UROLOGÍA PRÁCTICA 2011

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1 esp espermatozoide ESWL litotricia extracorpórea ETM etambutol ETS enfermedad de transmisión sexual FC feocromocitoma FDA Food and Drug Administration FG filtrado glomerular FISH hibridación in situ fluorescente FL femtolitro FPR flujo plasmático renal Fr French FR función renal FRTP fibrosis retroperitoneal FSH hormona foliculoestimulante FTA-abs anticuerpos fluorescentes FV fibrilación ventricular g gramo G gauge. Medida de agujas de punción GGT glutamiltransferasa gamma GH hormona del crecimiento GMN glomerulonefritis Gn-RH hormona liberadora de gonadotrofinas GR grado de recomendación Gy Gray h hora H + hidrógeno Hª historia HAD herencia autosómica dominante. Hb hemoglobina HBP hiperplasia benigna de próstata HBPM heparina de bajo peso molecular HCI ácido clorhídrico HCG hormona coriogonadotrofínica HCM hemoglobina corpuscular media HCO 3 - Bicarbonato Hcrto hematocrito HDL lipoproteínas de alta densidad HIV virus de Inmunodeficiencia humana HPV papiloma virus humano HS herpes simple HSV virus herpes simple HT hormonoterapia HTA hipertensión arterial HU Hospital Universitario HZ herpes zoster IAC inseminación artificial de conyuge IAD inseminación artificial de donante IBL inhibidores de las betalactamasas IC insuficiencia cardiaca ICS International Continence Society ICSI intracitoplasmic sperm injection IDR índice de resistencia IDSA Infectious Diseases Society of America IECA inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina Ig inmunoglobulina. IGF insuline-like growth factor IH insuficiencia hepática IHQ infección de herida quirúrgica IIC inyección intracavernosa IIEF International index erectile function im intramuscular IMAO inhibidores de la monoaminooxidasa inf inferior INH isoniacida INR international normalized ratio Iny inyectables IPSS International prostate symptoms score IR índice de respuesta IRA insuficiencia renal aguda IRC insuficiencia renal crónica IRT insuficiencia renal terminal ISD intrinsic sphincter deficiency ISRS inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ITU infección del tracto urinario ITUP incisión transuretral de próstata IU incontinencia urinaria IUE incontinencia urinaria de esfuerzo iv intravenoso K + potasio Kg kilogramos L litros LCR líquido cefalorraquídeo LDH lactato deshidrogenasa LDL lipoproteínas de baja densidad LES lupus eritematoso sistémico LFD linfadenectomía LFRPT linfadenectomía retroperitoneal LH hormona luteinizante LHRH lutein hormone release hormone LM lesionado medular lpm latidos por minuto M metástasis m meses MAG3 mercaptoacetiltriglicina MAO monoamino-oxidasa máx máximo MCI medio de contraste iodado MCP medias de compresión progresiva MIGB metayodobencilguanidina µg microgramo mg miligramos Mg magnesio meq/l miliequivalentes/litro ml mililitro mmol milimol msv milisieverts mill millones min minutos mín mínimo MMC mitomicina MMF micofenolato de mofetilo MMII miembros inferiores MRSA S. aureus meticilin-resistente MUI millones unidades internacionales N adenopatías Na + sodio NE nivel de evidencia nce no comercializado en España NMS neuromodulación sacra ng nanogramo 10

