EVALUACIÓN CLÍNICA Y TRATAMIENTO KINÉSICO EN COLUMNA LUMBAR-CADERA. Sebastián Ríos meyer Kinesiólogo MSc Medicina y Ciencias del deporte

Transcripción

1 EVALUACIÓN CLÍNICA Y TRATAMIENTO KINÉSICO EN COLUMNA LUMBAR-CADERA Sebastián Ríos meyer Kinesiólogo MSc Medicina y Ciencias del deporte

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6 2018. Primary care management of non-specific low back pain: key messages from recent clinical guidelines. Almeida et al.

7 2018. Primary care management of non-specific low back pain: key messages from recent clinical guidelines. Almeida et al. RIESGO DE ESTRATIFICACIÓN STarT back Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire PICKUP

8 2018. Primary care management of non-specific low back pain: key messages from recent clinical guidelines. Almeida et al.

9 2018. Primary care management of non-specific low back pain: key messages from recent clinical guidelines. Almeida et al.

10 2017. Diagnostic triage for low back pain: a practical approach for primary care. Burdin et al.

11 2017. Diagnostic triage for low back pain: a practical approach for primary care. Burdin et al.

12 17 sujetos sin historia de LBP y 14 sujetos con LBP recurrente Se realizan desplazamiento mediante un arnés, del cual deben volver a su posición original.

13 Durante perturbaciones hacia delante la rigidez fue mayor y la amortiguación se vio disminuida en sujetos con LBP comparados con los sujetos control. Durante las perturbaciones hacia atrás, la rigidez no varió pero la amortiguación se vio disminuida en sujetos con LBP. Solución a corto plazo para prevenir el dolor o compensaciones de las lesiones iníciales, pero contribuye a recurrencia de la lesión y persistencia de los síntomas.

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15 Dentro de los Síndromes de deterioro del movimiento más comunes encontrados en LBP están: Síndrome extensión Síndrome flexión Síndrome rotación Síndrome extensión rotación Síndrome flexión rotación

16 SD. EXTENSIÓN LUMBAR Los síntomas aumentan en posturas relacionadas con bipedestación y sedente con extensión lumbar, en supino con extensión de rodillas y al realizar movilidad de MMSS sobre los 90. La sintomatología disminuye con la activación muscular abdominal global, en sedente y posturas o movimientos que lleven al aplanamiento de lordosis. Mayor movilidad de cadera que segmento lumbar. Acortamiento musc paravertebral y de flexores de cadera. Asociado con traslación anterior vertebral, dolor facetario, estenosis foraminal y anterolistesis.

17 SD. FLEXIÓN Los síntomas aumentan con movimientos o posturas hacia la flexión (flectarse o sentarse) y disminuyen en la bipedestación o al caminar (o posturas que disminuyan la flexión lumbar). Ocurre un aplanamiento de la lordosis o la clásica rectificación. Asociado a protusiones o HNP Pelvis en retroversión (acortamiento de IQT y Glúteo mayor) Asociado a traslación posterior vertebral (futuras retrolistesis)

18 SD. ROTACIÓN Posturalmente se ven alteraciones en el ángulo de la Talle evidenciando asimetrías, sintomatología unilateral en bípedo o sedente y también al movimiento rotacional. Asociado normalmente a vicios posturales (inclinaciones laterales en sedente o bípedo) Asimetría actividad o rigidez Oblicuo interno vs Oblicuo externo. Se relaciona constantemente con Escoliosis y dolor facetario y hasta winging escapular.

19 SD. EXTENSIÓN ROTACIÓN LUMBAR Comúnmente presentan sintomatología unilateral, la cual puede verse exacerbada con movimiento o posturas relacionadas con la extensión y movimientos rotacionales repetitivos. Se presenta en mayor medida en posturas o movimientos repetitivos en sedente o bípedo (pararse sentarse, constantes inclinaciones laterales y mal hábitos posturales). Asimetría evidente en la musculatura lumbo pélvica (Acortamiento y rigidez vs aumento de longitud muscular). Es asociado con escoliosis, dolor facetario y estenosis foraminal.

20 SD. FLEXIÓN ROTACIÓN LUMBAR Síntomas asociados unilateralmente y que se exacerban dinámicamente al pararse sentarse, y con movimientos relacionados a la flexión lumbar. Asociado a posturas o movimientos repetitivos con flexión y rotación unilateral (posturas o movimientos repetitivos en trabajo) Asimetría en la musculatura sobreactivada y acortada lumbopelvica Pobre control de rotación lumbopelvica.

