UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA

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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA POLIPOSIS INTESTINAL EN PEDIATRÍA EN MENORES DE 5 AÑOS FACTORES DE RIESGO. ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE EN EL PERIODO TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO NOMBRE DEL ESTUDIANTE FREDDY RICARDO VARGAS TRONCOSO NOMBRE DEL TUTOR DR. FELIX CARRERA GUAYAQUIL-ECUADOR AÑO 2016

2 REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: Poliposis Intestinal en Pediatría en menores de 5 años factores de riesgo. Estudio a realizar en el Hospital Francisco Icaza Bustamante en el periodo AUTOR/ ES: Freddy Ricardo Vargas REVISORES: Troncoso INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: CARRERA: Medicina FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: RESUMEN: El propósito de esta investigación fue determinar las principales manifestaciones clínicas de pacientes pediátricos con diagnóstico de poliposis intestinal en pacientes menores de 5 del Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante durante el periodo Los pólipos intestinales son considerados como la causa más frecuente de sangrado rectal en la edad pre-escolar Un pólipo es una masa de tejido intestinal que protruye hacia la luz intestinal y es considerado como el tumor más frecuente en el intestino de los niños. El presente es un estudio observacional, descriptivo, retrolectivo de pacientes con edad comprendida entre 0 y 5 años, con diagnóstico de poliposis intestinal registrados en el departamento de estadística que acudieron al Servicio de Gastroenterología de la mencionada institución de salud. Se encontraron 135 casos con diagnóstico de egreso de poliposis intestinal del Hospital Francisco de Ycaza Bustamante, en el periodo , con un promedio de 45 casos por año. En cuanto al sexo no se encontró mayor diferencia, 75 casos (55.88%) para el sexo masculino y 60 (44.12%) para el femenino, lo que coincide con estudios previos publicados. No hubo diferencia significativa en la frecuencia de sangrado rectal entre los pacientes menores de 5 años al momento de compararlos con los mayores a 5 años (p=0,6326). Esto no descarta la posibilidad de encontrar los síntomas durante los primeros 5 años de vida, ya que en nuestra muestra se tomó la edad del paciente a su ingreso en el hospital, mas no se pudo determinar con exactitud la edad del comienzo de la sintomatología. En lo concerniente a los factores de riegos se evidencia que los principales motivos son los antecedentes familiares con un 68%, otro factor riesgoso que podría agravar la salud en los niños es la aparición de cáncer, aunque en la investigación efectuada no se hallaron casos de este padecimiento; un factor a tener en cuenta de igual manera es que existe el riesgo de posteriores apariciones de nuevos pólipos si no se realizan continuas evaluaciones y cuidados en los pacientes, como fue el caso del 32% de los niños investigados en este proyecto. En conclusión el tacto rectal debe ser el arma principal para el estudio inicial del sangrado rectal, seguido de la rectoscopia, que sería el método de elección para detectar pólipos, ya que el recto es la principal ubicación de estas lesiones. Sin embargo, se debe tener presente el uso de la colonoscopia para el estudio completo del colon especialmente para aquellos niños con más de 1 pólipo o con diagnóstico histopatológico diferente a pólipo juvenil, para poder detectar cualquier cambio neoplásico a tiempo. Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

3 ADJUNTO PDF: SI X NO CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: freddyricardovargas@gmail.com CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: Nombre: Universidad de Guayaquil- Facultad de Ciencias Médicas Teléfono: Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) /1; y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión, edificio Prometeo, teléfonos /9. Fax: (593 2)

4 CERTIFICACIÓN DEL TUTOR DE TESIS EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADO POR EL Sr. FREDDY RICARDO VARGAS TRONCOSO CON C.I. # CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES POLIPOSIS INTESTINAL EN PEDIATRÍA EN MENORES DE 5 AÑOS FACTORES DE RIESGO. ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE EN EL PERIODO REVISADA Y CORREGIDO EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO: DR. FELIX CARRERA MSc. TUTOR

5 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. Freddy Ricardo Vargas Troncoso, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar por el título de médico. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA

6 DEDICATORIA Dedico este trabajo principalmente a Dios, por haberme dado la vida y permitirme el haber llegado hasta este momento tan importante de mi formación profesional. A mis padres Sr. Agustín Vargas Rugel que a pesar de nuestra distancia física siento que está conmigo siempre y aunque nos faltaron muchas cosas por vivir juntos sé que este momento hubiera sido tan especial para ti como lo es para mí. A mi madre Sra. Colombia Troncoso Moreira, por ser el pilar más importante y por demostrarme siempre un apoyo y cariño incondicional, principio y fin de mi existencia a mis hermanos sin cuya fortaleza no podría haber logrado este título. Freddy Ricardo Vargas Troncoso i

7 AGRADECIMIENTO Le agradezco a Dios por darme la salud que tengo, por tener una cabeza con la que puedo pensar muy bien y además un cuerpo sano y una mente de bien. Estoy seguro que mis metas planteadas darán fruto en el futuro y por ende todo esto no hubiera sido posible sin el amparo incondicional que me otorgaron y el cariño que me inspiraron mis padres y hermanos de forma incondicional. Me debo esforzar cada día para ser mejor en mi profesión y en todo lugar, sin olvidar la humildad y el respeto que engrandece al ser humano. Las palabras nunca serán suficientes para testimoniar mi aprecio y mi agradecimiento. Freddy Ricardo Vargas Troncoso "Nunca ha estado el hombre más cerca de los dioses que, cuando al ejercer la Medicina, devuelve la salud a los enfermos" Cicerón (43 ac) ii

8 RESUMEN El propósito de esta investigación fue determinar las principales manifestaciones clínicas de pacientes pediátricos con diagnóstico de poliposis intestinal en pacientes menores de 5 del Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante durante el periodo Los pólipos intestinales son considerados como la causa más frecuente de sangrado rectal en la edad pre-escolar Un pólipo es una masa de tejido intestinal que protruye hacia la luz intestinal y es considerado como el tumor más frecuente en el intestino de los niños. El presente es un estudio observacional, descriptivo, retrolectivo de pacientes con edad comprendida entre 0 y 5 años, con diagnóstico de poliposis intestinal registrados en el departamento de estadística que acudieron al Servicio de Gastroenterología de la mencionada institución de salud. Se encontraron 135 casos con diagnóstico de egreso de poliposis intestinal del Hospital Francisco de Ycaza Bustamante, en el periodo , con un promedio de 45 casos por año. En cuanto al sexo no se encontró mayor diferencia, 75 casos (55.88%) para el sexo masculino y 60 (44.12%) para el femenino, lo que coincide con estudios previos publicados. No hubo diferencia significativa en la frecuencia de sangrado rectal entre los pacientes menores de 5 años al momento de compararlos con los mayores a 5 años (p=0,6326). Esto no descarta la posibilidad de encontrar los síntomas durante los primeros 5 años de vida, ya que en nuestra muestra se tomó la edad del paciente a su ingreso en el hospital, mas no se pudo determinar con exactitud la edad del comienzo de la sintomatología. En lo concerniente a los factores de riegos se evidencia que los principales motivos son los antecedentes familiares con un 68%, otro factor riesgoso que podría agravar la salud en los niños es la aparición de cáncer, aunque en la investigación efectuada no se hallaron casos de este padecimiento; un factor a tener en cuenta de igual manera es que existe el riesgo de posteriores apariciones de nuevos pólipos si no se realizan continuas evaluaciones y cuidados en los pacientes, como fue el caso del 32% de los niños investigados en este proyecto. En conclusión el tacto rectal debe ser el arma principal para el estudio inicial del sangrado rectal, seguido de la rectoscopia, que sería el método de elección para detectar pólipos, ya que el recto es la principal ubicación de estas lesiones. Sin embargo, se debe tener presente el uso de la colonoscopia para el estudio completo del colon especialmente para aquellos niños con más de 1 pólipo o con diagnóstico histopatológico diferente a pólipo juvenil, para poder detectar cualquier cambio neoplásico a tiempo. Palabras clave: Poliposis, Intestinal, Pediatría, Factores, Riesgo iii

9 ABSTRACT The purpose of this research was to determine the main clinical manifestations of pediatric patients diagnosed with intestinal polyposis in patients under 5 Dr. Francisco Icaza Bustamante Hospital during Intestinal polyps are considered as the most common cause of rectal bleeding in Preschoolers A polyp is a mass of intestinal tissue protruding into the intestinal lumen and is considered as the most frequent in the intestine of children tumor. This is an observational, descriptive, retrospective of patients aged between 0 and 5 years, diagnosed with intestinal polyposis recorded in the statistics department who attended the Gastroenterology Service of that health institution. 2015, with an average of 45 cases per year cases diagnosed Exit intestinal polyposis "Francisco de Ycaza Bustamante" Hospital in the period 2013 found. As for the sex difference it was not greater, 75 cases (55.88%) for males and 60 (44.12%) for women, which is consistent with previously published studies. There was no significant difference in the frequency of rectal bleeding among patients under 5 when compared with greater than 5 years (p = ). This does not rule out the possibility of finding the symptoms during the first 5 years of life, because in our sample patient age was taken to his admission to the hospital, but could not determine the exact age of onset of symptoms. With respect to the factors of risks is evident that the main reasons is family history with 68%, another risky factor that could aggravate health in children is the occurrence of cancer, although research done no cases were found this condition; a factor to consider is that just as there is a risk of subsequent appearances of new polyps if continuous assessment and patient care are made, as was the case of 32% of children investigated in this project. In conclusion rectal examination should be the main weapon for the initial study of rectal bleeding, followed by colonoscopy, would be the method of choice for detecting polyps, because the rectum is the main location of these lesions. However, it must be remembered using colonoscopy for colon comprehensive study especially for those children with more than 1 polyp or different histopathological diagnosis of juvenile polyp, to detect any early neoplastic change. Keywords: polyposis, Intestinal, Pediatrics, Factors, Risk iv

