Fisioterapia en perros: aplicaciones y beneficios p. 11 Maira Formenton. Trastornos ortopédicos en gatos geriátricos p. 18 Philip Witte y Harry Scott

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1 EDITORIAL La intrincada interrelación de muchas partes del organismo ha creado, a lo largo de muchos milenios, una de las maravillas de la evolución, el sistema musculoesquelético de los mamíferos. No sólo lo es por la variedad de funciones, sino aún más por proporcionar al individuo los medios para moverse y la capacidad para soportar su propio peso. Este sistema es el triunfo de la continua supervivencia de muchas especies. De hecho, la posesión de un endoesqueleto se identifica como una de las principales características diferenciadoras para las clasificaciones taxonómicas. Los conceptos que subyacen en la palabra ortopedia han recorrido un largo camino desde sus raíces griegas (ortho significa correcto o recto y paideion significa niño ), cuando fue acuñada originalmente por un médico que trataba las deformidades infantiles hace 300 años. Ahora utilizamos esta palabra para abarcar un amplio espectro de materias, de modo que podemos diagnosticar tumores, malformaciones, infecciones, displasias, traumatismos y muchas otras formas de enfermedad, que afectan al sistema musculoesquelético y se encuadran bajo el epígrafe de la disciplina ortopédica. Un sistema músculoesquelético sano y que funcione con normalidad es deseable para la supervivencia y el bienestar. Por desgracia, aunque quizá no sorprendentemente, dados sus múltiples componentes y su naturaleza interrelacionada, gran parte puede estropearse. Diferentes disciplinas dentro de la esfera veterinaria han avanzado mucho en los últimos años. Sin embargo, pocas han progresado tanto como nuestro conocimiento y capacidad sobre la ortopedia. Por tanto, cuando se nos plantea reunir en una revista un tema que es a la vez diverso y de desarrollo rápido, quizá sea tentador centrarse en los descubrimientos más recientes y novedosos, así como en las patologías menos frecuentes; no obstante, con la intención de ayudar al veterinario, hemos seleccionado temas que son de máxima utilidad para el profesional que se enfrenta a diario a los problemas ortopédicos comunes. Así, en este número de Veterinary Focus el veterinario encontrará artículos que refuerzan los conocimientos y ofrecen nueva información sobre la que construir, para apoyar y hacer avanzar al veterinario clínico en este campo. Ewan McNeill Editor en Jefe CONTENIDO Displasia de codo canina p. 02 Bruno Peirone y Fulvio Cappellari Fisioterapia en perros: aplicaciones y beneficios p. 11 Maira Formenton Trastornos ortopédicos en gatos geriátricos p. 18 Philip Witte y Harry Scott Epidemiología de la enfermedad ortopédica p. 24 Patrick Shearer Manejo nutricional de la patologías ortopédicas en gatos p. 26 Cecilia Villaverde Cómo abordar... El perro atáxico: es neurológico u ortopédico? p. 32 Alejandro Artiles Tratamiento de la rotura del ligamento cruzado anterior en perros: una visión global p. 39 Andres Alvarez Guía para recortar y guardar... Aspirados articulares p. 47 Sandra Corr Veterinary Focus, Vol 21 n Comité editorial Denise Elliott, BVSc (Hons), PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN, Health and Nutritional Sciences Director, Royal Canin, France Philippe Marniquet, DVM, Dipl. ESSEC, Publishing & Scientific Events Manager, Royal Canin, France Pauline Devlin, BSc, PhD, Scientific Communications and External Affairs, Royal Canin, UK Franziska Conrad, DVM, Scientific Communications, Royal Canin, Germany María Elena Fernández, DVM, Scientific Communications, Royal Canin, Spain Hervé Marc, Global Corporate Affairs Manager, Royal Canin, France Giulio Giannotti, BSc, Product Manager, Royal Canin, Italy Laura Diana, DVM, Dipl. FCV, UBA, Scientific Communications, Royal Canin, Argentina Control de traducción Imke Engelke, DVM (Alemán) Noemi Del Castillo, PhD (Español) Giulio Giannotti, BSc (Italiano) Prof. Robert Moraillon, DVM (Francés) Matthias Ma, DVM (Chino) Ben Albalas, DVM (Griego) Atsushi Yamamoto, DVM (Japonés) Boris Shulyak, PhD (Ruso) Carla Teixeira e Inês Barbosa, DVM (Portugués) Publicado por: Buena Media Plus Jefe ejecutivo y editor: Bernardo Gallitelli Dirección: 85, avenue Pierre Grenier Boulogne - France Teléfono: +33 (0) Editor Ewan McNeill, BVMS, Cert VR, MRCVS Secretaría de redacción Laurent Cathalan lcathalan@buena-media.fr Olivia Amos Material grafico Youri Xerri Impreso en la Unión Europea ISSN Circulación: 80, 000 copias Depósito legal: Junio 2011 Veterinary Focus se publica en Inglés, Francés, Alemán, Italiano, Español, Japonés, Chino, Griego, Portugués, Ruso y Polaco. Los arreglos de licencia de los agentes terapéuticos propuestos para uso en especies de pequeños animales varían mucho a nivel mundial. En ausencia de una licencia específica, debe considerarse advertir sobre los posibles efectos secundarios, antes de la administración del medicamento.

2 Displasia de codo canina Bruno Peirone, DVM, PhD Departamento de Patología Animal, Facultad de Veterinaria, Turín, Italia El Dr. Peirone se licenció en la Facultad de Veterinaria de Turín en 1984 y se doctoró en Patología Animal en En la actualidad es profesor asociado y cirujano ortopédico en la Facultad de Veterinaria de Turín. Sus principales áreas de interés incluyen el tratamiento de las fracturas, la cirugía protésica, las osteotomías correctoras y el diagnóstico y el tratamiento precoz de las enfermedades del desarrollo del esqueleto. Fulvio Cappellari, DVM, PhD Departamento de Patología Animal, Facultad de Veterinaria, Turín, Italia El Dr. Cappellari se licenció en la Facultad de Veterinaria de Turín en 2002 y se doctoró en Ciencia Clínica Veterinaria en Trabaja como cirujano en el Hospital Universitario Veterinario de Turín y en una clínica privada en el noroeste de Italia. Sus principales áreas de interés son la artroscopia, la cirugía protésica y el alineamiento de las extremidades. Introducción La articulación del codo es de tipo gínglimo compuesto, o tróclea, integrado por el húmero, el radio y el cúbito, que han de articularse con precisión para obtener una funcionalidad adecuada. Los movimientos más importantes del codo son la flexión y la extensión, de unos (Figura 1). Otros movimientos son la pronación y la supinación, de aproximadamente 60, gracias a la articulación entre el radio y el cúbito (1). La displasia de codo canina (DCC) es un término general utilizado para identificar una enfermedad hereditaria del codo en los perros de raza mediana y grande. La DCC incluye difrentes patologías o lesiones, que pueden aparecer de manera independiente o simultánea. PUNTOS CLAVE La displasia de codo es una enfermedad frecuente en los perros de raza mediana y grande Es necesario conocer las diferentes patologías relacionadas con la displasia de codo para lograr un diagnóstico exacto y un tratamiento satisfactorio Independientemente del tratamiento, cabe esperar el desarrollo de artrosis en pacientes mayores Es esencial un abordaje multimodal para obtener mejoría clínica en los pacientes con displasia de codo Estas patologías son: Proceso ancóneo no unido (PANU): fracaso de la unión entre el ancóneo y la parte principal del cúbito pasadas las 20 semanas de edad (2). Osteocondritis disecante (OCD) del cóndilo humeral medial: alteración primaria o fracaso de osificación endocondral que provoca un aumento del grosor del cartílago articular, dando lugar a una separación entre las capas de cartílago calcificado y no calcificado como respuesta al movimiento y carga articular normal (2). Enfermedad del proceso coronoides medial (ECM): cambio patológico en la región del proceso coronoides medial, que comienza con cambios microscópicos en el tejido subcondral y progresa a malacia, fibrilación, fisuras y erosión del cartílago, además de microfisuración y fragmentación del hueso subcondral (3, 4). Esta última lesión se conoce normalmente como fragmentación del proceso coronoides (FPCM). Nótese que la OCD y la enfermedad del proceso coronoides se han agrupado recientemente bajo el término de enfermedad del compartimento medial. Incongruencia del codo (IC): deficiente alineamiento de los huesos de la articulación de forma que el espacio articular no es paralelo. Se reconocen dos formas: 2 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011

