DR. JESÚS TABOADA BARAJAS MÉDICO NEURORRADIÓLOGO

Transcripción

1 DR. JESÚS TABOADA BARAJAS MÉDICO NEURORRADIÓLOGO

2 NEOPLASIAS EXTRADURALES METÁSTASIS HEMANGIOMA OSTEOMA OSTEOIDE OSTEOBLASTOMA QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES OSTEOCONDROMA CONDROSARCOMA OSTEOSARCOMA CORDOMA SARCOMA DE EWING LINFOMA LEUCEMIA PLASMOCITOMA MIELOMA MÚLTIPLE TUMOR NEUROBLÁSTICO ANGIOLIPOMA

3 INTRADURAL EXTRAMEDULAR MENINGIOMA HEMANGIOPERICITOMA SCHWANNOMA NEUROFIBROMA TUMOR MALIGNO DE LA ENVOLUTURA NERVIOSA METÁSTASIS EMBRIONARIOS

4 INTRAMEDULARES ASTROCITOMA MEDULAR EPENDIMOMA CELULAR DE LA MÉDULA EPENDIMOMA MIXOPAPILAR HEMANGIOBLASTOMA MEDULAR METÁSTASIS DE LA MÉDULA ESPINAL PARAGANGLIOMA MELANOCITOMA

5 METÁSTASIS ESPINAL CONSIDERACIONES GENERALES 40% de los pacientes con cáncer desarrollan metástasis visceral u ósea durante su enfermedad. La columna vertebral es el sitio más común de metástasis óseas. Los hombres son más comúnmente afectados con las metástasis vertebrales 3:2 La próstata, pulmón y cáncer de mama son la gran mayoría de metástasis espinal. Localización: Vertebral 85%, paravertebral > espacio epidural > intradural Localización: Torácica 70%, Lumbar 20%, cervical

6 METÁSTASIS ÓSEA BLÁSTICA CONSIDERACIONES GENERALES Mejor indicio diagnóstico: Lesión que destruye la cortical posterior, pedículo Localización: Cuerpo vertebral y elementos posteriores Tamaño: Variable, desde pocos milímetros hasta más de 10 cm Morfología: Foco redondeado de esclerosis, o mixto, lítico/esclerótico

7 METÁSTASIS ÓSEA BLÁSTICA Imagen por RM T1W y T2W: hipointensa STIR: Ligera hiperintensidad T1W + C: Refuerzo variable, depende del grado de esclerosis Secuencias recomendadas: T1W, T2W, STIR o T2 con supresión grasa, T1W x + C y supresión grasa.

8 METÁSTASIS ÓSEA BLÁSTICA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hemangioma Osteodistrofia renal Enfermedad de Paget Neoplasia hematopoyética Fractura por compresión benigna Médula ósea heterogénea

9 METÁSTASIS ÓSEAS LÍTICAS CONSIDERACIONES GENERALES Mejor indicio diagnóstico: Lesión que destruye la cortical posterior, pedículo Localización: Cuerpo vertebral y elementos posteriores, 80% anterior, cuerpo, 60% pedículo, 20% procesos espinosos, transverso y/o lámina. Tamaño: Variable, desde algunos milímetros hasta más de 10 cm Morfología: Lesión redondeada con destrucción ósea Lesión única o focos múltiples Lesión difusa que involucra y remplaza la médula ósea con baja señal vertebral, focos hiperintensos en los discos o médula ósea conservada

10 METÁSTASIS ÓSEAS LÍTICAS Imagen por RM T1W: hipointensa focal, multifocal o difusa. Cortical posterior destruida, pedículo destruido. T2W: Hipointensa, hiperintensa a la médula ósea normal STIR: Alta señal T1W + C: Lesión de realce difuso, debe utilizarse supresión grasa

11 METÁSTASIS ÓSEAS LÍTICAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neoplasia hematopoyética Fractura por compresión benigna Médula ósea heterogénea Necrosis avascular

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13 HEMANGIOMA Tumor vascular benigno de la vértebra, generalmente del cuerpo Hallazgo incidental Destrucción ósea, colapso vertebral, ausencia de grasa en la lesión, componente vascular activo Lesión agresiva: forma rara de presentación Puede tener extensión epidural y causar compresión medular