10 ÍNDICE GENERAL Contenido DEDICATORIA... i AGRADECIMIENTO... ii RESUMEN... iii ABSTRACT... iv ÍNDICE GENERAL... v ÍNDICE DE TABLAS... vii ÍNDICE DE FIGURAS... viii INTRODUCCIÓN... 1 CAPÍTULO I... 3 PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JUSTIFICACIÓN DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA FORMULACIÓN DEL PROBLEMA PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 5 CAPÍTULO II... 6 MARCO TEÓRICO LOS PÓLIPOS ANTECEDENTES HISTÓRICOS BASES TEÓRICAS FACTORES DE RIESGO MANIFESTACIONES CLÍNICAS DIAGNÓSTICO COMPLICACIONES TRATAMIENTO CUIDADOS DEL PACIENTE AMBULATORIO ATENCION DEL PACIENTE HOSPITALIZADO OPINIÓN DEL AUTOR v

11 2.5. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN O HIPÓTESIS VARIABLES CAPÍTULO III MATERIALES Y MÉTODOS CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO METODOLOGÍA UNIVERSO Y MUESTRA VIABILIDAD CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACIÓN TIPO DE INVESTIGACIÓN CONSIDERACIONES BIOÉTICAS CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS INSTRUMENTOS DE LA EVALUACIÓN Metodología para el análisis de los resultados CAPÍTULO IV RESULTADOS Y DISCUSIÓN RESULTADO RESULTADOS Y DISCUSIÓN CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES RECOMENDACIONES Bibliografía ANEXOS vi

12 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 Operacionalización de las variables de la investigación Tabla 2 Cronograma de actividades Tabla 3 Año de ingreso Tabla 4 sexo Tabla 5 Edades Tabla 6 Relación entre sexo y edades Tabla 7 Residencia Tabla 8 Tipo y ubicación del pólipo intestinal Tabla 9 Factores de Riesgos Tabla 10 Tratamiento vii

13 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 Año de ingreso Figura 2 Sexo Figura 3 Edades Figura 4 Relación entre sexo y edades Figura 5 Residencia Figura 6 Tipo y ubicación del pólipo intestinal Figura 7 Factores de Riesgos Figura 8 Tratamiento viii

14 INTRODUCCIÓN En el tracto gastrointestinal puede haber una hemorragia, desde la boca hasta el recto, constituyendo así, a un síntoma de alerta en cualquier etapa de vida. Aunque el sangrado gastrointestinal en neonatos y niños no es común, en cualquier circunstancia puede presentarse un problema severo. Los pólipos intestinales son considerados como la causa más frecuente de sangrado rectal en la edad pre-escolar (Nelson.W., 1992). Un pólipo es una masa de tejido intestinal que protruye hacia la luz intestinal y es considerado como el tumor más frecuente en el intestino de los niños, siendo el más común el pólipo hamartomatoso de tipo juvenil. (Walker, 1992). El pólipo juvenil se lo ha observado en un 3-4% de la población menor de 21 años de edad, carece de potencial maligno y la mayor parte presentan los síntomas después del primer año de vida. Éstos corresponden al 90% de todos los pólipos encontrados en niños. 1 Existen otros tipos de pólipos que pueden ser encontrados con menor frecuencia en el intestino de los niños como aquellos pólipos del síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome de Turcot, síndrome de Gardner y la Poliposis Adenomatosa Familiar. Estos pólipos asociados a estas entidades patológicas se describen como verdaderos adenomas benignos o malignos y son considerados como lesiones premalignas de colon. (Ramírez MJ, 1984). Los pólipos intestinales son definidos por su clasificación, que son número y localización, llamándose solitario cuando es único, poliposis múltiple cuando se encuentran dos o más lesiones que se encuentran en un solo lugar y poliposis difuso cuando coexisten varios de ellos dispersos en el colon. Por su establecimiento, se pueden clasificar en sésiles, si descansa en una base ancha; pediculados si están alejados de la mucosa por un tallo, e intramurales si su circunferencia es cambiante. (Ramírez MJ, 1984) 1

15 Los estudios clínicos demuestran que más frecuentes son: el sangrado rectal durante o en seguida de la defecación, prolapso del pólipo, colitis y diarrea. (Ramírez MJ, 1984) El diagnóstico diferencial debe hacerse con aquellas patologías que cursen con hemorragia digestiva baja como el divertículo de Meckel, la fisura de ano, la enfermedad intestinal inflamatoria, infecciones intestinales y trastornos de la coagulación. (Nelson.W., 1992) El diagnóstico y manejo de los pólipos del tracto gastrointestinal en pacientes pediátricos depende del reconocimiento clínico de las características sindrómicas a través de una completa evaluación que incluya historia clínica minuciosa, examen físico, evaluación endoscópica e histológica y análisis genético. (Nelson.W., 1992). Esto permitiría diferenciar entre pólipos solitarios típicos y raros síndromes con pólipos que pueden ser numerosos, localizados o esparcidos, y presentar riesgo de recurrencia, transformación maligna y manifestaciones extra intestinales. (Attard T., 2003) 2

16 CAPÍTULO I PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los pólipos intestinales en la infancia se caracterizan principalmente por sangrado rectal en pequeñas cantidades, razón por la cual el niño es llevado a la sala de emergencias de un hospital. El sangrado rectal en la infancia es un síntoma alarmante que requiere de una investigación exhaustiva para determinar su causa, por lo que es necesario observar al niño y en muchos casos internación hospitalaria para resolver el problema. Las primeras personas en notar la proctorragia en el niño son aquellas que se encargan del aseo al momento de defecar, debido a que el sangrado rectal se produce de manera simultánea o casi inmediatamente después de la defecación. El pólipo intestinal muchas veces pasa desapercibido y es tratado como otras patologías del tracto gastrointestinal que producen proctorragia, entorpeciendo el diagnóstico de poliposis intestinal y aumentado su tiempo de evolución. Los tumores intestinales en niños no son tan raros, siendo los pólipos intestinales de tipo juvenil los más comunes. La importancia del diagnóstico radica en que un pequeño porcentaje de pólipos pueden presentar tendencia a malignizarse, por lo que un diagnóstico y tratamiento a tiempo puede evitar complicaciones. 1.2 JUSTIFICACIÓN Los pólipos intestinales son una de las causas principales de sangrado rectal en la infancia que se debe tener presente para un tratamiento oportuno y evitar complicaciones. El presente estudio pretende revisar las tumoraciones polipoideas que se presentan en la edad pediátrica con el fin de conocer las principales características clínicas de cada tipo histológico de pólipos presentes en nuestro medio. 3

17 1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA Naturaleza: Es un estudio básico, de observación indirecta y descriptivo. Campo: Salud pública. Área: Gastroenterología Aspecto: pólipos intestinal. Tema de investigación: Poliposis intestinal en pediatría en menores de 5 años factores de riesgo. Estudio a realizar en el hospital francisco Icaza Bustamante en el periodo Lugar: Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante. 1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Cuáles son los tipos y ubicación de los pólipos intestinales en menores de 5 años en el periodo ? 1.5 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN 1. Cuáles son las características clínico-epidemiológicas de la población de estudio? 2. Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de pólipos intestinales? 3. Cuál es la relación de las características morfológicas de los estudios de ímagenología con los reportes de histopatología? 4. Cuáles son los tipos y ubicación de los pólipos intestinales? 1.6 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS OBJETIVO GENERAL Determinar las principales manifestaciones clínicas de pacientes pediátricos con diagnóstico de poliposis intestinal en nuestro medio. 4

18 1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Determinar la frecuencia de pólipos intestinales en niños atendidos en el Hospital del Niño Francisco de Ycaza Bustamante en el periodo Determinar la edad de preferencia de aparición de pólipos intestinales. Determinar los tipos histológicos más frecuentes a través del estudio anátomopatológico. Determinar las principales patologías intestinales asociadas a pólipos intestinales. 5

19 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 LOS PÓLIPOS Los pólipos son cualquier masa que se proyecta hacia el lumen del tracto gastrointestinal. (Nelson.W., 1992). Histológicamente los pólipos colorectales pueden ser divididos en dos grupos mayores: epiteliales y no epiteliales. Los pólipos neoplásicos incluyen a los adenomas y carcinomas. En el grupo de pólipos de tipo no neoplásicos se encuentran los hamartomas como los pólipos juveniles, pólipos hiperplásicos y pólipos inflamatorios. Sin embargo, el termino pólipo involucra tanto lesiones gastrointestinales como lesiones de la submucosa que pueden aparentar una lesión de tipo polipoide. (Walter, 2004) Los pólipos colorectales pueden ser clasificados en: Pólipos epiteliales o Adenomas o Pólipos hiperplásicos o Pólipos juveniles o Pólipos del Síndrome Peutz Jeghers Pólipos de origen no epitelial o Leiomioma submucoso o Pólipos linfoides o Paraganglioma o Tumor carcinoide o Lipoma submucoso o Neurofibroma submucoso o Schawannoma submucoso o Ganglioneuroma Ocasionalmente, los pólipos que aparecen en niños pueden pertenecer a un desorden de poliposis gastrointestinal genético caracterizado por: presencia de múltiples pólipos a lo 6

20 largo del tracto gastrointestinal, histopatología, historia familiar de poliposis, y un aumento del riesgo de cáncer en el tracto gastrointestinal y de otros órganos (Walter, 2004). Se pueden reconocer dos principales categorías de poliposis: síndrome de poliposis de tipo adenomatosos y síndromes de poliposis de tipo hamartomatosos. (Berenguer, 1995) La clasificación de síndromes de poliposis intestinal comprende: Síndrome de poliposis de tipo adenomatosos o Poliposis adenomatosa familiar o Síndrome de Gardner o Síndrome de Turcot Síndrome de poliposis de tipo hamartomatosos o Poliposis juvenil o Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba o Enfermedad de Cowden o Síndrome de Peutz-Jeghers Pólipos hiperplásicos 2.2 ANTECEDENTES HISTÓRICOS Según diversos autores el primer caso publicado de poliposis fue en el año 1881 por Sklifasouski, quien describió un hombre de 51 años con historia de diarrea sanguinolenta, cuya examinación rectal reveló múltiples pólipos y el examen histológico mostró que eran adenomas. (Berenguer, 1995), (Reis Neto, s.f.) Para Church y cols la poliposis de colon fue descrita por primera vez por Cripps en 1882; y la conexión entre pólipos y cáncer fue notada más tarde en la misma década por Smith (Reis Neto, s.f.) Roth y Helwig describen por primera vez el pólipo juvenil como una entidad patológica en (Cervantes, Ramírez, & Mata, 2002) 7

