Enfermedades de Transmisión Sexual

Transcripción

1 Enfermedades de Transmisión Sexual

2 Enfermedades de Transmisión Sexual Infecciones de Transmisión Sexual

3 Infecciones de Transmisión Sexual Causadas por agentes infecciosos La transmisión sexual tiene una importancia epidemiológica. Entramado complejo de infecciones de muy diverso significado, cuyo tratamiento puede llegar a hacerse complicado Muchas de las infecciones cursan de manera subclínica o asintomática Las ITS no son mutuamente excluyentes, sino que se se favorecen unas a otras. La coexistencia de varias de ellas en un mismo paciente en el mismo momento es habitual

4 Enfermedades de Transmisión Sexual Notable variabilidad en las tasas de incidencia entre las distintas comunidades autónomas. Melilla y Ceuta las zonas de España con mayores tasas, muy por encima de la media española EDO: sólo contempla hasta ahora dos entidades: la gonococia y la sífilis Actualmente no recoge otras ETS mucho más prevalentes como podria ser el VHS y el VPH o la chlamydia. Pendiente de cambio en la EDO Incluirá ahora: Chlamydia y linfogranuloma venéreo

5 Enfermedades de Transmisión Sexual Uretritis Ulceras genitales Vaginitis Verrugas genitales Parásitos Chlamydia

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7 Enfermedades de Transmisión Sexual URETRITIS presencia de disuria y descarga/secreción uretral. Etiología Germen causal porcentaje Gonococo 30-40% Chlamydia 20-50% Ureaplasma Mycoplasma 10-30% Un 10-30% de hombres heterosexuales y un 40-60% de mujeres con criterios de cervicitis tienen una infección mixta por gonococo y chlamydia

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9 Enfermedades de Transmisión Sexual Localización de la enfermedad gonocócica Uretra Recto Faringe - La afectación rectal se observa en el 25% de los casos -La afectación faríngea suele ser asintomática y se da en el 20% de los casos

10 Enfermedades de Transmisión Sexual ULCERAS GENITALES pueden ser de diversas causas: traumática, tumoral, inmunológica, alérgica o infecciosa. Etiología de las úlceras genitales de origen infeccioso VHS I-II Treponema pallidum Haemophilus duncreyi Calymmatobacterium granulomatis (rara en nuestro medio) Chlamydia trachomatis L1, L2, L3 (rara en nuestro medio) No se encuentra el agente responsable en un 10-30% de los casos.

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14 Enfermedades de Transmisión Sexual ULCERAS GENITALES Ante una úlcera genital, siempre debe pensarse en una ETS en caso de pacientes sexualmente activos, sobre todo si existen adenopatías regionales acompañantes. Tras el diagnóstico de una de ellas debe excluirse la presencia de alguna ETS más. La presencia de una de ellas favorece que pueda presentarse otra como el VIH

15 Enfermedades de Transmisión Sexual VAGINITIS, VAGINOSIS, LEUCORREA aumento de secreción del flujo vaginal segregado por las glándulas vulvovaginales Dependiendo de su etiología, se puede acompañar de otros síntomas como el picor vulvar, dispareumia y disuria. El 90% de las vaginitis son producidas por: Candida albicans Trichomona vaginalis Vaginosis: etiología múltiple gardnerella, peptoestreptococus, bacteroides, mobiluncus, mycoplasma

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19 Enfermedades de Transmisión Sexual VERRUGAS GENITALES Moluscum contagiosum Condilomas acuminados Condilomas planos de la sífilis secundaria Producidos por el papilomavirus humano (PHV o HPV) Cada vez más frecuente, se encuentra entre las primeras causas de consulta en las clínicas de ETS

20 Enfermedades de Transmisión Sexual Condilomas acuminados Lesiones vegetantes, de coloración rosada y tendencia al agrupamiento, que pueden llegar a formar grandes masas sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, con forma de cresta. Pueden abarcar toda el área genital y anal/perianal. Problema estético, pueden dificultar el parto si son muy voluminosos Gran contagiosidad. Los enfermos la transmiten al 60-70% de sus parejas sexuales. Gran interés por su relación con el desarrollo del Ca. de cérvix.

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27 Enfermedades de Transmisión Sexual LESIONES POR PARASITOS Pediculosis pubis ( ladillas ) Sarna Prurito púbico Prurito púbico nocturno muy frecuente en la sarna

28 Enfermedades de Transmisión Sexual Pediculosis pubis ( ladillas ) Se diagnostica por la visualización de los parásitos (ladillas), por sus huevos adheridos al pelo (liendres) o sus excrementos (de color rojizo, en la piel, alrededor de los pelos). Sarna Lesiones cutáneas, en forma de pápulas y surcos lineales característicos (sobre todo en espacios interdigitales y pene),

29 Enfermedades de Transmisión Sexual CHLAMYDIA Health insurance coverage, health care-seeking behaviors, and genital chlamydial infection prevalence in sexually active young adults. Sex Transm Dis Jun;33(6): (Alabama) Screening for Chlamydia trachomatis in asymptomatic women attending outpatient clinics in a large maternity hospital in Dublin, Ireland. Sex Transm Infect Jul 19; Chlamydia trachomatis Among Young Norwegian Men: Sexual Behavior and Genitourinary Symptoms. : Sex Transm Dis Aug 18;

30 Enfermedades de Transmisión Sexual CHLAMYDIA Asintomática, en gran aumento según diversos estudios, con una elevada prevalencia entre mujeres jóvenes sexualmente activas. Algunos estudios aconsejan incluso el cribaje sistemático. Importancia por gran relación con la ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

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32 Paciente varón de 21 años. Ha tenido varios contactos sexuales en los últimos 20 días, con distintas parejas. Refiere secreción uretral purulenta desde hace 48 horas, que mancha la ropa interior. Podemos sospechar el diagnóstico etiológico?

