AMBITO: GESTIÓN CLÍNICA. CARMEN MONSALVE B. Subdepartamento de Acreditación Intendencia de Prestadores

Transcripción

1 AMBITO: GESTIÓN CLÍNICA CARMEN MONSALVE B. Subdepartamento de Acreditación Intendencia de Prestadores

2 GCL-3 GCL-1 ÁMBITO: GESTIÓN CLÍNICA GCL-2 El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluación de las prácticas clínicas. El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras. El prestador institucional cuenta con programas para prevenir la ocurrencia de eventos adversos (EA) asociados a la atención de los pacientes El prestador institucional ejecuta un Programa de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias de acuerdo a orientaciones técnicas vigentes del MINSAL[19]

3 GESTIÓN CLÍNICA Uso de los recursos intelectuales, humanos, tecnológicos y organizativos para el mejor cuidado de los enfermos. Se relaciona con el conocimiento clínico, la mejora de los procesos asistenciales y la organización de las unidades clínicas. Pérez Lázaro JJ., García AlegríaJ, Tejedor M. Gestión Clínica: conceptos y metodología de aplicación. Rev. Calidad Asistencial 2002;17:

4 Decisión + Ejecución CALIDAD Eddy D. JAMA 1990; 263:

5 ACCIONES DE SALUD SEGURAS GCL-1 El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluación de las prácticas clínicas. PRÁCTICAS CLÍNICAS ESTÁNDARES DE CALIDAD

6 CARACTERÍSTICAS del COMPONENTE GCL-1 ATENCIÓN CERRADA 1. Evaluación pre-anestésica 2. Atención de Enfermería 3. Evaluación y Manejo del Dolor Agudo 4. Protocolos de reanimación cardiopulmonar avanzada 5. Criterios de ingreso y egreso a Unidades de Paciente crítico 6. Criterios de indicación de cesárea 7. Criterios de indicación de transfusión 8. Decisiones de tratamiento oncológico 9. Protocolos de contensión física en pacientes con agitación psicomotora 10. Criterios de Ingreso y egreso de pacientes con intento de suicidio 11. Criterios de Ingreso, egreso y derivación de pacientes con intento de suicidio 12. Manejo de biopsias:registro, rotulación, traslado y recepción. 13. Proceso de Identificación del paciente

7 CARACTERÍSTICAS del COMPONENTE GCL-1 ATENCIÓN ABIERTA 1. Evaluación pre-anestésica 2. Sistema se selección de pacientes para CMA 3. Atención de Enfermería 4. Uso de anticoagulantes orales Reanimación cardiopulmonar Criterios de indicación de transfusión 7. Decisiones de tratamiento oncológico 8. Manejo de biopsias:registro, rotulación, traslado y recepción. 9. Proceso de Identificación del paciente

8 Característica GCL-1.1 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Evaluación pre - anestésica. ATENCIÓN CERRADA Elementos medibles GCL-1.1 PQ General PQ Obst - gine Se describe en un documento de carácter institucional el procedimiento de evaluación pre anestésica que considera anestesia general y regional y se ha definido los responsables de su aplicación. Pabellón de CMA Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Se constata: presencia de evaluación preanestésica en pacientes intervenidos. Umbral de cumplimiento Cumple : > 75% Característica Obligatoria

9 Característica GCL-1.1 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Evaluación pre - anestésica. ATENCIÓN ABIERTA Elementos medibles GCL-1.1 ATENCIÓN ABIERTA Se describe en un documento el procedimiento de evaluación pre anestésica que considera anestesia general y regional y se ha definido los responsables de su aplicación. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Se constata: presencia de evaluación pre- anestésica en pacientes intervenidos. Pabellón de CMA Umbral de cumplimiento Cumple : > 75%

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11 Documento tipo Visita Preanestésica Paciente... Diagnóstico... Operación... Antecedentes Mórbidos. Médicos Quirúrgicos Exámenes Preoperatorios pertinentes Medicamentos en uso Anestesias previas... Condiciones de intubación... Observaciones Procedimiento explicado y aceptado... ASA... Edad... Peso... Talla... Ayuno... Alergias... Anestesista Dr:...

12 Evaluación Pre-anestésica Elemento Medible de Característica GCL 1.1: Se describe en un documento de carácter institucional el procedimiento de evaluación pre anestésica que considera anestesia general y regional y se han definido los responsables de su aplicación. Qué profesional es el que debe hacer la evaluación pre-anestésica en pacientes que serán sometidos a anestesia general o regional?

13 Evaluación Pre-anestésica La evaluación preanestésica debe ser realizada por los profesionales que hayan sido definidos a esos efectos en el documento de carácter institucional que establece el procedimiento relativo a esa evaluación.