3 DISPLASIA DE CODO CANINA Figura 1. Los movimientos más importantes del codo son la flexión y la extensión desde, aproximadamente, los 36 a los 166. Dr. B. Peirone. - La primera tiene su origen en un crecimiento desigual entre el radio y el cúbito (cúbito corto/radio corto). Se puede distinguir a su vez entre la forma leve y la severa, mediante exploración radiográfica del escalón entre los dos huesos, que puede ser menor o mayor de 2 mm (Figuras 2 y 3). La forma más severa es menos frecuente que la leve. - La segunda forma aparece cuando la muesca troclear del cúbito desarrolla una forma elíptica. En ambas situaciones se puede producir un aumento de la presión local dentro de la articulación, provocando la pérdida de fragmentos sueltos en diferentes ubicaciones, de forma que se puede desarrollar el PANU, la fragmentación del proceso coronoides o una OCD (5). Los primeros indicios de displasia de codo canina (DCC) en perros suelen observarse a los 4-5 meses de edad, aunque se han publicado casos en animales más jóvenes y, de hecho, los signos clínicos asociados a la osteoartrosis secundaria pueden aparecer a cualquier edad (2, 6). La cojera suele ser sutil al principio, especialmente si las dos extremidades están afectadas. La evaluación de la marcha puede demostrar grados variables de cojera, aducción del codo y rotación externa de la mano. Un signo precoz puede ser la rotación externa de la mano, manteniendo próximo el codo al cuerpo, lo que da al perro un aspecto de andar de pato (1). Signos clínicos La exploración clínica es crucial para el diagnóstico, ya que los perros afectados pueden tener una movilidad sorprendente o ser muy activos a pesar de padecer una patología severa del codo (3) con una cojera muy sutil. Además, los pacientes suelen presentar afectación bilateral lo que hace difícil el reconocimiento de la cojera. La exploración física es útil para identificar el origen anatómico de la cojera, pero los signos clínicos no son patognomónicos de la presencia de la enfermedad. Figura 2. Incongruencia leve del codo: la doble flecha indica el escalón entre el radio y el cúbito. Dr. B. Peirone. Figura 3. Incongruencia severa del codo: la doble flecha indica el escalón entre el radio y el cúbito. Dr. B. Peirone. Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 3

4 Dr. B. Peirone. Figura 4. Evaluación clínica para valorar el dolor en un paciente con enfermedad coronoide medial (ECM). La mano derecha sujeta el codo, la izquierda gira el codo hacia fuera. Dr. B. Peirone. Figura 5. Vista medio lateral en flexión en un perro joven con no unión del proceso ancóneo. Nótese la radio transparencia (flecha) entre el proceso ancóneo y el cúbito proximal. La cojera normalmente empeora tras el reposo o el ejercicio intenso. La exploración ortopédica puede revelar atrofia de los músculos de las extremidades anteriores e hinchazón de la articulación del codo con aumento del líquido, fibrosis o producción de hueso. La amplitud del movimiento del codo puede estar reducida, con dolor y a veces crepitación en la flexión y extensión. La presencia de malestar durante la manipulación del codo es un gran indicador de DCC. De hecho, si el paciente demuestra malestar al realizar una supinación firme (rotación externa) del antebrazo manteniendo el codo en flexión moderada se puede pensar firmemente en la existencia de enfermedad del compartimento medial (OCD, PANU) (Figura 4). La respuesta a la presión digital profunda, en la región de la inserción del músculo bíceps braquial en la cara medial del proceso coronoides, es también un indicador valioso de posible enfermedad. Las respuestas positivas a estas pruebas, sin ninguna otra causa identificada de cojera o dolor, sugieren la presencia de enfermedad, por lo que las pruebas de diagnóstico por imagen deben dirigirse hacia la identificación de la enfermedad del compartimento medial. Si los resultados de las pruebas no invasivas de diagnóstico por imagen (radiología y TAC) son equívocos, puede estar justificada la observación directa mediante artroscopia o artrotomía (3). Radiografía Durante muchos años, la radiografía ha sido el método de estudio de imagen de elección para el diagnóstico, clasificación y registro de la DCC. Para hacer una evaluación completa y precisa son necesarias cuatro proyecciones: mediolateral en flexión, mediolateral en ángulo de bipedestación (también denominado neutra o extendida), cráneocaudal y oblicua cráneo-lateral-15 -caudomedial (7,8). Si bien el PANU y la OCD se diagnostican generalmente mediante la evaluación radiográfica exhaustiva, la presencia y severidad de la ECM y la incongruencia del codo pueden ser difíciles de diagnosticar con certeza mediante la radiografía (7-12). La ECM se suele diagnosticar por eliminación cuando hay evidencias radiográficas de osteoartritis de codo sin signos definitivos de PANU, OCD, traumatismo o incongruencia del codo (7, 13). Nótese que la identificación del fragmento coronoides en la radiografía no es habitual debido al pequeño tamaño y la localización del fragmento. La mayor sensibilidad que se ha publicado, en lo referente a la identificación definitiva de la fragmentación del proceso coronoides, mediante el uso de la radiografía es sólo del 62% (14). La proyección mediolateral en flexión evita la superposición del epicóndilo medial sobre el olécranon y es particularmente útil para identificar y diagnosticar el PANU. Normalmente el proceso ancóneo se desarrolla como parte de la diáfisis del cúbito, pero en algunas razas, como el Pastor Alemán, aparece como un centro de osificación independiente. La fisis asociada al centro de osificación ancóneo se aprecia en las radiografías hasta las semanas de edad (8). Si la fisis permanece visible más allá de esta edad se considera que el proceso ancóneo no está unido (Figura 5). Se ha comunicado una incidencia de PANU junto con ECM del 16% (15). En presencia de PANU no suele ser posible identificar con claridad la ECM mediante radiografía, de modo que se sugiere el empleo de técnicas de diagnóstico avanzadas [tomografía axial computerizada 4 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011

5 DISPLASIA DE CODO CANINA de la IC sigue siendo difícil (10-12, 16, 17). En un estudio sobre la utilización de radiografías para la detección de la forma severa de la IC (escalón > 2 mm) se demostró una elevada sensibilidad, con independencia del ángulo del haz (16); sin embargo, en otros estudios se ha comunicado una menor sensibilidad debido a la compleja anatomía del codo y a las limitaciones asociadas con la identificación de una estructura tridimensional en una imagen bidimensional (8). Figura 6. Proyección medio lateral en ángulo de bipedestación con un margen proximal poco claro del proceso coronoides (flecha en negrita). Presencia de osteofitos a lo largo de la cara dorsal del proceso ancóneo (flechas finas). (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN)] y/o la inspección directa del compartimento medial de la articulación mediante artrotomía o artroscopia, como método diagnóstico y terapéutico de la ECM. La proyección mediolateral en flexión permite también identificar más fácilmente a los osteofitos junto con el epicóndilo medial y el proceso ancóneo. La proyección mediolateral en ángulo de bipedestación es útil para identificar la esclerosis subcondral de la muesca semilunar del cúbito, la osteofitosis radial proximal y la ancónea proximal, y el aspecto irregular del proceso coronoides medial. Estos signos son normalmente cambios secundarios asociados con la ECM (Figura 6). El proceso coronoides medial se observa radiográficamente como una zona de forma triangular claramente marginada de hueso subcondral con su silueta "superpuesta" sobre la cabeza del radio y la superficie articular (Figura 7). La proyección mediolateral en ángulo de bipedestación es útil también para evaluar la congruencia del codo (Figuras 2 y 3). Las principales características radiográficas de la IC son la identificación de un escalón entre el radio y el cúbito, un contorno elíptico con la muesca troclear, un aumento del espacio articular y un desplazamiento en dirección craneal de la cabeza del húmero. Pese a la utilización de una variedad de estudios in vitro e in vivo, la visualización mediante radiografía Dr. B. Peirone. Las proyecciones cráneocaudal y oblicua cráneo-lateral- 15 -caudomedial proporcionan aproximadamente la misma información, pero esta última es más sensible para detectar la enfermedad del compartimento medial (14). Las lesiones de OCD del codo aparecen casi de manera exclusiva en la superficie que soporta el peso de la parte medial del cóndilo humeral (7,8,18). La OCD se observa como una radiotransparencia, irregularidad, aplanamiento o defecto en el hueso subcondral de los márgenes articulares del cóndilo humeral (Figura 8). Normalmente hay asociada una esclerosis del hueso subcondral alrededor de la radiotransparencia. En ocasiones, puede osificarse el colgajo del cartílago (8). Las lesiones en beso, que se cree que se deben a cambios erosivos en el cartílago articular y el hueso subcondral asociados con la ECM, también aparecen en la parte medial del cóndilo del húmero y como esclerosis subcondral con o sin transparencia o concavidad del margen articular del cóndilo asociadas (Figura 9). En algunos casos, este tipo de lesiones pueden distinguirse de las lesiones de la OCD por la presencia de transparencia subcondral o esclerosis de la superficie del radio o del cúbito adyacentes a una lesión de osteocondritis disecante condilar humeral (9). En un codo normal, estas proyecciones permiten observar el proceso coronoides medial como una apófisis triangular clara que se extiende desde la cara próximomedial del cúbito. En los pacientes afectados de ECM, los cambios radiográficos que afectan al proceso pueden incluir un margen mal definido o un aplanamiento, redondeo, proliferación o fragmentación clara del proceso. Por último, pueden observarse cambios secundarios debidos a osteoartritis, entre ellos osteofitos a lo largo del cúbito medial, y osteofitos y entesiofitos a lo largo del cóndilo y el epicóndilo mediales del húmero (8). Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 5

