PROTOCOLOS DE ESTRÉS CON ECOCARDIOGRAFIA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA.

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1 PROTOCOLOS DE ESTRÉS CON ECOCARDIOGRAFIA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA. Isquemia miocárdica 1) Estrés con ejercicio 2) Estrés farmacológico a) Dobutamina b) Dipiridamol Viabilidad miocárdica Dobutamina 1) Estrés con ejercicio - protocolo de esfuerzo ergométrico convencional (bicicleta ergométrica, camilla ergométrica o cinta deslizante). - La obtención de imágenes digitales en el reposo y en el pico máximo del esfuerzo o posesfuerzo inmediato (preferentemente antes de los 60 segundos de finalizado el esfuerzo) es indispensable. La adquisición de imágenes durante el esfuerzo y en el posesfuerzo tardío es conveniente. 2.a.1) Estrés farmacológico con dobutamina para isquemia - dosis sucesivas y crecientes de 10, y 40 gamas/kg/minuto de dobutamina con duración de cada etapa de 3 minutos y de ser necesaria para alcanzar el 85% de la FC, atropina fraccionada en 0.25 mg cada minuto hasta una dosis máxima total de 2mg. Ocasionalmente se pueden alcanzar dosis máximas de 50 gamas de dobutamina. - La frecuencia cardíaca alcanzada, en ausencia de otras indicaciones de suspensión de la infusión, no debe ser menor a la frecuencia cardíaca blanco que se calcula = (220 edad x 0.85). - La obtención de imágenes digitales debe hacerse en reposo, a bajas dosis, a dosis máximas y en el período de recuperación - En cada etapa se debe efectuar toma de tensión arterial y ECG. 2.a.2) Estrés farmacológico con dobutamina para viabilidad miocárdica - Dosis sucesivas y crecientes de 5, 10, 15 y 20 gamas/kg/minuto de dobutamina con duración de cada etapa no menor a 3 y no mayor a 5 minutos 1

2 - Adquisición de imágenes digitales en y en cada una de las etapas. Es importante que las imágenes adquiridas a la dosis máxima alcanzada sean con frecuencias cardíacas inferior a 100 lm. Eventualmente puede iniciarse el protocolo con dosis de 2.5 gamas. - En cada etapa se debe efectuar toma de tensión arterial y ECG. - Puede continuarse con un protocolo de isquemia 2.b) Estrés farmacológico con dipiridamol para isquemia - Primera etapa de infusión 0.56 mg/kg de dipiridamol en 4 minutos. Monitorización durante otros 4 minutos. Si no aparece algún criterio clínico, electro o ecocardiográfico de finalización, se efectúa la 2da etapa de infusión con 0.28 mg/kg en 2 minutos. - También puede utilizarse el protocolo de una sola dosis de 0.84 mg en 6 minutos. - El agregado de hasta1mg de atropina, si no aparecieron criterios de finalización, mejora la sensibilidad diagnóstica. - Adquisición de imágenes digitales en y en cada una de las etapas farmacológicas. - En cada etapa se debe efectuar toma de tensión arterial y ECG. 2

3 REQUISITOS BASICOS PARA LA REALIZACION E INTERPRETACION DE UN ECOCARDIOGRAMA DE ESTRÉS EN LA ENFERMEDAD CORONARIA. 1) Recursos materiales - Ecocardiógrafo Doppler color con imagen digital, software adecuado de ecoestrés ( preferiblemente con armónica tisular) y almacenamiento de la imagen en formato digital y analógico - Electrocardiógrafo - Bomba de infusión - Equipamiento para el estrés físico: bicicleta ergométrica, camilla geométrica, cinta deslizante. - Bandeja de reanimación avanzada. 2) Recursos humanos - Cardiólogo con por lo menos nivel II en ecocardiografía con capacitación adicional en ecoestrés y que mantenga el entrenamiento. - Enfermería entrenada en la técnica de estrés farmacológico - Técnico neumacardiólogo, como mínimo, para la realización de estrés con ejercicio físico. Preferentemente un segundo cardiólogo para el estrés físico intraesfuerzo 3