2 NMol nanomol NO óxido nítrico NPT nutrición parenteral total nº número OAT oligoastenoteratozoospermia O2 oxígeno PA presión arterial PAAF punción aspiración con aguja fina PAP fosfatasa ácida prostática parent parenteral PCNA antígeno nuclear de proliferación PCR reacción en cadena de polimerasa PCr proteína C reactiva PD-EDGF factor de crecimiento endotelial derivado de las plaquetas PDE5 fosfodiesterasa 5 PDF productos de degradación de fibrina p.e. por ejemplo PESA percutaneous epididymal sperm aspiration PESS potenciales evocados somatosensoriales PFX profilaxis PGE1 prostaglandina E1 pg/ml picogramos/mililitro ph medida de la acidez de una disolución PIN neoplasia intraepitelial prostática PMI preparación mecánica intestinal pmol/l picomoles/litro PNC pielonefritis crónica PPD proteína purificada de tuberculina ppm pulsaciones por minuto prb proteína del retinoblastoma Pre-CIR prequirúrgico PRU período de resistencia útil de suturas PRZ pirazinamida PSA antígeno prostático específico PSAd PSA densidad PSAdZT PSA en función de la zona transicional PSAV PSA velocidad PTH hormona paratiroidea PTNS estimulación percutánea del n. tibial PVC presión venosa central Qm flujo medio Qmáx flujo máximo QT quimioterapia RAM reacciones adversas a medicamentos RAO retención aguda de orina RBC reflejo bulbo-cavernoso RFLP análisis del polimorfismo de los fragmentos de restricción RIF rifampicina RMS rabdomiosarcoma RNA/ARN ácido ribonucleico RNM resonancia nuclear magnética ROT reflejos osteotendinosos RPM residuo postmiccional rpm respiraciones por minuto RPR rapid plasma reagin RR riesgo relativo RT radioterapia RT-PCR reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa RTU resección transuretral RTUr RTU de reestadificación RTUP resección transuretral de próstata RVU reflujo vésico-ureteral Rx radiografía s segundo SANS stoller afferent nerve stimulation SARS sacral anterior root stimulation sato 2 saturación de oxígeno sc subcutáneo SCA síndrome confusional agudo SDE síndromes disfuncionales de eliminación SDPC síndrome doloroso pelviano crónico SDR síndrome de distress respiratorio sem semana SF suero fisiológico SHBG globulina transportadora de hormonas sexuales SIDA síndrome de inmunodeficiencia adquirida Sdr síndrome sl sublingual SNC sistema nervioso central SNG sonda nasogástrica SP secreción prostática spp. especies SRIS Sdr de respuesta inflamatoria sistémica sup superior supo supositorio susp suspensión SVG steroid hormone binding globuline T tumor Tª temperatura TA tensión arterial TAD tensión arterial diastólica TARGA antiretrovirales de gran actividad TAS tensión arterial sistólica TBC tuberculosis Tc tecnecio TC tomografía computarizada TCGNS T de céls germinales no seminomatoso TDPSA tiempo de doblaje del PSA TENS transcutaneous electrical nerve stimulation TESE testicular sperm extraction TFG tasa de filtración glomerular TGF factor de crecimiento tumoral THBI índice de fijación de hormona tiroidea Tin T intratubular de células germinales TLEI tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal TNF factor de necrosis tumoral TP tiempo de protrombina TR trasplante renal TSH hormona estimuladora del tiroides TT tiempo de trombina Tto tratamiento TTPa tiempo de tromboplastina parcial activada 11

3 TUI tracto urinario inferior TUS tracto urinario superior TVI tumor vesical infiltrante TVP trombosis venosa profunda TVR trombosis de la vena renal TVSP taquicardia ventricular sin pulso U unidades UCI unidad de cuidados intensivos ufc unidades formadoras de colonias UH unidades Hounsfield UHN ureterohidronefrosis UI unidades internacionales UIV urografía intravenosa UPU unión pieloureteral USP United States Pharmacopeia UVA ultravioleta A VAC vacuum assisted closure VB1 orina inicial VB2 orina inicial VB3 orina postmasaje prostático VCM volumen corpuscular medio VDRL venereal disease research laboratory VEGF factor de crecimiento del endotelio VHB virus de la hepatitis B VHC virus de la hepatitis C VHDL lipoproteínas de muy alta densidad VHL Von Hippel Lindau VHS virus Herpes Simple VIP péptido intestinal vasoactivo vit vitamina VLE volumen de líquido extracelular VM vida media VN vejiga neurógena vo vía oral Vol volumen VP-16 etopósido VPH virus del papiloma humano vs versus VSG velocidad de sedimentación globular VUP válvulas de uretra posterior VVZ virus de la varicela-zoster VVSS vesículas seminales YAG ytrio aluminio granate negativo oc grados centígrados nombre comercial > mayor de mayor o igual a menor o igual a < menor de incremento de disminución de hombre mujer 2arios secundarios 3D tridimensional 5ARIs inhibidores de la 5α-reductasa 5-HIAA 5-hidroxiindolacético, ácido 12