21 Otro progreso ocurrió en 1950 cuando Gardner reportó el síndrome que llevó su nombre que consiste en poliposis adenomatosa familiar con osteomas, quistes epidermoideos y tumores desmoides. (Walter, 2004) El tratamiento quirúrgico mediante coloproctectomía fue reportado por Coffey en 1926, pero el real progreso comenzó en 1986 cuando Herrera y Cols reportaron la deleción del brazo largo del cromosoma 5 en un paciente con poliposis y retraso mental. (Berenguer, 1995), (Reis Neto, s.f.) 2.3 BASES TEÓRICAS Pólipos Juveniles. Los pólipos juveniles también denominados inflamatorios, fueron descritos como una entidad patológica por primera vez en 1908 por Roth y Helwig. (Ramírez MJ, 1984) Los pólipos juveniles del intestino grueso son comunes durante la infancia, usualmente se presentan con sangrado rectal sin dolor. Estas lesiones, conocidas como pólipos juveniles, son benignas y no tienen predisposición a malignizarse. (Nelson.W., 1992), (Ramírez MJ, 1984), (Walter, 2004). Los pólipos juveniles, únicos o múltiples (<3), son el tipo de lesión más común de todos los pólipos gastrointestinales encontrados en la práctica pediátrica 1. Sin embargo, la verdadera incidencia de pólipos en la infancia es desconocida. La mayoría de pólipos juveniles son diagnosticados en la primera década de vida. Los pólipos son raros durante el primer año de vida y menos comunes en niños mayores de 10 años de edad. El pico de incidencia ocurre entre 2 y 6 años de vida. Hay evidencia de diferentes estudios realizados acerca de pólipos juveniles en los que se observa un predominio del sexo masculino en la patología. (Walter, 2004) Los pólipos juveniles suelen medir 1-2 cm de diámetro y por lo general son pediculados, aunque también pueden ser sésiles. Su superficie es lisa, alternando generalmente zonas de color rojo intenso con otras blanquecinas que corresponden a los quistes mucosos 8

22 observados en los cortes; frecuentemente están ulcerados. Cerca del 75 % de los casos se encuentran en el recto, siguiendo en orden de frecuencia el sigma y el colon descendente. Generalmente son únicos, pero puede haber 2 o más en el 30 % de los casos. Alrededor de un 25 % de los pacientes puede desarrollar nuevos pólipos durante el seguimiento postpolipectomía. (Berenguer, 1995), (Robbins., 2000) Histológicamente se caracterizan por la presencia de glándulas dilatadas o quísticas, algo irregulares, ampliamente separadas por un estroma muy abundante, a menudo edematosa y muy vascularizada, que recuerda a la lámina propia. No contienen muscularis mucosae y están cubiertos por un epitelio frecuentemente ulcerado. Pueden considerarse como hamartomas de la lámina propia. El pólipo juvenil no tiene potencial maligno por sí mismo. (Robbins., 2000), (Spiro, 1980) El síntoma más frecuente es el sangrado rectal, presente en más del 90 % de los casos. Para (Nelson.W., 1992), (Spiro, 1980). El sangrado rectal se presenta de manera intermitente durante la defecación. En niños es un signo alarmante y es el motivo por el cual es llevado a la sala de emergencias de un hospital. Entre niños de todas las edades, el sangrado gastrointestinal bajo es causa de ingreso hospitalario para vigilancia y estudio del origen de la hemorragia. En un tercio de pacientes con pólipos intestinales se ha encontrado anemia por deficiencia de hierro, siendo este hallazgo más común que la anemia producto de la rectorragia. (Walter, 2004) El prolapso del pólipo a través del ano es el segundo signo más común en el total de pacientes. Por lo general no aparece al mismo tiempo con el sangrado, sino que se hace evidente después de un tiempo indefinido de sangrado. La protrusión del pólipo se dará al momento de la defecación, provocando en algunas ocasiones dolor. (Nelson.W., 1992) El dolor abdominal tipo cólico es menos común. Se presenta en menos del 25 % de los casos. Otros síntomas acompañantes suelen ser la diarrea, el estreñimiento, expulsión de moco, dolor al defecar y prolapso del recto en muy raros casos. Hasta un 20 % de los pacientes con pólipos juveniles, generalmente únicos, pueden tener otras anomalías 9

23 congénitas, como lesiones cardiacas, malrotación intestinal, divertículo de Meckel y alteraciones en el tamaño y forma de la cabeza (Meneghello, 1985) Cuando se encuentran múltiples pólipos, aunque no sean muy numerosos, pueden ocasionar pérdida de proteínas por las heces. (Walter, 2004) La examinación ano-rectal puede detectar en muchos casos la presencia de pólipos de localización baja, por lo general firmes, móviles, como masas pedunculadas. Los procedimientos endoscópicos como la rectoscopia y la colonoscopia son los de elección para el diagnóstico de pólipos colorectales de todos los tamaños, a la vez que permite la resección de la mayoría de los pólipos. (Guitron A., 1999) La frecuencia de encontrar pólipos juveniles únicos es mayor a encontrarlos múltiples. Se ha descrito que alrededor del 73 % de casos presentan pólipo juvenil único. (Berenguer, 1995) A pesar de que los pólipos juveniles pueden estar distribuidos a lo largo de todo el intestino grueso, se ha podido observar un predominio distal a nivel de colon sigmoide y recto (70%). (Walter, 2004) Debido a que los pólipos juveniles se localizan con mayor frecuencia en la región rectosigmoidea pero también se pueden encontrar en menor proporción en colon proximal, frente a un sangrado rectal recurrente indoloro y sin lesiones anoperineales, el método de elección para el diagnóstico y tratamiento es la colonoscopia. La colonoscopia es útil para visualizar el colon en su totalidad y para realizar la polipectomía. (Guitron A., 1999). El hecho de encontrar un pólipo en el recto no es indicativo para el endoscopista descartar la colonoscopia para identificar y remover lesiones adicionales Síndromes de poliposis intestinal Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) La poliposis adenomatosa familiar se caracteriza por el desarrollo progresivo de cientos a miles de pólipos adenomatosos en el intestino grueso. La enfermedad se presenta en 10

24 pacientes jóvenes con un número pequeño de pólipos diminutos, por lo general menores de 5 mm. El número de pólipos aumenta progresivamente hasta cubrir en su totalidad el largo del marco colónico con múltiples adenomas, la mayoría menores de 10 mm. (Walter, 2004), (Berenguer, 1995), (Reis Neto, s.f.), (Nuñez R., 2006) Según diversos autores el primer caso publicado de PAF fue en el año 1881 por Sklifasouski, quien describió un hombre de 51 años con historia de diarrea sanguinolenta. La examinación rectal reveló múltiples pólipos, cuyo examen histológico mostró que eran adenomas. (Graziano, 1994) El examen histológico puede evidenciar todas las variedades de pólipos adenomatosos, que incluyen el adenoma tubular, adenoma tubulovelloso y el adenoma velloso. Los grados de displasia encontrados en todos los adenomas se categorizan como de bajo (leve y moderado) y alto grado (displasia severa y carcinoma in situ). La posibilidad de desarrollar una neoplasia colorectal a lo largo de la vida es del 100%. (Attard T., 2003), (Robbins., 2000) Al principio los enfermos de poliposis adenomatosa familiar pueden tener sólo unos cuantos pólipos, pero el tamaño y el número de los adenomas se incrementan gradualmente a través de los años y el desarrollo de un adenocarcinoma de colon sería inevitable a menos que se practique una resección colónica. (Reis Neto, s.f.) Los pólipos adenomatosos también pueden encontrarse fuera del colon, especialmente en estómago y duodeno. Los adenomas gástricos en niños usualmente se localizan en el fondo gástrico. Las manifestaciones extracolónicas que se presentan en esta patología fueron descritas por Gardner y asociadas al síndrome que lleva su nombre. Las principales manifestaciones incluyen osteomas, localizados con mayor frecuencia en cráneo y mandíbula; hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina, que se manifiesta como múltiples áreas redondeadas de hiperpigmentación; tumores desmoides, que se producen por todo el cuerpo y se encuentran a menudo en el mesenterio y otras regiones intraabdominales (Walter, 2004). Estas tumoraciones pueden infiltrar o comprimir tejidos u órganos y vasos sanguíneos adyacentes, con producción de dolor abdominal. También se ha observado un 11

25 riesgo elevado de hepatoblastoma en sujetos con la mutación del gen APC (adenomatous polyposis coli). (Reis Neto, s.f.) La mutación del gen APC (5q21-q22) puede ser identificado en el 80% - 90 % de las familias con poliposis adenomatosa familiar, que ayudará a una detección precoz de lesiones intestinales y prevención del cáncer colorectal. Teniendo en cuenta que el 1% de individuos con poliposis adenomatosa familiar desarrollará cáncer colorectal entre los 15 y 20 años, se propone realizar pruebas genéticas entre los 10 y 12 años de edad. (Attard T., 2003), (Reis Neto, s.f.) La endoscopía puede ayudarnos en la búsqueda de las lesiones en aquellos en los que no se encuentre la mutación del APC. Se sugiere endoscopía del tracto digestivo bajo y alto que incluya región periampular para descartar cualquier lesión polipoidea. La ecografía resulta útil para el hallazgo de lesiones hepáticas malignas y demás tumores intraabdominales Síndrome de Gardner El síndrome de Gardner, conocido también como Poliposis Adenomatosa Familiar con Manifestaciones Extraintestinales, se trata de una entidad de herencia dominante que se manifiesta por la presencia difusa de pólipos múltiples adenomatosos en el tracto gastrointestinal, tumoraciones de tejidos blandos y osteomas en diferentes localizaciones. (Attard T., 2003), (Berenguer, 1995) El ADN responsable se localiza en el cromosoma 5q21-q22 y la molestia se transfiere de forma hereditaria dominante con una expresividad variable. (Attard T., 2003), (Nuñez R., 2006) Los pólipos se empiezan a desarrollar entre la 2ª y la 4ª década de vida, sin embargo, saben presentarse en edades tempranas y no suelen mostrar síntoma alguno. Son de clase adenomatoso y se sitúan en el estómago, intestino delgado y más que todo en el intestino grueso. Tienden a tener una transformación maligna. (Nuñez R., 2006) 12