4 Anexo. REQUERIMIENTOS DE CAPACITACION PARA LA REALIZACION DE ESTUDIOS DE ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRÉS. Definiciones Cardiólogo. Título de cardiólogo otorgado por la escuela de Graduados de la UDELAR Nivel II de ecocardiografía. Realización e interpretación de 300 estudios bajo supervisión. Entrenamiento equivalente a 6 meses de trabajo en un Laboratorio de ecocardiografía. Nivel III de ecocardiografía. Realización e interpretación de 450 estudios más que el nivel II. Entrenamiento equivalente a un año de trabajo en un Laboratorio de ecocardiografía. Capacitación en ecoestrés. Realización e interpretación de un mínimo de 100 estudios bajo supervisión. Supervisor en ecoestrés. Ecocardiografista nivel III y experto en ecocardiografía de estrés. Supone la interpretación independiente de más de 200 ecoestrés y mantenerse entrenado. Entrenamiento en ecoestrés. Para mantener el entrenamiento se aconseja la realización de un mínimo de 100 ecoestrés por año. Informe del ecocardiograma stress. En todos los estudios de stress se debe realizar un ecocardiograma Doppler color previo para tener un diagnóstico de la situación basal y pesquisar la presencia de patologías que contraindiquen la realización del mismo o de patologías que puedan variar con los cambios 4

5 hemodinámicos desencadenados, como insuficiencia mitral, gradiente dinámico intraventricular, presión sistólica pulmonar, etc. Permite también reconocer otras condiciones patológicas causantes de síntomas cardíacos, además de la isquemia, como la presencia de derrame pericárdico, miocardiopatía hipertrófica, disección aórtica y valvulopatías. Para la interpretación de los datos, se podrán presentar los resultados en base al modelo de 16 o de 17 segmentos. La contractilidad de cada segmento se graduará en reposo y durante el stress como normal o hiperdinámica, hipoquinética, aquinética, disquinética o aneurismática, con una puntuación de 1, 2, 3 o 4, respectivamente) Se establecerá entonces un índice de contractilidad parietal, sumando los puntajes de contractilidad de cada segmento y dividiendo el resultado entre 16 o 17, según el modelo utilizado. Imágenes tomadas de Standardized Myocardial Segmentation and Nomenclature for Tomographic Imaging of the Heart A Statement for Healthcare Professionals From the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Manuel D. Cerqueira, MD; Neil J. Weissman, MD; Vasken Dilsizian, MD; Alice K. Jacobs, MD; Sanjiv Kaul, MD; Warren K. Laskey, MD; Dudley J. Pennell, MD; John A. Rumberger, MD;Thomas Ryan, MD; Mario S. Verani, MD. Circulation 2002;105: A. UDiagnóstico de isquemia miocárdica. El informe de un ecocardiograma stress debe contener algunos elementos que son indispensables para la interpretación y toma de decisiones del clínico que solicita el estudio. A saber: Un estudio normal será aquel en el que se obtenga contractilidad normal de todos los segmentos tanto en reposo como con el stress (índice = 1). Un estudio anormal será aquel que tenga alteraciones de la contractilidad en la valoración basal o aparición de nuevas alteraciones o empeoramiento de las existentes durante el stress; cuanto mayor sea el índice, peor será la situación. Además se deberá evaluar los cambios en el tamaño de forma y tamaño del ventrículo izquierdo y la contractilidad global, dado que pueden ser también indicadores de isquemia. 5

6 Se considerará positivo para isquemia la aparición de nuevas anomalías segmentarias de la motilidad miocárica o el empeoramiento de las basales. Se deberá informar, además de las alteraciones de la contractilidad y función sistólica global, el protocolo utilizado (etapa o tiempo de ejercicio, dosis de dobutamina o dipiridamol), frecuencia cardíaca máxima alcanzada, respuesta presora, motivo de finalización del estudio, cambios isquémicos del ECG y arritmias si las hubo. Se deben evaluar las imágenes en cada etapa, para determinar a qué nivel de ejercicio y a qué frecuencia cardíaca aparecen los signos de isquemia. En la tabla 1 se resumen los hallazgos para diagnóstico de isquemia, según las diferentes modalidades de stress utilizadas. Tabla 1. Respuestas normales e isquémicas para los estudios de stress. Regional Global Tipo de stress Normal Isquemia Normal Isquemia Bicicleta ergométrica / Cinta Ejercicio supino Dobutamina Dipiridamol Aumento post ejercicio de la función Aumento en el máximo ejercicio de la función Aumento de la función y velocidad de contracción a bajas dosis que se mantiene o incrementa a dosis altas. Aumento de la función Disminución post ejercicio de la función Aumento en el máximo ejercicio de la función Disminución de la función y velocidad de contracción bajas dosis; puede ser menor al compara con el basal. Disminución de la función Disminución del de sístole y aumento de la FEVI Disminución del de sístole y aumento de la FEVI Disminución más marcada del volumen de fin de sístole y mayor aumento de la FEVI Disminución del de sístole y aumento de la FEVI Aumento del de sístole en enfermedad multivaso o de DA Aumento del de sístole en enfermedad multivaso o de DA Generalmente similar al normal. Es raro que se produzca dilatación por isquemia o disminución de la FEVI Generalmente similar al normal. Ocasionalmente se produce disminución de la FEVI; la dilatación por isquemia es rara Modificado de American Society of Echocardiography Recommendations for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography. Patricia A. Pellikka, MD, Sherif F. Nagueh, MD, Abdou A. Elhendy, MD, PhD, Cathryn A. Kuehl, RDCS, and Stephen G. Sawada, MD Journal of the American Society of Echocardiography 2007; 20(9): Además de informar la presencia o no de isquemia y los territorios afectados, se deberá indicar si el estudio mostró elementos de alto riesgo y, por lo tanto, de mal pronóstico para el paciente. En la tabla 2 se resumen los mismos. 6

