MONALEESA-7 PERMANYER MÉXICO. Coordinador: Dr. Saúl Campos Gómez. Autora: Dra. Claudia Arce Salinas.

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1 Supervivencia libre de progresión en pacientes pre y perimenopáusicas con cáncer de mama avanzado hormonosensible tratadas en primera línea Evidencia vs Experiencia MONALEESA-7 Coordinador: Dr. Saúl Campos Gómez Autora: Dra. Claudia Arce Salinas PERMANYER MÉXICO

2 Calz. de Tlalpan No Col. San Diego Churubusco, Ciudad de México. C.P Material exclusivo para el profesional de la salud P3: MX Código de almacén: Fecha de expiración: septiembre/2022

3 Supervivencia libre de progresión en pacientes pre y perimenopáusicas con cáncer de mama avanzado hormonosensible tratadas en primera línea Evidencia vs Experiencia MONALEESA-7 Evidencia: MONALEESA-7 en primera línea en mujeres premenopáusicas. Supervivencia libre de progresión 3 Experiencia Clínica: Paciente premenopáusica en primera línea metastásica 10 Coordinador: Dr. Saúl Campos Gómez Jefe del Servicio de Oncología Médica Centro Oncológico Estatal ISSEMYM Toluca de Lerdo, Edo. de México Autora: Dra. Claudia Arce Salinas Servicio de Oncología Instituto Nacional de Cancerología Ciudad de México PERMANYER MÉXICO

4 Evidencia MONALEESA-7 en primera línea en mujeres premenopáusicas. Supervivencia libre de progresión Claudia Arce Salinas INTRODUCCIÓN El cáncer de mama (CM) es el tipo de cáncer más frecuente entre las mujeres. En 2018 se estimó que se diagnosticaron más de 2 millones de nuevos casos en todo el mundo, de los cuales el 30% correspondieron a mujeres menores de 50 años 1. Se estima que en América Latina la incidencia y la mortalidad por CM en mujeres menores de 45 años es del 20 y 14%, respectivamente 2, y en México en 2018 la incidencia de CM en mujeres menores de 50 años llegó a ser superior al 60% de un total de 17,513 nuevos casos diagnosticados, y del total de 5,132 muertes por CM 1,835 fueron mujeres menores de 50 años 1. CARACTERÍSTICAS MOLECULARES DEL CÁNCER DE MAMA EN PACIENTES JÓVENES El CM que se presenta a edad temprana es más agresivo y tiene peor pronóstico comparado con el que presentan las mujeres posmenopáusicas, lo que puede ser debido a sus características moleculares específicas. En estudios de expresión génica se muestra que los tumores en mujeres jóvenes ( 45 años) tienen una expresión menor de los ARN mensajeros de los receptores de estrógeno (RE) y de progesterona (RP) que los de las mujeres 65 años, mientras que la expresión del receptor 2 de factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) y del receptor del factor de crecimiento epidérmico es mayor, lo que se ha asociado con una menor supervivencia libre de progresión (SLP) 3. Asimismo, las pacientes con CM de aparición temprana presentan una mayor expresión del ligando del receptor activador del factor nuclear kb y c-kit, una mayor alteración de las vías MAPK y fosfoinositida 3 cinasa y una menor expresión de BRCA1 y varios genes apoptóticos. Además, las pacientes premenopáusicas presentan perfiles de expresión de micro-arn que se han asociado con una elevada capacidad metastásica 3. Las principales mutaciones somáticas asociadas con el CM afectan a los genes PIK3CA, TP53, CDH1, GATA3 y PTEN. De ellas, la mutación GATA3 tiene una mayor frecuencia en el CM de inicio temprano y se considera la principal aberración somática del CM de mujeres jóvenes, la cual podría estar relacionada con la resistencia hormonal y el crecimiento del tumor, y explicar el mal pronóstico asociado con el diagnóstico temprano de las 3