14 HEMANGIOMA Imagen por RM Hiperintenso en T1W simple, refuerzo con contraste, evaluar con supresión grasa Ocasionalmente iso o hipointenso en T1W simple Hiperintenso en T2W Difícil de distinguir de una metástasis

15 HEMANGIOMA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Metástasis vertebral Médula grasa focal Enfermedad de Paget Cambios degenerativos tipo II Cambios por radiación

16 Hemangioma

17 Hemangioma

18 OSTEOMA OSTEOIDE Tumor benigno productor de osteoide menor de 1.5 cm Frecuentemente se le denomina nido para distinguirlo del hueso escleroso que lo rodea, hueso reactivo La mayoría ocurre en la segunda década, también reportado en la séptima década muy raro Relación H:M 2-3:1

19 OSTEOMA OSTEOIDE Imagen por RM T1W: nido hipo o isointenso y rodeado de zona reactiva, engrosamiento cortical Torácico: Engrosamiento pleural y/o derrame T2W: Variable hipo o hiperintenso, rodeado de hiperintensidad reactiva La zona reactiva involucra área más grande que el tumor La zona reactiva puede extenderse a la vértebra adyacente

20 OSTEOMA OSTEOIDE Imagen por RM Una severa respuesta reactiva puede dificultar un diagnóstico de malignidad o infección T1W + C: Mejora la sensibilidad de la RM. Patrón de refuerzo rápido en el nido en fase dinámica. La zona reactiva refuerza más lentamente Especificidad baja con alto rango de error en el diagnóstico por RM Recomendación: TC 1 mm de espesor, helicoidal, contraste no necesario.

21 OSTEOMA OSTEOIDE Diagnóstico Diferencial Osteoblastoma Fractura por estrés de elementos posteriores Espondilolisis unilateral Metástasis esclerosa, linfoma Osteomielitis

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23 OSTEOBLASTOMA Tumor benigno con formación de osteoide Se diferencia groso modo del osteoma osteoide por su tamaño, mayor de 1.5 cm Mejor pista diagnóstica: Masa expansiva que ocurre en los elementos posteriores Localización: 40% de los osteoblastomas ocurren en la columna, 40% cervical, 25% lumbar, 20% torácico, 15-20% en el sacro. Originado en el arco neural: Puede estar centrado en pedículo, lámina, proceso transverso, espinoso o articular Tamaño: Mayor de 1.5 cm Forma: Lesión lítica ovoide, casi siempre expansiva.

24 OSTEOBLASTOMA Imagen por RM T1W: iso o hipointensa. T2W: Señal intermedia o hiperintensa, baja señal en matriz ósea. Puede tener componente de quiste óseo aneurismático Edema peri tumoral que involucra tejidos blandos o vértebra adyacente Puede imitar lesión maligna o infección en RM T1W + C: Refuerzo variable. El edema peri tumoral puede realzar.

25 OSTEOBLASTOMA Diagnóstico Diferencial Osteoma osteoide Quiste óseo aneurismático Metástasis Sarcoma osteogénico Cordoma Infección Displasia fibrosa

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27 QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO Neoplasia benigna expansiva de paredes delgadas con cavidades llenas de sangre Mejor pista diagnóstica: Masa del arco posterior expansiva multiloculada con niveles líquido líquido Localización: 10 30% ocurren en el sacro. Origen en el arco posterior % se extienden al cuerpo vertebral. 80% ocurren en menores de 20 años Ligeramente más común en mujeres Ha sido reportada incidencia familiar

28 QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO Imagen por RM T1W: Masa lobulada del arco posterior con extensión al cuerpo vertebral. Quistes de diferentes tamaños dentro de la masa que contienen niveles líquido líquido debido a productos de sangre. Quistes separados por septos de diferente espesor Parte o toda la masa puede ser sólida Anillo hipointenso alrededor de la masa T2W: La intensidad puede variar por el estadio de la degradación de la sangre T1W + C: Refuerzo periférico y los septos entre los quistes. Refuerzo difuso cuando hay variante de lesión sólida

29 QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO Diagnóstico Diferencial Osteoblastoma Sarcoma osteogénico Telangiectásico Metástasis Tumor de células gigantes Plasmocitoma Quiste de Tarlov

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32 TUMOR DE CELULAS GIGANTES Neoplasia agresiva localizada, compuesta de células gigantes como osteoclastos Mejor pista diagnóstica: Lesión lítica en cuerpo vertebral o sacro Localización: 3% de todos los casos son espinales. Centrados en el cuerpo vertebral. 4% de todos los casos están en sacro. Rara vez involucra múltiples sitios.

