación de los organismos denominados Comités de Ética de la Investigación (en adelante, CEI) - diferentes de los CEIC (Comités Éticos de Investigación Clínica)- entendidos como organismos independientes, de composición multidisciplinar, cuya finalidad principal era la de velar por la protección de los derechos, seguridad y bienestar de los participantes en un proyecto de investigación biomédica y ofrecer garantía pública al respecto mediante un dictamen sobre la documentación correspondiente. En resumen, la Ley de Investigación Biomédica legisla las funciones de un Comité de Ética más allá del ámbito del ensayo clínico con medicamentos e implica a los Comités en aspectos hasta el momento no legislados, como el manejo de las muestras biológicas de origen humano. De la misma manera que los CEIC, los Comités de Ética de la Investigación (CEI) debían ser acreditados por el órgano competente de la comunidad autónoma, o en el caso de centros dependientes de la Administración General del Estado, por el órgano competente de la misma, con el objeto de asegurar su independencia e imparcialidad. De acuerdo a la Ley de Investigación Biomédica, las funciones de los CEI son básicamente las siguientes: a) Evaluar la cualificación del investigador, equipo investigador y factibilidad del proyecto. b) Ponderar los aspectos metodológicos, éticos y legales del proyecto. c) Ponderar el balance de riesgos y beneficios del estudio. d) Velar por el cumplimiento de procedimientos que permitan asegurar la trazabilidad de las muestras de origen humano, sin perjuicio de lo dispuesto en la legislación de protección de datos de carácter personal. e) Informar, previa evaluación del proyecto de investigación, toda investigación biomédica que implique intervenciones en seres humanos o utilización de muestras biológicas de origen humano, sin perjuicio de otros informes que deban ser emitidos. No podrá autorizarse o desarrollarse un proyecto de investigación sin el previo y preceptivo informe favorable del CEI. 9

10 Asimismo, la ley contempla la posibilidad por parte del CEI de solicitar información referente a la fuente y cuantía de la financiación de los estudios, así como la distribución de los gastos, y de la misma forma que en los CEIC, en su acreditación se velará por la transparencia y declaración de potenciales conflictos de intereses de sus miembros. La Ley de Investigación Biomédica contemplaba, en su legislación transitoria tercera, la desaparición de los CEIC (Comités Éticos de Investigación Clínica), a partir del momento en que se constituyeran los CEI (Comités de Ética de la Investigación), especificando que hasta la constitución de los CEI como tales, los Comités Éticos de Investigación Clínica que estuvieran en funcionamiento en los centros que realicen investigación biomédica, podrían asumir las competencias de aquéllos. Esta ha sido la situación más frecuente en la mayoría de instituciones hasta la fecha. Tomando en consideración la cuestión de la desaparición de los CEIC, el nuevo real decreto de ensayo clínicos contempla por primera vez la figura de los denominados Comités de Ética de la Investigación con Medicamentos (CEIm), como organismo distinto o complementario de los CEI, cuya función es participar, junto con la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios en la evaluación y emisión del dictamen de los ensayos clínicos con medicamentos y productos sanitarios, en una decisión única y conjunta por ensayo clínico, y que será válida para todo el estado. Respecto a la puesta en marcha de esta normativa, según instrucciones de la AEMPS, los CEIC actualmente acreditados están asumiendo las responsabilidades que el Real Decreto 1090/2015 establece para los CEIm hasta que tenga lugar su re-acreditación, momento en el que se evaluarán los requisitos de acreditación de los CEIm según el nuevo Real Decreto. Es decir, en la práctica, los CEIC que no cumplan estos requisitos desaparecerán o serán re-acreditados únicamente como CEI. Los requisitos de acreditación de los CEIm serán los mismos que los que establece la LIB respecto a la acreditación de los CEI, además de otros requisitos adicionales, que establece el Real Decreto 1090/2015, y que hacen referencia básicamente a un calendario de reuniones, presencia de una secretaría técnica profesional e integrada en la institución, presupuesto anual específico y una composición determinada. Solamente un CEIm acreditado podrá participar en la evaluación junto a la AEMPS de ensayos clínicos con medicamentos y emitir dictamen sobre una investigación con productos sanitarios. 10