6 Dr. B. Peirone. Figura 7. Proyección medio lateral en ángulo de bipedestación de un codo normal (las flechas blancas muestran el proceso coronoides medial). Figura 8. Proyección cráneocaudal y oblicua. Nótese el defecto radiotransparente (flecha) en el cóndilo humeral medial compatible con una lesión de OCD. Figura 9. Proyección cráneocaudal. Nótese la lesión en beso con esclerosis del cóndilo humeral (flecha negra) asociada con un margen mal definido del proceso coronoides medial (flecha blanca). Análisis del líquido sinovial En los pacientes con sospecha de DCC, pero en los que las técnicas de diagnóstico por imagen disponibles no permiten un diagnóstico definitivo, el análisis del líquido sinovial mediante artrocentesis suele ser compatible con una artrosis leve o moderada y puede ser útil para confirmar la sospecha clínica (2). Técnicas de diagnóstico por imagen avanzadas El uso diagnóstico de la tomografía axial computerizada (TAC) para las enfermedades esqueléticas es cada vez más accesible y popular (8). Para la DCC la obtención de imágenes de múltiples cortes de secciones transversales mediante TAC reducen los problemas de superposición, mejorando la exploración de la anatomía y la arquitectura del tejido. El TAC se utilizaba antes para contribuir al diagnóstico de la displasia de codo cuando las radiografías no proporcionaban un diagnóstico definitivo (19), eliminando los resultados falsos positivos obtenidos en las radiografías de revisión para la detección de la fragmentación del proceso coronoides. De hecho, se ha comunicado que el TAC consigue mayor precisión (86,7%) y sensibilidad (88,3%) en comparación con la radiografía, la xeroradiografía, la tomografía lineal y la artrografía con contraste positivo para el diagnóstico de la fragmentación del proceso coronoides (20). El TAC proporciona imágenes completas del hueso subcondral articular, pero no del cartílago articular y, por consiguiente, permite evidenciar muchos cambios del hueso subcondral asociados con la ECM y la OCD, como la esclerosis, la aparición de fisuras, la necrosis, los quistes y las fragmentaciones (Figura 10). Las alteraciones detectadas por TAC en la ECM incluyen una silueta anómala, fragmentos distintos o separados, fisuras o fragmentos in situ, así como irregularidades o transparencias en la cavidad sigmoidea menor asociada (8). Esta información es muy valiosa para la cirugía. El TAC es la técnica de diagnóstico utilizada más ampliamente para evaluar la incongruencia del codo, pero la colocación de la extremidad afecta directamente a la obtención de las imágenes (8,11). El diagnóstico definitivo del tipo y la gravedad de la DCC se obtiene mediante artroscopia. Esta técnica permite la observación de todas las estructuras de la articulación y el diagnóstico positivo de PANU, OCD, ECM y, en particular, de las enfermedades del cartílago (Figura 11). Nótese que el TAC no permite identificar las lesiones del cartílago, que sí son detectadas durante la evaluación artroscópica (8). Las enfermedades del cartílago pueden clasificarse utilizando la escala de Outterbridge modificada (1,2). Se ha comparado la artroscopia con el TAC y con la radiografía, en cuanto a la evaluación de la IC, y se ha comunicado su superioridad con respecto a ambas técnicas para el diagnóstico de esta enfermedad (21). Tratamiento El tratamiento de la displasia de codo suele ser una combinación del tratamiento médico y quirúrgico. En las 6 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011

7 DISPLASIA DE CODO CANINA Figura 10. Tomografía axial computerizada (TAC) transversa del proceso coronoides medial fragmentada (flecha). Dr. B. Peirone. Figura 11. Imagen artroscópica de un codo afectado por la enfermedad del compartimento medial: nótese la amplia zona de erosión del cartílago (flechas). Dr. Lisa Piras. Tablas 1 y 2 se muestran los diagramas de actuación en perros jóvenes con displasia de codo y en perros más viejos con artrosis secundaria a la displasia de codo. Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, mantener la funcionalidad de las extremidades y ralentizar la progresión de la osteoartritis. Los objetivos específicos del tratamiento quirúrgico dependen del diagnóstico. Con independencia de la técnica quirúrgica, cabe esperar la aparición tardía de osteoartritis con grados variables de deterioro funcional, y que debe tratarse con un enfoque multimodal abarcando la fisioterapia, tratamientos farmacológicos con anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) y suplementos articulares, control del peso y ejercicio, inyecciones intraarticulares y cirugía. A continuación se considerará el manejo quirúrgico de las patologías específicas del codo. Figura 12. A: Proyección medio lateral en flexión en un Pastor Alemán de 5 meses con no unión del proceso ancóneo de grado 1 (flecha blanca fina). B: Mismo paciente 2 meses después de una osteotomía cubital proximal. Nótese la fusión del proceso ancóneo (flecha blanca fina) y la osteotomía en fase de curación (flecha blanca más gruesa). Dr. B. Peirone. Según una combinación de resultados radiográficos e intraoperatorios, se ha propuesto una clasificación en tres grupos según el estado del PANU. Esta clasificación permite la selección del mejor tratamiento quirúrgico (22): Grupo 1: el proceso ancóneo sigue firmemente unido al cúbito con tejido fibrocartilaginoso, así que la osteotomía oblicua del cúbito proximal es suficiente para devolver la alineación articular, aliviar la presión en el proceso ancóneo y permitir la fusión ósea con el cúbito proximal (Figura 12). La fijación con tornillo del proceso ancóneo no debería ser necesaria, pero puede ser útil en particular, en los perros activos. Grupo 2: el proceso ancóneo permanece fijo al cúbito con algo de tejido fibrocartilaginoso aunque algo laxo, es necesaria la osteotomía del cúbito proximal para restaurar la alineación articular y aliviar la presión. La fijación con tornillo se requiere para permitir que el proceso ancóneo consiga la fusión ósea con el cúbito proximal (Figura 13). Grupo 3: el proceso ancóneo está prácticamente suelto, unido al cúbito sólo por el ligamento caudal, el proceso no puede regresar a su posición original debido al aplanamiento de la cabeza del cúbito y es necesaria una osteotomía proximal del cúbito para restaurar la alinea- Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 7