14 Indicador Tipo de Indicador Porcentaje de Cumplimiento de evaluación pre-anestésica según procedimiento en pacientes somtidos a Interv. Quirúrgicas con anestesia general Proceso Umbral definido 100% N Pctes. sometidos a IQ con anestesia general que se les realizó evaluación pre-anestesica según procedimiento X 100 N Total de pctes sometidos a IQ con anestesia gral. En el mismo período Justificación Fuente de Información Seguridad asistencial, mejores resultados Ficha Clínica Hoja Evaluación pre-anestésica Periodicidad Mensual Jefe Depto. Anestesia Indicador de Resultado Porcentaje de pacientes quirúrgicos suspendidos o postergados por especialidad quirúrgica (traumatología, ginecol.,u otro) por evaluación preanestésica incompleta

15 Porcentaje cumplimiento Evaluación Pre-Anestésica en Pctes. sometidos a IQ con Anestesia General 100% 98% 100% 100% 100% 95% 90% 90% 95% 85% Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Semana de Enero 2010 Ficha15 Ficha16 Ficha17 Ficha18 Ficha19 Ficha20 Total % k PAUTA DE COTEJO 1 Revisión de la historia % 2 Entrevista con el paciente % Examen físico enfocado a vía aérea, pulmones y sistema Cardiovascular 3 (signos vitales) % 4 Revisión de los exámenes pertinentes % 5 Indicaciones cuando es atingente Indicar, Suspender o cambiar de medicamentos, dosis, vía na % Indicación horas de Ayuno % KTR pre-operatoria na 1 na 1 na % Explicación del procedimiento 6 anestésico % Registro y firma visita en Hoja de 7 Evaluación Pre-anestésica % % 100% 57% 88% 100% 100% 90%

16 Elemento Medible de Característica GCL 1.1: Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento Describa el indicador PABELLÓN CENTRAL / PABELLÓN MATERNIDAD : Nivel de cumplimiento de la guía de evaluación pre anestésica Fórmula matemática del indicador Existe definido Umbral de cumplimiento Registre el umbral de cumplimiento definido PABELLÓN CENTRAL: N de pacientes operados que registran evaluación pre anestésica de acuerdo a la norma en un período/total de pacientes operados en el mismo períodox100 PABELLÓN MATERNIDAD N de pacientes operados en un período dado que tienen registro de evaluación pre anestésica/ total de pacientes operadas en el mismo período x100 Si X No 98% Registre periodicidad de la evaluación del indicador TRIMESTRAL Existe constancia que se ha realizado evaluación periódica Si X No En el último año cuantas evaluaciones tiene Se revisan dos

17 Elemento Medible de Característica GCL 1.1: Existe constancia de evaluación períodica Registre los principales hallazgos de la evaluación periódica N de cirugías N de pautas revisadas % cumplimien to El N de pautas revisadas mensualmente es apropiada al índice de confianza esperado Primer trimestre 2010 Segundo semestre 2010 Enero y Febrero , , ,96 SI SI SI Verifique si el tamaño de muestra es adecuado Cómo? Usando la calculadora recomendada

18 Sin perjuicio de lo indicado en la aclaración precedente, en la constatación en terreno la Entidad Acreditadora deberá verificar que el profesional que dio la anestesia, tomó conocimiento de la evaluación preanestésica, lo que deberá constar, mediante su firma, en el respectivo registro clínico. Elemento Medible de Característica GCL 1.1: Se constata: presencia de evaluación pre-anestésica en pacientes intervenidos. Cómo constatar la presencia de evaluación pre-anestésica?

19 PLANILLA VERIFICACION EVALUACIÓN PRE ANESTESICA Nombres Evaluadores fecha Punto de verificación Pabellón de cirugía General Pabellón de Obstetricia y Ginecología Pabellón de CMA marque con una X los casilleros que cumple Procedimiento: * Identificar los atributos que debe cumplir la visita pre anestesica definidos por elprestador * registrar en los casilleros los atributos de la visita pre anestesica definidos por el prestador *Utilizar la base de datos del prestador con el total de cirugías realizadas en el último año, separar las cirugías de obstetricia y ginecolgía y CMA *Randomizar y seleccionar 30 fichas de cirugías generales, 30 de ginecología y Obstetricia y 30 de CMA * Revisar las primeras 7 fichas seleccionadas al azar y si en todas ellas de cumple con los atributos exigidos por el manual y los exigidos por elprestador se puede dar por cumplida la revisión, en caso contrario deberan revisarse Cirugía Generales PREPARE INSTRUMENTOS DE APOYO PARA LA CONSTATACIÓN DE EVALUACIÓN PRE-ANESTÉSICA DE ACUERDO A LA NORMA N de Ficha Nombre Paciente Existe registro de evaluación pre anestesica si no ATRIBUTOS DEL DOCUMENTO INSTITUCIONAL nombre firma medico medico