11 Composición de los Comités de Ética de la Investigación con medicamentos (CEIm): 1. Mínimo de diez miembros, entre los cuales figurarán médicos (uno de los cuales será farmacólogo clínico), un farmacéutico de hospital o de atención primaria, y un diplomado o graduado en enfermería. 2. Al menos uno de los miembros será lego, ajeno a la investigación biomédica o a la asistencia clínica, que representará los intereses de los pacientes. 3. Si en el centro existe una Comisión de Investigación o un Comité de Ética Asistencial, un miembro de cada uno de ellos deberá formar parte del CEIm. 4. Al menos dos miembros deben ser ajenos a las profesiones sanitarias, uno de los cuales deberá ser licenciado o graduado en derecho. 5. Además, al menos uno de sus miembros debe tener formación acreditada en bioética. Como ya se ha dicho, el Reglamento europeo nº 536/2014 de ensayos clínicos y el Real Decreto 1090/2015 contemplan un nuevo procedimiento único de autorización de ensayos con medicamentos común para todos los Estados miembros. Dicho procedimiento define claramente cuáles son las competencias de la Agencia Reguladora de los estados miembros, y cuáles son las competencias del CEIm. Divide el trámite de autorización en dos partes claramente diferenciadas, una de las cuales es competencia de la Agencia Reguladora y la otra del CEIm. - Parte I: que es común para todos los Estados miembros y contiene los aspectos indicados en el artículo 6 del Reglamento nº 536/2014 (protocolo y manual del investigador, de evaluación conjunta por Agencia Reguladora y CEIm, y Normas de Correcta Fabricación de los medicamentos en investigación, de evaluación íntegramente por la Agencia Reguladora). - Parte II: que se refiere los aspectos recogidos en el artículo 7 del Reglamento nº 536/2014 (consentimiento informado, seguro, cumplimiento de las normas de recogida, almacenamiento y uso futuro de muestras biológicas del sujeto de ensayo, etc.) que depende de la normativa de los Estados miembros y que es evaluada únicamente por el CEIm. 11

12 En definitiva, la nueva legislación de ensayos clínicos incide en la profesionalización y especialización de los CEIm con el objeto de agilizar y sintetizar los trámites de aprobación de un ensayo clínico, sin olvidar las funciones originales y básicas de todo Comité de Ética, es decir, evaluar los aspectos éticos, científicos, legales y metodológicos de un protocolo, así como velar por el bienestar de los participantes en un ensayo clínico a lo largo de todo el estudio. En referencia a los estudios observacionales post-autorización (EPA) con medicamentos, la legislación actual establece que este tipo de estudios pueden ser evaluados por un CEIC o bien por un CEI, cuando proceda (Orden SAS/3470/200). Adicionalmente, los EPA de seguimiento prospectivo promovidos por administraciones sanitarias o financiados con fondos públicos (EPA-LA y EPA-AS), requerirán la autorización de la AEMPS, mientras que el resto de EPA de seguimiento prospectivo (EPA-SP) serán evaluados por los órganos competentes de las comunidades autónomas. Los estudios denominados no EPA, es decir, estudios observacionales donde el principal factor de exposición no es un medicamento, no se considerarán estudios post-autorización, y necesitarán acreditar solamente la aprobación por parte de un CEI o CEIC acreditado. En la evaluación de estudios post-autorización prospectivos, es necesario tener en cuenta, además de los aspectos éticos y metodológicos pertinentes, la potencial inducción a la prescripción del medicamento objeto del estudio, así como elementos ligados a la confidencialidad de los datos de carácter personal, cesión de muestras biológicas y consentimiento informado (incluida la obligatoriedad o no del mismo según las circunstancias). Tabla 2. Evaluación ética y metodológica y legislación aplicable según el tipo de estudio Factor de Diseño Tipo de estudio Legislación intervención Aplicable Medicamento Experimental Ensayo clínico con RD 1090/2015 medicamentos RD 1716/2011 Medicamento Observacional Estudio Orden observacional post- SAS/3470/2009 Organismo evaluador CEIm/AEMPS CEI/CCAA (EPA- SP) 12