5 pacientes con RE positivos 3. Los resultados preliminares del estudio PRECA- MA, con mujeres premenopáusicas con CM de América Latina, muestran que la mutación somática más frecuentemente observada es la del gen TP53, presente en el 32.5% de los casos, seguida por los genes PIK3CA y AKT1 en el 21.4 y 9.5% de los casos, respectivamente 4. El desarrollo de cáncer en edad temprana está asociado con una alta susceptibilidad genética debida a la presencia de determinadas mutaciones en la línea celular germinal, que en el caso de la mutación BRCA1 se ha asociado con un riesgo del 80% de desarrollar CM a lo largo de la vida. Las mutaciones en genes con alta penetrancia son las responsables de la mayoría de mutaciones autosómicas hereditarias, entre las que destacan las mutaciones en los genes BRCA1/2, presentes en casi el 10% de las mujeres jóvenes con CM sin antecedentes familiares y el 12% de las pacientes con historia familiar de CM. Las mujeres jóvenes con CM RE negativo y tumores de alto grado tienen una probabilidad del 30% de presentar una mutación en BRCA1. En mujeres mexicanas con CM se ha descrito una mutación fundadora, que consiste en una deleción de los exones 9-12 del gen BRCA1 (ex9-12del), y que representa más del 25% de todas las mutaciones del gen BRCA1. Las implicaciones clínicas de las alteraciones moleculares en pacientes peri/premenopáusicas son básicamente 2: 1) una biologia tumoral diferente que daña la morfologia de la mama, 2) una expresión genética distinta a una mujer posmenopáusica, provocando que la enfermedad sea más agresiva 3. INHIBICIÓN DE LAS CINASAS DEPENDIENTES DE CICLINA 4/6 Cerca del 65% de las pacientes de 50 años o menos con CM presentan expresión de los receptores hormonales (RH) y ausencia de expresión de HER2 5. El tratamiento estándar de primera línea para este grupo de pacientes consiste en terapia hormonal con supresión o ablación de la función ovárica 6,7, aunque en la mayoría de los casos las pacientes desarrollarán resistencia y progresión de la enfermedad 8. Los inhibidores de las cinasas dependientes de ciclina 4/6 (CDK4/6), como palbociclib o abemaciclib, en combinación con terapia hormonal han demostrado que mejoran la SLP en mujeres posmenopáusicas con CM avanzado RH+/HER2-, comparado con la terapia hormonal en monoterapia Asimismo, ribociclib, un inhibidor de CDK4/6, altamente selectivo y oralmente biodisponible 12, también ha demostrado su eficacia en pacientes posmenopáusicas con CM avanzado RH+/ HER2-. Ribociclib en combinación con letrozol ha mejorado significativamente la SLP en comparación con sólo letrozol (25.3 vs meses; cociente de riesgo [CR]: 0.57; p < ) 13,14. No obstante, la falta de estudios diseñados para evaluar la eficacia de los inhibidores CDK4/6 en mujeres premenopáusicas hacía que las recomendaciones de tratamiento para este grupo de pacientes se basaran en la extrapolación de los resultados obtenidos con los estudios realizados con mujeres posmenopáusicas. Con el objetivo de evaluar la eficacia y la seguridad de un inhibidor de CDK4/6 en 4 SLP en pacientes pre y perimenopáusicas con CMa hormonosensible tratadas en primera línea