26 Las lesiones extraintestinales más frecuentes son osteomas de mandíbula, cráneo y huesos largos, leiomiomas, lipomas, tumores desmoides, fibromatosis mesentérica y cavidades quísticas subdentarias. (Berenguer, 1995) Síndrome de Turcot El síndrome de Turcot o síndrome de poliposis con tumor cerebral, se caracteriza por múltiples pólipos colónicos asociados a tumores primarios del sistema nervioso central de varios tipos histopatológicos. (Nuñez R., 2006), (Farreras-Rozman, 1995) Estudios moleculares han establecido una nueva clasificación del síndrome de Turcot de acuerdo al tipo de tumor cerebral y el defecto genético. (Walter, 2004), (Hamilton) tipo I: originalmente explicado por Turcot, está caracterizado por la representación de menos de 100 pólipos colónicos, que tienen tendencia a crecer y malignizarse, relacionados por lo general a los glioblastomas. tipo II: es el más frecuente, se identifican por pólipos colónicos más pequeños y numerosos, muy similar a la poliposis adenomatosa familiar. La mutación se localiza en el gen APC y el tumor primario asociado con mayor frecuencia es el meduloblastoma, que en muchos casos precede al diagnóstico de poliposis. Las personas con síndrome de Turcot manifiestan repetidamente anormalidades neurológicas que cambian según el tipo, tamaño y localización del tumor asociado con la masa anormal de tejido, no obstante, asimismo se han detallado meduloblastomas, glioblastomas, ependimomas, y astrocitomas. Los meduloblastomas se muestran con más continuidad en el tipo II del síndrome de Turcot. (Attard T., 2003), (Sunahara, 2000) El síndrome de Turcot de tipo I que se manifiesta como un desorden de carácter autosómico recesivo y se cree que es causado por un error de los genes MLH1, que se localiza en el brazo corto del cromosoma 3 (3p 21.3) y PMS2, situado en el brazo corto del cromosoma 7 (7p22). El tipo II del síndrome de Turcot es de carácter autosómico dominante, resultando ser de la mutación del gen APC fijado en el brazo largo del cromosoma 5. El gen APC funciona a modo de ser un gen supresor de tumores y sus alteraciones están asociadas a la aparición de poliposis adenomatosa familiar. (Walter, 2004) 13

27 Síndrome de Pólipos Hamartomatosos Los síndromes de poliposis hamartomatosos incluyen al síndrome de poliposis juvenil, síndrome de Peutz-Jeghers, enfermedad de Cowden y el síndrome de Bannayan-Riley- Ruvalcaba Síndrome de Poliposis Juvenil El síndrome de poliposis juvenil es el más común de los síndromes de pólipos hamartomatosos. Es una enfermedad autosómica dominante originada por una alteración en el brazo largo del cromosoma 10 (10q22-24), caracterizada por la presencia de múltiples pólipos hamartomatosos en el tracto gastrointestinal. (Attard T., 2003), (Farreras-Rozman, 1995) Los criterios establecidos por Giardiello y cols para el diagnóstico comprende: 3 o más pólipos juveniles en el colon, poliposis que comprometa el tracto gastrointestinal en su totalidad o cualquier número de pólipos en determinada familia con historia de pólipos juveniles. (Walter, 2004) El síndrome de poliposis juvenil siempre es sintomático en contraste con la adenomatosis colónica familiar. La sintomatología comprende sangrado rectal, prolapso rectal, dolor abdominal e invaginación intestinal. La mayoría de los casos acuden al médico entre los 2 y 12 años de edad. Existen casos raros de retraso en el desarrollo, anemia e hipoalbuminemia severa como resultado de la enteropatía (Berenguer, 1995) Los pólipos pueden variar en número desde 3 hasta más de 1000, pudiendo mostrar variedad de tamaño y configuración. En muchos casos, los pólipos juveniles se encuentran sólo en el colon. En una revisión de casos realizada por Höfting y col. se encontró que el sitio más afectado fue la región colorectal (98%), seguido del estómago (14%), yeyuno e íleon (15%), y duodeno (2.3%). (Attard T., 2003), (Walter, 2004) Puede encontrarse asociada a defectos congénitos en el 15% de los casos, que incluyen malrotación intestinal, defectos genitourinarios y defectos cardiacos. La mayoría de los 14

28 defectos congénitos han sido reportados en individuos con la variante no familiar de la enfermedad Síndrome de Peutz-Jeghers Es una rara enfermedad humana de herencia dominante, en el que se asocian pólipos distribuidos por el aparato digestivo de tipo hamartomatoso con pigmentación oscura de la mucosa bucal, alrededor de los labios, manos, pies y, en ocasiones, región perianal. (Walter, 2004), (Spiro, 1980), (Lebenthal, 1985), (Franklin, 1972) Debido a una alteración en el gen STK 11 (serin-treonin-cinasa 11) del cromosoma 19p13.3 y su difusión es autosómica dominante aunque se han descrito hasta un 20% de casos ocasionales. (Attard T., 2003) Existen pólipos hamartomatosos de diferentes tamaños, que se hallan difusamente distribuidos por todo el tracto digestivo, desde el estómago hasta el recto, aunque suelen ser más abundantes en el intestino delgado. Caracterizados por tener un eje conectivo fino y extendido que tiene músculo liso y les concede un semblante arborescente. (Farreras- Rozman, 1995) Las pigmentaciones melánicas características se hallan presentes en las mucosas desde el nacimiento, mientras que las de la piel, a veces también presentes en el recién nacido, por lo general aparecen durante la pubertad. (Walter, 2004) El dolor abdominal es un síntoma que predomina como un retortijón recidivante, por motivo de las invaginaciones intestinales intermitentes causadas por los pólipos que surgen en la primera década de la vida. (Berenguer, 1995) Aunque los pólipos hamartomatosos del síndrome de Peutz-Jeghers no tienen un potencial maligno, se ha descrito una incidencia de neoplasias digestivas algo superior a la de la población general. (Franklin, 1972) Dada la difusión de la poliposis, no está indicado el tratamiento quirúrgico, aunque a veces debe recurrirse a resecciones segmentarias a causa de episodios de invaginación intestinal. 15

29 Enfermedad de Cowden La enfermedad de Cowden es un síndrome de origen genético, extremadamente raro, que está caracterizado por su presencia en diferentes órganos, con una serie de lesiones muco cutáneas caracterizadas y diagnosticadas por lesiones hamartomatosas en el tracto gastrointestinal y la formación de neoplasias malignas, principalmente mamarias y tiroideas, en la adultez. (Walter, 2004), (Berenguer, 1995), (Almenar R., 2001) Fue conocida por primera vez, en 1963, por Join y Lewis en una joven de 20 años, que tenía el apellido Cowden, del cual fue tomado el nombre de la enfermedad. Es heredado como una fisonomía genética autosómico absoluto, de penetrancia variable, identificando el gen similar, PTEN, en el brazo largo del cromosoma 10 (10q23.31, 10q22.3). (Attard T., 2003) Con un análisis previo, se reconoce por la presencia de lesiones mucocutáneas típicas, que surgen en el 80% en los pacientes, primordialmente tricolemomas que se presentan como pápulas faciales, de color carne, con una similitud a verrugas y se concentran principalmente alrededor de la boca, nariz o pabellones auriculares. (Farreras-Rozman, 1995) La poliposis suele ser asintomática y no tiene potencial maligno, aunque se han descrito la presencia de adenomas concomitantes en 5 enfermos, 2 de ellos con adenocarcinoma. (Berenguer, 1995) Pocas veces presentan vitíligo, que son manchas café con leche, también melanosis, xerostomía, paladar ojival, apariencia de hamartomas o fibroadenomas múltiples, siendo propia la aparición de fibromatosis visceral: tiroidea, mamaria y en cualquier parte del aparato reproductor femenino hay una posibilidad de riesgo de malignización, poliposis gastrointestinal y hamartomas del sistema nervioso central, hemangiomas, neuromas y en algunos casos estrías angioides en la retina. (Walter, 2004) Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba (BRRS) 16

30 El síndrome de Bannayan Riley Ruvalcaba es un trastorno congénito poco frecuente, caracterizado por el desarrollo excesivo precedente y después del nacimiento con macrocefalia, escafocefalia, inteligencia normal o retraso mental leve y crecimientos tumorales benignos de tipo hamartomatoso a nivel intestinal. Se adquiere como un rasgo genético autosómico dominante. (Alvarez J., 2007 ) Tanto la enfermedad de Cowden como este síndrome comparten y presentan una alteración con frecuencias diferentes en el brazo largo del cromosoma 10 (10q21-23) lo que haría pensar que son dos expresiones de una misma enfermedad. (Attard T., 2003) En general, el neonato que nacen con síndrome del Bannayan Riley Ruvalcaba, presentan peso y talla elevados pero en su proceso de crecimiento es tardío, es en la adultez que alcanzan su estatura normal. Las consecuencias secundarias del síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba son varias alteraciones oculares que incluyen estrabismo, hipertelorismo, exotropia y papiledema. Asimismo, los niños afectados pueden mostrar hipotonía, sialorrea, retraso del desarrollo del habla y un retraso significativo en el desarrollo psicomotor. (Alvarez J., 2007 ) En algunas cuestiones, suelen haber pólipos a nivel de faringe y amígdalas. Otras anomalías adicionales relacionadas a esta enfermedad pueden ser cutis marmorata y el desarrollo de manchas pigmentarias en el pene o en la vulva FACTORES DE RIESGO. La mayoría de pólipos no son peligrosos, ya que son benignos, es decir, que no son cáncer. Sin embargo, con el tiempo, algunos tipos de pólipo pueden convertirse en cancerosos. En general, los pólipos que tienen un tamaño menor que un guisante no son peligrosos, pero los pólipos grandes sí que pueden convertirse en un cáncer más adelante, o son un verdadero cáncer de pequeño tamaño. Es por esta razón que los pólipos del colon deben ser extirpados y analizados por el médico. Cualquier persona puede tener pólipos en el 17