33 Paciente varón de 21 años. Ha tenido varios contactos sexuales en los últimos 20 días, con distintas parejas. Refiere secreción uretral purulenta desde hace 48 horas, que mancha la ropa interior. Podemos sospechar el diagnóstico etiológico? A efectos prácticos no son distinguibles clínicamente las uretritis en función de su etiología, a pesar que algunas características clínicas pueden asociarse a uno u otro germen.

34 Cómo podemos diagnosticar la etiología? Frotis uretral con escobillón: tinción de Gram 5 ó más leucocitos/campo: indica infección permite orientar la Microbiología presencia de diplococos gramnegativos (gonococo) Enzimoinmunoensayo (EIA o ELISA) sensibilidad del 67%-98% especificidad del 85%-100% para Chlamydia PCR LCR, test rápido Cultivo confirmación diagnóstica pero no es práctico para el manejo clínico lentitud en el resultado además requiere un medio de transporte específico.

35 Habitualmente, debe hacerse tratamiento empírico que cubra todos los gérmenes habituales El paciente presentaba una uretritis por Ureaplasma Cuál es el manejo de las parejas sexuales?

36 Uretritis no gonocócica Azitromicina 1 gr oral en dosis única o Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días AZITROMICINA: Dosis única, que permite hacer DOT

37 Uretritis no gonocócica Alternativas: Azitromicina 1 gr oral en dosis única o Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días Eritromicina etilsucinato: 800 mg/6 h/7 días u Ofloxacino: 300 mg/12 h/7 días o Levofloxacino: 500 mg/24 h/7 días Parejas sexuales: Evaluación y tratamiento de las parejas de los últimos 60 días, o más de 60 días si fue la última relación (Chlamydias)

38 Uretritis gonocócica Cefixima 400 mgr oral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única u Ofloxacino 400 mg oral dosis única o Levofloxacino 250 mg oral dosis única (>97%) (>99%) (>99%) (>98%) Datos de estudios ramdomizados y controlados

39 Uretritis gonocócica Cefixima 400 mgr oral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única u Ofloxacino 400 mg oral dosis única o Levofloxacino 250 mg oral dosis única (>97%) (>99%) (>99%) (>98%) Azitromicina 2 gr oral en dosis única: Efectiva, pero es cara y causa alteraciones gastrointestinales, por lo que no se recomienda, 1 gr no es suficientemente efectiva y no se recomienda para el tratamiento de la gonococia

40 Uretritis gonocócica Cefixima 400 mgr oral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única u Ofloxacino 400 mg oral dosis única o Levofloxacino 250 mg oral dosis única (*) (*) (*) (*) Aparición de resistencias

41 Uretritis gonocócica - Resistencias en Sudeste asiático Molecular epidemiology of recently emergent ciprofloxacin-resistant Neisseria gonorrhoeae in South Africa. Sex Transm Dis Jun;33(6): Prevalence of antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in an HIV/AIDS clinic. Int J STD AIDS Jun;17(6): (Australia)

42 Uretritis gonocócica Espectinomicina 2g IM dosis única (>98%) cuando no se toleran cefalosporinas o quinolonas u Otras cefalosporinas IM: no ventajas frente a ceftriaxona o Gatifloxacino, Norfloxacino 800 mg oral dosis única: estudios limitados, no ventajas frente a Ciprofloxacino

43 Gonocócica: Afectación faríngea Mayor dificultad para erradicar Pocos regímenes tienen una efectividad > 90% Ceftriaxona 125 mg IM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única Cefixima 400 mgr oral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única u Ofloxacino 400 mg oral dosis única o Levofloxacino 250 mg oral dosis única

44 Gonocócica Parejas sexuales: Todas las parejas sexuales deben ser evaluados y tratados de N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis Evaluación y tratamiento de las parejas de los últimos 60 días, o más de 60 días si fue la última relación

45 Manejo empírico de una uretritis Cuando no tenemos diagnóstico microbiológico. No diferir el tratamiento Cefixima 400 mgr oral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única u Ofloxacino 400 mg oral dosis única o Levofloxacino 250 mg oral dosis única + Azitromicina 1g oral dosis única o Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días

46 Manejo empírico de una uretritis Cuando no tenemos diagnóstico microbiológico. No diferir el tratamiento Cefixima 400 mgr oral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única u Ofloxacino 400 mg oral dosis única o Levofloxacino 250 mg oral dosis única + Azitromicina 1g oral dosis única o Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días

47 Enfermedades de Transmisión Sexual URETRITIS No son distinguibles clínicamente las uretritis en función de su etiología, aunque algunas características clínicas pueden asociarse a uno u otro germen. Cultivo permite la confirmación diagnóstica pero no es práctico para el manejo clínico por lentitud en el resultado además requiere un medio de transporte específico. Sería muy útil la Tinción de Gram... pero quién la realiza?