8 Paciente joven No unión del proceso ancóneo Enfermedad del compartimento medial Incongruencia del codo I II III Artroscopia Leve Severa Osteotomía cubital Tornillo/ osteotomía cubital Extirpación del ancóneo +/- osteotomía cubital Malacia del cartílago Fisura, fragmento, osteoesclerosis <4-6 meses >6 meses Osteotomía cubital distal Cúbito corto Curetaje Coronoidetomía subtotal Liberación cubital del bíceps Osteotomía cubital proximal Osteotomía cubital hacia la mitad de la diáfisis Radio corto Osteotomía cubital proximal Enfoque multimodal Alargamiento radial Tabla 1. Diagrama de actuación para el tratamiento de perros jóvenes con DCC. Paciente mayor (artrosis) Fisioterapia Control del peso Control del ejercicio Dietas/suplementos alimentarios Antiinflamatorios no esteroideos Empeoramiento agudo de los signos clínicos Empeoramiento crónico de los signos clínicos No unión crónica del proceso ancóneo Enfermedad del compartimento medial Inyección intraarticular Extirpación del proceso ancóneo +/- osteotomía cubital Artroscopia Osteotomía correctora Artroplastia de codo Artrodesis Tabla 2. Diagrama de actuación para el tratamiento de perros mayores con artrosis secundaria a DCC. 8 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011

9 DISPLASIA DE CODO CANINA Figura 13. A: Proyección medio lateral en flexión en un Cane Corso de 7 meses con no unión del proceso ancóneo de grado 2 (flecha negra). B: Mismo paciente 3 meses después de la fijación del proceso ancóneo con tornillos y alambre K y osteotomía cubital proximal. Nótese la fusión del proceso ancóneo (flecha negra) y la osteotomía curada (flecha blanca). Dr. B. Peirone. Figura 14. A: Proyección medio lateral en flexión en un Gran Danés de 8 meses con no unión del proceso ancóneo de grado 3 (flecha negra). B: Mismo paciente después de la extirpación del proceso ancóneo. Dr. B. Peirone. ción articular. Normalmente se extrae el proceso dada la improbabilidad de conseguir una aposición anatómicamente exacta con fusión ósea (Figura 14). En los casos crónicos, puede estar indicada la extirpación del proceso ancóneo, aunque con frecuencia no se consigue mejoría clínica debido a los graves cambios artrósicos dentro de la articulación. Los pacientes jóvenes afectados por la enfermedad del compartimento medial son buenos candidatos para el tratamiento quirúrgico. Se recomienda siempre la extirpación quirúrgica de los fragmentos óseos (vía artroscopia o artrotomía) antes de desarrollar una artritis grave, aunque los pacientes más mayores también pueden tratarse quirúrgicamente si se detecta una fractura coronoide. Con ambas técnicas se consigue un resultado clínico similar, pero la artroscopia parece superior al permitir realizar una exploración articular completa. Por desgracia, esta enfermedad es progresiva y el pronóstico es reservado. Cabe esperar una mejoría después de la cirugía, pero no una recuperación funcional completa. Para mejorar el pronóstico del paciente se han sugerido otras técnicas quirúrgicas, como la liberación cubital del bíceps, la osteotomía coronoide subtotal, la osteotomía cubital, la osteotomía humeral de desplazamiento y la transferencia de autoinjerto osteocondral (3). En los perros con incongruencia del codo, el objetivo de la cirugía es restaurar la congruencia de la articulación por medio de osteotomías correctoras. La osteotomía cubital o alargamiento radial está particularmente indicada en perros con una incongruencia radiocubital grave (5). El tratamiento médico del paciente con osteoartritis se basa en el uso de AINEs. Se recomienda un mínimo de 2 semanas de tratamiento. El tratamiento debe interrumpirse si aparecen efectos secundarios. Los autores recomiendan una semana de reposo seguida de un aumento gradual de la actividad física. Se debe evitar el uso de corticoesteroides sistémicos por sus efectos secundarios potencialmente peligrosos. La administración de una dieta y de suplementos como la glucosamina o sulfato de condroitina, puede ser beneficioso. Si la respuesta a lo anterior es escasa, puede considerarse la administración de un tratamiento intraarticular. Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 9

10 DISPLASIA DE CODO CANINA El procedimiento preferido por los autores se basa en el lavado articular con solución salina estéril seguido de la inyección intraarticular de ácido hialurónico; esto se repite 3 veces con un período de 3-4 semanas entre cada procedimiento. Si el resultado clínico sigue siendo insatisfactorio, pueden utilizarse inyecciones intraarticulares de acetato de metilprednisolona o triamcinolona. Los efectos secundarios suelen ser mínimos, aunque en algunos pacientes se han comunicado efectos secundarios locales y sistémicos. En los casos en los que el tratamiento farmacológico fracase y se observe una enfermedad severa de los compartimentos medial y lateral, con gran pérdida de cartílago y osteoesclerosis de hueso subcondral, los procedimientos de rescate, como la sustitución total del codo o la artrodesis del codo, pueden representar las únicas opciones viables para la restauración aceptable de la funcionalidad de la extremidad. Si bien la artrodesis del codo puede proporcionar una notable mejoría en los perros con enfermedad articular dege- nerativa severa, inevitablemente persiste una cojera funcional sustancial con circunducción de la extremidad y posible discapacidad asociada. En general se considera que la reposición total del codo es preferible a la artrodesis. Sin embargo, sigue preocupando la elevada morbilidad y la larga convalecencia asociada al equipo e implantes disponibles en la actualidad. Los nuevos implantes pueden reducir estas preocupaciones, pero todavía no se dispone de datos clínicos a largo plazo (3). Conclusión La DCC es una enfermedad compleja de gran importancia en muchos perros de tamaño medio y grande. La evaluación detallada del paciente y la identificación de los componentes individuales de este síndrome permitirán la selección del tratamiento, pero debe informarse a los propietarios sobre la probabilidad de artrosis secundaria y la posibilidad de necesitar un tratamiento de por vida. BIBLIOGRAFÍA 1. Robins G, Innes J. The elbow. In: Houlton JE, et al. eds. Manual of Canine and Feline Musculoskeletal Disorders. 1st ed. Gloucester: BSAVA, 2006; Schulz KS, Krotscheck U. Canine Elbow Dysplasia. In: Slatter D, ed. Textbook of Small Animal Surgery. 3rd Ed. Philadelphia: PA, Saunders Elsevier, 2003; Fitzpatrick N, Yeadon R. Working algorithm for treatment decision making for developmental disease of the medial compartment of the elbow in dogs. Vet Surg 2009; 38: Danielson KC, Fitzpatrick N, Muir P, et al. Histomorphometry of fragmented medial coronoid process in dogs: a comparison of affected and normal coronoid processes. Vet Surg 2006;35: Samoy Y, Van Ryssen B, Gielen I, et al. Review of the literature: elbow incongruity in the dog. Vet Comp Ortho Trauma 2006;19: Guthrie S. Some radiographic and clinical aspects of ununited anconeal process. Vet Rec 1989;124: Reichle JK, Park RD, Bahr AM. Computed tomographic findings of dogs with cubital joint lameness. Vet Rad Ultra 2000;41: Cook CR, Cook JL. Diagnostic imaging of canine elbow dysplasia: a review. Vet Surg 2009;38: De Rycke LM, Gielen IM, Van Bree H, et al. Computed tomography of the elbow joint in clinically normal dogs. Am J Vet Res 2002;63: Mason DR, Schulz KS, Samii VF, et al. Sensitivity of radiographic evaluation of radio-ulnar incongruence in the dog in vitro. Vet Surg 2002;31: Holsworth IG, Wisner ER, Scherrer WE, et al. Accuracy of computed tomographic evaluation of canine radio-ulnar incongruence in vitro. Vet Surg 2005;34: Kramer A, Holsworth IG, Wisner ER, et al. Computed tomographic evaluation of canine radioulnar incongruence in vivo. Vet Surg 2006;35: Hornof WJ, Wind AP, Wallack ST, et al. Canine elbow dysplasia: the early radiographic detection of fragmentation of the coronoid process. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2000;30: Wosar MA, et al. Radiographic evaluation of elbow joints before and after surgery in dogs with possible fragmented medial coronoid process. J Am Vet Med Assoc 1999;214: Meyer-Lindenberg A, Fehr M, Nolte I. Co-existence of ununited anconeal process and fragmented medial coronoid process of the ulna in the dog. J Small Anim Pract 2006;47: Blond L, Dupuis J, Beauregard G, et al. Sensitivity and specificity of radiographic detection of canine elbow incongruence in an in vitro model. Vet Rad Ultra 2005;46: Gemmill TJ, Clements DN. Fragmented coronoid process in the dog: is there a role for incongruency? J Small Anim Pract 2007;48: Wisner ER, Pollard RE. Orthopedic diseases of young and growing dogs and cats. In: Thrall DE, ed. Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology. 5th ed. St. Louis: Saunders Elsevier, 2007; Rovesti GL, Biasibetti M, Schumacher A, et al. The use of computed tomography in the diagnostic protocol of the elbow in the dog: 24 joints. Vet Comp Ortho Trauma 2002;15: Carpenter L, Schwarz P, Lowry J, et al. Comparison of radiologic imaging techniques for diagnosis of fragmented medial coronoid process of the cubital joint in dogs. J Am Vet Med Assoc 1993;203: Wagner K, Griffon DJ, Thomas MW, et al. Radiographic, computed tomographic, and arthroscopic evaluation of experimental radio-ulnar incongruence in the dog. Vet Surg 2007;36: Vezzoni A: Dynamic ulna osteotomies in canine elbow dysplasia, in Proceedings. 27th WSAVA Available at: 10 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011