31 colon, pero ciertas personas tienen una probabilidad mayor que otras. (Salvador Giménez, 2008) Una de las circunstancias que más eleva las posibilidades de adquirir esta lesión es tener antecedentes familiares con problemas de pólipos de colon o cáncer de colon, acrecienta el riesgo de la aparición de pólipos. Asimismo, las personas que tienen un historial personal de pólipos o cáncer de colon tienen el riesgo de la presencia de nuevos pólipos MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los pólipos anales son lesiones tumorales, definitivamente frecuente en niños menores y jóvenes, llegando así a un diagnóstico pre meditado del médico, sabiendo ya el problema con los síntomas que el paciente ha presentado. - La rectorragia no dolorosa, es la señal más significativa. - Los pólipos rectales de niños son por lo frecuente lesiones únicas. - El pólipo rectal de tipo juvenil es el más habitual en niños. - Existe una influencia de pólipos en hombres - La edad en la que se presenta este problema es promedio de 6 años, con un rango del 80% entre los 3 a 8 años. - Es significativo realizar un seguimiento en aquellos pacientes con casos de focos con hiperplasia y advertir el riesgo aumentado en la forma múltiple y familiar. - No todos los pólipos juveniles son lesiones premalignas DIAGNÓSTICO La existencia de datos clínicos que sugieren la presencia de pólipos, como los que se han reseñado, el descubrimiento de sangre oculta en las heces o, aunque no haya síntomas, el hecho de pertenecer a los denominados grupos de riesgo, como sucede con los que tienen antecedentes familiares de pólipos o cáncer colorrectal, obliga a poner en práctica métodos que confirman el diagnóstico de sospecha, lo cual sólo es posible con el estudio radiológico o endoscópico. El estudio radiográfico puede establecer el diagnóstico al mostrar un defecto de repleción en la luz intestinal, más o menos grande, pediculado o sésil y bien delimitado. Sin 18

32 embargo, esta exploración tiene varios inconvenientes, como la baja sensibilidad para detectar lesiones inferiores a 5 mm, la existencia de defectos de repleción que pueden corresponder a restos fecales, la imposibilidad de realizar estudios anatomopatológicos para diagnosticar la naturaleza de la lesión y el hecho de no poder actuar terapéuticamente sobre la lesión. (Rodés, s.f.) Frente a los inconvenientes que se presentan con los estudios radiográficos, en la actualidad la endoscopia constituye el método idóneo tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de estas lesiones. En la actualidad, con la utilización de los videoendoscopios, que permiten una visión más ampliada y tienen mayor flexibilidad, se debe intentar hacer siempre una colonoscopia total. Hay que tener presente que los pólipos de pequeño tamaño e incluso los más grandes pueden pasar inadvertidos hasta para el endoscopista más experto, sobre todo los situados en el asa sigmoide, en los ángulos esplénico y hepático. Por este motivo, se recomienda repetir la colonoscopia dentro de los 6 meses. (Hassall E., 1984) En caso de encontrar un cuadro sindrómico relacionado a pólipos intestinales es recomendable hacer estudios genéticos en la familia para identificar los genes involucrados en la patología, determinando con precisión el diagnóstico del síndrome con el fin de asesorar al grupo familiar en caso de riesgo de cáncer y planear así estrategias apropiadas para el manejo particular de su enfermedad. (Attard T., 2003) COMPLICACIONES Los pólipos no suelen presentarse con un gran sangrado, especialmente si se desprenden de su tallo. Pero pueden producir una obstrucción intestinal llamada intususcepción. Si se halla que un niño tiene un solo pólipo juvenil, no necesita una colonoscopia. Niños con diversos pólipos o personas que tienen familiares con síndromes especiales de poliposis, necesitan realizar una colonoscopias habitualmente como vigilancia, porque 19

33 pueden formarse nuevos pólipos. La importancia de los pólipos en niños no es igual a la de los adultos, ya que ellos tienen una alta posibilidad de desarrollar cáncer. Para niños que tienen familiares con poliposis, pueden heredar el riesgo de que se desarrolle en ellos cáncer de un pólipo. Favorablemente, en gran parte los niños con un pólipo juvenil solitario, no muestran un riesgo de cáncer TRATAMIENTO Los pólipos colorrectales se deben eliminar puesto que algunos logran convertirse en malignidades como el cáncer. En algunos casos, los pólipos pueden eliminarse durante una colonoscopia. En algunos pacientes con pólipos adenomatosos, consiguen reaparecer nuevos pólipos en el futuro. Por lo que se debe realizar una nueva colonoscopia de uno a diez años después y dependiendo de: -La edad y salud en general -La afluencia de pólipos que tuvo -El volumen y la naturaleza de los pólipos -Historiales familiares con pólipos o cáncer -En ocasiones, los pólipos tienen la posibilidad de convertirse en cancerosos o se vuelven grandes para extirparse en una colonoscopia, el doctor dará la orden para una colecturía, que se basa en una cirugía para eliminar la parte del colon que contiene pólipos. Para evitar incidencias se debe seguir un régimen necesario para evitar la formación de nuevos pólipos. -Consumir alimentos bajos en grasa y comer más frutas, legumbres, granos y fibra. -No fumar y beber alcohol en exceso. -Mantener un peso adecuado. -Realizar deportes diariamente. -Realizarse chequeos médicos anualmente para evitar reincidencias de pólipos o cáncer. -Las personas deben empezar a realizarse exámenes a partir de los 50 años. 20

34 -Administrarse ácido acetilsalicílico (aspirin) o medicinas similares para ayudar a reducir el riesgo de nuevos pólipos. Se debe tener en cuenta que la suministración de estos medicamentos pueden tener efectos graves si se toman durante mucho tiempo CUIDADOS DEL PACIENTE AMBULATORIO Se le debe tratar con amabilidad y respeto, sin importar sus creencias y preferencias culturales Ser tratado con aprecio, respetar su privacidad y brindarles la confiabilidad que necesita. Informarles por quien está siendo atendido, médicos y enfermeras. A demás de los responsables por su cuidado. Debe informársele al paciente y familiares de los servicios hospitalarios que están a su alcance. No se debe dar preferencia a los tratamientos médicos, este debe ser parcial sin importar raza, nacionalidad, religión o discapacidad. El médico tratante le tiene que informar constantemente sobre el diagnóstico médico, condición y pronóstico esperado. Evaluar y controlar al paciente de acuerdo a su condición, participar en las decisiones sobre el control de éste ATENCION DEL PACIENTE HOSPITALIZADO Los pólipos se envían a un laboratorio para su estudio. Acciones que la enfermería debe llevar a cabo en una intervención colon rectal son: Poner atención de los signos vitales, algún dolor, hemorragias o posibles sangrados. Identificar complicaciones como: obstrucción, infección, retracción o prolapso e irritación en la piel Tomar un peso diario al paciente. Cuidados de la alimentación y suministración parenteral Revisión de sondas y cambio cada 72 horas anotando cantidad, color, y hora. Tomar medidas evitando el estreñimiento o la diarrea del paciente. 21

35 Dieta absoluta del paciente hasta indicación médica, la dieta debe ser líquida para reducir el volumen de las deposiciones. Control hídrico y de orina. Atención y cuidados de colostomía Ayuda emocional al paciente por parte de la familia. Informar a la familia las actividades de autocuidado de la colostomía. 2.4 OPINIÓN DEL AUTOR Los pólipos gastrointestinales en menores de cinco años son mayoritariamente benignos, de presencia esporádica sin secuelas a largo plazo. Sin embargo, también hay los asociados con enfermedades sindromaticas que requerirán tratamiento y seguimiento como la poliposis adenomatosas familiar que también se observa en la infancia, se asocia con un riesgo muy alto de transformación maligna. Por lo tanto el diagnostico histológico de los pólipos en intestino delgado, colon recto determina la conducta que debe tomar el médico especialista frente al paciente de una manera de fácil comprensión. A través del estudio descriptivo, transversal se determina y caracteriza la población de pacientes menores de 5 años con pólipos intestinal. Es de interés reportar la experiencia adquirida en esta serie de pacientes y comentar sobre la evolución clínica y pronóstico de esta enfermedad. Los resultados que revele la presente investigación permitirán implementar estrategias de prevención para disminuir el impacto de esta enfermedad, disminuyendo la prevalencia así como el planteamiento de recomendaciones para la creación de proctólogos médicos, que ofrezcan seguridad y mejor estado clínico para los pacientes atendidos. Sin embargo el diagnostico histológico de colon y recto determinan la conducta que debe tomar frente a un pólipo informado como hiperplasico será diferente a la que se adopte frente al diagnóstico de adenoma velloso con displacía de alto grado, idealmente a las 22

36 características clínicas de un pólipo juvenil son muy diferentes al de un pólipo cloacogénico. Los adenomas son pólipos compuestos por epitelios displacicos, se consideró un solo tipo de adenoma, que hoy recibe el nombre de convencional o aserrado, ambos tipos son premalignos, pero difieren en el aspecto histológico, características clínicas y origen molecular. La poliposis adenomatosa familiar es la forma más frecuente y mejor caracterizada de los síndromes poliposicos, con un patrón de herencia autosómico y dominantes. Actualmente puede establecer el diagnostico presintomático mediante la identificación de la mutación APC causante de la enfermedad PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN O HIPÓTESIS Hj: Si la poliposis intestinal aumenta cuando se asocia a factores de riesgo. Se trabajará con un valor alfa del 5% (0,05) y un nivel de confianza del 95%, se utilizará la prueba de independencia del Chi cuadrado para estimar la existencia de asociación entre variables cualitativas VARIABLES Variable independiente. Poliposis intestinal Variable dependiente. Factor de riesgo Variables intervinientes. Edad, sexo, ocupación, residencia, procedencia. - Tipo y ubicación del pólipo intestinal. Factores de riesgo Tratamiento recibido. 23