6 mujeres con CM premenopausicas exclusivamente, se desarrolló el estudio MONALEESA DISEÑO DEL ESTUDIO MONALEESA-7 MONALEESA-7 14 es el primer estudio diseñado para evaluar el uso de un inhibidor CDK4/6 en mujeres premenopáusicas con CM avanzado. MONALEESA-7 es un estudio de fase III, aleatorizado, doble ciego, controlado por placebo y en el que participaron 188 centros de 30 países, que evaluó ribociclib en combinación con terapia hormonal (tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa no esteroideo [IANE]) más supresión ovárica con goserelina en mujeres premenopáusicas con CM avanzado RH+/HER2-. Las mujeres incluidas en el estudio tenían entre 18 y 59 años (debían ser premenopáusicas o perimenopáusicas al inicio del estudio), con CM RH+/ HER2- confirmado histológica o citológicamente, y con enfermedad locorregional recurrente o metastásica no susceptible para recibir terapia curativa. Las pacientes debían tener un estado funcional ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) de 0 o 1 y enfermedad medible (como mínimo una lesión según el criterio RECIST [Response Evaluation Criteria in Solid Tumors]) o como mínimo una lesión ósea predominantemente lítica. No podían haber recibido ningún tratamiento previo con un inhibidor de CDK4/6, pero estuvieron permitidos la terapia hormonal y el uso previo de una líneade quimioterapia para la enfermedad avanzada. Un total de 672 pacientes fueron aleatorizadas 1:1 a recibir ribociclib (600mg /día durante 3 semanas con una semana de descanso) o placebo, más tamoxifeno oral (20 mg diarios) o IANE (2.5 mg/día de letrozol o 1 mg/ día de anatrozol, ambos por vía oral), y todas ellas tratadas con goserelina (3.6 mg subcutáneos el día 1 de cada ciclo de 28 días). El tratamiento se administró hasta la progresión de la enfermedad, toxicidad inaceptable, muerte o interrupción del tratamiento por cualquier otro motivo. Se permitió la interrupción del ribociclib o placebo para controlar los eventos adversos (EA), con dos posibles niveles de reducción de dosis de ribociclib (de 600 a 400 o 200 mg/ día). Ribociclib se presenta en comprimidos de 200 mg, lo que posibilita la reducción de dosis cuando sea necesario 16. El objetivo principal del estudio fue la SLP evaluada por el investigador y definida como el tiempo desde la aleatorización hasta la primera progresión de la enfermedad, según la versión 1.1 del criterio RECIST, o la muerte por cualquier causa. También se evaluó la SLP mediante la revisión enmascarada en un centro independiente 15. EFICACIA Y SEGURIDAD DE RIBOCICLIB EN MUJERES PREMENOPÁUSICAS Los resultados preliminares del estudio MONALEESA-7, después de una mediana de seguimiento de 19.2 meses, mostraron que la adición de ribociclib a la terapia hormonal mejora significativamente la SLP (23.8 vs meses; CR: 0.55; IC 95%: ; p < ) respecto a la terapia hormonal sola (Fig. 1). La SLP de las Evidencia: MONALEESA-7 en primera línea en mujeres premenopáusica. SLP 5

7 A Grupo de ribociclib Grupo de placebo HR 0.55 (IC 95% ); p < SLP Mes Número de pacientes aún en riesgo (tiempo) Ribociclib 335 (0) 301 (9) 264 (12) 264 (15) 245 (20) 235 (23) 219 (25) 178 (55) 136 (88) 90 (124) 54 (156) 40 (170) 20 (187) 3 (202) 1 (203) 0 (204) Placebo 337 (0) 273 (12) 248 (15) 230 (19) 207 (21) 183 (25) 165 (27) 124 (50) 94 (72) 62 (97) 31 (121) 24 (128) 13 (138) 3 (147) 1 (149) 0 (150) Mediana de SLP Grupo de ribociclib: 23.8 meses (IC 95%: 19.2-NA) Grupo de placebo: 13.0 meses (IC 95%: ) B 100 HR 0.43 (IC 95% ) SLP Mes Número en riesgo (tiempo) Ribociclib 133 (0) 115 (8) 105 (10) 100 (12) 90 (16) 87 (18) 85 (19) 64 (36) 46 (52) 32 (63) 23 (70) 16 (77) 9 (84) 2 (91) 1 (92) 0 (93) Placebo 134 (0) 130 (9) 91 (10) 76 (13) 69 (14) 61 (17) 52 (19) 38 (31) 29 (36) 21 (42) 11 (52) 7 (56) 5 (57) 1 (61) 0 (62) 0 (62) Mediana de SLP: Grupo de ribociclib: NA (IC 95%: 19.9-NA) Grupo de placebo: 11.1 meses (IC 95%: ) Figura 1. Supervivencia libre de progresión registrada en el estudio MONALEESA-7 (A) valorada por el investigador y (B) valorada por un centro independiente 15. pacientes que habían recibido tamoxifeno fue de 22.1 meses en el grupo tratado con ribociclib y de 11.0 meses en el grupo de placebo (CR: 0.59; IC 95%: ); y la de las pacientes que habían recibido IANE fue de 27.5 y 13.8 meses, respectivamente (CR: 0.57; IC 95%: ) (Fig. 2) 15. La mayoría de los subgrupos predefinidos mostró un beneficio en la SLP con el tratamiento con ribociclib respecto al del placebo (Fig. 3), incluidas 6 SLP en pacientes pre y perimenopáusicas con CMa hormonosensible tratadas en primera línea