11 Fisioterapia en perros: aplicaciones y beneficios Maira Formenton, DVM Centro de Fisioterapia Animal, Hospital Veterinario de Pompéia, San Pablo, Brasil La Dra. Formenton se licenció en la Universidad de San Pablo en Ha sido nombrada recientemente directora del Departamento de Fisioterapia del Hospital Universitario Veterinario Pompéia. También dirige el centro Fisioanimal, de fisioterapia y rehabilitación para animales en San Pablo, y coordina los cursos de fisioterapia de posgrado en el Centro de Fisioterapia y Rehabilitación Veterinaria del Instituto Bioethicus, Botucatu. Ha impartido muchas conferencias acerca de fisioterapia en animales. Introducción La fisioterapia es una ciencia. Se trata de una metodología de tratamiento mediante una variedad de técnicas diferentes que incluyen conceptos biomecánicos, físicos y fisiológicos para mejorar la salud o evitar enferme-. PUNTOS CLAVE La fisioterapia incluye una gran variedad de técnicas y puede ser extremadamente útil en el tratamiento de múltiples patologías, especialmente ortopédicas y neurológicas El veterinario debe ser consciente de las indicaciones, contraindicaciones y limitaciones de cada técnica La combinación de técnicas de fisioterapia puede dar muy buenos resultados y ser un complemento a los tratamientos quirúrgicos o médicos dades. Abarca todos los aspectos, desde los más sencillos, como el movimiento apropiado, hasta la rehabilitación y el control del dolor, centrándose siempre en el bienestar del paciente. Rehabilitar, en su sentido más amplio, significa restablecer o restaurar capacidades previas, como carácter, reputación o condición. La rehabilitación y la fisioterapia van de la mano, con el objetivo de recuperar el funcionamiento adecuado de un sistema afectado, de modo que el principal objetivo de la fisioterapia es mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente. Para cada paciente se establecen diferentes metas, dependiendo de la patología o de la disfunción que presente. Cuáles son las indicaciones de la fisioterapia? El alivio del dolor es uno de los principales beneficios de la fisioterapia. El dolor, ya sea agudo o crónico, puede provocar inmunosupresión, pérdida de apetito y malnutrición (el dolor está relacionado con el estrés, que influye en la capacidad para metabolizar los carbohidratos, las proteínas y las grasas, y disminuye la ingesta de alimento). Además, puede dar lugar a la falta de uso de las extremidades y la consiguiente atrofia muscular, interfiriendo así directamente en el bienestar del paciente. Aliviar el dolor puede resultar a veces muy difícil. El control de la inflamación reduce el tiempo de recuperación y a menudo está asociada con el control del dolor. La artrosis es un buen ejemplo de patología que cursa con un ciclo de dolor-inflamación lo que lleva a muchas personas a recurrir a la fisioterapia. La fisioterapia también puede permitir la disminución del uso de analgésicos y antiinflamatorios, que pueden dar problemas si se utilizan de manera crónica. En muchos casos, la fisioterapia puede prevenir o reducir al mínimo la Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 11

12 Figura 1. Un horno de Bier proporciona calor superficial sin estresar al paciente. Maira Formenton atrofia muscular, y esto constituye un objetivo fundamental de la rehabilitación en pacientes con parálisis o paresia. La rehabilitación postoperatoria se esfuerza por eliminar o reducir los efectos secundarios, como el dolor y la inflamación, y preservar las articulaciones no afectadas, ayudar a la regeneración ósea y, quizá, permitir una disminución del uso de fármacos. Por último, la fisioterapia puede utilizarse para mejorar el estado físico general de un paciente, como la pérdida de peso, el estado cardiovascular y el estado físico. Algunos ejemplos en los que la fisioterapia puede ser beneficiosa son: Tratamiento (o prevención) de los problemas de columna, como las hernias de disco intervertebrales, la espondilitis/espondilosis vertebral, las anquilosis y calcificaciones de disco, y paresias y paraplejías/ cuadriplejías. Diversas artrosis (por ejemplo, displasia coxofemoral), ayudando al control del dolor y reduciendo al mínimo la inflamación para permitir un mejor rango de movimiento y fortalecimiento muscular. Atención postoperatoria después de cirugías ortopédicas y neurológicas, como la rotura del ligamento cruzado, la luxación de la rótula, meniscopatías, cirugía espinal y reparación de fracturas. Atención geriátrica, en la cual la terapia puede contribuir a la calidad y la esperanza de vida, proporcionando comodidad y alivio del dolor crónico, mejorando la interacción del animal con su propietario. Asimetría de extremidades, atrofia y contracciones musculares, además de rigidez articular general, ayudando a devolver la funcionalidad a las extremidades. Aumento o mejoría del rendimiento de los animales de competición, prevención y tratamiento de lesiones. Tratamiento de obesidad, junto con programas de pérdida de peso que incluyen el tratamiento dietético y ejercicio. Principales técnicas utilizadas Termoterapia Frío: la crioterapia es un método sencillo y muy eficaz para controlar la inflamación aguda. Después de una cirugía ortopédica pueden aplicarse bolsas de hielo en el lugar de la cirugía, durante 20 minutos cada 6 horas, durante un máximo de horas. Esto también ayuda a controlar el dolor, aunque debe evitarse su uso en situaciones de inflamación y dolor crónicos (1). 12 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011