48 Enfermedades de Transmisión Sexual URETRITIS Tratamiento empírico de las uretritis Gonococo Recomendado Ceftriaxona 125 mg/ i m/ Dosis única O Ciprofloxacina 500 mg/ Dosis única O Azitromicina 1 g/ Dosis única (el ideal son 2 g, pero se tolera mal) Alternativas Cefixima 400 mg/ dosis única Cefuroxima axetil 1g/dosis única Ofloxacino 400 mg/ dosis única Norfloxacino 800 mg/ dosis única Espectinomicina 2 g/ i m/ dosis única Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d + No Gonococo Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d O Azitromicina 1 g/ dosis única Eritromicina etilsuccinato 800 mg / 6h/ 7 d Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d Eritromicina 500mg/6h/7 d Ofloxacino 300 mg/ 12h/ 7d

49 Enfermedades de Transmisión Sexual URETRITIS Tratamiento empírico de las uretritis Gonococo Recomendado Ceftriaxona 125 mg/ i m/ Dosis única O Ciprofloxacina 500 mg/ Dosis única O Azitromicina 1 g/ Dosis única (el ideal son 2 g, pero se tolera mal) Alternativas Cefixima 400 mg/ dosis única Cefuroxima axetil 1g/dosis única Ofloxacino 400 mg/ dosis única Norfloxacino 800 mg/ dosis única Espectinomicina 2 g/ i m/ dosis única Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d + No Gonococo Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d O Azitromicina 1 g/ dosis única Eritromicina etilsuccinato 800 mg / 6h/ 7 d Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d Eritromicina 500mg/6h/7 d Ofloxacino 300 mg/ 12h/ 7d

50 Enfermedades de Transmisión Sexual URETRITIS Tratamiento empírico de las uretritis Gonococo Recomendado Ceftriaxona 125 mg/ i m/ Dosis única O Ciprofloxacina 500 mg/ Dosis única + O Azitromicina 1 g/ Dosis única (el ideal son 2 g, pero se tolera mal) Alternativas Cefixima 400 mg/ dosis única Cefuroxima axetil 1g/dosis única Ofloxacino 400 mg/ dosis única Norfloxacino 800 mg/ dosis única Espectinomicina 2 g/ i m/ dosis única Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d + No Gonococo Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d O Azitromicina 1 g/ dosis única Eritromicina etilsuccinato 800 mg / 6h/ 7 d Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d Eritromicina 500mg/6h/7 d Ofloxacino 300 mg/ 12h/ 7d

51 Enfermedades de Transmisión Sexual URETRITIS Parejas sexuales Valorar las parejas de los últimos 60 días o la última si fue antes

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53 Mujer de 24 años de origen sudamericano. Refiere tener molestias vaginales desde hace varios días. No refiere otro dato que pueda ayudar en el diagnóstico. No ha presentado anteriormente vaginitis. En la exploración no se observa clara secreción blanquecina, ni úlceras. Se le realiza exudado vaginal y se pone tratamiento con Clotrimazol 500 mg. óvulo vaginal/ dosis única Qué otros datos de exploración o de laboratorio se podían haber pedido o realizado?

54 ph Vaginal Tira de orina Vaginitis candidiásica Vaginitis Trichomonas Vaginosis bacteriana ph <4.5 ph = 5.6 ph > 4.6 Vagina normal ph <4.5 Si el ph se encuentra anormalmente alto >4.5 se considera que existe trichomoniasis o vaginosis concomitante

55 El resultado del exudado vaginal fue negativo. No se detectaron hongos, ni datos de vaginosis ni parásitos. No son raras las molestias vaginales inespecíficas, por lo que debemos precisar el diagnóstico, sin diferir el tratamiento. Una buena exploración física es muy importante. En el caso de vaginitis por cándida sólo se recomienda cultivo en los casos de recurrencia.

56 Enfermedades de Transmisión Sexual VAGINITIS En el caso de vaginitis por cándida sólo se recomienda cultivo en los casos de recurrencia. Si el ph se encuentra anormalmente alto >4.5 se considera que existe trichomoniasis o vaginosis concomitante

57 Vaginitis candidiásica Vaginitis Trichomonas Vaginosis bacteriana Síntomas - Relacion menstrual - Irritacion vulvar - Disuria - Mal olor - Prurito Premenstrual Marcada Externa Ausente Intenso Habitualmente presentes Postmenstrual Moderada Interna-externa Presente No 50% Asintomáticas Rara en mujeres sexualmente inactivas Ninguna Ausente Ausente Pescado No Signos Adherido a pared Leucorrea Leucorrea Adherido a pared vaginal uniformemente - Características - Color - ph (con tira de orina) Escaso, grumoso, prurito Blanco ph <4.5 Abundante, grumoso, espumoso, Amarillo-verdoso ph = 5.6 No inflamatorio moderado, homogéneo, Blanco-grisáceo ph > 4.6 Transmisión sexual No Si Pareja asintomática generalmente A veces Asociada a RPM: Rotura Prematura de Membranas RPM Prematuridad RPM Prematuridad Endometritis postparto Celulitis post técnicas invasivas (biopsia endometrial, colocación de DIU, cesárea, histerectomía, histerosalpingografía, legrado uterino)