13 autorización RD 1716/2011 CEI/AEMPS (EPA-LA y EPA- AS) CEI (EPA-OD) Producto Experimental Investigación clínica RD 1591/2009 CEIm/AEMPS sanitario con producto RD 1090/2015 sanitario RD 1716/2011 Producto Observacional Proyecto de Ley 14/2007 CEI sanitario investigación/estudio No EPA RD 1716/2011 Otro Todos Proyecto de Ley 14/2007 CEI investigación/estudio RD 1716/2011 No EPA Consentimiento Informado De acuerdo al principio de autonomía del paciente y según la legislación nacional vigente, todo participante en una investigación biomédica debe prestar su consentimiento expreso y escrito, una vez el investigador le haya explicado adecuada y detalladamente en qué consiste el estudio y le haya proporcionado un documento por escrito donde se incluya la naturaleza, importancia, implicaciones y riesgos de la investigación. El consentimiento informado debe constar de dos partes: una parte de información, donde se explican todos los detalles del estudio, y una segunda parte de declaraciones y firmas, donde se refleja la voluntariedad y autonomía. El paciente tiene el derecho, si así lo desea, de enseñar el documento y discutirlo con otro profesional sanitario, familiar o conocido. No se debe incluir al participante en el estudio hasta que éste no haya manifestado su conformidad, voluntariamente, mediante la firma de este documento. Sin embargo, no todos los pacientes tienen la misma capacidad de autonomía, ya que ésta varía a lo largo de la vida del sujeto, y algunas personas pueden perder este poder total o parcialmente, de forma temporal o permanente, a consecuencia de una enfermedad, disminución mental, o de circunstancias que restrinjan su capacidad de decisión. El respeto al principio de autonomía requiere la protección de estos pacientes permanentemente, hasta su madurez o mientras dure la incapacidad. 13

14 En el caso de personas que no puedan emitir libremente su consentimiento - en las circunstancias explicadas más arriba- éste deberá ser otorgado por su representante legal tras haber recibido la información pertinente referente a la naturaleza, características y riesgos del estudio. Será necesario, además, la conformidad del representado si sus condiciones le permiten comprender la naturaleza, importancia, alcance y riesgos de la investigación, que se le proporcionará en un lenguaje que se adapte a su capacidad de entendimiento. En cualquier caso, es responsabilidad del investigador el respetar la decisión del paciente incapaz de negarse a participar o de retirarse en cualquier momento del estudio. También es importante recalcar que el investigador deberá asegurarse de que no existen instrucciones de la persona, expresadas previamente a su incapacidad, al respecto de la participación en la investigación. Supuestos en los cuales se deberá otorgar consentimiento informado por representación, de acuerdo a la Ley 41/2002 de autonomía del paciente: a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. b) Cuando el paciente tenga la capacidad modificada judicialmente y así conste en la sentencia. c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor, después de haber escuchado su opinión, conforme a lo dispuesto en el artículo 9 de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor. Respecto a este último punto, la Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia, especifica que en el caso de menores emancipados o mayores de 16 años que no se encuentren en los supuestos b) y c) anteriores, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, la mencionada ley establece en una versión más reciente, la excepción en caso en que se trate de una actuación de grave riesgo sobre la vida o salud del menor, en cuyo caso, según criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del 14