37 CAPÍTULO III MATERIALES Y MÉTODOS 3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO La ciudad de Guayaquil se encuentra en la región litoral o costa de Ecuador, cercana al Océano Pacífico por medio del Golfo de Guayaquil. Se localiza en la margen derecho del río Guayas, bordea al oeste con el Estero Salado y los cerros Azul y Blanco. Por el sur con el estuario de la Puntilla de Guayaquil que llega hasta la isla Puna. El área metropolitana de Guayaquil está compuesta de 344,5 km2 de superficie, de los cuales 316,42 km2, equivalentes al 91,9% del total, pertenecen a la tierra firme (suelo); mientras que los restantes 28,08 km2, equivalentes al 8,1%, corresponden a los cuerpos de agua que comprenden a ríos y (Guayaquil, 2014) El Hospital Francisco Icaza Bustamante está ubicado en la dirección Av. Quito y Gómez Rendón, comenzó a funcionar en el año 1982 como área de consulta externa, después de tres años y luego de implementarse las áreas de hospitalización y emergencia, el 7 de octubre de 1985, comienza su atención como hospital. En ese año la casa de salud recibió niños, mientras que en el 2009 fueron , actualmente en consulta externa hay 32 consultorios y en emergencias 2. Según la estadística del hospital solo en emergencia reciben a diario un promedio de 500 consultas. De estas, el 60% son atenciones primarias que pueden ser revisadas en un centro o subcentro, solo el 40% corresponde a emergencias. El hospital cuenta con 132 médicos tratantes y 106 residentes. La misión del hospital es prestar servicios de salud con calidad y calidez en el ámbito de la asistencia especializada, a través de su cartera de servicios, cumpliendo con la responsabilidad de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación de la salud integral, docencia e investigación, conforme a las políticas del Ministerio de Salud Pública y el trabajo en red, en el marco de la justicia y equidad social. Tiene como visión ser reconocidos por la ciudadanía como hospitales accesibles, que prestan una atención de calidad que satisface las necesidades y expectativas de la población bajo principios fundamentales de la salud pública y bioética, utilizando la tecnología y los recursos públicos de forma eficiente y transparente (Bustamante, 2015) 24

38 3.2. METODOLOGÍA El presente es un estudio observacional, descriptivo, retrolectivo de pacientes con edad comprendida entre 0 y 5 años, con diagnóstico de poliposis intestinal registrados en el departamento de Estadística que acudieron al Servicio de Gastroenterología del Hospital del Niño Francisco de Ycaza Bustamante en el periodo Se procede a obtener el total de historias clínicas registradas en la computadora del Servicio de Estadística desde el año 2013 hasta el El siguiente paso es elaborar una hoja de recolección de datos, usando Microsoft Excel, donde constan las variables a estudiar. Se solicitan las carpetas correspondientes a las historias clínicas preseleccionadas, y se recogen los datos de los pacientes que cumplen con los criterios de inclusión. Se estudiará la edad al diagnóstico, género, manifestaciones clínicas, tiempo de evolución, localización del pólipo, números de pólipo y método de diagnóstico. Los datos estadísticos serán analizados con Epi Info y los gráficos realizados con Microsoft Excel UNIVERSO Y MUESTRA UNIVERSO Todos los pacientes atendidos en el Servicio de Consulta externa de Gastroenterología del Hospital Francisco Icaza Bustamante, desde 1 de enero del 2013 hasta el 31 de diciembre del MUESTRA De tipo no probabilística cuantitativa, que incluirá a 135 pacientes con diagnóstico de Poliposis intestinal en niños menores de 5 años, que cumplieron con los criterios de inclusión de la investigación y que fueron atendidos en el servicio de 25

39 Gastroenterología del Hospital Francisco Icaza Bustamante de Guayaquil durante el periodo de estudio VIABILIDAD Este trabajo de titulación es un estudio viable porque tiene la aprobación del Departamento de Docencia e investigación del Hospital Francisco Icaza Bustamante, que permitirá el acceso a las historias clínicas. Cuenta con el área de emergencia, consulta externa de Gastroenterología, personal de salud (residente, especialistas, enfermeras), equipos, tratamientos y materiales necesarios para dicha investigación. Además laboro en la institución en calidad de Interno de medicina. Es de interés de la institución que existan datos estadísticos que demuestren la prevalencia de poliposis intestinal en menores de 5 años y sus factores de riesgo asociados. Además se cuenta con el apoyo de los representantes de la Universidad de Guayaquil y existen las correspondientes autorizaciones para su ejecución CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Criterios de inclusión. Pacientes con sangrado rectal más evidencia de pólipo intestinal al tacto rectal. Pacientes con diagnóstico histopatológico de pólipo intestinal Criterios de exclusión. Pacientes con diagnóstico de poliposis en estudio en los que no hay evidencia de pólipo intestinal. Pacientes con hemorragia digestiva baja de cualquier etiología ajena a pólipos. 26

40 3.6. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN Tabla 1 Operacionalización de las variables de la investigación VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA VALORATIVA V. Factores de Programa de Menores de 5 Independiente riesgo para seguimiento años Poliposis desarrollar un cotonoscópico intestinal cáncer de medido en colon rectal niveles, meses y CCR años FUENTE Historia clínica V. Causa de Niños Menores de 5 Historia Dependiente muerte años clínica Factores de riesgo V. Intervinientes Factores asociados Edad. Sexo, ocupación, residencia y procedencia Tipo y ubicación de pólipo intestinal Factores de riesgos asociados Autor: Freddy Ricardo Vargas Troncoso. Estadísticas 3.7. OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACIÓN Se utilizará la observación directa e indirecta se elaborará una hoja de recolección de datos, la cual se aplicará a los pacientes en el momento de ingreso a la unidad hospitalaria. Se utilizará las historias clínicas y hoja de epicrisis de los pacientes, las cuales fueron elaboradas por los médicos de residentes de cada servicio, donde se detallan antecedentes clínicos, clasificación, diagnóstico, evolución y tratamiento recibidos. Posteriormente, ya teniendo seleccionadas las pacientes, se procederá al seguimiento y vigilancia de los pacientes que cumplieran con los criterios de inclusión, sin intervenir activamente en el diagnóstico y tratamiento, revisando continuamente el registro médico que fue tomado como unidad de análisis. 28

41 Para realizar este estudio de investigación, se contará con los recursos materiales bibliográficos, estadísticos, económicos, metodológicos necesarios para el desarrollo y ejecución del mismo. Entre los cuales usamos los siguientes: Hoja o formulario de recolección de datos. Técnicas secundarias: análisis de contenidos bibliográficos, lecturas científicas. Los equipos médicos: laptop, computador de escritorio, scaner, libros y revistas TIPO DE INVESTIGACIÓN De acuerdo a la intervención del autor la investigación es observacional De acuerdo a la planificación de la toma de los datos de carácter Retrospectivo. De acuerdo a la cantidad de ocasiones que se miden las variables de estudio: Transversal. De acuerdo a la cantidad de variables analizadas: Descriptiva 3.9. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS Se realizará en hojas de cálculo del programa de Microsoft Excel, donde todos los datos se expresaran como frecuencia absoluta y porcentaje. Posteriormente la información será ingresada en el programa estadístico IBM SPSS Se utilizará estadística descriptiva y pruebas no paramétricas para el análisis de los datos. Para la descripción de las variables se emplearan frecuencias simples, porcentajes, promedios, desviación estándar e intervalos de confianza al 95%. Para la determinar la relación entre variables cualitativas se empleará la prueba de Chi cuadrado considerándose significativos valores de P < 0,05. 29

42 3.10. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Tabla 2 Cronograma de actividades PERIDO DE ESTUDIO 2016 ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO ACTIVIDADES APROBACIÓN DE TEMA X PRESENTACIÓN DE ANTEPROYECTO X RECOLECCIÓN DE DATOS X X TABULACIÓN DE DATOS X X DISCUSIÓN, x APROBACIÓN Y SUSTENTACIÓN DE TRABAJO DE TITULACIÓN Autor: Freddy Ricardo Vargas Troncoso RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS Recursos humanos - Investigador. - Tutor de tesis. - Revisor de tesis Recursos físicos - Libros de Pediatría. - Libros de Neonatología. - Revistas de Pediatría. - Libreta anotaciones - Laptop, Scanner, Impresora. 30

43 3.11. INSTRUMENTOS DE LA EVALUACIÓN Se logró recolectar la información a través del análisis y la revisión de fichas clínicas de la unidad de Emergencia y de los archivos del Servicio de estadística del Hospital Francisco Icaza Bustamante, donde se hallan narrados los historiales clínicos, categorización, análisis, exámenes, progreso y procedimiento tratados. Se fabricó una base de información fortalecida en excel, la cual se empleó en todos los pacientes basándose en su antecedente clínico en el momento de ingreso a la unidad hospitalaria Metodología para el análisis de los resultados Se ejecutó en hojas de cálculo del programa de Microsoft Excel, en donde la información recogida fue expresada en forma de frecuencias absolutas y sus respectivos porcentajes. Subsiguientemente los datos fueron ingresados en el programa estadístico IBM SPSS Se empleó estadísticas de carácter descriptivo y evaluaciones no paramétricas para el estudio de los antecedentes. Para la descripción de las variables se utilizaran frecuencias simples, porcentajes, promedios, desviaciones estandarizadas e intervalos de confianza al 95%. Para la posterior determinación de la correlación entre variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi cuadrado tomando en cuenta características significativas de valores de P < Los datos fueron presentados en forma de cuadros o tablas comúnmente también denominadas y gráficos para una óptima y más adecuada comprensión, según a las variables de investigación establecidas. 31