21 EVALUACIÓN DINÁMICA DE PATRONES POSTURALES Bípedo: Flexión, Extensión, Flexión lateral y rotación.

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25 EVALUACIÓN DINÁMICA DE PATRONES POSTURALES Cuadrupedia: Flexión, Extensión, Rocking Backward y elevación de MMSS o MMII

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27 EVALUACIÓN DINÁMICA DE PATRONES POSTURALES Supino/Prono: Flexión, Extensión, Abd. Cadera o elevación de MMSS

28 EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO NEUROMUSCULAR Un enfoque común en las primeras etapas de la rehabilitación consiste en la practica de activación voluntaria de los músculos con la coordinación alterada. (Richardson et al., 1998). Este enfoque de entrenamiento reduce el dolor, discapacidad y las tasas de recurrencia de numerosas patologías reumáticas. (Cowan et al., 2003; Ferreira et al., 2006)

29 El ejercicio terapéutico es útil en el dolor lumbar y mejora la funcionalidad del paciente con SDLC. Sin embargo, el objetivo del ejercicio terapéutico es elegir al paciente correcto para esta intervención de acuerdo a una evaluación y razonamiento multifactorial La consideración más importante es considerar que un programa de ejercicios para TODOS los pacientes usualmente no presentaría efectos benéficos para los pacientes.

30 HOLLOWING - BRACING Corriente Australiana V/S Corriente Canadiense Dependiendo de los requerimientos del paciente y la función a desarrollar Hollowing : Co-contracción TrA-MTF Bracing : Actividad de musc. Abdominal dependiendo el movimiento

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32 MULTÍFIDO Multífido junto a TrA son los encargados de la Co-contracción, la cual produce tensión en FTL MTF aporta el mayor porcentaje de estabilidad segmentaria (70%-80%)

33 Multífido profundo Estabilidad segmentaria Cercanos a centro de rotación vertebral Inserciones capsulares Multífido superficial Trabajo excéntrico en flexión Función extensora segmentaria Influencias en control de movimientos rotatorios

34 20 pacientes con LBP unilateral Se realiza dos tipos de entrenamiento: Activación selectiva de MTF y ejercicios de extensión. Después de una sesión se observa una actividad EMG anterior y de mejor reclutamiento de MTF profundo y superficial. El onset del TrA y OI también se ve mejorado posterior al trabajo de entrenamiento motor específico

35 AFECCIÓN MULTÍFIDOS Post dolor se produce afección fibras profundas Disminución del control segmentario a pesar de resolución de dolor Afección del timing anticipatorio posterior a dolor

36 TRANSVERSO DEL ABDOMEN Actividad anticipatoria en patrones normales antes que cualquier otro musculo durante el movimiento Activación independiente de dirección del movimiento (Mayor a baja carga)

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38 9 voluntarios participaron de 4 sesiones (una a la semana) de activación voluntaria aislada y mantenida del TrA (5% CIMV) con un feedback de ecografía. La actividad en el hogar era realizar dos veces al día este ejercicio. (3 series de 10 rep de 10 seg)

39 El ejercicio terapéutico específico puede mejorar el Onset de activación con dos semanas de tratamiento, testeado con perturbaciones de MMSS.

40 PISO PÉLVICO El entrenamiento y coordinación de la musculatura del piso pélvico y abdominal es esencial (sinergistas) Importancia de coordinar diferenciadamente actividad de TrA y músculos de piso pelvico Lo componen los músculos Pubocoxigeo, Puborectal e Iliocoxigeo. Postural response of the pelvic floor and abdominal muscles in women with and without incontinence. Smith MD, Coppieters MW, Hodges PW Neurourol Urodynam 26:

41 Pero por donde empiezo???

42 ESTABILIZACIÓN SEGMENTARIA Activación selectiva de transverso del abdomen (Hollowing) Activación selectiva de Multífidos Activación de músculos estabilizadores lumbares Activación de músculos del piso pélvico Activación disociativa funcional

43 Activación selectiva voluntaria del TrA Isometría a baja carga (5-10%) conllevaría a estabilidad segmentaria selectiva y cambios en representación cortical del TrA (cambios en representación cortical)

