Cristian(Ibarra(Duprat INT NODULO&PULMONAR&

Transcripción

1 Cristian(Ibarra(Duprat INT NODULO&PULMONAR&

2 Definiciones Nodulo Pulmonar Solitario(NPS) Lesión dentro y rodeada por parenquima pulmonar. Menos de 3 cm NO asociado a atelectasia, crecimiento del hilio o derrame pleural Masa Lesión Mayor de 3 cm

3 Definiciones NODULO? Múltiples NODULOS NODULOS NO completamente rodeados de pulmón aireado Nódulos Subcentimétricos: Nodulos 8 mm esféricos o NO esféricos Patrón de Opacificación: VIDRIO (NO SOLIDOS) SOLIDOS MIXTOS (VIDRIO y SOLIDO)

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5 Causas de NPS Neoplasicas Carcinoma(Broncogenico Tumor(Carcinoide Metastasis Sarcoma(Primario( Pulmonar Plasmocitoma Neoplasicas(benignas Hamartoma Condroma Lipoma Leiomyoma Hemangioma Vasculares Infarto((organización) Malformación(AV Enfermedad(del(Tejido( Conectivo Nódulo(Reumatoideo Granulomatosis(Wegener

6 Causas de NPS Inflamatorias Granuloma TBC Histoplasmosis Coccidiomycosis Cryptococcosis Nocardiosis Dirofilaria immitis Quiste Hidatidico Mycetoma Neumonía en Organización Pseudotumor Inflamatorio Neumonia Redonda Otros Linfonodo(Intrapulmonar Amyloidosis Silicosis Neumonia(Lipoidea Cuerpo(extraño Hematopoiesis(Extramedular Atelectasis(redonda Impactación(Mucoide Opacidades(artificiales Fluidos(en(la(cisura Opacidades(de(la(pared(torácica Artefacto

7 Etiologias MáS comunes de NPS Malignas Cancer(Pulmonar(primario Carcinoide Metastasis Melanoma,(sarcoma,(colon,(mama,(riñon,(testicular Múltiples(nódulos Benignas Granulomas(Infeccioso Mycobacteria,(Histoplasmosis,(coccidiomycosis.( Hamartomas

8 Anatomía(Patológica(en(70(pacientes(con(Nódulos(pulmonares( sometidos(a(resección(durante(el(año(2010 Biopsia Adenocarcinom(/(BAC ADENOCARCINOMA TUBERCULOMA CARCINOMA(ESCAMOSO CARCINOIDE METASTASIS TOTAL Biopsia HAMARTOMA GRANULOMA SILICOMA Neumonía(en(Organización Nódulo(Eosiniofílico AMILOIDOMA Fibrosis Neumonía(descamativa TOTAL Número Número 5 3((5.3%) 1 17((30.3%) 1 2 3((5.3%) 1 4((7.1%) 1 29((51.8%) ((100%) 1 14

9 Evaluación NPS Edad A mayor edad mayor probabilidad de Malignidad 3% 15% 43% 50% años años años 60 años Factores de Riesgo Tabaquismo, Asbestosis, historia familiar Historia de cáncer previo o concomitante

10 CASOS%CLINICO IM(73(AÑOS Tabaquismo(suspendido(hace(10(años TABACO(previo(25(paq/año Cx(resección(Cáncer(Pulmonar(T1aN0M0(LII TBC((f);(NAC((f);(EPD((f) (Control(Tomografico(2009(Nódulo(Pulmonar(..(

11 CASOS%CLINICOS

12 CASOS%CLINICOS% 1er TAC TORAX

13 CASOS%CLINICOS ADENOCARCINOMA

14 Características Radiográficas

15 age, smoking history, hist newly discovered solitary pulmo in diameter and radiologically in years diameter before and the radiologically nodule age, smoking history, history o age, andsmoking upperhistory, lobe location history of years years before before the thenodule nodulewas wasdd nancy. and upper Nolobe significant and upper lobe location locationtoto diff est es nancy. the nancy. logistic No Nosignificant model difference differenc and t the the logistic model modeland andthe thepre pre

16 Características Radiográficas Tamaño(y(probabilidad(de(Malignidad <(3(mm:(0.2% 4f7(mm:(0.9% 8f20(mm:(18% >(20(mm:(50% Bordes(y(probabilidad(de(Malignidad Lisos:(20% Lobulados:(60% Espiculados:(90% Corona(radiada:(95%