20 Metodología de constatación : Se revisó la base de datos del prestador con el total de cirugías realizadas en el año 2010, se procedió a separar, las cirugías generales adulto, cirugías de subespecialidades y cirugías gineco-obstetrica. Las muestras se definieron en 30 fichas, para cirugías generales adulto, cirugías de subespecialidades y cirugías gineco-obstetrica. No se evaluó CMA ya que se informa que iniciaron el procedimiento este año La randomización se realizó en sistema SIS Calidad de la Superintendencia de salud. La identificación de cada una de las muestras se encuentra en el anexo N 1 del presente informe De un total de cirugías: 3438 corresponden a cirugías generales adulto, las fichas randomizadas fueron : 13, 182, 363, 752, 1149, 1184, 1314, 1415, 1458, 1475, 1497, 1521, 1696, 1968, 2219, 2278, 2298, 2417, 2511, 2683, 2749, 2750, 2754, 2821, 2914, 3020, 3101, 3105, 3176, corresponden a cirugías gineco-obstetrica, las fichas randomizadas fueron: 491, 506, 638, 1053, 1178, 1502, 1906, 2000, 2450, 2680, 2725, 2751, 3506, 3517, 3794, 4262, 4583, 4840, 5712, 5989, 6454, 6678, 7194, 7762, 7887, 8323, 8765, 8859, 8933, 9110 La planilla se elaboró en base a la guía de evaluación pre anestésica definida y consideró la existencia de registro de evaluación pre anestésica y el cumplimiento de la norma si se constataba en el registro lo establecido en la guía de evaluación en la pagina N 3 en el punto Procedimientos y que consideraba los siguientes atributos: Historia Examen Físico Comunicar los resultados a Pabellón Determinar si el paciente es de alto riesgo Explicar las características de la anestesia al paciente Formular planes anestésicos y peri-operatorios Evaluación realizada entre 30 y 3 días antes de la cirugía Evaluación el mismo día dependiendo de la complejidad

21 Ejemplo de respaldo de constatación: De las 60 fichas clínicas randomizadas y revisadas de cirugía general, y ginecología y obstetricia, se constató lo siguiente: Atributos consignados en el procedimiento de evaluación Pre anestésica Existencia de Evaluación pre anestésica Pabellón General Pabellón Gineco- Obstetricia 30/30 26/30 Historia 1/30 1/26 Examen Físico 29/30 21/26 Comunicar los resultados a Pabellón 0/30 0/26 Determinar si el paciente es de alto No evaluado No evaluado riesgo Explicar las características de la 29/30 26/26 anestesia al paciente Formular planes anestésicos y perioperatorios 29/30 17/26 Evaluación realizada entre 30 y 3 días antes de la cirugía 3*/30 No aplica es criterio Evaluación el mismo día dependiendo de la complejidad No evaluado No evaluado

22 Característica GCL-1.2 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Atención de enfermería ATENCIÓN CERRADA Elementos medibles GCL-1.2 PQ* UPC Ad UPC Ped UPC. Neo Med. Ped. Neo Se describe en documento (s) los procedimientos de: Obst- Gine URG Vacunat orio 1. Instalación catéter urinario Manejo de enfermería de pacientes en ventilación mecánica Manejo de traqueotomía y tubo endotraqueal Instalación y manejo de vías venosas periféricas Manejo de vías venosas centrales Administración de medicamentos EV Inmunizaciones y manejo de cadena de frío 7 Y se ha definido los responsables de su aplicación Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. * Recuperación Umbral de cumplimiento Cumple : > 75%

23 Sobre cómo se consideran los pensionados de los hospitales públicos para efectos de acreditación. Los pensionados de los hospitales públicos deben ser evaluados como servicios médico quirúrgicos.

24 MANEJO DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAQUEOSTOMÍA Y TUBO ENDOTRAQUEAL

25 Inmunizaciones y Manejo de cadena de frío Procedimiento de administración de Inmunizaciones Vacunas de PAI Vacunas Extra PAI Neonatología (BCG) y Urgencia (antirábicas) Procedimiento de Manejo de cadena de frío

26 Procedimiento de Inmunizaciones y manejo de cadena de frío Punto de Verificación Vacunatorio Circular IP N Qué pasa en las instituciones que administran vacunas a pacientes en Urgencia, o participan ocasionalmente en campañas de vacunación pero NO poseen vacunatorio propiamente tal? Si el prestador administra vacunas, aplican las exigencias de esta característica en el punto de verificación VACUNATORIO, aunque no exista una dependencia con esa denominación. La verificación debe realizarse en los lugares donde se realice el almacenamiento y administración de las vacunas

27 Característica GCL-1.2 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Selección de pacientes para cirugía mayor ambulatoria. Elementos medibles GCL-1.2 ATENCIÓN ABIERTA Se describe en un documento de carácter institucional el sistema de selección de pacientes para ser sometidos a cirugía mayor ambulatoria, que incluye los criterios para optar a ésta y un encargado de su ejecución. Existe constancia de que los pacientes intervenidos han sido seleccionados según el sistema establecido. Dirección o gerencia del prestador Pabellón de CMA Umbral de cumplimiento Cumple : 100 % Característica Obligatoria

28 GCL 1.3 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Evaluación y manejo del dolor agudo. ATENCIÓN CERRADA Elementos medibles GCL-1.3 PQ* Cir. Adulto Se describe en un documento el procedimiento de evaluación y manejo del dolor agudo y se ha definido los responsables de su aplicación. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Se constata: evaluación y manejo del dolor agudo en pacientes post-operados de acuerdo al procedimiento local. Traumatologí a Obst- gine Umbral de cumplimiento Cumple : > 50 % * Recuperación

29 Verificador: programa de evaluación del manejo del dolor agudo. Evaluación: - Generalmente Escala EVA o numérica - Severo 3 - Periodicidad Manejo: - Generalmente estrategia multimodal - Debe incluir observación/manejo efectos adversos (opiáceos)

30 Verificador: programa de evaluación del manejo del dolor agudo. Ejemplos indicadores: - Proporción de pacientes postoperados en los que se realizó evaluación del dolor utilizando las escalas recomendadas. - Proporción de pacientes con dolor severo que recibieron opioides. - Proporción de pacientes que recibieron tratamiento de acuerdo a resultado de escala de evaluación.