15 menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del mismo. Este apartado de la ley, ambiguo y sujeto a interpretaciones, ha levantado cierta controversia, especialmente en lo que se refiere al consentimiento informado para ensayos clínicos, donde el concepto actuación de grave riesgo puede ser indudablemente sujeto a interpretaciones. Según el Real Decreto 1090/2015 de ensayos clínicos, cuando el participante del ensayo sea menor de edad, será necesario: - obtener el consentimiento informado previo de los padres que no estuvieran privados de la patria potestad o del representante legal del menor, a quien deberá oírse si, siendo menor de doce años, tuviera suficiente juicio. El documento de consentimiento informado de los padres será válido siempre que vaya firmado por uno de ellos con el consentimiento expreso o tácito del otro que debe quedar suficientemente documentado, según lo dispuesto en el artículo 156 del Código Civil. - cuando las condiciones del niño lo permitan y, en todo caso, cuando el menor tenga doce o más años, deberá prestar además su consentimiento para participar en el ensayo. Además, de acuerdo a lo explicado anteriormente, para menores de edad de 16 años o más o menores emancipados, será suficiente con el consentimiento informado del menor, siempre que no se den los supuestos b) y c) de la ley de autonomía del paciente, y siempre que, a criterio del médico no se trate de una intervención grave para la salud del menor. Según el Real Decreto 1716/2011, la obtención de muestras biológicas para investigación, su almacenamiento o conservación y su posterior utilización, también requerirán el correspondiente consentimiento previo por parte del sujeto fuente, en el que se explicarán las finalidades del estudio y el uso futuro de las muestras. Según el mismo Real Decreto, las muestras podrán destruirse después de finalizada la investigación, o bien incorporarse a una colección o a un biobanco autorizado. En los dos últimos casos se informará del biobanco o de la persona responsable de la colección, así como de la ubicación donde serán custodiadas las muestras. Este tema, y el del tratamiento de los datos genéticos, se verán con más detalle en el capítulo referente a muestras biológicas. En el caso de estudios observacionales de post-autorización, de acuerdo con la orden SAS/3470/2009, en los estudios que requieran entrevistar al sujeto o en aquellos en los que, utilizando otras fuentes de información, no sea posible adoptar un procedimiento de 15

16 disociación seguro que garantice que la información que se maneja no contenga datos de carácter personal, será necesario solicitar el consentimiento informado por escrito de los sujetos participantes. No obstante, se contempla la posibilidad de que el Comité Ético que valore cada estudio pondere la necesidad de consentimiento informado en determinados casos (por ejemplo, estudios con un interés científico relevante que la obtención del consentimiento informado haga inviables, o si existe habilitación legal para el tratamiento o cesión de los datos de carácter personal), valorando el esfuerzo requerido para la obtención de dicho consentimiento. Sobre la protección de datos personales en el campo de la investigación En el ámbito de la protección de datos personales suelen distinguirse tres categorías de datos, en atención a la posibilidad de identificación de la persona de la que provienen los datos: 1. Los datos relativos a personas identificadas, que son aquellos datos que aparecen vinculados a la identidad de la persona respecto de la que aportan información. 2. Los datos relativos a personas identificables: se trata de datos que no se asocian directamente a una persona determinada, puesto que ésta no aparece identificada o no existe una vinculación entre datos y persona, pero es fácil vincular esos datos a la persona a la que se refieren por diferentes procedimientos, en general técnicos, y, en principio, fácilmente realizables. 3. Los datos anónimos o anonimizados irreversiblemente: son aquellos datos respecto a los que no es conocida la identidad de la persona a la que se refieren ni es posible su identificación, bien porque dichos datos fueron recogidos de este modo (datos anónimos), o bien porque aunque fueran recogidos junto con la identificación de la persona, han sido transformados con posterioridad en anónimos (anonimizados), al eliminarse el vínculo entre ellos y los datos identificativos, o bien cuando dicha vinculación requiere de un esfuerzo adicional poco razonable. En nuestro entorno, en materia de protección de datos personales procedentes de la investigación clínica, se debe cumplir con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (conocida por sus siglas LOPD), y su normativa de desarrollo (Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal). A nivel europeo, la normativa vigente es el Reglamento (CE) nº 45/2001 y el reglamento (CE) nº 2016/