8 Supervivencia libre de progresión (%) Brazo de ribociclib Brazo de placebo n = 248 n = 247 Número de eventos, n (%) 92 (37.1) 132 (53.4) Mediana de SLP, meses (IC 95%) 27.5 (19.1-NA) 13.8 ( ) HR (IC 95%) 0.57 ( ) Tiempo (meses) Número de pacientes en riesgo Ribociclib Placebo Figura 2. Supervivencia libre de progresión de las pacientes que habían recibido un inhibidor de la aromatasa no esteroideo (IANE) 15. las pacientes < 40 años (CR: 0.44; IC 95%: ), las que presentaban metástasis hepática o en el pulmón (CR: 0.50; IC 95%: ) o las que presentaban tres o más sitios metastásicos (CR: 0.50; IC 95%: ) 15. El global de las pacientes presentó una tasa de respuesta objetiva (TRO) del 41% para el grupo tratado con ribociclib y del 30% para el grupo de placebo (p < 0.001), y una tasa de beneficio clínico, definida como una respuesta objetiva o enfermedad estable durante al menos 24 semanas, del 79 y 70%, respectivamente (p < 0.01). El grupo de pacientes con enfermedad medible mostró una TRO del 51 y 36% (p < 0.001) y una tasa de beneficio clínico del 80 y 67% (p < 0.001), respectivamente. una mayor incidencia de EA de grados III (63 vs. 26%) y IV (14 vs. 4%). CONCLUSIÓN El CM de aparición temprana tiene características moleculares específicas que le confieren una mayor agresividad y peor pronóstico. El estudio MONALEESA-7 es el primero en evaluar la eficacia y la seguridad de un inhibidor de CDK4/6 en mujeres premenopáusicas con CM avanzado RH+/HER2-. La combinación de ribociclib con terapia hormonal ha demostrado mejorar de forma significativa la SLP, comparado con la terapia hormonal sola, con un perfil de toxicidad manejable. Las pacientes tratadas con ribociclib Los resultados de este estudio demuestran presentaron una menor incidencia de que la combinación de ribo- EA de grado I-II que las pacientes del ciclib con terapia hormonal son el estandar grupo de placebo (21 vs. 64%); en de tratamiento en mujeres pre/ cambio, el grupo con ribociclib presentó perimenopáusicas. Evidencia: MONALEESA-7 en primera línea en mujeres premenopáusica. SLP 7