13 FISIOTERAPIA EN PERROS: APLICACIONES Y BENEFICIOS Calor: la termoterapia puede dividirse en técnicas superficiales y profundas. Los métodos de calor superficial incluyen las lámparas de infrarrojos, las botellas de agua caliente y las compresas calientes, así como dispositivos elaborados a medida como el horno de Bier (Figura 1). Estos métodos alcanzan una profundidad de 1-10 mm de calentamiento eficaz (1). El calor superficial es útil para tratar el dolor crónico y se utiliza ampliamente en los problemas de columna. También puede facilitar el tratamiento en casos de contracciones musculares y rigidez articular. Debe aplicarse calor durante 20 minutos, pero está contraindicado en la inflamación aguda o si hay lesiones cutáneas en el punto de la aplicación (1). Esta terapia puede realizarla a menudo el propietario en casa ya que es un método sencillo y seguro. El principal método de aplicación de calor profundo son los ultrasonidos, utilizando un transductor de alta frecuencia ( Hz) para producir vibración y, por consiguiente, calor dentro de los tejidos (2). El calor profundo puede ser muy beneficioso, reduciendo los espasmos y las contracciones musculares, aumentando el flujo sanguíneo local y reduciendo la rigidez articular; el efecto analgésico del calor es también valioso. En los casos crónicos, puede utilizarse para reactivar el proceso inflamatorio si está indicado en el tratamiento. Los ultrasonidos tienen también efectos atérmicos que pueden acelerar el proceso de curación de los tejidos blandos y del hueso (2). Nótese que no debe emplearse en neoplasias malignas o alrededor del corazón o los ojos. Puede utilizarse con precaución alrededor del útero en los animales gestantes para el tratamiento de inflamaciones agudas (2), pero debe evitarse con implantes ortopédicos, no debido al calor, sino a las ondas de ultrasonido reflejadas desde el implante, que pueden dar lugar a lesión tisular. La dosis y el tiempo de aplicación dependen de la profundidad del tejido en que se aplique y el área que haya que tratar. Los ultrasonidos son una herramienta excelente y complementaria a la cirugía ortopédica, por ejemplo, después de una cirugía de ligamento cruzado ayudando a la articulación de la rodilla a alcanzar una mayor amplitud de movimientos (Figura 2). Masajes terapéuticos Los masajes constituyen una técnica muy útil para la fisioterapia veterinaria. El ciclo dolor-tensión-dolor es una de las indicaciones clave de masajes, y especialmente en problemas de columna. Forman parte de la Figura 2. Tratamiento con calor profundo mediante ultrasonidos tras una cirugía de rotura del ligamento cruzado anterior. Nótese que el área debe ser rasurada y utilizarse gel como medio conductor. práctica clínica habitual. Los masajes reducen la tensión muscular, disminuyendo el dolor y rompiendo así el círculo. También aumentan el flujo sanguíneo local, proporcionando una mejor oxigenación del tejido y facilitando la eliminación de los residuos metabólicos (gracias a un mejor drenaje venoso y linfático), lo que ayuda a la recuperación de la funcionalidad muscular. La mejor circulación también provoca un aumento de la temperatura local y de la elasticidad muscular, acelerando la recuperación del tejido. En muchos casos, los problemas musculares están asociados con contracciones y adherencias musculares que pueden resolverse con el masaje (Figura 3). Hay pocas contraindicaciones para esta técnica, pero debe evitarse en pacientes con problemas vasculares, trombosis y alteraciones de la coagulación, así como neoplasias malignas, o en los casos en que haya lesiones cutáneas e infección. Por último, los masajes también liberan endorfinas, lo que proporciona a la técnica un efecto relajante natural (3). Cinesiterapia La cinesiterapia consiste en el tratamiento a través del movimiento. Puede ser pasiva (realizada por el terapeuta), activa (realizada por el paciente) o asistida (realizada por el paciente con la ayuda del terapeuta) (4,5). La técnica se considera una de las partes más Maira Formenton Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 13

14 isométricos, isocinéticos e isotónicos (Figura 4). La cinesiterapia también puede facilitar el conocimiento de uno mismo. Procedimientos sencillos, como cepillar al paciente, estimulan el sistema nervioso (4,5). Maira Formenton Figura 3. Las contracciones y adherencias musculares a menudo pueden liberarse con el masaje. importantes del proceso de rehabilitación. Los ejercicios y movimientos terapéuticos guiados permiten a los sistemas afectados recuperar su funcionalidad y pueden ser de un valor incalculable en ciertos casos, por ejemplo, en el paciente con parálisis por hernia discal. Merece la pena destacar las técnicas de estiramientos, tracciones y movimientos asistidos, que incluyen los ejercicios Electroestimulación La electroestimulación implica el uso de dispositivos que generan una corriente eléctrica, producen analgesia, relajación y fortalecimiento muscular. Entre los diversos sistemas, los métodos utilizados con más frecuencia en el ámbito veterinario son TENS y NMES (6). La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) facilita la analgesia a través de la neuromodulación liberando endorfinas y encefalinas: también inhibe directamente los nervios sensitivos hiperexcitados. La analgesia que proporciona la TENS respalda la teoría del control de la puerta para la percepción del dolor, según la cual, los neurotransmisores liberados durante la electroterapia bloquean la transmisión de los impulsos dolorosos de manera competitiva (6,7). La TENS puede aplicarse de dos modos: Modo convencional (frecuencia de Hz, corriente de hasta 30 ma, con µs de duración del pulso), en el cual la analgesia es inmediata pero de corta duración. El tiempo de aplicación mínimo es de 20 minutos. Modo de explosión, en el que la analgesia es más tardía pero de duración más prolongada (hasta 8 horas). Requiere una mayor intensidad, lo que restringe su aplicación en los animales más sensibles. Esto es también cierto en la acupuntura TENS, en la que la analgesia comienza unos 30 minutos después de la aplicación, pero puede durar hasta 6 horas (6,7). Philippe Marniquet Figura 4. Cinesiterapia: estiramiento de la columna de un perro mediante pelotas terapéuticas. La estimulación eléctrica neuromuscular (NEMS) estimula la contracción muscular con el objetivo de reducir la atrofia y contribuir a la recuperación de la funcionalidad muscular, siendo útil para la rehabilitación neurológica y ortopédica. Utilizando una frecuencia de ~ 40Hz, con una duración de pulso (normalmente µs) e intensidad variables (6,7), suelen utilizarse diversos electrodos y se rasura la zona para obtener mejores resultados. Téngase en cuenta que se necesita un gel acuoso si se utilizan electrodos de silicona. La electroterapia, ya sea para aliviar el dolor, para la relajación muscular, contracción o fortalecimiento, se utiliza ampliamente y puede ser de gran ayuda para el paciente. 14 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011

15 FISIOTERAPIA EN PERROS: APLICACIONES Y BENEFICIOS Terapia con láser La terapia con LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation o amplificación de la luz por emisión simulada de radiación) está indicada en muchas situaciones. Un láser emite un haz invisible de luz con características específicas. Cuando el haz de fotones penetra en el tejido inicia diferentes reacciones biológicas estimuladoras o inhibidoras, actuando así como un biomodulador (8). El láser puede incrementar el metabolismo y la multiplicación de las células (acelerando las mitosis), actúa sobre los factores inflamatorios locales y estimula la producción de colágeno, la osificación y la neovascularización de los tejidos (9). También provoca la liberación de endorfinas y encefalinas para aliviar el dolor. Es útil para la cicatrización y regeneración de los tejidos y se utiliza de forma generalizada en el tratamiento de las lesiones cutáneas, úlceras y cicatrices de decúbito, osteopatías, hernias discales y dolor de columna, así como fomentando la reparación neuronal en lesiones de nervios periféricos y osificación de fracturas (8,9). El cabezal del láser debe colocarse perpendicular a la superficie de contacto (Figura 5). La dosis y la longitud de onda varían de acuerdo con el efecto deseado. Entre las contraindicaciones de esta terapia se encuentra el uso en animales con neoplasias, y debe evitarse dirigir el haz a los ojos (para evitar la lesión de la retina), placas epifisarias, ganglios simpáticos, zonas de hemorragia, gónadas y útero gestante (8). Hidroterapia La hidroterapia es el empleo del agua como tratamiento. Para los animales, los métodos más habituales son la natación y la cinta sin fin acuática. Esta técnica promueve muchos efectos beneficiosos, fisiológicos y psicológicos. Las ventajas se obtienen porque el peso del animal y el impacto del ejercicio se reducen en el agua. La hidroterapia mejora la circulación de la sangre, la pérdida de peso y el aumento de la flexibilidad y la movilidad; fortalece el tono muscular e incluso ayuda a mejorar el equilibrio, la coordinación y el mantenimiento de la postura. Un animal con parálisis del tercio posterior, por ejemplo, gana movilidad en el agua y puede realizar varios ejercicios que serían imposibles en tierra firme. Además, el agua también actúa como un estímulo sensitivo y autoperceptivo ideal que complementa a la perfección la rehabilitación de un paciente (10,11). Si el agua está caliente se facilita la relajación muscular, se aumenta la circulación y se mejora el drenaje linfático, ayudando a los animales con edema, Figura 5. Uso de un pequeño láser en un perro con traumatismo en la rodilla. contracciones y espasmos musculares, y posibilitando el alivio del dolor y la relajación general. El ejercicio en el agua también contribuye a la corrección de las posturas inadecuadas, el uso de extremidades atrofiadas y el estiramiento de músculos y ligamentos, en combinación con la adquisición de masa muscular. Los efectos psicológicos no pueden pasarse por alto. El alivio del dolor por sí mismo mejora el bienestar y la calidad de vida, pero además la movilidad que el animal adquiere en el agua le ayuda a recuperar la confianza e independencia que suelen ser necesarias para volver a andar. En muchos casos, un animal con miedo a moverse debido a un traumatismo recupera el sentimiento de comodidad a raíz de la hidroterapia y adquiere la confianza para mover la extremidad lesionada (10). Los animales tienden a utilizar sus extremidades anteriores vigorosamente cuando nadan, por lo que esta puede ser, por consiguiente, la mejor opción en los casos de lesión de extremidades anteriores. Cuando la lesión se encuentra en las extremidades posteriores y se necesita rehabilitación neurológica se prefiere la cinta sin fin acuática. La profundidad del agua influye directamente en la terapia, ya que cuanto mayor es la profundidad menor es el peso del animal. Si el agua se Maira Formenton Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 15