31 Evaluación y Manejo del Dolor Característica Agudo GCL 1.3 del Manual de Atención Cerrada: Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: evaluación y manejo del dolor agudo Cómo se verifica evaluación del dolor en pacientes traumatológicos cuando existe un servicio médicoquirúrgico o indiferenciado? Traumatología constituye en punto de verificación que será objeto de evaluación independiente, aunque la hospitalización de los pacientes traumatológicos se realice en forma indiferenciada (por ejemplo, en un servicio médicoquirúrgico ). Qué implica? Que el documento donde se describe el procedimiento de evaluación y manejo del dolor esté disponible en los lugares donde se hospitalicen pacientes traumatológicos. Dónde se constata? se verificará que en los lugares donde se hospitalicen pacientes traumatológicos se realice efectivamente evaluación y manejo del dolor postoperatorio de acuerdo al procedimiento local.

32 Los lugares de verificación contenidos en este manual representan una formulación genérica de la estructura organizativa interna que puede tener un prestador institucional de atención cerrada. Por ello, si la organización del prestador institucional que solicita la acreditación es distinta a la prevista en el presente manual, se evaluará el prestador de acuerdo al tipo de pacientes que se atienden en las distintas estructuras Siguiendo ese criterio, si la hospitalización se realiza en camas indiferenciadas, los distintos tipos de paciente quirúrgicos, traumatológicos, ginecobstétricos- se evaluarán en las columnas que corresponda, aunque físicamente se encuentren mezclados. Circular IP N

33 Característica GCL-1.3 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Atención de enfermería. ATENCIÓN ABIERTA Elementos medibles GCL-1.3 URG Posta Rural Se describe en documento (s) los procedimientos de: Instalación catéter urinario Instalación de vía venosa periférica Administración de medicamentos EV Inmunizaciones y manejo de cadena de frío Curaciones complejas Y se ha definido los responsables de su aplicación 4 Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Pabellón de CMA* PRO enfermería PRO endosc ópicos Vacunatori o CECOF * Recuperación Umbral de cumplimiento Cumple : > 75%

34 GCL 1.4 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Reanimación cardiopulmonar. ATENCIÓN CERRADA Elementos medibles GCL-1.4 Se describe en documento(s) el protocolo de reanimación cardiopulmonar avanzada y se ha definido los responsables de su aplicación. PQ PRO Hemodinam ia UPC. Ad. UPC Ped UPC Neo Med. Ped. URG APD Umbral de cumplimiento Cumple : > 75 %

35 GCL-1.4 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Uso de anticoagulantes orales. ATENCIÓN ABIERTA Elementos medibles GCL-1.4 Se describe en un documento de carácter institucional el procedimiento de manejo de pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales y se ha definido los responsables de su aplicación. Dirección o gerencia del prestador * Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Umbral de cumplimiento Cumple : > 66 % CARACTERÍSTICA OBLIGATORIA ATENCIÓN ABIERTA

36 Aplica esta característica cuando el prestador es de atención abierta y no cuenta con un Policlínico de Tratamiento Anticoagulante Oral?

37 Uso de Anticoagulantes Orales Característica GCL 1.4 AA: Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Uso de anticoagulantes orales. SI Cuándo aplica la verificación del procedimiento? Las Entidades Acreditadoras deberán aplicar esta característica en la evaluación de todos los prestadores institucionales en los que se prescribe tratamiento anticoagulante de uso crónico, tengan o no un policlínico específico.

38 GCL-1.5 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Reanimación cardiopulmonar. ATENCIÓN ABIERTA Elementos medibles GCL-1.5 Pabellón de CMA PRO endoscópi cos URG APD Se describe en documento(s) de carácter institucional el protocolo de reanimación cardiopulmonar básica y/o avanzada y se ha definido los responsables de su aplicación. Sala IRA Sala ERA Umbral de cumplimiento Cumple : > 75 %

39 GCL 1.6 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Indicación de cesárea. ATENCIÓN CERRADA Elementos medibles GCL-1.6 Obst- gine Se describen en un documento de carácter institucional los criterios de Indicación de cesárea y se ha definido los responsables de su aplicación. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Umbral de cumplimiento Cumple : > 66 %

40 Verificador: programa de evaluación de la indicación de cesárea Programadas / De Urgencia Absolutas / Relativas Maternas Fetales Ovulares Maternofetales