44 CAPÍTULO IV RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1 RESULTADO Distribución de los 135 niños menores de 5 años con poliposis intestinal, estudio a realizar en el hospital francisco Icaza Bustamante en el periodo , según: Año de ingreso. Tabla 3 Año de ingreso. AÑO DE INGRESO FRECUENCIA PORCENTAJE % % % Total % Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante Autor: Freddy Ricardo Vargas Troncoso. Distribución de los 135 niños menores de 5 años con poliposis intestinal, estudio a realizar en el hospital francisco Icaza Bustamante en el periodo , según: Año de ingreso. Figura 1 Año de ingreso. Año de Ingreso 19% 31% 50% Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante Autor: Freddy Ricardo Vargas Troncoso Interpretación: La mayor cantidad de pacientes afectados de poliposis intestinal fue en el año 2013 con un 50%. 32

45 Distribución de los 135 niños menores de 5 años con poliposis intestinal, estudio a realizar en el hospital francisco Icaza Bustamante en el periodo , según: sexo. Tabla 4 Sexo. SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE Masculino 75 56% Femenino 60 44% Total % Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante Autor: Freddy Ricardo Vargas Troncoso. Distribución de los 135 niños menores de 5 años con poliposis intestinal, estudio a realizar en el hospital francisco Icaza Bustamante en el periodo , según: sexo. Figura 2 Sexo. Sexo 44% 56% Masculino Femenino Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante Autor: Freddy Ricardo Vargas Troncoso. Interpretación: En relación a los pacientes que padecen de poliposis intestinal, resulta que el 56% son de sexo masculino. 33

46 Distribución de los 135 niños menores de 5 años con poliposis intestinal, estudio a realizar en el hospital francisco Icaza Bustamante en el periodo , según: Edades Tabla 5 Edades EDADES FRECUENCIA PORCENTAJE 0 1 mes 5 4% 1-12 meses 21 15% 1-4 años % Total % Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante Autor: Freddy Ricardo Vargas Troncoso. Distribución de los 135 niños menores de 5 años con poliposis intestinal, estudio a realizar en el hospital francisco Icaza Bustamante en el periodo , según: Edades. Figura 3 Edades 4% Edades 15% 81% 1 0 meses 1-12 meses 1-4 años Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante Autor: Freddy Ricardo Vargas Troncoso. Interpretación: Se evidencia que el porcentaje mayoritario de pacientes con poliposis intestinal se hallan entre las edades de 1 a 4 años de edad con un 81% de casos. 34

47 Distribución de los 135 niños menores de 5 años con poliposis intestinal, estudio a realizar en el hospital francisco Icaza Bustamante en el periodo , según: Relación entre sexo y edades Tabla 6 Relación entre sexo y edades Relación según el tipo de sexo y las edades Sexo Total Masculino Femenino Edades 0-1 mes ,66% 5,00% 4,00% 1-12 meses ,00% 20,00% 16,00% 1-4 años ,33% 75,00% 80,00% Total Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante Autor: Freddy Ricardo Vargas Troncoso 100,00% 100,00% 100,00% Distribución de los 135 niños menores de 5 años con poliposis intestinal, estudio a realizar en el hospital francisco Icaza Bustamante en el periodo , según: Relación entre sexo y edades Figura 4 Relación entre sexo y edades Relación entre sexo y edades mes 1-12 meses 1-4 años Sexo Masculino Sexo Femenino Edades Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante Autor: Freddy Ricardo Vargas Troncoso Interpretación: De los 135 pacientes de la investigación, 75 correspondieron al sexo masculino, de los cuales el 85,33% (64) perteneció al grupo de 1 a 4 años de edad. Las pacientes de 1 a4 años de edad también representaron el grupo etario de mayor afectación entre los pacientes de sexo femenino (75,00%) (45). 35

48 Distribución de los 135 niños menores de 5 años con poliposis intestinal, estudio a realizar en el hospital francisco Icaza Bustamante en el periodo , según: Residencia Tabla 7 Residencia RESIDENCIA FRECUENCIA PORCENTAJE Guayaquil 81 60% Los Ríos 12 9% Machala 16 12% Manabí 18 13% Esmeraldas 5 4% Otros 3 2% Total % Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante Autor: Freddy Ricardo Vargas Troncoso. Distribución de los 135 niños menores de 5 años con poliposis intestinal, estudio a realizar en el hospital francisco Icaza Bustamante en el periodo , según: Residencia Figura 5 Residencia Residencia 4% 2% 12% 9% 13% 60% Guayaquil Los Rios Machala Manabi Esmeraldas Otros Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante Autor: Freddy Ricardo Vargas Troncoso. Interpretación: Como se observa en el grafico la ciudad costeña en donde mayor número de casos de poliposis intestinal es en la ciudad de Guayaquil con el 60%. 36

49 Distribución de los 135 niños menores de 5 años con poliposis intestinal, estudio a realizar en el hospital francisco Icaza Bustamante en el periodo , según: Tipo y ubicación del pólipo intestinal Tabla 8 Tipo y ubicación del pólipo intestinal TIPO Y UBICACIÓN DEL PÓLIPO FRECUENCIA PORCENTAJE INTESTINAL Pólipo Rectal % Pólipo Vesicular 4 3% Amebiasis Intestinal 2 1% Total % Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante Autor: Freddy Ricardo Vargas Troncoso. Distribución de los 135 niños menores de 5 años con poliposis intestinal, estudio a realizar en el hospital francisco Icaza Bustamante en el periodo , según: Tipo y ubicación del pólipo intestinal Figura 6 Tipo y ubicación del pólipo intestinal Tipo y ubicación del pólipo intestinal 3% 1% 96% Pólipo Rectal Pólipo Vesicular Amebiasis Intestinal Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante Autor: Freddy Ricardo Vargas Troncoso. Interpretación: Se evidencia la cantidad significativa de casos de pólipo rectal con el 96% en comparación a las otras enfermedades intestinales. 37

50 Distribución de los 135 niños menores de 5 años con poliposis intestinal, estudio a realizar en el hospital francisco Icaza Bustamante en el periodo , según: Factores de Riesgos. Tabla 9 Factores de Riesgos. FACTORES DE RIESGOS FRECUENCIA PORCENTAJE Antecedentes Familiares 92 68% Cáncer más Adelante 0 0 Aparición de nuevos Pólipos 43 32% Total % Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante Autor: Freddy Ricardo Vargas Troncoso. Distribución de los 135 niños menores de 5 años con poliposis intestinal, estudio a realizar en el hospital francisco Icaza Bustamante en el periodo , según: Factores de Riesgos. Figura 7 Factores de Riesgos. Factores de Riesgos 32% Antecedentes Familiares 68% Cáncer mas Adelante 0% Aparicion de nuevos Pólipos Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante Autor: Freddy Ricardo Vargas Troncoso. Interpretación: De los casos en niños menores de 5 años con poliposis intestinal, se evidencia que el mayor factor de riego del padecimiento de esta enfermedad es por los antecedentes familiares con el 68%. 38

51 Distribución de los 135 niños menores de 5 años con poliposis intestinal, estudio a realizar en el hospital francisco Icaza Bustamante en el periodo , según: Tratamiento. Tabla 10 Tratamiento. TRATAMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE Colonoscopia 41 30% Cuidado alimenticio y gastrico 94 70% Colecturía (cancer) 0 0% Total % Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante Autor: Freddy Ricardo Vargas Troncoso. Distribución de los 135 niños menores de 5 años con poliposis intestinal, estudio a realizar en el hospital francisco Icaza Bustamante en el periodo , según: Tratamiento. Figura 8 Tratamiento. 0% Tratamiento 30% Colonoscopia 70% Cuidado alimenticio y gastrico Colecturía (cancer) Fuente: Hospital Francisco Icaza Bustamante Autor: Freddy Ricardo Vargas Troncoso. Interpretación: Se evidencia que el 70% de los pacientes tratados fueron sometidos al mismo tratamiento en el cuidado alimenticio y el 30% tuvieron que ser intervenidos con una colonoscopia. 39

52 4.2.RESULTADOS Y DISCUSIÓN Se encontraron 135 casos con diagnóstico de egreso de poliposis intestinal del Hospital Francisco de Ycaza Bustamante, en el periodo , con un promedio de 45 casos por año. En cuanto al sexo no se encontró mayor diferencia, 75 casos (55.88%) para el sexo masculino y 60 (44.12%) para el femenino, lo que coincide con estudios previos publicados (Cervantes, Ramírez, & Mata, 2002), (Za.Zhi, 1995), (Huaroto M, 1994), (Bartnik W., 1986) aunque algunos autores han reportado mayor frecuencia en el varón en proporción 2:1 (Walter, 2004), (Berenguer, 1995), (Poddar U., 1998 ) Para el estudio de la edad de los pacientes se los dividió en edades de 0 a 1 mes de 1 a 12 meses y de 1 a 4 años; encontrando un predominio en las edades de 1 a 4 años con 109 casos que corresponde al 80.71%, seguido de 1 a 12 meses 15.00%, y de 0 a 1 mes 4%. Del total, 135 pacientes (66%) son menores de 5 años y el promedio de edad fue de 4.03 años, promedio que coincide con un estudio previo publicado por Waitayakul y cols. (Waitayakul S., 2004) No hubo diferencia significativa en la frecuencia de sangrado rectal entre los pacientes menores de 5 años al momento de compararlos con los mayores a 5 años (p=0,6326). Esto no descarta la posibilidad de encontrar los síntomas durante los primeros 5 años de vida, ya que en nuestra muestra se tomó la edad del paciente a su ingreso en el hospital, mas no se pudo determinar con exactitud la edad del comienzo de la sintomatología. En cuanto tipo y ubicación del pólipo intestinal, el más frecuente fue el sangrado rectal, presente en el 96% de los casos, seguido de pólipo Vesicular 3%, y la Amebiasis Intestinal con un 1%. El sangrado rectal fue una manifestación presente en la totalidad de los casos revisados, similar a lo que se ha encontrado en los textos de Gastroenterologia y en diversos estudios (Cervantes, Ramírez, & Mata, 2002), (Za.Zhi, 1995), (Huaroto M, 1994) (Waitayakul S., 2004), (Garcia de Davila) 40