16 Figura 6. Hidroterapia en una cinta sin fin para una displasia coxofemoral. Nótese que el agua está a la altura del trocánter femoral mayor, reduciendo el peso del animal hasta tan sólo el 38%. Maira Formenton Maira R. Formenton Figura 7. Un paciente en un programa de pérdida de peso mediante sesiones de natación durante 20 a 30 minutos, 3 veces a la semana, combinado con una dieta específica. encuentra a la altura del trocánter mayor del fémur se mantiene tan sólo un 38% de la carga del peso (Figura 6), en comparación con el 91% si está a la altura del tarso (11). Al principio, la hidroterapia debe realizarse durante unos pocos minutos, quizá colocando simplemente el animal en el agua para permitir la aclimatación. Una vez ganada la confianza, puede iniciarse la terapia, hasta 20 minutos en una cinta sin fin y 30 minutos de natación. Hay que tener cuidado en caso de heridas, otitis, dermatopatías y enfermedades sistémicas importantes, en especial, cardiopatías, hepatopatías, enfermedad renal, hipertensión e hipotensión. También se debe valorar el riesgo en la epilepsia no controlada y enfermedades respiratorias (10). Por último, la hidroterapia puede utilizarse como ayuda para facilitar la pérdida de peso y el acondicionamiento físico del animal. La pérdida de calorías es considerable en un programa de pérdida de peso y fortalecimiento, y se recomienda realizarla 2 ó 3 veces a la semana (Figura 7). Acupuntura La acupuntura se define como la inserción de agujas en lugares preestablecidos (Figura 8), produciendo diversos efectos fisiológicos locales y sistémicos. Para las mascotas domésticas hay 112 puntos de acupuntura catalogados y la estimulación de ciertos puntos o una combinación de ellos puede causar diferentes efectos sobre el órgano o la enfermedad que se quiere tratar (12, 13). La acupuntura puede alcanzar un control del dolor más rápido y eficaz que la fisioterapia sola y la combinación de las dos técnicas suele ser muy beneficiosa. La autora recomienda la acupuntura en los casos ortopédicos/neurológicos desde el principio del tratamiento, en las vestibulopatías periféricas y centrales, hernias de disco y paresias/parálisis. También es útil para el control de la inflamación aguda y crónica (por ejemplo, como adyuvante para el tratamiento de la artrosis) y para controlar el dolor. Puede realizarse hasta 24 horas antes de otra sesión de fisioterapia. Además, la acupuntura se ha descrito para los efectos crónicos del moquillo, donde puede ayudar a controlar los movi- 16 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011

17 FISIOTERAPIA EN PERROS: APLICACIONES Y BENEFICIOS mientos mioclónicos y las convulsiones, y para el dolor neuropático y lesión de los nervios periféricos (12-14). Debe advertirse que es preferible no realizar las sesiones de acupuntura a la vez que la fisioterapia. Además del prolongado tiempo de las sesiones, que puede impacientar a algunos animales, la terapia con láser puede interferir en la acupuntura si se aplica en la misma zona, reduciendo su efecto. Se recomienda alternar los días de tratamiento. Conclusión La utilización de diferentes técnicas de fisioterapia, ya sea con la ayuda del equipo especializado o por la simple manipulación, genera resultados excelentes y, por consiguiente, debe considerarse e indicarse como una opción de tratamiento para muchos problemas ortopédicos y neurológicos. A menudo resulta útil la combinación de técnicas, en especial cuando la fisioterapia se utiliza junto con la acupuntura, lo cual puede suponer la opción más rápida y más favorable para la rehabilitación del paciente. Figura 8. La acupuntura es bien tolerada por la mayoría de los animales. Maira Formenton BIBLIOGRAFÍA 1. Heinrichs K. Superficial thermal modalities. In: Millis DL, Levine D, Taylor RA, eds. Canine rehabilitation and physical therapy. Philadelphia: Saunders, 2004; Hynynen K, Deyoung D. Temperature elevation at muscle-bone interface during scanned, focused ultrasound hyperthermia. Int J Hyperthermia, 1988;3: Plews-Ogan M, Owens JE, Goodman M, et al. A pilot study evaluating mindfulness-based stress reduction and massage for the management of chronic pain. J Gen Int Med, 2005:20:12; Amaral AB, Cinesioterapia. In: Mikail S, Pedro CR, eds. Fisioterapia veterinária. São Paulo: Manole, 2006; Millis DL, Lewelling A, Hamilton S. Range-of-motion and stretching exercises. In: Millis DL, Levine D, Taylor RA, eds. Canine rehabilitation and physical therapy. Philadelphia: Saunders, 2004; Mikail S. Eletroterapia. In: Mikail S, Pedro CR, eds. Fisioterapia veterinária. São Paulo: Manole, 2006; Johnson J, Levine D. Electrical stimulation. In: Millis DL, Levine D, Taylor RA, eds. Canine rehabilitation and physical therapy. Philadelphia: Saunders, 2004; Mikail, S. Laser Terapêutico. In: Mikail S, Pedro CR, eds. Fisioterapia veterinária. São Paulo: Manole,2006; Tuner J, Hode L. The laser therapy handbook. Grängesberg, Prima Books, 2004; Monk M. Hydrotherapy In: McGowan CM, Goff L, Stubbs N, eds. Animal physiotherapy assessment, treatment and rehabilitation of animals. 1st Ed. Oxford, Blackwell, 2007; Levine D, Tragauler V, Millis DL. Percentage of normal weight bearing during partial immersion at various depths in dogs. In: Proceedings 2nd International symposium on rehabilitation and physical therapy in veterinary medicine. Knoxville, Tenn, 2002; Shoen AM. Acupuntura veterinária: da arte antiga a medicina moderna. 2nd ed. São Paulo: Roca, 2006; , Maciocia G. Os fundamentos da medicina Chinesa: Um texto abrangente para acupunturistas e fitoterapeutas. São Paulo: Roca,1996; Xie H, Preast V. Xie's veterinary acupuncture. Oxford: Blackwell, 2007;376. Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 17