17 Según el Reglamento nº 45/2001 y la LOPD, se entiende como dato personal, toda información sobre una persona física identificada o identificable, considerando como identificable toda persona cuya identidad pueda determinarse, directa o indirectamente, en particular mediante un número de identificación o uno o varios elementos específicos, característicos de su identidad física, fisiológica, psíquica, económica, cultural o social. De acuerdo al Código Tipo de Farmaindustria Respecto a la Protección de Datos Personales en el Campo de la Investigación y Farmacovigilancia, se considera dato identificativo como cualquier información concerniente a personas físicas que permita conocer su identidad. Se consideran datos identificativos los siguientes: - Nombre. - Apellidos. - Iniciales del sujeto. - Teléfono. - Domicilio. - DNI, número Seguridad Social, número Historia Clínica o similar asignado por la Administración. Todo dato personal puede tratarse mediante un procedimiento de disociación, a través del cual la información que se obtenga no pueda asociarse a la identidad de una persona concreta lo cual, de acuerdo a los conceptos explicados al principio del capítulo, lo convertirá en un dato anonimizado. Como se puede inferir de lo explicado hasta ahora, los criterios por los cuales un proceso de disociación de datos es o no irreversible no están claramente establecidos y son por lo tanto interpretables, lo cual explica dónde radica la problemática referente a protección de datos en el campo de la investigación biomédica. En resumen, en el contexto de la investigación, los datos y las muestras pueden: a) estar asociados a datos personales b) ser anónimos desde un principio, o bien, c) estar asociados a datos personales y mediante un proceso de disociación destruirse el nexo de unión con el dato personal y anonimizarse, reversible o ireversiblemente 17

18 La situación más habitual es que la participación de un paciente en un estudio implique una cesión de datos o muestras a terceros (investigador a promotor) que, tras un proceso de codificación de la identificación del paciente (previa exclusión de cualquier dato identificativo), serán trasladados por el investigador a un fichero de datos disociados. Aunque dicho fichero no recoja datos identificativos, sí contiene datos personales, tales como edad, sexo, raza u otra información sanitaria, y además, el hecho de que el investigador y su equipo tengan la clave de descodificación de la identidad del paciente a partir del código del fichero, hacen que la disociación sea reversible sin un gran esfuerzo por parte del destinatario de los datos. Por este motivo, en cumplimiento de la ley 15/1999, en el consentimiento informado que se entregue al paciente debe quedar reflejado a quién y en qué condiciones autoriza el participante a acceder a sus datos personales, cómo se van a custodiar y proteger dichos datos y qué derechos tiene el paciente sobre los mismos. Concretamente, en la hoja de información debe constar como mínimo la siguiente información: - Que sus datos personales se incluirán en un fichero de datos personales indicando quien será responsable de su custodia y la finalidad de la recogida de estos datos. En el caso de que los destinatarios estén fuera de la Unión Europea, además de identificarlos será necesario informar sobre aquellos países en los que se encuentren ubicados. - Que los monitores, promotores, auditores, CEI y autoridades competentes podrán acceder a su historia clínica original para la verificación de los datos del estudio, sin violar la confidencialidad del sujeto, dentro de lo permitido por la normativa vigente y que, al firmar el consentimiento informado, el sujeto o su representante legal está autorizando el acceso a estos datos. - Que los datos que le identifican serán confidenciales y no estarán a disposición pública. Si se publican los resultados del estudio, se respetará la confidencialidad de su identidad. - La posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de datos (derechos ARCO) para lo cual deberá dirigirse al centro donde se ha llevado a cabo el estudio. Por el contrario, según la normativa vigente, en la investigación clínica con datos irreversiblemente disociados o anónimos, los responsables del procedimiento de disociación en principio podrán comunicar libremente los datos disociados a otras 18

19 personas físicas y jurídicas, no tendrán la obligación de aplicar medidas de seguridad a los datos disociados, y podrán comunicar libremente los datos disociados a otros, sin importar el país de domicilio donde radiquen. Tampoco tienen aplicación los derechos ARCO, ya que el responsable de los datos no tiene forma de conectar al solicitante del ejercicio de los mismos con sus datos personales. Según la Ley de Investigación Biomédica, se prohíbe la utilización de datos relativos a la salud de las personas con fines distintos a aquellos para los que se prestó el consentimiento. También se hace constar que es responsabilidad de toda persona que, en el ejercicio de sus funciones en relación con una investigación biomédica maneje datos de carácter personal, el mantener la confidencialidad de los datos personales que pueda manejar. Esto afecta a médicos, personal sanitario, monitores de ensayos, miembros del Comité de Ética, inspectores y auditores y representantes de las autoridades sanitarias. También según la misma ley, si no fuera posible publicar los resultados de una investigación sin identificar a la persona que participó en la misma o que aportó muestras biológicas, tales resultados sólo podrán ser publicados cuando haya mediado el consentimiento previo y expreso de aquélla. Aspectos éticos relacionados con la Obtención y Manejo de Muestras Biológicas con fines de investigación Una muestra biológica humana es cualquier material biológico de origen humano susceptible de conservación y que pueda albergar información sobre los datos genéticos característicos de una persona. La información que potencialmente se puede obtener de estas muestras presenta características diferenciales, específicas y únicas, y puede otorgar datos sobre predisposición a enfermedades o sobre la posibilidad de transmisión de enfermedades a la familia biológica. Dado que la muestra biológica contiene toda la información genética del sujeto fuente, es necesario aplicar a su manejo los principios que corresponden según el derecho a la protección de datos de carácter personal. La legislación que regula a nivel nacional el manejo de muestras biológicas de origen humano es esencialmente la siguiente: - La Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal - Ley 14/2007 de Investigación Biomédica 19