7 Tabla 2. Predictores de riesgo en el ecocardiograma stress. Muy bajo riesgo de infarto o eventos cardíacos: <1%/año. Bajo riesgo de infarto o muerte cardíaca: <2%/año. Factores que aumentan el riesgo. Alto riesgo: RR 4% con respecto al bajo riesgo. Ecocardiograma stress de ejercicio normal con buena capacidad de ejercicio: 7 METs para hombres. 5 METs para mujeres. Ecocardiograma stress farmacológico normal, con: FC>85% de la FMT para stess con dobutamina y probabilidad de coronariopatía pre test baja a intermedia. Edad creciente. Sexo masculino. Diabetes. Alta probabilidad pre test. Historia de disnea o ICC. Historia de infarto. Capacidad de ejercicio limitada. Imposibilidad de ejercitar. Isquemia en el ECG basal. Alteraciones de la contractilidad basales. HVI. Eco stress con isquemia. FEVI basal disminuida. Volumen VI de fin sístole que no disminuye o que aumenta con el stress. FEVI que no cambia o que disminuye con el stress. Aumento del índice de contractilidad parietal con el stress. Alteraciones de la contractilidad segmentaria extensas en estudio basal (4 5 segmentos del VI). FEVI basal <40% Isquemia extensa (4 5 segmentos). Isquemia en varios territorios coronarios. Alteraciones de la contractilidad segmentaria en estudio basal con isquemia en otro territorio con el stress. Nivel de isquemia bajo: 0.56 mg/kg de dipiridamol o 20 gammas/kg de dobutamina o Baja frecuencia cardíaca. Alteraciones isquémicas de la contractildad, sin cambio o con disminución de la FEVI durante el ejercicio. Modificado de American Society of Echocardiography Recommendations for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography. Patricia A. Pellikka, MD, Sherif F. Nagueh, MD, Abdou A. Elhendy, MD, PhD,Cathryn A. Kuehl, RDCS, and Stephen G. Sawada, MD. Journal of the American Society of Echocardiography 2007; 20(9): UDiagnóstico de viabilidad miocárdica. Su diagnóstico se hará en base al hallazgo de una mejoría de la contractilidad de los segmentos hipoquinéticos durante la infusión de bajas dosis de dobutamina; el hallazgo de una respuesta bifásica (mejoría de la contractilidad de los segmentos afectados basalmente con bajas dosis del fármaco y nuevo empeoramiento con dosis más altas), es más específico aún. La ausencia de mejoría o el empeoramiento de la contractilidad a bajas dosis, son indicadores de que no hay viabilidad. La presencia de miocardio afinado refringente (sugestivo de cicatriz) en la zona donde se quiere demostrar viabilidad hace improbable la presencia de viabilidad en los segmentos involucrados. 7

8 Para diagnosticar viabilidad debe haber una mejoría de al menos un grado en la escala de contractilidad en dos o más segmentos contiguos. Se deberá informar la cantidad de segmentos viables y su localización, teniendo en cuenta que territorios extensos y de la DA son de valor pronóstico para intervención. UResumen. Los informes de los ecocardiogramas stress deberán contar con: Indicación del estudio (viabilidad, isquemia, ambas). Informe somero del ecocardiograma Doppler basal. ECG basal. Frecuencia cardíaca y presión arterial basal y al máximo stress. Frecuencia cardíaca objetivo. Tipo de stress y protocolo utilizado. Motivo de terminación. Presencia de síntomas. Diagnóstico de isquemia / viabilidad y territorios afectados. Diagnóstico de complicaciones. Elementos de alto riesgo. Conclusiones del estudio. Elaborado por la Sección de Ecostress del Comité de Ecocardiografía de la Sociedad Uruguaya de Cardiología. Dr. Alvaro Beltrán Dr. Julio Corrales Dr. Juan B. González Moreno Dr. Mario Lado Dr. Juan Carlos Martino Dr. León Muñoz Dra. Mariana Paolillo Dra. Inés Vidal 8