41 GCL-1.6 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Indicación de transfusión. ATENCIÓN ABIERTA Elementos medibles GCL-1.6 Se describe en un documento de carácter institucional los criterios de indicación médica de transfusión, considerando tipo de hemocomponente y Nº de unidades. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica de la indicación, en la totalidad de las transfusiones realizadas. Dirección o gerencia del prestador * Umbral de cumplimiento Cumple : 100%

42 GCL-1.7 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Decisiones de tratamiento oncológico. ATENCIÓN ABIERTA Elementos medibles GCL-1.7 Se constata identificación formal del Comité Oncológico Médico del que dispone, o al que puede acceder, el prestador. Dirección o gerencia del prestador Se constata registro de pacientes sometidos a dicho comité. Umbral de cumplimiento Cumple : 100%

43 GCL 1.9 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de la contención física de pacientes en agitación psicomotora, para prevenir eventos adversos asociados a su uso. ATENCIÓN CERRADA Elementos medibles GCL-1.9 UPC Ad Psiquiatría Med. Urg. Se describe en un documento el procedimiento de contención física de pacientes en agitación psicomotora que contiene la descripción explicita de las medidas de prevención para evitar los eventos adversos asociados a dicha contención. Se ha definido los responsables de su aplicación. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Se constata adecuado procedimiento de contención física y/o la presencia de los elementos necesarios para realizar el procedimiento. Umbral de cumplimiento Cumple : > 75 %

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45 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON CONTENSIÓN

46 GCL-1.9 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Proceso de identificación del paciente. ATENCIÓN ABIERTA Elementos medibles GCL-1.9 Se describe en documento de carácter institucional los siguientes elementos relacionados con la identificación de pacientes: - Obligatoriedad de identificación al menos en pacientes que ingresan a pabellón - Tipo de Identificación - Datos a incluir en la identificación Se ha definido los responsables de su aplicación. Dirección o gerencia del prestador Pabellón de CMA Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Se constata identificación de pacientes. Umbral de cumplimiento Cumple : > 75%

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48 PLANILLA VERIFICACION IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES Nombres evaluadores fecha Punto de verificación marque con una X los casilleros que cumple N DE PACIENTES REVISADOS Pabellón de cirugía General UPC ADULTO UPC PEDIATRICA UPC NEO MEDICINA PEDIATRIA NEONATOLOGÍA Pabellón de cirugía General Identificado Según normativa local Observaciones si no si no

49 GCL 1.10 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Criterios de ingreso, egreso y derivación de pacientes con intento de suicidio. ATENCIÓN CERRADA Elementos medibles GCL-1.10 Se describe en documento de carácter institucional los criterios de ingreso, egreso y derivación de pacientes con intento de suicidio y se ha definido los responsables de su aplicación. Psiquiatría UPC Ad Medicina Urg. Umbral de cumplimiento Cumple : > 75 %

50 GCL 1.11 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: registro, rotulación, traslado y recepción de biopsias. ATENCIÓN CERRADA Elementos medibles GCL-1.11 APA PQ PRO Endoscópicos Se describe en un documento de carácter institucional los procedimientos de registro, rotulación traslado y recepción de biopsias. Se ha definido los responsables de su aplicación. Se constata la trazabilidad de las biopsias. Umbral de cumplimiento Cumple : > 75 % CARACTERÍSTICA OBLIGATORIA ATENCIÓN CERRADA

51 GCL-1.8 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: registro, rotulación, traslado y recepción de biopsias. ATENCIÓN ABIERTA Elementos medibles GCL-1.8 Se describe en un documento de carácter institucional los procedimientos de registro, rotulación, traslado y recepción de biopsias. Se ha definido los responsables de su aplicación. Se constata la trazabilidad de las biopsias. Anatomía Patológica Pabellón de CMA Pabellón de Cirugía Menor PRO endoscópicos Umbral de cumplimiento Cumple : > 75% CARACTERÍSTICA OBLIGATORIA ATENCIÓN ABIERTA

52 Esto se puso difícil colega

53 GCL 1.11 DOCUMENTO INSTITUCIONAL Nombre del documento Unidad de Anatomía Patológica 1. PROCEDIMIENTO DE MANEJO Y TRASLADO DE BIOPSIAS Hallazgos Pabellón General 1. PROCEDIMIENTO DE MANEJO Y TRASLADO DE BIOPSIAS Aprobado y Firmado por Dr. Juan Ramirez- Director medico Gatroenterología- Unidad de Endoscopías 2. Preparación y Traslado de Muestras para Biopsias Quién Firma Aprobado y Firmado por Aprobado y Firmado por Dr. Juan Ramirez- Director medico Gabriela Correa, Enfermera Jefe Centro Diagnóstico Es de carácter institucional Si SI SI VIGENCIA Fecha Aprobación Vigente Si Si PROCEDIMIENTOS: Definición del responsable El documento incluye los de la procedimientos de aplicación Registro SI Rotulación Establece los mismos SI no registros de rotulación que el documento institucional elaborado por APA, y se rigen por el procedimiento local. Traslado SI si Idem Recepción de biopsias SI si Idem Describa brevemente el procedimiento definido por el prestador No establece los mismos atributos de rotulación que el documento elaborado por APA Prepraración y traslado : Responsables E.U. y A.E. del servicio Recepción de la Muestra: Registro de entrega de biopsia a APA: Secretaria de Pabellón Rotulación: debe incluir: nombre médico que lo emite la orden, nombre patólogo al que se envía la muestra, fecha y hora, procedencia, nombres y apellidos del paciente, Recepcion en APA: Entrega Resultados