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5 Índice temático 1. Urgencias en Urología... Dolor lumbar agudo no traumático... Cólico nefrítico... Hematuria macroscópica... Absceso renal y perinefrítico... Gangrena de Fournier... Absceso prostático... Priapismo... Escroto agudo... Otras urgencias genitales... Lesiones quísticas vaginales... Sepsis en Urología... Shock anafiláctico... Disrreflexia autonómica... Urgencias médicas en Urología... Síndrome confusional agudo Traumatismos... Traumatismo renal... Traumatismo ureteral... Traumatismo vesical... Traumatismo uretral... Traumatismo de pene... Traumatismo escrotal y testicular Exploraciones en Urología... Exploración abdominal en Urología... Tacto rectal... Masa inguinal... Masa escrotal... Estudio ecográfico urogenital... Radiografía simple de aparato Urinario... Urografía intravenosa... Tomografía computadorizada... Resonancia magnética en Urología... Otras exploraciones complementarias... Estudios urodinámicos... Examen de orina y citología urinaria... Antígeno prostático específico (PSA) Patología obstructiva del tracto urinario... Fisiopatología de la HBP... Evaluación básica de la HBP... Tratamiento de la HBP... Síndrome de la UPU en adultos... Fibrosis retroperitoneal... Obstrucción extrínseca del uréter... Estenosis ureteral... Lipomatosis pélvica... Cateterismos en Urología

6 5. Patología infecciosa... Conceptos en infección urinaria... Microorganismos en infección urinaria... Diagnóstico de la infección urinaria... Guía de tratamiento antimicrobiano... Bacteriuria asintomática... Pielonefritis... Pielonefritis xantogranulomatosa... Cistitis aguda... Cistitis de repetición... Prostatitis aguda bacteriana... Prostatitis crónica bacteriana... Síndrome de dolor pélvico crónico... Balanitis y balanopostitis... Orquiepididimitis... Uretritis... Síndrome uretral... Vulvovaginitis... Candidiasis urogenital... Infecciones micóticas no candidiásicas... Enfermedades de transmisión sexual... Lesiones genitales por contacto sexual... Infecciones mucocutáneas... Infección urinaria complicada... Infección urinaria tras la menopausia... Infección de herida quirúrgica... Infección de prótesis urológicas... Infección urinaria y sonda vesical... Infección urinaria y lesión medular... Infección urinaria y embarazo... Infección urinaria en la IRC... Infección urinaria y trasplante renal... Schistosomiasis... Otras parasitosis... Profilaxis antimicrobiana... Tuberculosis urogenital... Infección por VIH-SIDA y Urología Oncología... Biología molecular uro-oncológica... Tumores retroperitoneales... Tumores suprarrenales... Tumores renales benignos... Tumores renales malignos... Tumores renales en la infancia... Tumor de pelvis renal y uréter... Papiloma invertido... Tumor vesical: etiología y diagnóstico... Tratamiento del tumor vesical no músculo-invasivo... Tratamiento del tumor vesical músculo-invasivo... Diagnóstico del cáncer de próstata

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8 12. Andrología... Fisiología de la erección y eyaculación... Disfunción eréctil... Eyaculación precoz... Otros trastornos de la eyaculación... Hemospermia... Enfermedad de La Peyronie... Incurvación congénita del pene... Dermatosis peneanas benignas... Síndrome de déficit de testosterona... Fisiología de la reproducción... Infertilidad masculina... Varicocele Alteraciones en la composición de la orina... Hematuria microscópica... Alteraciones en el color de la orina... Proteinuria Manejo del paciente urológico... Prevención del error en Cirugía... Profilaxis tromboembólica... Preparación intestinal pre-cirugía... Protocolos previos a la cirugía... Manejo del postoperatorio urológico... Analgesia... Transfusión de hemoderivados... Uso de fármacos en anticoagulados... Fármacos antiagregantes y cirugía... Hidratación y fluidoterapia... Alteraciones hidroelectrolíticas... Acidosis y alcalosis metabólica... Manejo del paciente diabético... Manejo del paciente hipertenso... Ascitis quilosa postquirúrgica... Trasplante renal... Embarazo en Urología... Uso de opiáceos en insuficiencia renal Miscelánea... Síndrome de Down y Urología... Anemia drepanocítica y Urología... Patología quística renal... Necrosis papilar renal... Niveles de evidencia... Páginas web en Urología... Láseres en Urología