33 TUMOR DE CELULAS GIGANTES Imagen por RM T1W: Baja señal, intermedia. T2W: Alta señal, intermedia. Nivel líquido líquido si está presente un QOA Útil para evaluar el componente extra óseo del tumor STIR: Alta señal intermedia T1W + C: Refuerzo heterogéneo. Áreas de necrosis, común. Puede tener hemosiderina, con baja señal en T1W y T2W Recomendación: Realizar TC

34 TUMOR DE CELULAS GIGANTES Diagnóstico Diferencial: Metástasis Quiste óseo aneurismático Cordoma Sarcoma osteogénico Osteoblastoma Mieloma Tumor pardo de hiperparatiroidismo

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36 OSTEOCONDROMA Excrecencia ósea cubierta de cartílago contigua al hueso principal Mejor pista diagnóstica: Lesión ósea sésil o pediculada con cortical y medular que continúa del hueso principal Localización: Huesos que se forman con osificación endocondral. Metáfisis de huesos tubulares largos 85%, particularmente rodilla. Menos de 5% ocurren en la columna vertebral. Cervical 50% (predilección por C2). Torácica entre T4 a T8. Otros niveles en lumbar y sacro. Procesos espinosos más frecuente que en el cuerpo. Tamaño: Variable 1 10 cm

37 OSTEOCONDROMA Imagen de RM T1W: Hiperintensidad central rodeada de cortical hipointensa T2W: Señal iso a hiperintensa central rodeado de cortical hipointensa. Cubierta hiperintensa de cartílago hialino T1W + C: Refuerzo septal o del cartílago periférico

38 OSTEOCONDROMA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Condrosarcoma Osteoblastoma Quiste óseo aneurismático Enfermedad de tejido conectivo y metabólico (Alteración metabólica del calcio, hiperparatiroidismo, dermatomiositis, esclerodermia)

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40 CONDROSARCOMA Tumor maligno de tejido conectivo, caracterizado por formación de matriz cartilaginosa Mejor pista diagnóstica: Masa lítica con o sin matriz condroide, disyunción cortical y extensión dentro de los tejidos blandos Localización: Huesos planos: Pelvis 25%, Ilion: 15%, Pubis e isquion: 9%, Escápula: 5% Columna vertebral: 5% Tejidos blandos: Condrosarcoma extra esquelético Tamaño: 1 a 40 cm, media de 10 cm Morfología: Lesión lítica definida con o sin matriz condroide

41 CONDROSARCOMA Imagen por RM T1W: Intensidad baja o intermedia T2W: Señal alta (cartílago hialino), áreas de señal baja (mineralización) T1W + C: Refuerzo de septos con patrón anular o arco. Las áreas que no refuerzan representan cartílago hialino, tejido quístico mucoide o necrosis.

42 CONDROSARCOMA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Linfoma, enfermedad metastásica Condroblastoma Sarcoma osteogénico Histiocitoma maligno fibroso Miositis osificante

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44 OSTEOSARCOMA Sarcoma que contiene osteoide producido directamente por células malignas Mejor pista diagnóstica: Lesión agresiva formadora de hueso inmaduro Localización: 4% de todos los tumores primarios ocurren en la columna vertebral y el sacro 79% se originan en los elementos posteriores 17% involucran 2 niveles vertebrales adyacentes 84% involucran el canal espinal Tamaño: Algunos centímetros

45 OSTEOSARCOMA Imagen por RM T1W: Baja intensidad de señal (tumor mineralizado). Señal baja o intermedia si es sólido no mineralizado T2W: Baja señal si está mineralizado. Alta señal si es no mineralizado y masa de tejido blando. Nivel líquido líquido visto en telangiectásico Apariencia similar a otros sarcomas. Usar TC para visualizar matriz ósea.

