POSTOPERATORIO DE CIRUGIA CARDIACA

Transcripción

1 IV CURSO DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOLÓGICOS EN EL PACIENTE CRÍTICO POSTOPERATORIO DE CIRUGIA CARDIACA MS. JUST SERVEI DE CURES INTENSIVES VIGILANCIA CARDÍACA Hospital Universitari Germans Trias i Pujol BARCELONA, 13 DE DICIEMBRE,

2 REGISTROS EN C.C. Estudios observacionales Recogida de datos estructurada y sistemática Control actividad Control calidad Valoración de escalas de riesgo (EuroScore, SAP, Parsonnet) Factores de riesgo Evaluación de costes 2

3 Activity and mortality trends for isolated coronary surgery (n=386,745) Thousands of operations % 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Crude mortality rate Year 3

4 Activity and mortality trends for combined heart valve and coronary bypass surgery Thousands of operations % 15% 13% 11% 9% 7% Crude mortality rate Year 4

5 Mortality rates for surgery in the UK 30 days 1 year 5 years CABG 1.9% 3.9% 11.1% Valve 3.4% 7.1% 20.1% CABG + Valve 5.8% 11.5% 24.3% Destino al alta de UCI 3.7% 7.5% 18.5% Planta del Hospital 77,56 % Unidad de semicríticos 17,74 % Otra UCI 1,68 % Exitus 3,02 % 5

6 6 6

7 CIRUGIA CORONARIA: MORTALIDAD Y GENERO MUJERES (417 registers): Exitus 25 (6.0%) VARONES (1766 registers): Exitus 43 (2,43%) 7

8 Total sample (5819 registers): Filiación Sexo 8

9 Total sample (5819 registers): Filiación Edad 9

10 Total sample (5819 registers): Filiación I.M.C 10

11 Total sample (5819 registers): Antecedentes Factores de riesgo HTAS 61% DLP 47.60% DM 27.7% 11

12 Total sample (5819 registers): Cirugía Cardiaca Carácter de la cirugía 12

13 Total sample (5824 registers): Cirugía Cardiaca Cirugía Valvular 13

14 Total sample (5827 registers): Cirugía Cardiaca Cirugía Coronaria 14

15 COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIACA Cardiovasculares y Hemodinámicas Respiratorias Neurológicas Renales Hidroelectrolíticas Endocrino metabólicas Gastrointestinales Hematológicas/Coagulación Infecciosas Quirúrgicas Dolor 15 15

16 C.Cardiovasculares y Hemodinámicas BAJO GASTO / INSUFICIENCIA CARDIACA ARRÍTMIAS PARADA CARDIACA IAM PERIOPERATORIO INSUFICIENCIA CARDIACA HTAS HT PULMONAR 16 16

17 COMPLICACIONES HEMODINÁMICAS BAJO GASTO IC < 2.5 TAM < 65mmHg PEP > 18mmHg Diuresis <0,5 ml/kg/h. Mala perfusión periférica ó cerebral. Shock cardiogénico 17 17

18 BAJO GASTO TRATAMIENTO Agentes Inotrópicos Siempre iniciar tras asegurar una correcta volemia 1 Catecolaminas Dobutamina Dopamina Dopexamina Isoproterenol Adrenalina Noradrenalina 2 Calcio 3 Inhibidores de la Fosfodiesterasa Amrinona, Milrinona, Enoximona 4 Inodilatadores Levosimendan Soporte no farmacológico 1 Balon de contrapulsación aórtica 2 Dispositivos de asistencia circulatoria 18 18

19 Total sample (5819 registers): UCI FÁRMACOS VASOACTIVOS % Noradrenalina 28,09 29,88 % Adrenalina 1,15 2,87 % Dopamina 13,28 11,06 % Dobutamina 22,77 22,65 % Levosimendan 1,49 1,82 % AÑOS

20 DROGAS VASOACTIVAS Uso en Europa (2005) (% de pacientes) DOPAMINE NOREPINEPHRINE United Kingdom Sweden Switzerland Spain Portugal The Netherlands Italy Greece Germany France Finland Belgium Austria

21 Total sample (5819 registers): BCIA ASISTENCIA VENTRICULAR 21 21

22 ARRITMIAS AURICULARES ESA/CONTRACCIONES AURICULARES PREMATURAS FIBRILACIÓN AURICULAR FLUTTER TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR VENTRICULARES ESV/CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS TAQUICARDIA VENTRICULAR FIBRILACIÓN VENTRICULAR BLOQUEOS A V PRIMER GRADO SEGUNDO GRADO TERCER GRADO AV COMPLETO PARADA CARDIACA 22 22

23 ARRITMIAS % % 1.63 % 1.24 % 2.40 % 2.43 % 1.82 % 1.57 % 2.11 % 1.92% 3.16 % 2.81% 4.22 % 4.08 % 1.53 % 1.53 % 2.73 % 2.20% 0.96 % 0.87 % 3.98 % 4.12 % 1.15 % 0.99 % 1.29 % 1.55 % 1.82 % 1.63% 23

24 UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS AMIODARONA % BETABLOQUEANTES % DIGOXINA % LIDOCAINA % PROCAINAMIDA % ADENOSINA % PROPAFENONA % AÑO

25 IAM PEROPERATORIO A) Cambios ECG : Aparición de ondas Q a 0,04 seg de duración y profundidad al 25% de la R, es un indicador específico razonable, pero infravalora la prevalencia de IAMP de forma sustancial Elevación del ST a 1,5mm de la línea isoeléctrica en dos o más derivaciones de una misma región. Otros cambios que lo sugieren : bloqueo de rama, cambio de eje, taquiarritmias, depresión del ST a 2mm en precordiales, o inversiones profundas de T, pero estos cambios no son específicos, pudiéndose encontrar también en la hipotermia, trauma pericárdico y alteraciones hidroelectrolíticas