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10 19. Atlas de lesiones urológicas... Sífilis primaria... Chancro sifilítico... Balanitis por Staphylococcus agalactiae... Uretritis gonocócica... Herpes simple... Herpes simple en inmunodeprimidos... Condiloma acuminado en meato uretral... Condilomas acuminados en pene... Molluscum contagiosum... Condilomas planos... Balanitis candidiásica... Balanitis micácea... Pápulas perladas... Gránulos de Fordyce... Escabiosis... Balanitis xerótica obliterans... Balanitis circinada... Balanitis plasmocitaria de Zoon... Eccema irritativo de contacto... Eritema polimorfo... Liquen plano... Liquen esclero-atrófico hemorrágico... Eritroplasia de Queyrat... Enfermedad de Bowen... Queratoacantoma... Cuerno cutáneo... Carcinoma epidermoide... Metástasis en glande... Índice por palabras

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13 Dolor lumbar agudo no traumático Definición Es una sensación de molestia intensa localizada en uno de los ángulos costovertebrales con una irradiación que puede ser central, ascendente o descendente hacia la región inguinal, testículo o vulva. Representa el 50% de las consultas urológicas urgentes. Etiología Causas urológicas Litiasis renal o ureteral Infección urinaria Sdr de la UPU Enfermedad vascular renal Necrosis papilar Hemorragia retroperitoneal Torsión cordón testicular UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 Causas no urológicas Aneurisma aórtico (disección) Trastorno gastrointestinal Colelitiasis Enfermedad pancreática Trastornos ginecológicos Enfermedad músculo-esquelética Diagnóstico Anamnesis: la historia clínica, anamnesis y temperatura corporal son datos básicos en la evaluación inicial. - Cólico renal: dolor de corta duración, síntomas vegetativos y hematuria (micro o macroscópica). En caso de riñón único es imprescindible una prueba de imagen. - Cólico renal complicado o pielonefritis aguda: fiebre alta, dolor en flanco y escalofríos. Es imprescindible una prueba de imagen para descartar obstrucción de vía urinaria. - Infarto renal: dolor agudo en pacientes con alto riesgo de eventos tromboembólicos. - Aneurisma aórtico: masa pulsátil a la exploración con alteración de pulsos distales. - Trombosis de vena renal: dolor agudo, proteinuria, hematuria, hipotensión e insuficiencia renal. - Obstrucción UPU: incremento o inicio del dolor con alta ingesta líquida o bebidas diuréticas. - Necrosis papilar: por desprendimiento de papilas necrosadas a la vía urinaria. En pacientes diabéticos o nefropatía por analgésicos (infrecuente). - Torsión testicular o de apéndices: frecuente en niños. - Hemorragia retroperitoneal: secundaria a tumores (AML), anticoagulantes o alteraciones de la coagulación. Exploración física: - Maniobras tronculares: como el signo de Lassegue (dolor lumbar al levantar la pierna extendida). - Dolor a la presión del ángulo costovertebral o signo de Guyon. Típico del cólico nefrítico. - Dolor a la presión en hipocondrio derecho. Típico de colelitiasis o colecistitis. - Exploración abdominal en busca de puntos dolorosos, peritonismo u organomegalias. - Ansiedad y agitación: no se da en la patología retroperitoneal y sí en el cólico nefrítico. - Auscultación de bases pulmonares. Si hay sospecha de neumonía o antecedentes respiratorios. Datos de laboratorio - Sedimento y anormales de orina: detectará la cristaluria, leucocituria, bacteriuria y nitritos. - Hemograma: leucocitosis >15000/mm 3 indica pielonefritis o cólico renal complicado. - Bioquímica: permite evaluar la creatinina sérica y los electrolitos. - Reactantes de fase aguda: la proteína C reactiva en caso de fiebre o la procalcitonina como marcador del riesgo de sepsis. 22