54 MONOGRAFÍA OBSERVATORIO BUENAS PRÁCTICAS SIS Errores de Identificación y Trazabilidad de Biopsias y Componentes Sanguíneos

55 GCL 1.13 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Uso anticoagulantes orales. Elementos medibles GCL-1.13 Dirección o gerencia del prestador* Se describe en un documento el procedimiento de manejo de pacientes con tratamiento con anticoagulantes orales y se ha definido los responsables de su aplicación. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Umbral de cumplimiento Cumple : > 66 %

56 Sobre la forma de evaluar el cumplimiento de los elementos medibles, cuando la característica exige determinados contenidos para ciertos documentos. Todos los atributos del elemento medible. No se cumple si falta cualquier atributo o contenido mínimo. Circular IP N 8

57 Sobre si cuando en una característica se solicita el cumplimiento de varios procedimientos, la institución puede elegir uno de ellos, y definir para éste el indicador y umbral de cumplimiento. Exigible un solo indicador en este período. Exceptuando característica que piden expresamente 2 indicadores

58 COMPONENTE GCL - 2 GCL -2 El prestador institucional cuenta con programas para prevenir la ocurrencia de eventos adversos (EA) asociados a la atención de los pacientes Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar, pero no hay ninguno al que no podamos dañar. Arthur Bloomfield ( ), Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna, Universidad de Stanford de 1926 a Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender de ellos, imperdonable. L. Donaldson Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente

59 Historia natural de la enfermedad Periodo prepatogénico Periodo patogénico SALUD Latencia Evidencia clínica Inicio de Detección Signos y la enfermedad precoz síntomas Curación Secuelas Muerte Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria

60 HISTORIA NATURAL DE LOS EVENTOS ADVERSOS En la historia natural de un evento adverso pueden diferenciarse momentos y etapas determinantes: Antes y después de que actúen las barreras del sistema existentes para evitarlos. Antes y después de que las personas cometan errores que pueden desencadenarlos

61 Objetivos de la Prevención de Eventos Adversos Disminuir la incidencia. Incrementar factores que mejoran la seguridad del paciente. Reducir aquellos factores de riesgo de aparición de errores y fallos latentes del sistema. PREVENCION PRIMARIA Detección y abordaje precoz. Mitigar consecuencias para el paciente y los servicios sanitarios. PREVENCIÓN SECUNDARIA Reducir el impacto y las consecuencias derivadas del evento adverso: incapacidad, dolor, complicaciones clínicas, litigios,... Evitar su reaparición. PREVENCIÓN TERCIARIA

62 ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN PRIMARIA Fomento de la cultura de la seguridad en la organización. Formación y entrenamiento de los profesionales en técnicas y procedimientos complejos. Aplicación de la mejor evidencia disponible en las áreas de prevención, diagnóstico, tratamiento, cuidados y organización de la actividad asistencial: prácticas clínicas seguras, normativas y guías clínicas basadas en la evidencia. Establecimiento de alertas clínicas encaminadas a evitar eventos adversos. Uso de tecnología de seguridad en aparataje médico-quirúrgico, dispositivos clínicos, sistemas de prescripción y dispensación de medicamentos, Diseño de procesos evitando la aparición de errores en su desarrollo.

63 GCL-2.1 Se aplican medidas de prevención de los eventos adversos (EA) asociados a la atención: Prevención de eventos adversos asociados a cirugía mayor ambulatoria. Elementos medibles GCL 2.1 Se describe en documento de carácter institucional las medidas de prevención de: - Cirugía en paciente equivocado, - Cirugía del lado equivocado, - Error del tipo de cirugía, - Cuerpo extraño abandonado en sitio quirúrgico. Dirección o gerencia del prestador Pabellón de CMA Se ha definido los responsables de su aplicación. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento, relacionados con las medidas de prevención. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica Umbral de cumplimiento Cumple : 100 %

64 GCL 2.1 Se aplican medidas de prevención de los eventos adversos asociados a la atención: Prevención de eventos adversos asociados a procesos quirúrgicos. Elementos medibles GCL 2.1 Se describe en documento de carácter institucional las medidas de prevención de: - Cirugía en paciente equivocado, Dirección o gerencia del prestador PQ Cir. Adulto Cir. Infant - Cirugía del lado equivocado, - Error del tipo de cirugía, - Cuerpo extraño abandonado en sitio quirúrgico. Se ha definido los responsables de su aplicación. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento, relacionados con las medidas de prevención. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica. Umbral de cumplimiento Cumple : > 75 % CARACTERÍSTICA OBLIGATORIA ATENCIÓN CERRADA