58 Enfermedades de Transmisión Sexual Vaginitis Vaginitis candidiásica Recomendado Alternativa Clotrimazol 500 mg. Ovulo vaginal/ dosis única o Clotrimazol 200 mg/ Ovulo vaginal/ 24h/ 3d Fluconazol 150 mg/oral/dosis única o Itraconazol 400 mg/oral/dosis única

59 Enfermedades de Transmisión Sexual Vaginitis Vaginitis candidiásica Episodios recurrentes Embarazadas Clotrimazol 500mg/vaginal/mes postmenstrual x 6m o Ketoconazol 100mg/ 24h/ 6 meses O Fluconazol 150mg/sem./6m Mujeres asintomáticas Clotrimazol 200 mg tópico 7d Tratramiento pareja sexual (si balanitis) No Clotrimazol crema o Miconazol crema

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61 Mujer de 44 años de origen marroquí, sin factores de riego. Refiere tener molestias intensas al orinar, con prurito intenso en la zona alrededor del meato uretral. Se realiza un examen con tira reactiva y se detecta intensa leucocituria con nitritos negativos, trazas de hematuria. Con la sospecha de ITU se pauta pauta corta de 3 días con Norfloxacino, que no es efectivo, persistiendo las molestias, por lo que se pide cultivo de orina y se mantiene tratamiento antibiótico con Norfloxacino, que se alarga hasta los 7 días El cultivo de orina para gérmenes habituales es negativo. Qué otras posibilidades etiológicas pueden provocar esta sintomatología?

62 En el análisis del sedimento aparecen abundantes Trichomonas, que aparecen también en el cultivo Sensibilidad microscopía: 60-70% Se reexplora a la paciente y se encuentra la zona vaginal con intenso eritema, incluso con alguna úlcera vaginal. La paciente es diagnosticada de vaginitis trichomoniásica, es tratada con Metromidazol 2g/dosis única, resolviéndose la situación.

63 Vaginitis por Trichomonas Nitroimidazoles: metronidazol Oral: Estudios controlados con curación del 90-95% Tópico: curación de <50%

64 Enfermedades de Transmisión Sexual Vaginitis Trichomoniasis Recomendado Alternativa Metronidazol 2g/ vo/ dosis única Metronidazol 500 mg/vo/12h/ 7d

65 Enfermedades de Transmisión Sexual Vaginitis Trichomoniasis Episodios recurrentes Embarazadas Retratar: Metronidazol 500 mg/12h./7días o Metronidazol 2gr./vo/5 días Metronidazol 2gr. /v.o /monod o Clotrimazol 100mg/vag/14d. Mujeres asintomáticas Tratramiento pareja sexual Metronidazol 2gr. /v.o /monod Metronidazol 2g/v.o /dosi única

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67 Mujer de 29 años a quien se le realiza una citología vaginal para despistaje de cáncer de cérvix. En el resultado se encuentra inflamación, pero está asintomática. Se le realiza un exudado vaginal y aparece una Gardnerella. La exploración es normal. Cuál es la actitud más apropiada en este caso?

68 Enfermedades de Transmisión Sexual VAGINITIS En 40-50% de mujeres sin vaginitis y con flora vaginal normal se aisla Gardnerella vaginalis de modo que no es criterio suficiente para el diagnóstico Criterios de Amstel: 1.-Ph vaginal >4.5; 2.-Presencia de Clue cells; 3.-Liberacioón de aminas con o sin la adición de KOH 10% con el resultado de olor a pescado.; 4.-Flujo homogeneo aumentado Al menos 3

69 Enfermedades de Transmisión Sexual Vaginitis Vaginitis bacteriana Recomendado Alternativa Metronidazol 500 mg/ 12h/ 7d o Metronidazol gel 0.75%, una aplicación (5 g) intravaginal/ 12h/ 5d o Clindamicina 2%5 g. intravaginal /24h/ 7d Metronidazol 2g/ vo/ dosis única o Clindamicina 300 mg/ vo/ 12h/ 7d

70 Enfermedades de Transmisión Sexual Vaginitis Vaginitis bacteriana Episodios recurrentes Embarazadas Metronidazol 500mg/12h./7días Metronidazol 250mg/vo/8hx 7d. o Clindamicina 300mg/v.o/12h x 7d o Clindamicina 2%5 g. intravaginal /24h/ 7d Mujeres asintomáticas Tratramiento pareja sexual Sólo en embarazo No

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72 Varón de 25 años, que acude refiriendo malestar general y que presenta unas lesiones en pene desde hace 2 días, que le molestan mucho. Entre sus antecedentes personales no refiere antecedentes de úlceras ni otras ETS. Refiere haber mantenido relaciones por última vez hace 3 días con su pareja estable, aunque ha mantenido relaciones con otras parejas en el último mes. En la exploración presenta lesiones vesiculosas en borde prepucial, agrupadas, dolorosas. Presenta varias adenopatías bilaterales, discretamente dolorosas. No se observan úlceras en el resto del pene.