46 OSTEOSARCOMA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Metástasis esclerótica Osteoblastoma Quiste óseo aneurismático Osteomielitis Sarcoma de Ewing Condrosarcoma Linfoma Tumor de células gigantes

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48 CORDOMA Tumor maligno que se origina de remanentes de la notocorda Mejor pista diagnóstica: Masa hiperintensa al disco en T2W, con múltiples septos Localización: Sacro coccígea más frecuente que esfeno occipital y después cuerpo vertebral Tamaño: Algunos centímetros Morfología: Masa de tejido blando lobular de la línea media con destrucción ósea

49 CORDOMA Imagen por RM T1W hipo a isointensa heterogénea, comparada con la médula ósea T2W: Hiperintensa al LCR. Puede tener menor señal por septos fibrosos T1W + C: Refuerzo variable.

50 CORDOMA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Condrosarcoma Tumor de células gigantes Metástasis, mieloma múltiple, linfoma Teratoma sacro coccígeo

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52 SARCOMA DE EWING Sarcoma óseo de células redondas Mejor pista diagnóstica: Lesión lítica permeativa de cuerpo vertebral o el sacro Localización: Vertebral 5% de todos los sarcomas de Ewing Involucra cuerpo vertebral antes que al arco posterior El sacro es el sitio más común de la columna Puede involucrar huesos adyacentes. Se extiende a lo largo de nervios periféricos Puede originarse en tejidos blandos

53 SARCOMA DE EWING Imagen por RM T1W: Intensidad de señal intermedia a baja. Hipointensa comparada con la médula ósea circundante. La cortical aparece delgada pero intacta a la extensión extra ósea T2W: Intensidad de señal intermedia a alta. Puede no distinguirse entre el edema y el tumor STIR: tumor más notorio que en T2W T1W + C: Realce moderado. Define áreas de necrosis. Puede no distinguir entre tumor y edema peritumoral

54 SARCOMA DE EWING DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tumor Neuroectodérmico Primitivo Histiocitosis de células de Langerhans Linfoma, leucemia, mieloma, metástasis de neuroblastoma Osteomielitis Sarcoma osteogénico Otros sarcomas primarios

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56 LINFOMA Neoplasia linforeticular con amplia variedad de enfermedad específica y diferenciación celular Múltiples tipos con variable manifestación de imagen Epidural Óseo Leptomeningitis linfomatosa Intramedular Linfoma secundario: 30% de linfomas sistémicos tienen involucro esquelético Linfoma óseo primario: 3-4% de todos los tumores óseos malignos Localización: Extradural es mayor que el intradural y mayor que el intramedular

57 LINFOMA Mejor pista diagnóstica: Epidural: Masa epidural que refuerza, involucro vertebral Ósea: Destrucción ósea, (rara vez vértebra en marfil) Intramedular: Masa de refuerzo poco definida

58 LINFOMA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Metástasis epidural Metástasis ósea Meningitis linfomatosa Ependimoma Astrocitoma Metástasis medular

59 Linfoma Burkit - HIV

60 Linfoma

61 Linfoma

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63 LEUCEMIA Neoplasia aguda o crónica de leucocitos mieloide o linfoide con involucro vertebral como componente de enfermedad sistémica Mejor pista diagnóstica: Osteopenia difusa con múltiples fracturas vertebrales, lesiones líticas vertebrales Localización: Niños: En múltiples huesos largos y vértebra, 14%. Adultos: Predominantemente esqueleto axial. Morfología: Osteopenia, hueso apolillado de múltiples cuerpos vertebrales Masa focal de realce leptomeníngeo: cloroma

64 LEUCEMIA Imagen por RM T1W: Médula ósea leucémica, masa tumoral focal relativamente hipointensa T2W: La intensidad de señal incremente la médula leucémica STIR: Médula ósea leucémica hiperintensa T1W + C: Refuerzo anormal de la médula ósea, lesión focal o leptomeníngea

65 LEUCEMIA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Metástasis Histiocitosis de células de Langerhans Osteomielitis Linfoma Sarcoma de Ewing

66 PLASMOCITOMA Tumor óseo solitario monoclonal de células plasmáticas o tejido blando, con no evidencia de mieloma múltiple Algunas variantes incluyen dos lesiones óseas Mejor pista diagnóstica: Masa medular ósea con baja señal en T1W, con áreas curvilíneas. Localización: Cuerpo vertebral, sitio más común.