9 Grupo de ribociclib Terapia hormonal asociada Tamoxifeno 39/87 IANE 92/248 Edad < 40 años 42/98 40 años 89/237 Raza Asiática 33/99 No Asiática 84/200 Región Asia 33/92 Europa y Australia 55/136 América Latina 12/31 América del Norte 19/47 Otra 12/29 Estado funcional ECOG 0 87/245 1* 43/87 Estado del receptor hormonal ER y PR positivo 105/286 Otro 26/49 Presencia de metástasis hepáticas o pulmonares Sí 75/173 No 56/162 Sólo enfermedad ósea Sí 25/81 No 106/254 Número de sitios metastásicos < 3 76/ Quimioterapia previa para enfermedad avanzada Sí 22/47 No 109/288 Quimioterapia neoadyuvante o adyuvante previa Sí 64/138 No 45/150 Terapia hormonal neoadyuvante o adyuvante previa Sí No 58/127 73/208 79/ / / /404 Intervalo libre de enfermedad después del diagnóstico 12 meses > 12 meses Enfermedad recién diagnosticada 15/23 76/176 40/136 9/13 106/190 72/134 24/36 182/ /270 Intervalo libre de tratamiento después de la terapia hormonal neoadyuvante o adyuvante 12 meses > 12 meses Todos los pacientes 51/100 7/25 131/335 Eventos (n)/pacientes (n) Grupo de placebo 55/90 132/247 61/88 126/249 62/99 112/213 56/88 75/139 11/25 27/50 18/35 134/255 51/79 149/286 38/51 109/170 78/167 33/78 154/ /216 81/121 29/47 158/290 76/138 82/152 65/105 14/35 187/337 Total HR IC 95% 94/ / / /486 95/ /413 89/ /275 23/56 46/97 30/64 221/ /572 64/ / /329 58/ / / /237 51/94 267/ / / /205 21/60 318/672 A favor del grupo de ribociclib 0.59 ( ) 0.57 ( ) 0.44 ( ) 0.59 ( ) 0.40 ( ) 0.66 ( ) 0.42 ( ) 0.63 ( ) 0.76 ( ) 0.54 ( ) 0.84 ( ) 0.55 ( ) 0.50 ( ) 0.57 ( ) 0.44 ( ) 0.50 ( ) 0.64 (0-45-o.91) 0.70 ( ) 0.53 ( ) 0.60 ( ) 0.50 ( ) 0.55 ( ) 0.57 ( ) 0.68 ( ) 0.41( ) 0.62 ( ) 0.52 ( ) 0.56 ( ) 0.62 ( ) 0.43 ( ) 0.59 ( ) 0.75 ( ) 0.55 ( ) A favor del grupo de placebo Figura 3. Supervivencia libre de progresión de los subgrupos preestablecidos de pacientes SLP en pacientes pre y perimenopáusicas con CMa hormonosensible tratadas en primera línea

10 BIBLIOGRAFÍA 1. Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, et al. Global cancer observatory: Cancer today Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Disponible en: 2. Villarreal-Garza C, Aguila C, Magallanes-Hoyos MC, Mohar A, Bargalló E, Meneses A, et al. Breast cancer in Young Latin America: an unmet, growing burden. Oncologist. 2013(12): Gómez-Flores-Ramos L, Castro-Sánchez A, Peña-Curiel O, Mohar-Betancourt A. Molecular biology in young women with breast cancer: from tumor gene expression to DNA mutations. Rev Inves Clin. 2017;69: Olivier M, Bouaoun L, Villar S, Robitaille A, Cahais V, Heguy A, et al. Molecular features of premenopausal breast càncers in Latin American women: pilot results from de PRECAMA study. PLoS One. 2019;14(1): e Howlader N, Altekruse S, Li C, Chen VW, Clarke CA, Ries LAG, et al. US incidence of breast cancer subtypes defined by joint hormone receptor and HER2 status. J Natl Cancer Inst. 2014;106(5).pii:dju Paluch-Shimon S, Pagani O, Partridge AH, Bar-Meir E, Fallowfield L, Fenlon D, et al. Second international consensus guidelines for breast cancer in young women (BCY2). Breast. 2016;26: Rugo H, Rumble R, Macrae E, Barton DL, Connolly HK, Dickler MN, et al. Endocrine therapy for hormone receptor-positive metastatic breast cancer: American Society of Clinical Oncology guideline. J Clin Oncol. 2016;34: Osborne C, Schiff R. Mechanisms of endocrine resistance in breast cancer. Annu Rev Med. 2011;62: Hamilton E, Infante JR. Targeting CDK4/6 in patients with cancer. Cancer Treat Rev. 2016;45: Finn RS, Martin M, Rugo HS, Jones S, Im SA, Gelmon K, et al. Palbociclib and letrozole in advanced breast cancer. N Engl J Med. 2016;375(20): Goetz MP, Toi M, Campone M, Sohn J, Paluch-Shimon S, Huober J, et al. MONARCH 3: abemaciclib as initial therapy for advanced breast cancer. J Clin Oncol. 2017;35: Kim S, Loo A, Chopra R, Caponigro G, Huang A, Vora S, et al. LEE011: an orally bioavailable, selective small molecule inhibitor of CDK4/6 reactivating Rb in cancer. Mol Cancer Ther. 2013;12(suppl 11) [abstract PR02]. 13. Hortobagyi GN, Stemmer SM, Burris HA, Yap YS, Sonke GS, Paluch-Shimon S, et al. Updated results from MO- NALEESA-2, a phase III trial of first-line ribociclib plus letrozole versus placebo plus letrozole in hormone receptor-positive, HER2-negative advanced breast cancer. Ann Oncol. 2018;29(7): Salmon DJ, Neven P, Chia S, Fasching PA, De Laurentiis M, Im SA, et al. Phase III randomized study of ribociclib and fulvestrant in hormone receptor-positive, human epidermal growth factor receptor 2-negative advanced breast cancer: MONALEESA-3. J Clin Oncol. 2018;36(24): Tripathy D, Im SA, Colleoni M, Franke F, Bardia A, Harbeck N, et al. Ribociclib plus endocrine therapy for premenopausal women with hormone-receptor-positive, advanced breast cancer (MONALEESA-7): a randomized phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018;19(7): European Medicines Agency. Kisqalo. Ribociclib. Disponible en: human/epar/kisqali Evidencia: MONALEESA-7 en primera línea en mujeres premenopáusica. SLP 9