73 Cuál es el primer diagnóstico en el que hay que pensar?

74 Clínica Enfermedad Incubación (días) Lesión Inicial Características de la úlcera Características de las adenopatías inguinales Otros síntomas Herpes simple I-II 2-7 Vesícula Vesículas múltiples, pequeñas y agrupadas que evolucionan a úlceras planas superficiales y blandas. Generalmente dolorosas Adenopatías múltiples bilaterales pequeñas, dolorosas No inflamatorias Recidivantes Mialgias y cefalea Sífilis 21 (9-90 días) Pápula Unica, indurada, no dolorosa Profunda, base limpia Cura espontáneamente Adenopatías bilaterales Duras Eritema en la zona No dolorosas Asintomático Chancroide 2-12 Mácula Pápula Pústula Irregular, purulenta Límites mal definidos No indurada Dolorosas, múltiples 50% casos unilateral Blanda puede fluctuar Dolorosa Puede formar un cráter y supurar Dolor local Linfogranuloma venéreo 5-21 (3 dias a 6 semanas Pápula Pústula Vesícula Generalmente no se ve Pequeña y plana (<5 mm) Indolora, no indurada Cura espontáneamente de forma rápida Adenopatías adheridas entre si y a la piel adyacente con fluctuación y supuración, Forman eventualmente bubones Uni o bilateral, dolorosa Mialgia, fiebre, malestar general Granuloma inguinal 1-12 semanas Pápula Extensa y friable Granulación del tejido progresiva e indolora Límites marcados, eritematosa A los 1-2 meses aparecen pseudobubones, granuloma inguinal subcutáneo Sangra fácilmente

75 Herpes genital Primoinfección herpética genital Cuál es la actitud a adoptar? - Aciclovir 400 mg/ 8h/ 7-10d - Aciclovir 200 mg x 5 dosis/ d/ 7-10d Puede alargarse más de 10 - Famciclovir 250 mg/ 8h/ 7-10d - Valaciclovir 1g/ 12h/ 7-10 d días, sí la curación no es completa

76 Enfermedades de Transmisión Sexual Ulcera genital Herpes genital SOSPECHA DIAGNOSTICA Giemsa o Papanicolau (preparación de Tzanck): En un 50% inclusiones citoplasmáticas y células gigantes multinucleadas. Sensibilidad más baja que cultivo (50-70%). Posible en muestras de cérvix. Serología Detección de IgM anti-vhs. Son muy sensibles pero poco útiles en Atención Primaria porque no dan positivo hasta la 6ª semana postexposición

77 Enfermedades de Transmisión Sexual Ulcera genital Herpes genital DIAGNOSTICO -PCR - Elisa: sensibilidad 96%, especificidad 99%. Es muy caro y sólo se utiliza en encefalitis por herpes simple - Test de detección del virus por IFD, Sensibilidad entre 70 y 80% y disminuye a las horas. Más rentable en primoinfección que recidivas. El resultado tarda 4 ó 5 días. Difícil realización en AP. - Cultivo celular.

78 Enfermedades de Transmisión Sexual Ulcera genital Herpes genital Primoinfección Aciclovir 400 mg/ 8h/ 7-10d Aciclovir 200 mg x 5 dosis/ d/ 7-10d Puede alargarse más de 10 días, Famciclovir 250 mg/ 8h/ 7-10d Valaciclovir 1g/ 12h/ 7-10 d sí la curación no es completa Recurrencias Aciclovir 400 mg/ 8h/ 5d Aciclovir 800 mg/ 12h/ 5d Famciclovir 125 mg/ 12h/ 5d Valaciclovir 1g/24 h/5 d Valaciclovir 500 mg/ 12h/ 5d

79 Enfermedades de Transmisión Sexual Ulcera genital Herpes genital Terapia supresora diaria (más de 6 recurrencias en 1 año) (Reducción de las recurrencias del 70-80%) Aciclovir 400 mg/ 12h Famciclovir 250 mg/ 12 h Valaciclovir 1 g/ 24 h Valaciclovir 500 mg/ 24 h Pareja sexual Embarazo Tratamiento profiláctico? Preservativo Cesárea electiva Aciclovir en casos severos

80 Además del tratamiento qué otras actuaciones deben realizarse? SoliIcitud de serología - Sífilis - VIH - Hepatitis B (si se desconocen antecedentes) Seguimiento

81 Acude de nuevo 7 días después por presentar una úlcera en raíz de pene de 0,5 x 0,5 cm. Dice que no le duele. No está disponible la analítica que se ha realizado hace 3 días. Se explora y se encuentra una única úlcera en raíz de pene, indolora, dura. No se ve el fondo de la úlcera con necrosis. Cuál es el diagnóstico de sospecha?