17 LISO LOBULADO ESPICULADO IRREGULAR

18 Características Radiográficas Bordes'Ondulados'

19 Características Radiográficas Lobulados'

20 Características Radiográficas Bordes'Espiculados'

21 Características Radiográficas Corona'Radiada'

22 Características Radiográficas Calcificación Sugerente(de(benignidad Difusa,(homogenea Central Laminada((concentrica) Popcorn No((sugerente(de(benignidad Reticular Punteado Amorfo Exentrico Atenuación No(útil(in(general Grasa(sugiere(Hamartoma

23 Características Radiográficas Patrones'de'Calcifica8on'benigna'

24 Características Radiográficas Calcificación'No'Necesariamente'Benigna'

25 CASOS%CLINICOS% EC(62(años Tabaco:(5(cig/día(por(20(años TBC((f);(NAC((f);(EPD((f) VEF1(78% Hcto(34% PCR(40(mg/L Derivado(desde(consultorio(por(Nodulo(pulmonar( que(se(observaen(control(radiológico(por(cuadro(de( Resfrio(refuerte.

26 CASOS%CLINICOS Granuloma= Calcificado

27 Características Radiográficas CT=relative=attenuation=coefficients=(Hounsfield=units,=HU) Fat f50(to(f100 Water 0 Cyst 0(to(20 Fresh(blood(clot 40(to(60 Noncalcified(nodule 40(to(160 Calcified(nodule( >200 Bone 1000 Air f1000

28 Características Radiográficas Hamartoma'con'Grasa'

29 Características Radiográficas Hamartoma'con'Grasa'y'Calcificación'

30 CASOS%CLINICOS% GL(68(años Antecedente(de(Cáncer(Renal(operado(hace(8(años TABACO(Activo(=(Más(30(paq/año TBC((f);(NAC((f);(EPD((f) VEF1(80% Hcto(37% Derivado(desde(Urología(por(Nódulo(Pulmonar(en( control(tac(de(abdomen

31 CASOS%CLINICOS Hamartoma

32 Características Radiográficas Morfología Nódulos de bordes lisos, adheridos o próximos a la pleura o adheridos a Cisuras, localizados juxtavascularmente, y <10 mm probablemente son benignos Linfonodos Intrapulmonares Cicatrices Nodulares Granulomas Placas pleurales Nodulares

33 Características Radiográficas Morfología (Nodulos(Cavitados Pared(Fina(<=1=mm:(usualmente(benigno Grosor(Pared((1K4=mm:(Frecuentemente(benigno Grosor(Pared(>=5=mm:(usualmente(maligno Nodulos(rodeados(por(un(halo Aspergilosis(Angioinvasora(o(zygomicosis Linfoma Carcinoma(Bronquioalveolar( Coccidiomicosis Infeccion(bacteriana

34 Carcinoma escamoso

35 Características Radiográficas Quistes paredes delgadas Coccidiomicosis Neumocistis Jiroveci Metastasis de Cancer de Vejiga, menos comunmente Sarcoma o Cáncer Tiroideo Laceración pulmonar Traumatica Nodulos rodeados por pequeñas lesiones satélites son usualmente benignas.

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41 Características Radiográficas Crecimiento Revisar(Rx(o(TAC(previos Lesiones(Malignas(tienden(a(tener(tiempos(de(doblaje(( entre(20(y(400(dias. Lesiones(Benignas(generalmente(tienen(tiempos(de( doblaje(<(20(dias(a(>(400(días Doblaje(de(Volumen(=(30%(incremento(en(el(diametro Una(guía(general(es(que(2(años(de(estabilidad,( fuertemente,(sugiere(benignidad NO(aplicable(para(Opacidades(en(Vidrio(Deslustrado NO(aplicable(para(Carcinoide

42 CASOS%CLINICOS% HRU(75(años Trabaja(en(pinturas(y(barnices TABACO(1(cig/día(por(7(años DM(tipo(2((+)( (HTA((+)( TVP(hace(6(años.(Disnea(de(Esfuerzo.(Disminucion( apetito TBC((f);(NAC((f);(EPD((f) VEF1(96%(