11 Experiencia Clínica Paciente premenopáusica en primera línea metastásica Claudia Arce Salinas 10 PRESENTACIÓN DEL CASO Mujer de 39 años de edad, originaria y residente de Veracruz, dedicada al hogar, católica, licenciatura incompleta. Menarca a los 8 años, anticonceptivos orales por 11 años. G2; P1; C1; premenopáusica. Colocación de implantes mamarios a los 30 años. Resto negado. PA: la paciente fue conocida en la institución en diciembre de 2018, por un padecimiento de 3 años caracterizado por la autopalpación de un tumor en la mama izquierda. Se le realizó un ultrasonido, que reportó enfermedad fibroquística. Se mantuvo en vigilancia. En mayo de 2018 presentó dolor cervical que fue incrementando en intensidad. Se le realizó una resonancia magnética de columna cervical, a través de la cual se interpretó su dolor como causa de una hernia discal, pero debido a la persistencia de los síntomas, la paciente buscó atención médica en nuestra institución. En el momento de su ingreso refería dolor intenso (Escala visual analoga [EVA] 8/10) en la columna cervical, especialmente en la región posterior, que se irradiaba al brazo izquierdo y le condicionaba limitación para la abducción del brazo y debilidad, sin otro síntoma. Se le realizaron estudios de laboratorio y se encontraron las siguientes alteraciones: elevación de fosfatasa alcalina (185 UI/L; rango de ), g-glutamiltranspeptidasa (108 UI/L; rango de 12-58) y antígeno Ca 15-3 (498.1 UI/L). Una mastografía y ultrasonido bilateral reportaron nódulo sospechoso en R9, línea B de mm, además de adenopatías axilares, cervicales y supraclaviculares sospechosas (Fig. 1). Posteriormente se le realizó biopsia con aguja de corte, que reportó carcinoma ductal infiltrante, Scarff Bloom Richarson (SBR) de 6, RE+ (Allred 7), RP+ (Allred 7), HER2- y Ki67 del 15%. Biopsia de ganglio linfático: carcinoma ductal infiltrante, sin patrón específico, SBR de 6, sin identificarse elementos de ganglio linfático. La PET-CT confirmó enfermedad metastásica en mama izquierda, ganglios cervicales, axilares mediastinales, mamaria interna, hígado y hueso (Fig. 2). Inició tratamiento con goserelina 3.6 mg SC cada 28 días y posteriormente se agregó letrozol 2.5 mg/día y ribociblib 600 mg/día por 21 días cada 28 días, además de denosumab 120 mg SC de forma mensual. Se solicitó valoración por radioterapia; sin embargo, a los 15 días de haber iniciado el tratamiento el dolor había desaparecido