82 Clínica Enfermedad Incubación (días) Lesión Inicial Características de la úlcera Características de las adenopatías inguinales Otros síntomas Herpes simple I-II 2-7 Vesícula Vesículas múltiples, pequeñas y agrupadas que evolucionan a úlceras planas superficiales y blandas. Generalmente dolorosas Adenopatías múltiples bilaterales pequeñas, dolorosas No inflamatorias Recidivantes Mialgias y cefalea Sífilis 21 (9-90 días) Pápula Unica, indurada, no dolorosa Profunda, base limpia Cura espontáneamente Adenopatías bilaterales Duras Eritema en la zona No dolorosas Asintomático Chancroide 2-12 Mácula Pápula Pústula Irregular, purulenta Límites mal definidos No indurada Dolorosas, múltiples 50% casos unilateral Blanda puede fluctuar Dolorosa Puede formar un cráter y supurar Dolor local Linfogranuloma venéreo 5-21 (3 dias a 6 semanas Pápula Pústula Vesícula Generalmente no se ve Pequeña y plana (<5 mm) Indolora, no indurada Cura espontáneamente de forma rápida Adenopatías adheridas entre si y a la piel adyacente con fluctuación y supuración, Forman eventualmente bubones Uni o bilateral, dolorosa Mialgia, fiebre, malestar general Granuloma inguinal 1-12 semanas Pápula Extensa y friable Granulación del tejido progresiva e indolora Límites marcados, eritematosa A los 1-2 meses aparecen pseudobubones, granuloma inguinal subcutáneo Sangra fácilmente

83 Ante la sospecha de SÍFILIS PRIMARIA se instaura tratamiento con Penicilina G benzatina: UI i.m. en dosis única Penicilina Se ha empleado con efectividad durante más de 50 años comprobando resolución clínica

84 Ante la sospecha de SÍFILIS PRIMARIA se instaura tratamiento con Penicilina G benzatina: UI i.m. en dosis única Penicilina Se ha empleado con efectividad durante más de 50 años comprobando resolución clínica, pero... no hay estudios comparativos adecuadamente realizados que indiquen el régimen de peniclina adecuado Hay muy pocos datos que avalen regímenes no penicilínicos

85 Azitromicina dosis única 2 gr comparable con dosis única de Penicilina G benzatina Single-dose azitromycin versus peniciliana G benzathine for theteatment of early syphilis N Eng J Med 2005;353:

86 La analítica llega 2 días después con los siguientes datos VDRL negativo FTA-ABS negativo Cómo se deben interpretar estos resultados? Qué se debe indicar a partir de ahora?

87 Tests reagínicos Tests treponémicos Interpretación Actitud - - Ausencia de sífilis Sífilis primaria muy precoz + - Posible falso positivo Repetir a los días Sífilis no tratada Sífilis tratada recientemente Sífilis tratada incorrectamente Reinfección Sífilis primaria precoz Sífilis secundaria con fenómeno de prozona Sífilis tratada Síflis no tratada, latente Contacto: < 1 años sífilis precoz > 1 años sífilis tardía Valorar la clínica Diluir suero para determinar el test reagínico Si existe duda, tratar

88 Seguimiento post-tratamiento Control mediante test reagínicos Sífilis precoz (primaria y secundaria) Sífilis latente y tardía benigna Sífilis cardiovascular Neurosífilis asintomática o sintomática Paciente VIH A los 1,3,6 y 12 meses Buena respuesta si disminuye 4 veces el denominador (2 diluciones) a los 3 meses. Se negativiza hacia el primer año en la sífilis primaria y hacia el segundo en la secundaria Los controles pueden hacerse cada 6 meses hasta el segundo año. Se negativiza hacia los 5 años. Controles como en las fases anteriores. Estudio del LCR cada 6 meses hasta que se normalice. Se negativiza hacia los 5 años 1,2,3,6,9 y 12 meses. Controles del LCR.

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90 Mujer de 27 años embarazada de 10 semanas, sin antecedentes de interés, a la que se le solicita analítica con serología. Acude de nuevo a consulta 2 semanas después, y entre los datos aparece serología positiva para sífilis con RPR/VDRL son positivos a 1/132. Reinterrogada, la paciente en un anterior embarazo hace 3 años no presentaba ninguna alteración. Cuál es el diagnóstico? Cuál es la actitud ante esta situación?

91 Sífilis latente Sífilis caracterizada por seroactividad sin evidencia de enfermedad Sífilis latente temprana Si en el último año ha habido una seroconversión Sífilis latente tardía Si ha pasado más de un año desde la primoinfección o bien no podemos determinar con exactitud el tiempo transcurrido.