43 CASOS%CLINICOS

44 CASOS%CLINICOS%

45 CASOS%CLINICOS TUBERCULOSIS

46 PET- NPS PET(es(más(preciso(que(el(CT(en(distinguir(entre( lesiones(benignas(y(malignas Sensibilidad(90%,(Especificidad(80% MENOS=SENSIBLE=EN=NODULOS=<=8= =10=mm Falsos=positivos:(Infecciosos((Micosis(endémicas(o( infecciones(por(micobacterias,(sarcoidosis,(nòdulos( reumatoideos(y(otras(lesiones(granulomatosas Falsos=negativos:(Adenocarcinoma(in(situ,(Tumor( Carcinoide,(y(algunos(Adenocarcinomas(bien( diferenciados((mucinoso) SUVmax=>=2.5=sugiere=Cáncer=o=inflamación=activa

47 BIOPSIA=GUIADA=POR=CT: Sensibilidad(90%. La(Sensibilidad(varía(ampliamente((65( (94%) Riesgo(de(Neumotórax(varía:(15( (43%((Mediana(27%).(El(Riesgo( de(requerir(tubo(de(drenaje(es(de(4( (18% Factores(de(riesgo(para(Neumotórax: Lesiones(pequeñas Localización(profunda Enfisema Sitio(de(punción(lateral Cercanía(con(las(cisuras Ángulo(de(entrada(en(la(pleura(bajo. Wahidi MM, Govert JA, Goudar RK, Gould MK, McCrory DC. Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2 nd edition). Chest 2007;132:94S 107S.

48 ESTIMAR(LA(PROBABILIDAD(DE(CANCER Swensen(SJ,(Silverstein(MD,(Edell(ES,(Trastek(VF,(Aughenbaugh(GL,(Ilstrup(DM,(Schleck(CD.( Solitary(pulmonary(nodules:(clinical(prediction(model(versus(physicians.(Mayo=Clin=Proc= 1999;74: Gould(MK,(Ananth(L,(Barnett(PG.(A(clinical(model(to(estimate(the(pretest(probability(of(lung( cancer(in(patients(with(solitary(pulmonary(nodules.(chest=2007;131: Schultz(EM,(Sanders(GD,(Trotter(PR,(Patz(EF(Jr,(Silvestri(GA,(Owens(DK,(Gould(MK.(Validation(of( two(models(to(estimate(the(probability(of(malignancy(in(patients(with(solitary(pulmonary( nodules.(thorax=2008;63:

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52 WinerAMuram.'Radiology'2006;'239:34'

53 Manejo 1 Nodulo que está claramente creciendo debe ser biopsiado o resecado. Si está estable por más de 2 años debe ser considerado benigno a menos que tenga morfología de vidrio esmerilado. Nodulo con baja probabilidad de cáncer pueden ser seguidos con TAC seriados. Nodulos < 1 cm y probabilidad intermediaria de cáncer pueden ser seguidos con TAC seriados.

54 Manejo 2 Nodulos(>(1(cm(o(probabilidad(intermedia(de(cáncer( puede(ser(evaluado(con(pet(or(biopsiado PET(negativo:(CT(tórax(seriado PET(positivo:(Resección(or(biopsia,(si(no(es(candidato(a(cirugia. Nodulo(con(alta(probabilidad(de(cáncer(debe(ser( resecado. CT(Tórax(seriado Fleischner(Society(guidelines NO(aplicable(a(posibles(cánceres(extratorácicos Screening(con(TAC(Tórax(ha(demostrado(un(significativo( número(de(nuevos(nódulos,(la(mayoría(son(benignos.(

55 Fleischner'Society'Guidelines'

56 ACCP'Guidelines:'<'8'mm'Nodule'

57 ACCP'Guidelines:'8A30'mm'Nodule'

58 Original(Ar*cle( Reduced(Lung1Cancer(Mortality(with(Low1Dose(Computed( Tomographic(Screening( N'Engl'J'Med' Volume'365(5):395A409' August'4,'2011' Cumula8ve'Numbers'of'Lung'Cancers'and'of' Deaths'from'Lung'Cancer'

59 Protocolo&de&pesquisa&precoz& de&cáncer&pulmonar&% Criterios=de=inclusión: 1.(Edad( (de(55(años(que(fuman( (15(paquetes( año(o(que(dejaron(de(fumar(esa(cantidad(hace( <(15(años 2.(Edad( (40(años,(fumadores(habituales(con( antecedentes(familiares(de(cáncer(pulmonar Berg(C,.(Reduced(LungfCancer(mortality(with(low(dose(computed(tomographic(Screening.(NLSTRT.(N( Engl(J(Med(2011;(365:395f409(