14 Pruebas de imagen - Ecografía: exploración inicial de elección. Evalúa la ectasia de vía (sensibilidad 96%), el tamaño renal, existencia de litiasis, tumores, abscesos y colecciones perirrenales. Es el método de elección en el embarazo. Junto a la Rx simple de aparato urinario aporta una rentabilidad diagnóstica aceptable cuando no se dispone de TC sin contraste. - UIV: en la ectasia renal de etiología incierta, detección de litiasis urinaria (sensibilidad 80-90%), colección perirrenal, antecedentes cardiovasculares (con sospecha de infarto renal) o en el diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda. - TC sin contraste: alta sensibilidad y especificidad (100% y 96%, respectivamente) para la evaluación del dolor lumbar agudo. Detecta la litiasis en la vía urinaria con una sensibilidad del % independientemente del tamaño, composición y localización de la litiasis. Identifica causas extra-urinarias de dolor lumbar en un tercio de los pacientes. - La UIV y la TC sin contraste deberían ser consideradas en pacientes inicialmente evaluados con otras técnicas de imagen y en los que persiste la clínica (fiebre >72 horas de duración) para descartar otras causas. Motivos de ingreso Dolor incoercible. Sospecha de infarto renal. Leucocitosis elevada con desviación izquierda. Signos clínicos de sepsis. Anuria u oligoanuria. Cólico nefrítico en paciente monorreno. Ectasia severa o colección perirrenal. Tratamiento Analgesia sistémica: - Antiinflamatorio iv no esteroideo: Diclofenaco (VOLTAREN ) 75 mg en bolo o Ketorolaco (DROAL ) 30 mg/6 h iv de forma lenta, son efectivos en el control del dolor agudo. - Analgésico: Dipirona (NOLOTIL ): la administración de 1 o 2 g iv ha mostrado ser igual de eficaz que el Diclofenaco en bolo. - Opioides: Petidina (DOLANTINA ) mg/iv con administración lenta ha mostrado ser efectivo asociado a AINES. Sin embargo, la incidencia de náuseas y vómitos es mayor. Analgesia local: - Calor local aplicado en el abdomen y en la espalda puede disminuir el dolor. - La inyección de anestésicos locales como Lidocaína en los puntos dolorosos en el cólico renal puede ser efectiva en la mitad de los pacientes. Derivación urinaria (catéter doble J o nefrostomía percutánea): Indicaciones de derivación urgente Infección urinaria con obstrucción Dolor o síntomas intratables Obstrucción bilateral litiásica Urosepsis Obstrucción de riñón solitario o trasplantado Litiasis obstructiva 1. Rioja Zuazu J, et al. Historia clínica y exploración física en Urología. En Jiménez Cruz JF, et al editores. Tratado de urología. 2ª ed. Barcelona: Prous Science Ed;2006. p Vicente J: Pautas de actuación y protocolos asistenciales del Servicio de Urología de la Fundació Puigvert. Pulso ed Bader P, et al. Guidelines on pain management. EAU Guidelines

15 Dolor lumbar agudo Anamnesis y exploración ECO/Rx Pruebas de laboratorio Persistencia clínica TC/UIV Pruebas de imagen normales Pruebas de imagen anormales Sedimento normal Sedimento patológico No hidronefrosis Hidronefrosis Patología no urológica Tratamiento específico No litiasis Litiasis No litiasis Litiasis Tratamiento específico Tto específico Infarto renal Absceso renal Trombosis vena renal Tumor renal Quiste Hematoma Urinoma Tumor retroperitoneal Tumor urotelial Fibrosis retroperitoneal Síndrome UPU Necrosis papilar 24