92 Sífilis latente En esta fase: cuándo realizar análisis de LCR? 1.- si hay síntomas de enfermedad terciaria, síntomas neurológicos u oftálmicos, falla el tratamiento, o ser VIH 2.- si no hay síntomas ni retinitis: -hay autores que indican que siempre hay que hacerlo -otros lo reducen a algunos casos si el título es >=1:32

93 Sífilis latente tardía Si ha pasado más de un año desde la primoinfección o bien no podemos determinar con exactitud el tiempo transcurrido. Penicilina G benzatina: UI IM. / semana / 3 semanas ( Unidades/kg/dosis) Alternativas Tetraciclina 500 mg/ 6 h/ 28 días Penicilina G benzatina Igual dosis, después de ser desensibilizado

94 Sífilis latente tardía Penicilina G benzatina: UI IM. / semana / 3 semanas ( Unidades/kg/dosis) Sífilis latente temprana Penicilina G benzatina: UI IM. / dosis única ( Unidades/kg) Evidencias de efectividad: no hay, aunque la experiencia clínica apoya que previene el desarrollo de complicaciones

95 Sífilis en el embarazo El tratamiento de la sífilis antes de la semana de gestación previene la sífilis congénita Debe realizarse la serología en los 2 primeros meses para no demorar el tratamiento. Debe intentarse siempre la desensibilización en caso de alergia a penicilinas.

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97 Varón de 34 años que acude porque presenta lesiones en tronco desde hace alrededor de 1 semana. Se le pregunta sobre contactos sexuales y refiere varios contactos sexuales con parejas distintas homo y heterosexuales. Qué pregunta es relevante en este caso? Si una persona presenta una úlcera en el pene (vulva) y algunas semanas más tarde aparece una erupción, debe ser evaluada inmediatamente para descartar la presencia de sífilis

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99 Se sospecha Sífilis Secundaria y se pauta tratamiento con panicilina Penicilina G benzatina UI IM. dosis única Se solicita analítica con serología. Debería esperarse el resultado para iniciar el tratamiento? Puede plantearse esperar, pero además la serología permite hacer el seguimiento del éxito del tratamiento.

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101 HISTORIA NATURAL DE UNA SÍFILIS NO TRATADA Sífilis primaria (Chancro sifilítico) Periodo asintomático Dura e1 a 6 semanas, con localización en pene o labios mayores (puede tener localización extragenital según las prácticas sexuales). Cura espontáneamente. Periodo de 6 semanas a 6 meses tras el cual un 50% presenta una sífilis secundaria y el otro 50% pasa a fase latente

102 Sífilis secundaria Sífilis latente Sífilis terciaria Fase con fiebre, mialgias, malestar general y linfadenopatías. El 80% tiene afectación mucocutánea con Exantemamaculopapuloso con collarete de descamación periférico, de inicio en tronco, y que afecta después a cara, manos y plantas. Pueden aparecer condilomas planos. Sífilis caracterizada por seroactividad sin evidencia de enfermedad Se considera: - Latente precoz: menos de 1 año desde el inicio (algunos autores lo alargan a 2 años) - Latente tardía: más de 1(ó 2) año desde el inicio, o de tiempo desconocido La presentan aproximadamente 1/3 de los pacientes no tratados. Aparecen lesiones destructivas. Existen 3 tipos: - Neurosífilis - Sífilis cardiovascular - Gomas

103 Enfermedades de Transmisión Sexual Ulcera genital Sífilis Chancro: examen de campo oscuro derivar Serología VDRL/RPR y FTA-ABS pueden ser no concluyentes repetir 15 días después Secundaria: sospechar ante la presencia de una erupción o lesiones en las manos tras presentar una úlcera en pene. Tratar y estudio con serología lúes. Sífilis tardía: deberíamos descartar neurosífilis

104 Enfermedades de Transmisión Sexual Ulcera genital Sífilis Seguimiento de serología Sífilis precoz (primaria y secundaria) Sífilis latente y tardía benigna Sífilis cardiovascular Neurosífilis asintomática o sintomática Paciente VIH A los 1,3,6 y 12 meses Buena respuesta si disminuye 4 veces el denominador (2 diluciones) a los 3 meses. Se negativiza hacia el primer año en la sífilis primaria y hacia el segundo en la secundaria Los controles pueden hacerse cada 6 meses hasta el segundo año. Se negativiza hacia los 5 años. Controles como en las fases anteriores. Estudio del LCR cada 6 meses hasta que se normalice. Se negativiza hacia los 5 años 1,2,3,6,9 y 12 meses. Controles del LCR.

105 Enfermedades de Transmisión Sexual Ulcera genital Sífilis Primaria, secundaria y latente precoz (<1año) Penicilina G benzatina UI IM. / dosis única ( UI / Kg IM. dosis única) Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 15d Tetraciclina 500 mg/6 h / 14 días Azitromicina 2g dosis única? Latente tardía (>1año) y terciaria Penicilina G benzatina UI IM. / semana x 3 ( UI / Kg IM. dosis) Doxiciclina 100 mg/ 12 h/ 21d Tetraciclina 500 mg/ 6 h/ 28 días O Penicilina G benzatina Igual dosis, después de ser desensibilizado Alérgicos

106 Enfermedades de Transmisión Sexual Ulcera genital Sífilis Azitromizina 2g? Cuidado......se han encontrado resistencias a macrólilos por lo que no puede recomendarse de forma sistemática y sólo considerarlo una alternativa en pacientes en los que no pueden utilizarse penicilinas