20 - Real Decreto 1716/2011, por el que se establecen los requisitos básicos de autorización y funcionamiento de los biobancos con fines de investigación biomédica y del tratamiento de las muestras biológicas de origen humano, y se regula el funcionamiento y organización del Registro Nacional de Biobancos para investigación biomédica. (32) El manejo de muestras biológicas se regula de modo que el sujeto fuente pueda recibir toda la información sobre lo que puede acontecer con esas muestras y prestar su consentimiento sobre el destino o los destinos de las mismas. La legislación vigente contempla la obtención de muestras biológicas con tres fines posibles distintos: finalidad exclusiva de donación para una investigación concreta, o almacenamiento para uso futuro en otras investigaciones en a) biobancos, o b) colecciones de muestras. Cuando una muestra biológica se obtenga para su utilización en un proyecto concreto, y sea destruida tras la finalización del proyecto, únicamente se requiere un consentimiento para ese proyecto, donde se determine el equipo, centro y duración del mismo. Un biobanco se define como un establecimiento público o privado, sin ánimo de lucro, que acoge una o varias colecciones de muestras biológicas de origen humano con fines de investigación biomédica, organizadas como una unidad técnica con criterios de calidad, orden y destino, con independencia de que albergue muestras con otras finalidades. Por otro lado, una colección es un conjunto ordenado y con vocación de permanencia de muestras biológicas de origen humano, conservadas fuera del ámbito organizativo de un biobanco, destinadas a la investigación biomédica. Requiere un consentimiento para cada línea de investigación, donde se determine el equipo y centro o centros donde se vayan a realizar los proyectos, sin que la muestra pueda ser utilizada o cedida más allá de lo previsto en el consentimiento inicial (salvo nuevo consentimiento). Las características de cada una de las finalidades de la obtención de muestras se presentan en la siguiente tabla: 20

21 Proyectos Colecciones Biobancos concretos Evaluación ética CEI CEI CEI/Ce biobanco Autorización por No No Sí las CCAA Finalidad Proyecto concreto Proyecto/línea Cualquier investigación salvo restricciones Cesión a terceros No No Sí Ce biobanco: Comité de Ética en biobanco (Adaptada de García del Pozo J, Martín-Arribas MC, Arias-Díaz J. Aspectos prácticos de la nueva normativa en el almacenamiento de muestras destinadas a la investigación en España. Med Clin (Barc.) 2013; 140(8): ) Las muestras biológicas se clasifican, de forma equivalente a los datos personales, en base a su potencial vinculación con el sujeto donante, en las siguientes categorías: a) Muestras anónimas: muestras recogidas sin vinculación con un donante identificado o identificable de la que, consiguientemente, no se conoce la procedencia y es imposible trazar el origen. b) Muestras irreversiblemente disociadas (anonimizadas): muestras que no pueden asociarse a una donante identificado o identificable por haberse destruido el nexo con toda información que identifique al sujeto, o porque dicha asociación exige un esfuerzo no razonable. c) Muestras reversiblemente disociadas: aquellas que no están directamente asociadas a un sujeto, sino que se identifican a través de un código, a partir del cual podemos reversiblemente volver a la identidad del sujeto. Al poderse volver a vincular la muestra con la persona donante y por lo tanto, la investigación con este tipo de muestras está sujeta a los principios de protección de datos de carácter personal. 21