60 Clasificación=de=los=nódulos=en=TAC=de=tórax 1.=Benignos:= 1A.(Con(calcificación(central,(en(toda(la(periferia(o(uniforme.( 1B.(Con(grasa( 1C.(Nódulo(sólido(sin(cambios(en(tamaño(por(2(años 1D.(Diámetro((en(cualquier(medición)(<(4(mm( 2.=Indeterminados: 2A.(Diámetro(entre(4(y(10(mm 2B.(Nódulo(que(crece(sin(alcanzar(los(7(mm 3.=Sospechosos: 3A.(Diámetro(>10(mm 3B.(Nódulo(que(crece(alcanzando( (7(mm 3C.(Diámetro(entre(4(y(10(mm(con(bordes(espiculados (

61 Nódulo'pulmonar' Dr. Juan Carlos Diaz Hospital Clínico Universidad de Chile Clínica Alemana de Santiago Nódulo'maligno' Nódulo''sólido'>'2'cm' Nódulo'sólido' contorno'espiculado' Nódulo'sólido'con' broncograma'aéreo' Nódulo'no'sólido' persistente'>'1'cm' Nódulo'mixto'' persistente' Calcificaciones' punteadas'o' excéntrica' Nódulo'indeterminado' Nódulo'sólido'<'2'cm':' ''Asin'espiculaciones' '''Asin'broncograma' '''Asin'calcificaciones''''' '''malignas'' ''A'sin'calcificaciones'' ''''benignas'o'grasa'' Nódulo'no'solido'' persistente'<'1'cm' Nódulo'benigno' Calcificaciones'con' patrón'de'benignidad' Densidad'grasa' Ausencia'de' crecimiento'en'2'años' resecar Controlar,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,abandonar

62 NODULO( PULMONAR Radiología(previa( (Rx(o(TAC(Tórax) EVALUAR(RIESGO(DE(CANCER(PULMONAR TAC=TORAX=dosis=plena BAJO INTERMEDIO ALTO Antecedentes=de=RIESGO=DE=CANCER= EDAD((años) PULMONAR: <(45( 45f60 >60 Ant(Cáncer f(historia(de(tabaquismo(actual(o(previo NO SI Uso(TABACO f(contacto(con(asbesto NUNCA <(1(Paq/día (1(paq/día Cese(habito f(historia(personal(de(cancer (7(años <(7(años NUNCA EPOC f(historia(familiar(de(cancer(pulmonar NO SI SI f(antecedentes(de(epoc(o(fibrosis( Expo(Asbesto NO SI PULMONAR TAMAÑO f(tabaquismo(pasivo <(8 8f20 >(20 Bordes Lisos Lobulados Espiculados

63 ALGORITMO(NODULOS(SOLIDOS NODULO= BENIGNO NO=REQUIERE= CONTROL NODULO= SOLIDO = =4=mm BAJO=RIESGO RIESGO=INTERMEDIO ALTO=RIESGO NO=REQUIERE= CONTROL= CONTROL ANUAL=POR=2=AÑOS TAC=BAJA=DOSIS

64 NODULO=SOLIDO =5= =10=mm Paciente(factores(de(riesgo((+) Tamaño(nódulo TAC(TORAX(BAJA(DOSIS Contorno(espiculado (3( (6(meses Presencia(de(Broncograma(aéreo Calcificaciones(punteadas(o(excéntricas NO=CRECE=o=se=resuelve CRECE= CONTROL ANUAL=POR=2=AÑOS TAC=BAJA=DOSIS <=7=mm CONTROL TAC=3=meses CRECE(=(Aumento(de(10%( diametro( Tasa(de(malignidad(de(acuerdo(al(tamaño( del(nodulo(mayo(clinic(study' BIOPSIA Tamaño'de'la' Tasa'de'malignidad' lesión' =7=mm <'4'mm' 4' '7'mm' 7' '20'mm' >'20'mm' 0%' 1%' 15%' 81%'