26 IAM PEROPERATORIO B) Criterios enzimáticos : CPK : está presente en numerosos tejidos: corazón, músculo, cerebro, pero la forma específica CPK MB únicamente en tejido cardiaco. Troponina I : es una proteína contráctil que comprende 3 isoformas: dos de músculo esquelético y una de fibras cardiacas. La Troponina I cardiaca es específica. El pico es a las 6 horas C) Ecocardiografía. La ecografía transesofágica puede ser útil puesto que pone en evidencia nuevas alteraciones segmentarias de la contractilidad D) Gammagrafía con Tc : Resulta positiva a las 12 horas tras un IAMP y se negativiza a los 7 10 días. Falsos positivos ( aneurismas ventriculares, miocardiopatía, endocarditis bacteriana y tras cardioversión ). E) Gammagrafía con Talio 26 26

27 Total sample (5819 registers): UCI IAM peroperatorio IAM CATETERISMO POSTOPERATORIO 27

28 C. RESPIRATORIAS NEUMOTORAX DERRAME PLEURAL HEMOTORAX SDRA EDEMA PULMONAR EMBOLISMO PULMONAR EPOC REAGUDIZADO HIPOVENTILACIÓN/ATELECTASIAS INFECCIÓN RESPIRATORIA BRONCOESPASMO PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA 28

29 C. RESPIRATORIAS

30 Total sample (5876 registers): UCI Hipoxemia 30

31 C. RESPIRATORIAS Total sample (5819 registers): UCI Neumotorax 31 31

32 C. RESPIRATORIAS Total sample (5823 registers): UCI Atelectasia 32 32

33 C. RESPIRATORIAS DERRAME PLEURAL HEMOTORAX : 33 33

34 C. RESPIRATORIAS PARÁLISIS FRÉNICA 34 34

35 C. RESPIRATORIAS SDRA : 35 35

36 C. NEUROLÓGICAS DÉFICIT NEUROLÓGICO TRANSITORIO AVC TRANSITORIO ENCEFALOPATÍA DELIRIO DESORIENTACIÓN TEMPORO ESPACIAL PÉRDIDAS DE MEMÓRIA CAMBIOS DE CARÁCTER DÉFICIT NEUROLÓGICO PERMANENTE INFARTO CEREBRAL LESIONES ISQUÉMICAS TERRITORIOS FRONTERA LESIONES BILATERALES EVENTOS HEMORRÁGICOS COMA 36 36

37 C. NEUROLÓGICAS Total sample (5819 registers): UCI Accidente vascular cerebral. 1.25% 37 37

38 C. NEUROLÓGICAS Total sample (5823 registers): UCI accidente vascular transitorio Total sample (5823 registers): UCI Otras_com_neurológicas 38 38

39 C. RENALES Clasificación RIFLE Grupo Criterios de filtración glomerular Criterios de diuresis 1 Risk (riesgo) Aumento Cr x 1,5 o disminución FG > 25% < 0,5 ml/kg/h x 6 horas 2 Injury (lesión) Aumento Cr x 2 o disminución FG > 50% < 0,5 ml/kg/h 12 horas 3 Failure (fracaso) Aumento Cr x 3 o disminución FG > 75% o Cr >= 4 mg/dl < 0,3 ml/kg/h 24 horas o anuria x 12 horas 4 Loss (pérdida) Fracaso persistente más de 4 semanas 5 End Stage (crónico) Fracaso persistente más de 3 meses Cr = creatinina plasmática (mg/dl); FG = filtración glomerular 39 39

40 INSUFICIENCIA RENAL 26.7% 40 40

41 INSUFICIENCIA RENAL. Total sample (5887 registers): Furosemida Perfusión ev DIALISIS/TTCCDE 41 41

42 C. GASTROINTESTINALES HEMORRAGIA DIGESTIVA ILEO PARALÍTICO PANCREATITIS AGUDA ISQUEMIA INTESTINAL ICTERICIA COLECISTITIS DIVERTICULITIS. APENDICITIS 42 42

43 ISQUEMIA MESENTÉRICA: C. GASTROINTESTINALES 43 43

44 C. INFECCIOSAS Total sample (5819 registers): UCI Infección de herida quirúrgica profunda 44 44

45 C. INFECCIOSAS Total sample (5819 registers): UCI Sepsis 45 45

46 SANGRADO POSTOPERATORIO SANGRADO >

47 C. QUIRÚRGICAS Sangrado excesivo y criterios de Rev. Qx. 300 ml/ h en la 1ª hora 200 ml/h durante la 2ª, 3ª y 4ª hora A partir de la 5ª hora > 100 cc HUGT i P 500 ml/h for 1 hour 400 ml/h for 2 hours 300 ml/h for 3 hours Robert M. Bojar SANGRADO >1000 RECCMI 47 47

48 REINTERVENCIÓN: 4.72% 48

49 Total sample (5819 registers): UCI Hemoderivados primeras horas 36,38% 49

50 Total sample (5824 registers): UCI Reintervención. 4.69% Sangrado 2.94% Taponamiento 1.05% 50

51 Total sample (5882 registers): Reingreso Diagnóstico reingreso. 3.41% 51

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53 Establishing a national cardiac surgical database: Insights from the UK & Europe 53

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