53 El prolapso del pólipo fue el segundo hallazgo más frecuente, lo que coincide con el hallazgo de estudios previos (Waitayakul S., 2004), (García de Dávia, 1990). Aunque éste es considerado muchas veces como un raro acompañante de la entidad patológica (Walter, 2004), (Spiro, 1980) El sangrado rectal de varios meses de evolución es un problema que amerita discusión, especialmente si se nota que la mayoría de personas demoran en acudir al especialista. Esto puede reflejar la falta de información médica de los familiares o falta de criterios diagnósticos del médico para pensar en pólipo intestinal, ya que en la mayoría de casos fue establecido un tratamiento antiparasitario previo a su ingreso hospitalario. El hecho de encontrar un porcentaje elevado de parasitosis intestinal en niños con pólipos intestinales nos llevaría a pensar que ambas patologías podrían estar asociadas. Sin embargo, la parasitosis intestinal es una entidad aislada que podría encontrarse en la mayor parte de nuestra población pediátrica, por lo que su hallazgo no debería tener mayor relevancia en cuanto al tema en estudio. En lo concerniente a los factores de riegos se evidencia que los principales motivos son los antecedentes familiares con un 68%, otro factor riesgoso que podría agravar la salud en los niños es la aparición de cáncer, aunque en la investigación efectuada no se hallaron casos de este padecimiento; un factor a tener en cuenta de igual manera es que existe el riesgo de posteriores apariciones de nuevos pólipos si no se realizan continuas evaluaciones y cuidados en los pacientes, como fue el caso del 32% de los niños investigados en este proyecto. El tratamiento más adecuado para los pacientes que padecen poliposis intestinal es la colonoscopia si la poliposis está en una etapa avanzada esto se evidencia con el 30% de los casos, mientras que si la poliposis intestinal está en su etapa juvenil esta no requiere de intervención quirúrgica únicamente el cuidado alimenticio y gástrico en los pacientes como se evidencia con el 70% de los casos; finalmente en lo que respecta a la calecturia, esta intervención se aplica en pacientes cuyo estado se ha agravado originando cáncer, sin embargo en la investigación realizada no se puedo constatar ningún caso con este padecimiento o intervención del mismo. 41

54 El diagnóstico debe realizarse principalmente con el tacto rectal y con el uso de endoscopios, especialmente la rectoscopia, debido a que el mayor porcentaje de pólipos se los encuentra en el recto (94.33%). Aunque se debería realizar una colonoscopia total para tratar de observar lesiones más distales que no se perciben con la rectoscopia. (Rodés, s.f.) 42

55 CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1. CONCLUSIONES El pólipo intestinal de tipo juvenil es la lesión polipoidea más común en la edad pediátrica, siendo raros los pólipos de otros tipos histológicos. El sangrado rectal, es la manifestación clínica más común en niños de nuestro medio, que al parecer, no es debidamente estudiada ya que muchos casos presentaron pólipos intestinales con larga evolución antes de llegar a un centro hospitalario. El factor más importante que retrasa el diagnóstico de poliposis intestinal es la parasitosis intestinal. No se encontró una diferencia significativa en la aparición de manifestaciones clínicas entre los pacientes menores de 5 años al momento de compararlos con los mayores a 5 años. La no significancia estadística entre ambos grupos puede explicarse debido a que se consideró como primer sangrado aquel que ocurrió al momento del diagnóstico de poliposis intestinal y no a aquel sangrado con el que empezó el cuadro clínico. El tacto rectal debe ser el arma principal para el estudio inicial del sangrado rectal, seguido de la rectoscopia, que sería el método de elección para detectar pólipos, ya que el recto es la principal ubicación de estas lesiones. Sin embargo, se debe tener presente el uso de la colonoscopia para el estudio completo del colon especialmente para aquellos niños con más de 1 pólipo o con diagnóstico histopatológico diferente a pólipo juvenil, para poder detectar cualquier cambio neoplásico a tiempo. 43

56 5.2. RECOMENDACIONES El estudio de pólipos intestinales debe ser complementado con una colonoscopia para visualizar mayor parte del colon y descartar la presencia de otros pólipos que no son diagnosticados por rectoscopia o tacto rectal. El sangrado rectal es una manifestación clínica que puede estar asociada a más de una patología en la edad pediátrica, por lo que se debe tener en cuenta la presencia de pólipos intestinales, además de realizar siempre un tacto rectal como apoyo diagnóstico. 44

57 Bibliografía A., W. (2004). Pediatric Gastrointestinal Disease, 4th edition. Almenar R., B. J. (2001). Síndrome de Cowden: Presentación de un caso clínico con lesiones orales. En A. M. Interna, Aran Ediciones S.A. (págs ). Madrid, Col. 18: No. 8. Alvarez J., A. A. (10 de Abril de 2007 ). SIERE (Sistema de Información sobre Enfermedades Raras en Español). Obtenido de Alvarez J., Avellaneda A.: (página consultada el 10 de abril de 2007). SIERE (Sistema de Información sobre Enfermedades Raras en Español) [On-line]. Dirección URL:// (s.f.). Attard T., L. H. (2003). Diagnosis and Management Issues in Pediatric Patiens with Gastrointestinal Polyps. Practical gastroenterology, Bartnik W., B. E. ( 1986)..Short- and long-term results of colonoscopic polypectomy in children, Gastrointest Endosc. Dec;32(6): Carrera F., V. C. ( 1998). Pólipos intestinales en Peditría. En MEDICINA UCSG, vol. 4 No. 1. Guayaquil - Ecuador. Ceresa S., S. R. (1986). Síndrome de Peutz-Jeghers. Rev. Chil. Pediatr. 57(3), E., L. (1985). Gastroenterología y nutrición en pediatría. En 1era edición (pág. 850). Barcelona - España: Salvat. Farreras-Rozman. (1995). Tratado de Medicina Interna. En 13ed (CD) (págs ). España: editorial Mosby-Doyma Libros. García de Dávia, M. A. (1990). Pólipos intestinales en la infancia. Acta Gastroenterolo Latinoam. 20(4), (págs..:, Argentina, ). Garcia de Davila, M. A. (s.f.). Intestinal polyps in childhood. Acta Gastroenterol Latinoam. 1990: 20(4): Graziano, A. (1994). Poliposis Adenomatosa Familiar. Relato oficial XIX Congreso Argentino de Coloproctología (págs ). Argentina: Rev. Argent. Coloproc. Guitron A., A. R. (1999). Pólipos Colónicos en niños. Experiencia en polipectomía, Revista Asoc. Gastroenterol Mexico, 19. Gutierrez A., R. J. (2001). Síndrome de Peutz-Jeghers. Anales Españoles de Pediatría, Vol. 55, No. 2. H., S. (1980). Gastroenterología clínica, 2da edición, Hassall E., B. G. (1984). Colonoscopy in Childhood. PEDIATRICS Vol. 73,

58 Huaroto M,.. L. (1994). Pediatric Colonoscopic polypectomy. Perú Sep-Dec;14(3):204-8.: Rev Gastroenterol. J., B. (1995). Gastroenterología y Hepatología. En Gastroenterología y Hepatología, 2da edición (págs ). Barcelona - España: Mosby. J., M. (1985). Pediatría. En 3era edición (págs ). Santiago - Chile: Universitaria. J., R. N. (s.f.). Coloproctología Actual. Cap 3: e-book. Obtenido de J., R. (s.f.). Tratado de Medicina Interna,. En Capitulo 24 paginas Tomo I Parte X (págs ). Barcelona España: Editorial Masson SA. Jalihal A., M. S. (1992). Colonoscopy polypectomy in children. Sep;27(9):1220-2: J Pediatr Surg.. Kirberg B., M. X. (1991). Diagnosis and Treatment of juvenile polyp. Rev. Chil. Pediatr., 62(1); Kohen S., H. N. (2003). Poliposis Adenomatosa Familiar. Presentación de un caso clínico. Rev Med Uruguay, M, S. (2000). Turcot syndrome. Nippon Rinsho, 58: Nagasaki A., Y. K. (1993). Management of colorectal polyps in children. Acta Paediatr Jpn. Feb;35(1):32-5. Nuñez R., G. E. (2006). Poliposis adenomatosa familiar: Síndrome de Gardner. Cir Pediatr, Badajoz - España, Poddar U., T. B. ( 1998 ). Colonic polyps: experience of 236 Indian children, Am J Gastroenterol. Apr;93(4), R., C., Ramírez, J., & Mata, N. (2002). Poliposis juvenil en niños mexicanos. Gastrolenterol Mex, Vol. 67, Num. 3. R., M. B. (1972 June). Juvenile polyps of the colon and rectum. Annals of Surgery, 175(6): Rabelo, R., Foulkes, W., & Gordon, P. (2001). " Role of molecular diagnostic testing in familial adenomatous testing in familial adenomatous poyposis and hereditary nonpolyposis colorectal cancer families". En Dis Colon Rectum (págs. 44(3): ). Ramírez MJ, R. E. (1984). Pólipos de recto y colón en niños. Bol Med Hosp Inf Mex, Robbins. (2000). Patología estructural y funcional. Madrid - España: Interamericana - McGraw Hill. 46

59 Romero N., S. L. (s.f.). Pólipos Rectales en Niños. Hospital San Bartolomé, Anales de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Marcos, Vol. 61. No p S., H. (s.f.). The molecular basis of Turcot s syndrome, nejm. Vol. 332, 839. Salvador Giménez. (23 de Julio de 2008). El tratamiento definitivo de los pólipos intestinales es su extirpación. Recuperado el 10 de Mayo de 2016, de El tratamiento definitivo de los pólipos intestinales es su extirpación: W., N. (1992). Tratado de Pediatría. En M. G. Hill, Tratado de Pedratría, 14ta edición (págs ). Madrid - España: Interamericana. WA., W. (1992). Juvenile polyps. Pediatric gastrointestinal disease. 4th ed., Waitayakul S., S. J. (2004). Clinical characteristics of colorectal polyp in Thai children: a retrospective study. J Med Assoc Thai.. Zhi, Z. M. (1995). Intestinal polyps in children and adolescents--a review of 103 cases. May-Jun;36(3),

60 ANEXOS 48

61 ANEXOS Anexo 1. Formulario de Recolección de datos UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA SERVICIO DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL FFRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE DE GUAYAQUIL

62 Captura de pantalla de programa antiplagio