67 PLASMOCITOMA Imagen por RM T1W: Lesión solitaria de cuerpo vertebral, iso o hipointensa al músculo. Contiene áreas curvilíneas de baja señal, e irregularidad cortical. Involucra elementos posteriores en la mayoría de los casos. Asociado a masa de tejidos blandos para espinales o epidurales T2W: Señal heterogénea. Hiperintensidad focal. Áreas curvilíneas de señal de vacío STIR: Hiperintensa, corresponde a lesión lítica T1W + C: Refuerzo difuso común. Refuerzo periférico poco común.

68 PLASMOCITOMA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Mieloma múltiple Metástasis Fractura compresión benigna (osteoporosis) Hemangioma vertebral Enfermedad de Paget

69 Plasmocitoma

70 Plasmocitoma

71 MIELOMA MÚLTIPLE Proliferación multifocal maligna de células plasmáticas monoclonales en la médula ósea. Mejor pista diagnóstica: Hipointensidad en T1W multifocal, difusa o heterogénea. Localización: Esqueleto axial (médula roja) más que en huesos largos Columna, cráneo (mandíbula), costillas, pelvis 87% de las fracturas vertebrales entre T6 a L4 Tamaño variable Morfología: Bien circunscritas, lesiones perforadas en radiografías, pueden ser expansivas

72 MIELOMA MÚLTIPLE Imagen por RM Normal Involucro focal medular Baja intensidad de señal comparada con la médula ósea en T1W, hiperintensa en T2W o STIR. Refuerzo después del contraste

73 MIELOMA MÚLTIPLE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Metástasis Osteoporosis Médula ósea hiperplásica

74 Mieloma

75 Mieloma

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77 TUMOR NEUROBLÁSTICO Ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma, neuroblastoma. Tumor embrionario derivado de células de la cresta neural Mejor pista diagnóstica: Masa paraespinal abdominal o torácica con extensión intraespinal, con calcificación. Localización: Abdominal (40% adrenal, 25% paraespinal ganglio), Torácico 15%, Pelvis 5%, cervical 3%, misceláneo 12%. Tamaño: Variable 1-10 cm Morfología: Remplazo Medular. Tumor paraespinal intraespinal (mancuerna)

78 TUMOR NEUROBLÁSTICO Imagen por RM T1W: Masa hipointensa isointensa paraespinal con extensión epidural a través del agujero de conjunción. Remplazo medular hipointenso. T2W: Masa espinal Hipointensa hiperintensa, extensión epidural, compresión medular T1W + C: Realce variable. Hemorragia interna, necrosis.

79 TUMOR NEUROBLÁSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Sarcoma de Ewing Metástasis vertebral Tumor de Vaina nerviosa Linfoma Tumor de Wilms

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82 Lipomatosis epidural

83 Lipomatosis epidural

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86 Diagnóstico histopatológico: Lesión quística extradural, acelular.

87 MENINGIOMA HEMANGIOPERICITOMA SCHWANNOMA NEUROFIBROMA TUMOR MALIGNO DE VAINA NERVIOSA METÁSTASIS

88 MENINGIOMA Tumor benigno originado desde la dura madre, de crecimiento lento. Mejor pista diagnóstica: Masa intradural extramedular, refuerza con cola dural. 90% intradural, 10 extradural y/o en mancuerna Calcificación, menos del 5% Localización: Típica intradural extramedular Tamaño: Variable Morfología: Típica redondeada

89 MENINGIOMA Imagen por RM T1W: Isointensa a la médula espinal T2W: La mayoría son isointensas a la médula espinal, algunos hiperintensas. Pueden ser hipointensos si están densamente cálcicos. Los muy vasculares muestran señal de vacío por flujo. T1W + C: Realce prominente. Puede verse realce de cola dural (menos común que los intracraneales)

90 MENINGIOMA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Schwannoma Otras masas intradurales extramedulares Linfoma