22 Las muestras de las categorías a) y b) no están sujetas al régimen de protección de datos de carácter personal ya que no existe forma de vincularlas con la persona donante. En el caso de las muestras reversiblemente disociadas, al poderse volver a vincular la muestra con la persona donante y por lo tanto, la investigación con este tipo de muestras está sujeta a los principios de protección de datos de carácter personal. Este aspecto es de especial relevancia en el caso de análisis genéticos sobre la muestra biológica, dado que los datos obtenidos de dicho análisis pueden tener consecuencias sobre el sujeto donante y sus familiares (por ejemplo, afectar a sus oportunidades laborales o a un eventual contrato de un seguro de vida). La obtención y utilización de muestras biológicas con fines de investigación, para almacenamiento en una colección o en un biobanco, independiente de que sean anonimizadas o no, requiere del consentimiento previo del sujeto, una vez recibida la información adecuada. Según la legislación vigente, el documento de consentimiento debe incluir la opción del sujeto de elegir el destino concreto de las muestras (utilización únicamente para un proyecto concreto o bien almacenaje -en biobanco o colección- para su uso posterior). Como establece la Ley de Investigación Biomédica, toda persona tiene derecho a ser informada de sus datos genéticos y otros de carácter personal que se obtengan en el curso de una investigación, según los términos en que manifestó su voluntad al consentir su participación en la misma (siempre que no haya anonimización o disociación irreversible). El mismo derecho se reconoce a la persona que haya aportado, con la finalidad indicada, muestras biológicas, o cuando se hayan obtenido otros materiales biológicos a partir de éstas. De igual forma, se respetará el derecho de la persona a decidir que no se le comuniquen los datos a los que se refiere el apartado anterior, incluidos los descubrimientos inesperados que se pudieran producir. No obstante, cuando esta información, según criterio del médico responsable, sea necesaria para evitar un grave perjuicio para su salud o la de sus familiares biológicos, se informará a un familiar próximo o a un representante, previa consulta del comité asistencial si lo hubiera. En todo caso, la comunicación se limitará exclusivamente a los datos necesarios para estas finalidades. 22

23 Todo proceso relacionado con la gestión de muestras biológicas (donación, cesión, almacenaje y utilización) deberá estar desprovisto de ánimo de lucro, tanto para el donante como para los depositantes, de acuerdo a la legislación española vigente. Asimismo, las muestras almacenadas en un biobanco serán cedidas a título gratuito a terceros que las precisen con fines de investigación biomédica, previo visto bueno de los comités científico y ético del banco. Podrán repercutirse con la cesión de cada muestra los costes de obtención, mantenimiento, manipulación, envío y otros gastos de similar naturaleza relacionados con las muestras. En cualquier caso la cantidad de muestra cedida será la mínima necesaria para la realización del proyecto. Información que deberá contener toda hoja de consentimiento informado para la utilización de una muestra biológica con fines de investigación (Ley de Investigación Biomédica): 1) Finalidad de la investigación o línea de investigación para la cual consiente. 2) Beneficios esperados. 3) Posibles inconvenientes vinculados con la donación y obtención de la muestra, incluida la posibilidad de ser contactado con posterioridad con el fin de recabar nuevos datos u obtener otras muestras. 4) Identidad del responsable de la investigación. 5) Derecho de revocación del consentimiento y sus efectos, incluida la posibilidad de la destrucción o de la anonimización de la muestra y de que tales efectos no se extenderán a los datos resultantes de las investigaciones que ya se hayan llevado a cabo. 6) Lugar de realización del análisis y destino de la muestra al término de la investigación (disociación, destrucción, u otras investigaciones) En el caso de que estos extremos no se conozcan en el momento, se establecerá el compromiso de informar sobre ello en cuanto se conozca. 7) Derecho a conocer los datos genéticos que se obtengan a partir del análisis de las muestras donadas. 8) Garantía de confidencialidad de la información obtenida, indicando la identidad de las personas que tendrán acceso a los datos de carácter personal del sujeto fuente. 9) Advertencia sobre la posibilidad de que se obtenga información relativa a su salud derivada de los análisis genéticos que se realicen sobre su muestra biológica, así como sobre su facultad de tomar una posición en relación con su comunicación. 23