107 Enfermedades de Transmisión Sexual Ulcera genital Sífilis Actuación sobre parejas sexuales Sólo se transmite en caso de lesiones sifilíticas mucocutáneas, son raras pasado un año de la infección Períodos de riesgo de contagio: Lúes primaria: 3 meses, Lúes secundaria: 6 meses, Lúes latente precoz: 1 año En Lúes de menos de 1 año: - Contactos de < 90 días: tratarlos (aunque sean seronegativos) - Contactos de > 90 días: estudiarlos serológicamente, si no fuera posible o el seguimiento incierto, tratar

108 Enfermedades de Transmisión Sexual ULCERA GENITAL Ante una úlcera genital, siempre debe pensarse en una ETS en caso de pacientes sexualmente activos, sobre todo si existen adenopatías regionales acompañantes. Tras el diagnóstico de una de ellas debe excluirse la presencia de alguna ETS más. La presencia de una de ellas favorece que pueda presentarse otra como el VIH Ante el diagnóstico de una de ellas, solicitar serología del resto

109 Clínica Enfermedad Incubación (días) Lesión Inicial Características de la úlcera Características de las adenopatías inguinales Otros síntomas Herpes simple I-II 2-7 Vesícula Vesículas múltiples, pequeñas y agrupadas que evolucionan a úlceras planas superficiales y blandas. Generalmente dolorosas Adenopatías múltiples bilaterales pequeñas, dolorosas No inflamatorias Recidivantes Mialgias y cefalea Sífilis 21 (9-90 días) Pápula Unica, indurada, no dolorosa Profunda, base limpia Cura espontáneamente Adenopatías bilaterales Duras Eritema en la zona No dolorosas Asintomático Chancroide 2-12 Mácula Pápula Pústula Irregular, purulenta Límites mal definidos No indurada Dolorosas, múltiples 50% casos unilateral Blanda puede fluctuar Dolorosa Puede formar un cráter y supurar Dolor local Linfogranuloma venéreo 5-21 (3 dias a 6 semanas Pápula Pústula Vesícula Generalmente no se ve Pequeña y plana (<5 mm) Indolora, no indurada Cura espontáneamente de forma rápida Adenopatías adheridas entre si y a la piel adyacente con fluctuación y supuración, Forman eventualmente bubones Uni o bilateral, dolorosa Mialgia, fiebre, malestar general Granuloma inguinal 1-12 semanas Pápula Extensa y friable Granulación del tejido progresiva e indolora Límites marcados, eritematosa A los 1-2 meses aparecen pseudobubones, granuloma inguinal subcutáneo Sangra fácilmente

110 Enfermedades de Transmisión Sexual Ulcera genital Chancroide -- Tinción de Gram o Giemsa: poco sensible. bacilos Gram negativos con tinción bipolar o localización intracelular: es muy indicativo. -- Cultivo: es muy complejo. La sensibilidad < 80%. Bacilo formando empalizadas o cadenas en banco de peces

111 Enfermedades de Transmisión Sexual Ulcera genital Chancroide Azitromicina 1g/ dosis única O Ceftriaxona 250 mg/ i m/ dosis única Eritromicina base 500 mg/ 6h/ 7d O Ciprofloxacino 500 mg/ 12 h/ 3 días Actuación sobre parejas sexuales Contactos de los 10 días previos al inicio de los síntomas: Examinar y tratar aunque sean asintomáticos

112 Enfermedades de Transmisión Sexual Ulcera genital Donovanosis Doxiciclina 100 mg/12 h/al menos 21 días o Trmetropin/Sulfametoxazol mg /12 h/al menos 21 días Eritromicina base 500 mg/ 6h/ al menos 21 días o Ciprofloxacino 750 mg/ 12 h/ al menos 21 días o Azitromicina 1g/semana/al menos 3 semanas Actuación sobre parejas sexuales Contactos de los 60 días previos al inicio de los síntomas: No está claro el tratamiento empírico en ausencia de signos y síntomas

113 Enfermedades de Transmisión Sexual Ulcera genital Linfogranuloma venéreo Doxiciclina 100 mg/12 h/al menos 21 días Eritromicina base 500 mg/ 6h/ al menos 21 días Actuación sobre parejas sexuales Contactos de los 30 días previos al inicio de los síntomas: Examinar y tratar, con examen cervical y uretral

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115 Enfermedades de Transmisión Sexual PARASITOS Pediculosis pubis - Loción o crema de permetrina al 1% en las áreas afectadas, con lavado a los 10 minutos - Piretrinas y botóxido de piperonilo - Lindano (hexacloruro de gammabenceno al 1%) en forma de champú, con aclarado a los 4-5 minutos (no debe de utilizarse en embarazadas y lactantes

116 Enfermedades de Transmisión Sexual PARASITOS Sarna - Lindano al 1% en loción, que se debe de aplicar por todo el cuerpo, salvo en la cabeza, y dejar actuar durante 8 horas (contraindicado en embarazadas y lactantes) También hay que lavar las ropas usadas en las últimas 48 h, tratar a los contactos íntimos sexuales y domésticos y volver a tratar si persiste el prurito tras 1-2 semanas

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118 Papiloma Virus HOWELL-JONES R, Soldan K, Wetten S, Mesher D, et al. Declining Genital Warts in Young Women in England Associated With HPV 16/18 Vaccination: An Ecological Study. J Infect Dis. 2013;208:

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