12 A B C D E F Figura 1. Mastografía y ultrasonido bilateral. A y B: mastografía izquierda en proyección cefalocaudal y medio oblicuo lateral; se observa nódulo irregular de márgenes espiculados de mayor densidad al tejido glandular, asociado a distorsión de la arquitectura y retracción del complejo areola pezón, localizado en interlínea de cuadrantes externos. Implantes de localización epipectoral, de bordes lisos y contenido denso homogéneo. C: se corrobora la presencia de nódulo irregular, de márgenes angulados e indistintos, hipoecoico, sin vascularidad a la aplicación de Doppler color, con dimensiones de mm, localizado en R3 a 4 cm del pezón, que muestra contacto con la piel y con cápsula externa del implante mamario. D-F: regiones supraclavicular derecha, supraclavicular, infraclavicular, nivel IB, III, IV y VB izquierdos, aumentados de tamaño con pérdida de su morfología. por completo. Se suspendió el uso de opioides y no se administró radiación. La recomendación después de neutropenia grado 3 recurrente posterior a interrupción es reanudar con una reducción de dosis. Hasta ahora, la paciente no ha desarrollado ningún evento adverso, realiza sus actividades cotidianas sin dificultad y no toma analgésicos. Persiste con toxicidad hematológica de grado II. La última PET-CT, realizada en mayo de 2020, reportó una respuesta parcial; no se identificó tumor en mama y persisten lesiones óseas. (Fig. 3). Actualmente la paciente lleva 19 meses libres de progresión (inició tratamiento en enero 2019, última consulta 13 de agosto 2020), sin toxicidad y sin dolor. Experiencia Clínica 11

13 Figura 2. PET-CT con 18-FDG: incremento en la densidad de región axilar izquierda con metabolismo difuso. Tejido mamario con presencia de implantes bilaterales, presentando lesión sólida hacia cuadrantes externos de la mama izquierda asociada a retracción, engrosamiento dérmico y actividad metabólica, de 12 mm, con SUV máxima de 2.8. Hígado con múltiples lesiones sólidas de distribución generalizada, la de mayor tamaño de 19 mm, algunas de ellas se asocian a metabolismo, con SUV máxima de 4.4. Estructuras óseas con múltiples lesiones mixtas de predominio blásticas en esqueleto axial y apendicular, siendo el sitio de mayor metabolismo en el ala izquierda de sacro, con SUV máxima de 7.2. Figura 3. PET-CT con 18 FDG, evaluación de respuesta. Hallazgos: implantes bilaterales en ambas mamas, persiste lesión sólida hacia cuadrante externo de la mama izquierda de 9 mm, con SUV máxima de 1.5 (previo de 2.8). Persisten múltiples lesiones mixtas de predominio blásticas en esqueleto axial y apendicular, actualmente con importante componente esclerótico. Algunas están asociadas a metabolismo difuso; las más representativas son las del esternón (SUV máxima de 1.7; antes de 3.5), L4 (SUV máxima de 2.6; antes de 5.3) e ilíaco derecho (SUV máxima de 3.5; antes de 4.5). Hallazgos tomográficos persistes con lesiones hepáticas hipodensas con disminución de su tamaño, actualmente no asociadas a incremento de su metabolismo. Comparativamente con los estudios previos, datos en relación con respuesta parcial al tratamiento. CONCLUSIONES letrozol-goserelina ofrecieron una rápida respuesta clínica y control de la Los resultados obtenidos en una enfermedad, hasta ahora de 19 meses. Los resultados son semejantes a paciente premenopáusica con cáncer de mama metastásico, demuestran los reportados en el estudio MONAque el tratamiento con ribociclib, LEESA SLP en pacientes pre y perimenopáusicas con CMa hormonosensible tratadas en primera línea

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