18 Trastornos ortopédicos en gatos geriátricos Philip Witte, BSc, BVSc, MRCVS Veterinarios Especialistas de los Condados del Sur, Ringwood, Hampshire, Reino Unido El Dr. Witte se licenció por la Universidad de Bristol en Antes de especializarse en Ortopedia, Philip Witte trabajó durante 2 años en una clínica en Herefordshire y otros 6 meses en Sudáfrica con el búfalo Cape. Completó su internado en Cirugía de Pequeños Animales y es residente en Ortopedia en un centro de referencia. Actualmente está trabajando para conseguir el certificado de la RCVS en Veterinaria Práctica Avanzada (Cirugía de Pequeños Animales) y el diploma de la RCVS en Cirugía de Pequeños Animales (Ortopedia). Introducción La edad es un indicador a tener en cuenta en el diagnóstico de enfermedades de los Pequeños Animales. Los gatos son cada vez más longevos, de forma que los patrones de enfermedad en nuestros pacientes felinos están cambiando. Ante un gato mayor con evidencias de PUNTOS CLAVE La enfermedad degenerativa articular en gatos mayores se ha infradiagnosticado en el pasado y puede ser una causa frecuente de enfermedad. Los signos clínicos no son necesariamente los mismos a los observados en perros El hiperparatiroidismo puede estar relacionado con una enfermedad sistémica, siendo una posible causa de fracturas en gatos mayores La tromboembolia aórtica es una de las causas más frecuentes de paresia de las extremidades posteriores y es una consecuencia de la cardiomiopatía Los tumores óseos en general son poco frecuentes en gatos, aunque las metástasis de las neoplasias pulmonares en el esqueleto distal son relativamente comunes Harry Scott, BVSc, Cert SAD, CBiol, MIBiol, DSAS(Orth), FRCVS Veterinarios Especialistas de los Condados del Sur, Ringwood, Hampshire, Reino Unido El Dr. Scott se licenció por la Universidad de Liverpool. Posteriormente trabajó en clínica de Pequeños Animales donde obtuvo el certificado en Dermatología y Ortopedia. Seguidamente, disfrutó de una beca de investigación en Cirugía Espinal. Obtuvo el diploma en Cirugía (Ortopedia) de Pequeños Animales en 1999, y desde entonces trabaja en una clínica de referencia en el Reino Unido así como en el extranjero. En la actualidad el Dr. Scott es socio de una clínica privada de referencia en Hampshire. Es un especialista RCVS reconocido en Cirugía de Pequeños Animales (Ortopedia). Recientemente ha publicado como coautor un libro sobre la Ortopedia Felina. enfermedad musculoesquelética el veterinario debe considerar las patologías más específicas en este rango de edad, a parte de las enfermedades generales. En este artículo se ofrece una revisión de algunas de las enfermedades más comunes en gatos geriátricos. Enfermedad degenerativa articular La enfermedad degenerativa articular es un término general que describe los cambios degenerativos que ocurren en cualquier tipo de articulación. La osteoartrosis (OA) es un tipo específico de enfermedad degenerativa articular que afecta a las articulaciones sinoviales diartrodiales. Se caracteriza por un deterioro del cartílago articular, formación de osteofitos, remodelación ósea, cambios en los tejidos periarticulares e inflamación no purulenta de grado bajo. La enfermedad degenerativa articular felina es frecuente. En un estudio, el 90% de los gatos hospitalizados mostró evidencias de esta enfermedad en una o más articulaciones (1). Hasta ahora no se ha prestado mucha atención a la artrosis como causa de enfermedad en los gatos, pero 18 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011

19 TRASTORNOS ORTOPÉDICOS EN GATOS GERIÁTRICOS Figura 1. Vista mediolateral y craneocaudal de un codo con artrosis avanzada. Se observa osteofitosis periarticular extensa y mineralización del tejido blando alrededor de la articulación. Figura 2. Vista mediolateral de un codo con artrosis leve. Craneal a la cabeza radial se aprecia un hueso sesamoideo. Hasta el 40% de los gatos presenta mineralización del sesamoideo en el origen del músculo supinador, que no debe confundirse con un osteofito. En un estudio, se identificó el hueso sesamoideo únicamente en las articulaciones del codo con artrosis. Figura 3. Vista ventrodorsal de la cadera de un gato geriátrico con artrosis leve. Los signos radiológicos predominantes de la displasia de cadera en el gato son un acetábulo plano con remodelación del margen craneodorsal y mínima remodelación del cuello femoral. Dr. Witte and Dr. Scott. Dr. Witte and Dr. Scott. Dr. Witte and Dr. Scott. evidencias recientes sugieren que tiene mayor prevalencia de lo que se suponía (2). En los gatos, la cojera no es el principal signo de artrosis y la gravedad radiológica a menudo no se correlaciona con los signos clínicos. En un estudio, sólo el 33% de los gatos con OA mostró cojera obvia. Los gatos demuestran menos su dolor que los perros, de forma que lo más frecuente cuando un gato siente dolor agudo o crónico es que se resista a la manipulación, que manifieste agresividad y que no responda a los estímulos del propietario. Cuando se observan estos signos clínicos en los gatos geriátricos es recomendable realizar una radiografía. Los signos radiográficos de OA son la presencia de osteofitos, entesiofitos, esclerosis ósea subcondral, remodelación ósea, mineralización de los tejidos blandos (intraarticular, capsular o extraarticular), engrosamiento de la cápsula articular e hinchazón del tejido blando (Figuras 1-4). Las entesis son las zonas de inserción de los tendones y los ligamentos al hueso. Las patologías de estas zonas se conocen como entesiopatías y generalmente provocan la formación de entesiofitos. En la columna, la presencia de entesiofitos se denomina espondilosis deformante (ver más adelante). Una entesiopatía degenerativa puede acompañar a la OA y a otras artropatías como la osteocondromatosis sinovial (Figura 5), pero su sola presencia no es indicativa de artrosis y pueden observarse entesiofitos en gatos de edad avanzada como un hallazgo ocasional. Las opciones terapéuticas incluyen la triada habitual de tratamiento conservador (disminución del peso corporal, control del ejercicio y tratamiento farmacológico) así como tratamiento quirúrgico en última instancia. Las opciones quirúrgicas abarcan la ostectomía de la cabeza y el cuello femoral o la reposición total de cadera para controlar la cojera asociada a la artrosis coxofemoral, o artrodesis de alguna articulación. Los gatos tienden a limitar su actividad cuando tienen dolor articular (lo que puede contribuir al reconocimiento tardío de OA en esta especie). Por eso, en el tratamiento se incluyen algunas medidas de manejo como colocar el comedero en el suelo y proporcionarle un camino escalonado para acceder a sus lugares favoritos y reducir al mínimo el salto requerido. Hiperparatiroidismo secundario El hiperparatiroidismo consiste en la excesiva actividad de las glándulas paratiroideas provocando la producción excesiva de hormona paratiroidea. El hiperparatiroidismo da lugar a osteopenia y predispone a las fracturas patológicas (Figura 6). Esta patología aparece con mucha más frecuencia en gatos geriátricos, secundaria Vol 21 No 2 / 2011 / Veterinary Focus / 19

20 Dr. Witte and Dr. Scott. Figura 4. Vista mediolateral de la rodilla. La mineralización del polo distal de la rótula es un hallazgo ocasional frecuente en la articulación de la rodilla de los gatos. a una enfermedad renal crónica (hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal) o a un hipertiroidismo (hiperparatiroidismo relacionado con hipertiroidismo). En la evaluación de todo gato geriátrico se debe tener en cuenta el hipertiroidismo, ya que es la endocrinopatía más común en esta especie. Los gatos hipertiroideos tienen una alteración significativa del metabolismo del calcio con un grado variable de hiperparatiroidismo secundario. Se ha demostrado también que el hipertiroidismo causa una reducción significativa de la densidad ósea en el hombre (las hormonas tiroideas favorecen la resorción ósea), lo que provoca, según los datos publicados, fracturas patológicas en los casos crónicos no tratados. Es recomendable realizar una bioquímica sérica y un urianálisis completo con el fin de evaluar la función renal y tiroidea en cualquier gato de edad avanzada que presente una fractura ósea, en particular si los huesos aparecen osteopénicos en las radiografías, antes de considerar la cirugía. Dr. Witte and Dr. Scott. Figura 5. Vista mediolateral de la rodilla de un gato. Este gato tiene osteocondromatosis sinovial que provoca una cojera progresiva crónica y rigidez articular. En la inserción del ligamento rotuliano recto se observa un gran entesiofito. El tratamiento del hiperparatiroidismo secundario a una patología renal consistirá en el manejo convencional de la enfermedad renal, mientras que, si se diagnostica hipertiroidismo, las opciones de tratamiento incluyen la anulación de la glándula tiroides mediante yodo radiactivo, tiroidectomía quirúrgica o tratamiento con fármacos antitiroideos (5). En personas, la densidad mineral ósea mejora después del tratamiento (4), por lo que cabe esperar que la terapia apropiada del hipertiroidismo dé lugar a una reducción del riesgo de fracturas relacionadas con el hiperparatiroidismo en gatos. Espondilosis deformante En el gato de edad avanzada, la espondilosis de las vértebras se observa con mucha más frecuencia en las Dr. Witte and Dr. Scott. Figura 6. Osteopenia y fractura patológica en un gato con enfermedad renal crónica. 20 / Veterinary Focus / Vol 21 No 2 / 2011