65 NODULO=SOLIDO NO=CALCIFICADO >=10=mm (Factores(de(riesgo((+) (Antecedente(personal(de(Cáncer TAC(TORAX( CONTRASTADO BIOPSIA <=15=HU >=15=HU TAC(TORAX(BAJA(DOSIS(EN(6(MESES CRECE(

66 Nódulos Sólidos Sólido 5f8(mm Sólido >8(mm Creció=en=control============= 3K6=meses PET=/=CT SUV=<=1============== Probablemente(Benigno SUV=>=1=============== Probablemente(Maligno Control(Anual(((((((((((((((( TAC(de(baja(Dosis Programa(Detección( Precoz BIOPSIA

67 ALGORITMO(NODULOS((((NO=SOLIDOS VE(<(5(mm Probablemente(Benignos CONTROL(ANUAL(TAC( TORAX(BAJA(DOSIS VE(5f10(mm TAC(en((((((((((( 6(meses No=crece================================================= (o=crece=<=10%=de=su=diámetro) CRECE=>=10% o=aparece=componente=sólido BIOPSIA

68 ALGORITMO(NODULOS((((NO=SOLIDOS VE(>(10( mm Mixto((M) >(10(mm TAC=en=6= meses TAC=en=6= meses PERSISTE=o= Cambia=densidad BIOPSIA

69 Berg(C,.(Reduced(LungfCancer(mortality(with(low(dose(computed(tomographic(Screening.(NLSTRT.(N( Engl(J(Med(2011;(365:395f409(

70 Berg(C,.(Reduced(LungfCancer(mortality(with(low(dose(computed(tomographic(Screening.(NLSTRT.(N( Engl(J(Med(2011;(365:395f409(

71 Conducta=frente=al=hallazgo=de=nódulos = 1. Benignos:=Control(con(TAC(de(baja(dosis(a(los( 12(y(24(meses. ( Berg(C,.(Reduced(LungfCancer(mortality(with(low(dose(computed(tomographic(Screening.(NLSTRT.(N( Engl(J(Med(2011;(365:395f409(

72 Conducta=frente=al=hallazgo=de=nódulos =2.=Indeterminados:=control(de(TAC((baja(dosis( excepto(para(los(no(sólidos)(entre(3(y(6(meses( de(acuerdo(al(nivel(de(sospecha: 2A.(Si(no(hay(crecimiento(nuevo(control(de(TAC( a(los(12(y(24(meses((se(cuentan(desde(el(primer( TAC(indeterminado).( 2B.(Si(crece(sin(sobrepasar(los(7(mm(nuevo( control(de(tac(entre(3(y(6(meses. 2C.(Si(crece(alcanzando( (7(mm(pasa(a( categoría(de(sospechoso Berg(C,.(Reduced(LungfCancer(mortality(with(low(dose(computed(tomographic(Screening.(NLSTRT.(N( Engl(J(Med(2011;(365:395f409(

73 Conducta=frente=al=hallazgo=de=nódulos =3.=Sospechosos 3A.=Realizar(biopsia(percutánea,(broncoscópica(o( quirúrgica( 3B.(Realizar(TAC(con(protocolo(de(medición(de(densidad( pre(y(post(administración(de(medio(de(contraste. 3B1.(Aumentan((<15(HU(de(densidad:(control(con(TAC(de( baja(dosis(entre(6(y(12(meses 3B2.(Aumentan( (15(HU(de(densidad:(biopsia 3C.(Realizar(PETfCT 3C1.(Sin(captación(anormal:(control(con(TAC(de(baja( dosis(entre(6(y(12(meses 3C2.(Captación(anormal:(biopsia

74 Conducta=frente=al=hallazgo=de=nódulos =3.=Sospechosos 3D.(Para(aquellos(nódulos(que(se(consideran(con( alta(probabilidad(de(ser(benignos:(control(de( TAC((baja(dosis(o(alta(resolución(localizada(en( el(nódulo)(entre(3(y(6(meses(de(acuerdo(al(nivel( de(sospecha,(y(luego(a(los(12(y(24(meses(de( acuerdo(al(nivel(de(sospecha. Berg(C,.(Reduced(LungfCancer(mortality(with(low(dose(computed(tomographic(Screening.(NLSTRT.(N( Engl(J(Med(2011;(365:395f409(

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76 PROTOCOLO%ESTUDIO%NODULOS Matías Florenzano Valdes INT/CER 2011

77 GRACIAS