16 Cólico nefrítico UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 Definición Síndrome clínico agudo resultado de la obstrucción derivada de la oclusión del tracto urinario superior por una litiasis (lo más habitual), una papila renal o un coágulo. Excepcionalmente se produce también por otras patologías como fungus ball, o iatrogenia quirúrgica. Zonas de obstrucción más frecuentes: cálices renales, unión pieloureteral (2-3 mm), el cruce de las ilíacas, el cruce ureteral con el ligamento ancho y el uréter pelviano. Clínica Dolor de inicio brusco que va incrementándose paulatinamente y que se irradia de forma característica a fosa ilíaca, labios mayores o testículo ipsilaterales. Agitación psicomotriz e HTA. Polaquiuria y urgencia miccional especialmente cuando el cálculo se impacta a nivel distal. Náuseas y vómitos (por inervación conjunta de riñón y estómago por el ganglio celíaco). Paresia intestinal e incluso íleo paralítico (por irritación local). Diagnóstico Sedimento: micro o macrohematuria y, en ocasiones, piuria o cristaluria. Radiografía simple de aparato urinario: ofrece información acerca de la teórica localización del cálculo, radiodensidad y tamaño. Los cálculos más radiodensos son los de fosfato cálcico (apatita), seguidos de los de oxalato cálcico. Le siguen en radiodensidad los de fosfato amónico-magnésico (estruvita), cistina y ácido úrico (radiolúcido). UIV: permite apreciar la presencia de anulación funcional de la unidad nefro-ureteral afecta; retraso funcional, el cual implica cierto grado de obstrucción; ureteropielocaliectasia en diferentes grados y confirma la localización y tamaño del cálculo. Obligada en el diagnóstico diferencial de apendicitis aguda, salpingitis, abdomen agudo, trombosis de arteria renal, etc. TC: muy útil en caso de litiasis radiotransparentes. En algunos hospitales está substituyendo a la Rx simple o la ecografía/uiv en el diagnóstico urgente. Ecografía: indica el estado del parénquima, la existencia de ectasia del tracto urinario y la localización y tamaño del cálculo. Otros métodos diagnósticos: renograma isotópico y pielografía retrógrada. Cada vez menos utilizados por la fiabilidad de los restantes métodos diagnósticos. Tratamiento Tratamiento intervencionista: se valorará la posibilidad de derivación urinaria urgente mediante catéter Doble J, nefrostomía o bien la realización de litotricia extracorpórea o ureterorrenoscopia con fragmentación/extracción del cálculo en casos donde un mero tratamiento analgésico o expectante pueda ser contraproducente (NR:B). Estas circunstancias son: Indicaciones de tratamiento intervencionista en el cólico nefrítico Dolor incoercible a pesar del tratamiento médico Obstrucción asociada a signos de infección o sepsis Riesgo de pionefrosis Monorrenos con anuria obstructiva Obstrucción bilateral Diámetro del cálculo ureteral >7 mm (indicación relativa) 25