44 Entrenamiento especifico TrA evidenciado con TMS

45 Dos semanas de ejercicio específico de TrA induce anteriorización y medialización de representación cortical. Además, el CoG y el timing de activación muscular selectivo vuelve a patrones de normalización

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47 Activación selectiva de MTF Activación de fibras profundas Activación de fibras superficiales

48 Activación de músculos estabilizadores lumbares Activación de forma indirecta con movilización de MMSS o aplanamiento de lordosis en rangos indoloros dependiendo del requerimiento del paciente

49 HOLLOWING - BRACING Hollowing (40 mmhg)/bracing (40 a 60 mmhg) Supino Supino C/ disociación de MMII Prono

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51 Activación de músculos del piso pélvico TrA y músculos de piso pélvico se contraen de forma simultanea Realizar sensación de aguantar la orina Actividad isométrica a baja carga Postural response of the pelvic floor and abdominal muscles in women with and without incontinence. Smith MD, Coppieters MW, Hodges PW Neurourol Urodynam 26:

52 Instrucción de Elevar la Vejiga aumenta actividad EMG abdominal y de piso pélvico. Sensación de cortar el pene desplaza dorsalmente Uretra y aumenta actividad de Esfinter Uretral Sensación de Tensar el Ano realiza mayor activación de Esfinter anal

53 Activación disociativa funcional Consiste en la progresión de la activación muscular dependiente de la tarea realizando activación muscular abdominal con movimientos (Sobretodo MMII) Coordinación musculatura profunda y superficial

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55 ESTABILIZACIÓN DINÁMICA GLOBAL *Control sensoriomotriz (Perturbaciones) Estabilización dinámica (Reestablecimiento lordosis) Core Stabilization (Bracing) Dirigida a actividad funcional (Bracing)

56 Control sensoriomotriz Progresivamente de supino a bípedo

57 Restablecimiento de lordosis fisiológica Activación de fibras profundas y superficiales de MTF restablecen lordosis y corrigen alineación postural

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60 R1: Evaluadores experimentados R2: Evaluadores de más de 1 año de experiencia R3: Evaluadores recién egresados

61 Criterio 1.- Calidad del mov. Pélvico dirección con mejor calidad Movimiento de tilt pélvico antpost fluido y controlado hasta el final del rango Mov. Pélvico parcialmente fluido. Acompañado de mucha actividad muscular Mov. Pélvico descoordinado, con limitado movimiento de pelvis y excesiva actividad muscular Incapacidad de realizar un tilt pélvico ant-post Rendimiento o realización

62 2.- Control de las regiones adyacentes dirección con mejor calidad Correcto mov. Pélvico generando lordosis y cifosis. Además, mov. mínima de región torácica baja Al mover pelvis, existe una leve extensión toracolumbar o actividad de erectores toracolumbares Al mover pelvis, existe una excesiva extensión toracolumbar y actividad de erectores toracolumbares Nulo movimiento de pelvis y movimientos de flexión - extensión toracolumbar

63 3.- Preferencia direccional Mov. De alta calidad al realizar tilt pélvico anterior y posterior Mov. De alta calidad en una sola dirección Incapaz de realizar un mov. De alta calidad en cualquier dirección Respiración Capaz de mantener la respiración durante la tarea Incapaz de mantener la respiración durante la tarea 1 0

64 5.- Repetición Capaz de realizar 10 repeticiones de alta calidad Capaz de realizar algunas repeticiones de alta calidad Incapaz de realizar una repetición de alta calidad 1 0,5 0 Score total Pre-intervención /10 Post-intervención /10

65 Core stabilization

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74 CONTROL DEL SEGMENTO L-P Supino Flexión cadera arrastrando el talón

75 Supino Flexión de cadera

76 Supino Abducción de cadera

77 Prono Flexión rodilla *evaluar RAC afección pasiva Si hay afección activa deterioro del control motor fino

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80 Prono Rotación externa cadera

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82 Prono Rotación interna cadera *evaluar TFL y Rotadores de cadera

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85 Cuando movimientos como la rotación interna o externa de cadera exacerba los síntomas de LBP, una restricción manual del movimiento lumbopelvico mejora los síntomas en la mayoría de los pacientes. (Van Dillen et al, 2003a; van Dillen et al, 2009) Se ha demostrado disminución del movimiento lumbopelvico y retardo en la aparición de este durante los dos sentidos de rotación de la cadera. (Hoffman et al, 2011)

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92 Dirigido a actividades funcionales