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66 GCL 2- El prestador institucional cuenta con programas para prevenir y vigilar la ocurrencia de EA GCL 2.2 Se aplican medidas de prevención de los eventos adversos (EA) asociados a la atención: Prevención de eventos adversos asociados a procesos asistenciales Elementos medibles GCL 2.2 Dirección o gerencia del prestador PRO endoscópico s UPC Ad UPC Ped Med. Ped. Cir. Obst Adult - o Gine URG Se describe en documento(s) de carácter institucional las medidas de prevención de: 1. Error de medicación Caídas Ulceras por presión Se han definido los responsables de su aplicación. Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento, relacionados con el cumplimiento de las medidas de prevención. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica CARACTERÍSTICA OBLIGATORIA ATENCIÓN CERRADA

67 ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN SECUNDARIA Mantenimiento de sistemas de vigilancia y notificación de incidentes y algunos eventos adversos: infecciones hospitalarias, caídas de pacientes, úlceras por presión, reacciones adversas a medicamentos, Mejora de los sistemas de comunicación entre estamentos profesionales y servicios, a fin de detectar lo más precozmente posible, situaciones de riesgo y sucesos adversos. Actuación proactiva con el paciente, comunicándole precozmente la aparición del evento adverso y las actuaciones a seguir para minimizar sus consecuencias y evitar que vuelva a producirse.

68 ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN TERCIARIA Análisis detallado, profundo y pormenorizado de las causas que han contribuido a la aparición del efecto adverso, por medio de la técnica del análisis de causas raíz u otras similares. El dialogo, -cuidadosamente planificado-, con el paciente y la atención clínica y personal esmerada al paciente que ha sufrido el evento adverso. En su caso, comités de conciliación y negociación de las indemnizaciones a que hubiera lugar.

69 Qué pide el estándar de acreditación? ÁMBITO: GESTIÓN CLÍNICA El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras. Componente GCL 2

70 GCL-2.2 Se realiza vigilancia de los eventos adversos (EA) asociados a la atención (2) Elementos medibles GCL 2.2 Se describe en un documento de carácter institucional el sistema de vigilancia de eventos adversos asociados a la atención, que contempla al menos : - Eventos adversos y eventos centinelas a vigilar de acuerdo a realidad asistencial. - Sistema de vigilancia - Procedimiento de reporte Dirección o gerencia del prestador Pabellón de CMA APQ PRO endoscópicos APF API APA APT APR Denta l APD URG Se han definido los responsables de su aplicación Existen registros implementados y en uso para reporte de EA de acuerdo al sistema de vigilancia local. Se constata análisis de eventos centinelas. Umbral de cumplimiento Cumple : > 75% (2) Ejemplos de EA a vigilar: EA asociados a la anestesia, EA asociados a la cirugía, caídas con lesión, muertes inesperadas, extravío de biopsias, etc.

71 GCL 2- El prestador institucional cuenta con programas para prevenir y vigilar la ocurrencia de EA GCL 2.3 Se realiza vigilancia de eventos adversos asociados a la atención Elementos medibles GCL 2.3 Se describe en un documento de carácter institucional el sistema de vigilancia de eventos adversos asociados a la atención, que contempla al menos: Dirección o gerencia del prestador PQ *PRO UPC UPC Ad. Ped UPC Neo Med. Cir. Ad. Cir. Inf. Ped. Neo. Obs t - gine APF AP Q API AP A APT APR Dent al UR G - Eventos adversos y eventos centinela a vigilar de acuerdo a realidad asistencial. - Sistema de vigilancia - Procedimiento de reporte Se han definido los responsables de su aplicación Existen registros implementados y en uso para reportes de EA de acuerdo al sistema de vigilancia local Se constata análisis de eventos centinelas.

72 REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS Política Institucional de Notificación de Eventos Adversos SISTEMA INSTITUCIONAL DE REPORTE DE EVENTOS (NO PUNITIVO) FORMULARIO DE REPORTE EN ATENCIÓN PRIMARIA

73 ATENCIÓN ABIERTA Consultas Médicas Caída de paciente Error de Prescripción Consultas Odontológicas Complicación por anestésica local Hemorragia sitio de extracción Retiro pieza dental equivocada, o procedimiento equivocado Infección sitio quirúrgico o sitio de procedimiento dental Caída de paciente Abandono de material en sitio del procedimiento (aguja, otro) Salas de Procedimiento o Cirugía Menor Complicaciones anestésicas o de sedación Procedimiento equivocado Paciente equivocado Error de preparación y/o evaluación del paciente para procedimiento Abandono de material en sitio del procedimiento (aguja, otro) IIH asociadas a curaciones complejas o procedimientos Manejo de antisépticos

74 ATENCIÓN ABIERTA Control Sano-Vacunatorio Ficha equivocada Error en Administración de vacuna (dosis, vía, vacuna) Indicación equivocada ( vitaminas, cuidados, etc.) Laboratorio-Toma de Muestras Error de indicaciones de preparación Exámen equivocado Paciente equivocado Complicación sitio de punción Rotulación equivocada Pérdida de muestra Farmacia Errores de dispensación de medicamentos (medicamento equivocado, paciente equivocado, dosis equivocada Error en la rotulación de los medicamentos Error en la preparación