91 Meningioma

92 Meningioma

93 Meningioma

94 Meningioma

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97 SCHWANNOMA Neoplasia de la envoltura en el sistema nervioso periférico Mejor pista diagnóstica: Masa espinal de refuerzo, bien circunscrita, o en forma de mancuerna. Localización: % intradural extramedular. Es la masa más común intradural extramedular. 15% completamente extradural 15% en forma de mancuerna, intra y extradural Rara vez intramedular

98 SCHWANNOMA La mayoría son torácicos, cervicales y lumbares iguales. La mayoría son pequeños, pocos milímetros. Schwannoma gigante se extiende por dos segmentos vertebrales, extensión paraespinal, posterolateral a planos miofasciales, la mayoría son lumbosacros. Morfología: Redondeados, lobulados.

99 SCHWANNOMA Imagen por RM T1W: Iso o hipointensos a la médula espinal. Melanótico: hiperintenso. T2W: 75% hiperintensos. 40% cambios quísticos. 10% hemorragia STIR: Hiperintensos T1W + C: Refuerzo intenso, uniforme o heterogéneo.

100 SCHWANNOMA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Neurofibroma Meningioma Ependimoma Mixopapilar Meningocele Fragmento de disco extruido

101 Schwannoma

102 Schwannoma

103 Schwannoma

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106 PATOLOGÍA MEDULAR METÁSTASIS Pulmón Mama Melanoma Linfoma Meduloblastoma Ependimoma Astrocitoma

107 Metástasis epidural

108 Metástasis epidural

109 PATOLOGÍA MEDULAR TUMORALES EMBRIONARIOS ASTROCITOMA EPENDIMOMA HEMANGIOBLASTOMA METÁSTASIS

110 PATOLOGÍA MEDULAR TUMORALES EMBRIONARIOS: Epidermoide Dermoide Teratoma Lipoma

111 PATOLOGÍA MEDULAR TUMORES MEDULARES QUISTE DERMOIDE Restos embrionarios de ectodermo y mesodermo 20 % de todos los tumores intramedulares (1er. Año) 50 % tumores intramedulares Región lumbar la más común

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116 ASTROCITOMA EPENDIMOMA CELULAR EPENDIMOMA MIXOPAPILAR HEMANGIOBLASTOMA ESPINAL METÁSTASIS

117 PATOLOGÍA MEDULAR ASTROCITOMA Bajo grado, % Anaplásico % Glioblastoma, hasta el 1.5 %

118 PATOLOGÍA MEDULAR ASTROCITOMA Aspecto difuso, es común con formación quística Cervical más común, seguido de torácica

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122 PATOLOGÍA MEDULAR EPENDIMOMA Tumor intramedular más común del adulto 60 % de los tumores gliales 90 % de los tumores del filum y cauda Ligero predominio del sexo femenino Más común en la médula cervical

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125 Examen neurológico: alerta, orientado, cooperador, abordable y asequible. Nomina, repite, evoca. Juicio y praxias conservadas. Pares craneales fondo de ojo sin alteraciones, sacadas lentas, sensibilidad conservada; simetría facial conservada, fasciculaciones linguales. Reflejos de estiramiento muscular 2/5 miembros torácicos distal, 3/5 miembros torácicos proximal, miembros pélvicos 0/5. Presenta fasciculaciones en las 4 extremidades y Babinski en miembro pélvico izquierdo, hipoestesia en miembros pélvicos y apalestesia general, disociación termoalgésica. No deambula. Signos meníngeos ausentes. Diagnósticos: Sindromático: síndrome de neurona motora superior e inferior Topográfico: intramedular cervical, a descartar torácico.

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128 Diagnóstico histopatológico: Ependimoma

129 PATOLOGÍA MEDULAR EPENDIMOMA MIXOPAPILAR Del cono medular Crecimiento lento y gran tamaño Amplía el conducto y los forámenes Hemorragia y degeneración quística común

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131 HEMANGIOBLASTOMA %, RAROS ASOCIADO A VHL JOVENES EDAD MEDIA 50% QUISTICOS CON NÓDULO MURAL, HEMORRAGIA MUY VASCULARIZADO

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