75 ATENCIÓN ABIERTA Imagenología Reacción adversa al medio de contraste Error en administración de Medio de contraste Error en administración de Sedación o anestésico Caida de paciente Paciente equivocado Procedimiento equivocado Zona de exámen equivocada Error en Identificación de biopsias Pérdida de biopsia Error en Rotulacion de placas, CD, otro Cirugía Mayor Ambulatoria Cirugía de paciente, lado o sitio equivocado Complicación anestésica Complicación quirúrgica Cuerpo extraño en sitio quirúrgico

76 Estudiar el Problema Recoger información relacionada con el caso La investigación lo mas cercana al evento es esencial porque aspectos clave se pueden olvidar en unos días. Informe escrito de las personas relacionadas con el evento 1. Entrevista: información de las personas mas cercanas al caso. Jamás debemos culpar a a las personas. Esta información es absolutamente confidencial. 2. Evidencias Documentales: historia clínica políticas normas, protocolos Recursos humanos: evaluación de competencias Determinar que Pasó Definir en profundidad, lo que ocurrió. Lugar, fecha, hora, día de la semana. Identificar áreas o servicios afectados. Herramientas Metodológicas: Diagrama de flujo. Diagrama de Ishikawa Identificar factores contribuyentes

77 Organizar un Equipo Condiciones necesarias: Apoyo de la Dirección Equipo responsable con autoridad para recomendar e implementar procesos de cambio Composición: Los profesionales mas cercanos al caso Las personas críticas para la implementación de cambios potenciales Personas con capacidad de toma de decisiones Profesionales con competencias en metodología de calidad.

78 OBJETIVOS DE LA GESTIÓN DEL RIESGO CLÍNICO Aumentar la seguridad de la atención clínica. Minimizar la exposición de los pacientes al riesgo. Crear un ambiente de seguridad y tranquilidad profesional. Asegurar la eficacia y estabilidad financiera personal e institucional. Disminuir los costos de los servicios de salud.

79 COMPONENTE GCL - 3 GCL-3 El prestador institucional ejecuta un Programa de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias de acuerdo a orientaciones técnicas vigentes del MINSAL

80 GCL-3.1 El prestador institucional cuenta con una estructura organizacional que es responsable de liderar las acciones de prevención, vigilancia y control de las IIH Elementos medibles GCL 3.1 Se ha designado un profesional responsable de la prevención y control de IIH. Existe un documento de carácter institucional donde se explicita el sistema de vigilancia de infección de herida operatoria que incluye el procedimiento y criterios de notificación de acuerdo a orientaciones técnicas del MINSAL. Existe constancia que se ha realizado la vigilancia de infección de herida operatoria en forma periódica. Dirección o gerencia del prestador Umbral de cumplimiento Cumple : 100%

81 Ejemplo: CONTENIDO ARCHIVADOR IIH. I. ORGANIZACIÓN CONFORMACIÓN DEL COMITÉ ORGANIGRAMA DEL COMITÉ FUNCIÓNES DEL COMITÉ ACTAS DE LAS REUNIONES II. MEMORIAS ANUALES Y SEMESTRALES III. SUPERVISIÓN: PAUTAS SUPERVISIÓN APLICADAS ANÁLISIS DE PAUTAS PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN RESULTADOS POST INTERVENCIÓN PROGRAMAS DE SUPERVISIÓN IV. CAPACITACION DE INFECCIONES AL PERSONAL CONTROL DE ASISTENCIA TEMAS IMPARTIDOS

82 GCL-3.2 Se realizan actividades de supervisión que dan cuenta del cumplimiento de la normativa de Prevención y Control de las IIH. Elementos medibles GCL 3.2 Pabellón de CMA Toma de muestras CECOF APD APQ Posta Rural APK URG Dental Se describen en documentos de carácter institucional las medidas de prevención de IIH que consideran: 1 1. Precauciones estándar Prevención de infección de herida operatoria Prevención de infecciones asociadas a procedimientos invasivos * Uso de antisépticos y desinfectantes Y se ha definido los responsables de su aplicación Se han definido indicadores y umbrales de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluación en forma periódica. 4 Umbral de cumplimiento Cumple : > 75%

83 CIRCULARES INTERPRETATIVAS ASOCIADAS AL ÁMBITO DE GESTIÓN CLÍNICA Característica Circular InterpretativaMateria GCL 1.1 Circular IP N 8 Evaluación Pre anestésica Circular IP N 13 Sedación en Hemodinamia GCL 1.4 (AA) Circular IP N 8 Anticoagulantes GCL 1.2 (AC) GCL 1.3 (AA) Circular IP N 11 Vacunatorio-Inmunizaciones CGCL 1.3 (AC) Circular IP N 11 Lugares verificación Manejo Dolor Agudo GCL 1.7 (AA) Circular IP N 11 Acceso a Comité Oncológico Cuando no se han presentado GCL 2.3 (AC) GCL 2.2(AA) Circular IP N 13 eventos centinelas

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