17 Tratamiento analgésico y antiemético: el alivio del dolor y los vómitos es prioritario. Se recomienda su inicio con un AINE (GR:A, NE:1b) que se apoya o substituye con analgésicos y antieméticos parenterales (GR:C) para obviar los vómitos iniciales y conseguir un nivel analgésico rápido, continuando por vía oral hasta la desaparición o mejoría evidente. Un baño en agua caliente también alivia rápidamente los síntomas. Principio activo Nombre comercial Dosis parenteral Duración Diclofenaco sódico* VOLTAREN 1 vial de 75 mg/12 h h Ketorolaco* DROAL, TORADOL 1 vial de 30 mg/6 h h Metamizol NOLOTIL 1 vial de 2 g/8 h h Tramadol ADOLONTA 1 vial de 100 mg/8 h h Pentazocina SOSEGON 1 vial de 30 mg/4 h h Petidina DOLANTINA 1 vial de 100 mg/8 h h Metoclopramida PRIMPERAN 1 vial de 100 mg/8 h 1-2 d Ondansetron YATROX 1 vial de 8 mg/12 h 1-2 d Principio activo Nombre comercial Dosis oral Duración Diclofenaco sódico* VOLTAREN retard 1 cáps de 100 mg/24 h 3-4 d Ibuprofeno* NEOBRUFEN retard 1 cáps de 800 mg/24 h 3-4 d Indometacina* INACID retard 1 cáps de 75 mg/24 h 3-4 d Ketorolaco DROAL, TORADOL 1 comp de 10 mg/6 h 3-4 d *AINEs. La administración de Diclofenaco sódico requiere una función renal normal. Tratamiento expulsivo: en litiasis ureterales pequeñas (especialmente <7 mm) existe una posibilidad de expulsión espontánea. Esta se ve dificultada por el edema intraluminal provocado por la propia presencia de la litiasis. Es por ello que se recomiendan tratamientos que faciliten esta expulsión dejando claras ante el paciente las posibilidades, efectos adversos y alternativas. Se han recomendado tratamientos con AINEs, Corticoides, Bloqueantes del calcio y Alfa-bloqueantes (como terapia única o asociada) para disminuir el edema e incrementar el diámetro de paso previo al cálculo (GR:A, NE:1) Principio activo Nombre comercial Dosis parenteral Duración Diclofenaco sódico* VOLTAREN retard 1 cáps 100 mg/24 h 3-10 d Prednisona DACORTIN ½ comp 30 mg/8 h 3-10 d Alfuzosina** UNIBENESTAN 1 comp de 10 mg/d 14 d Doxazosina** CARDURAN,PROGANDOL 1 comp de 4-8 mg/d 14 d Tamsulosina** OMNIC, UROLOSIN 1 comp de 0,4 mg/d 14 d Terazosina DEFLOX, MAGNUROL 1 comp de 2-5 mg/d 14 d Amlodipino ASTUDAL, NORVAS 1 comp 5 mg/24 h 3-10 d *AINEs. La administración de Diclofenaco sódico requiere una función renal normal. ** Administración después de las comidas. 1. Türk C, et al. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology, Lancina JA. Clínica y diagnóstico de la litiasis urinaria.en: Jiménez Cruz JF, et al. Tratado de Urología. Barcelona: Ed. Prous Science; p Seitz C, et al. Medical Therapy to facilitate the passage of stones:what is the evidence? Eur Urol. 2009, 56(3):

18 Tratamiento del cólico nefrítico Sin complicaciones Analgesia parenteral: h - Diclofenaco 1 vial 75mg/12 h - Ketorolaco 1 vial 30 mg/6 h - Metamizol 1 vial 2 g/8 h - Tramadol 1 vial 100 mg/8 h - Pentazocina 1 vial 30 mg/4 h - Petidina 1 vial 100 mg/8 h Antieméticos iv: h - Metoclopramida 1 vial 100 mg/ 8 h - Ondasetron 1 vial 8 mg/12 h Analgesia oral: 3-7 d -Diclofenaco 1 cáps 100 mg/d - Ibuprofeno 1 cáps 800 mg/d Sepsis asociada Riesgo de pionefrosis Monorreno obstruido Obstrucción bilateral Dolor incoercible Tratamiento intervencionista: - Catéter Doble J - Nefrostomía - Ureterorrenoscopia Tratamiento expulsivo: 1-3 sem - Diclofenaco 1 cáps 100 mg/d - Prednisona 1/2 comp 30 mg/8 h - Tamsulosina 1 comp 0,4 g/d - Terazosina 1 comp 4 mg/d - Amlodipino 1 comp 5 mg/d Estos tratamientos se administran de modo individual o combinado 27

19 Hematuria macroscópica Definición La presencia de sangre en la orina (hematuria) puede tener su origen en cualquier localización del aparato urinario siendo los límites superiores de la normalidad 2-3 eritrocitos por campo de gran aumento. A partir de 100 hematíes por campo comienza a distinguirse la hematuria a simple vista, variando su color desde un rojo vivo a un color pardo oscuro. La hematuria macroscópica debe ser evaluada siempre para excluir patología oncológica, dado que su sensibilidad para detectar patología maligna es relativamente alta: 83% para tumores vesicales, 66% para tumores ureterales y 48% para tumores renales. Clasificación En función de su inicio durante la micción distinguimos: - Hematuria inicial: se sospecha una patología uretral, prostática o del cuello vesical. - Hematuria terminal: sugiere un origen vesical. - Hematuria total: sugiere una hemorragia supravesical, pero cuando es franca e intensa su origen puede estar localizado en cualquier punto del tracto urinario. En función de su intensidad: - Leve: no produce repercusión analítica. - Moderada: produce repercusión analítica con descenso de los valores de la serie roja requiriendo seis o menos unidades de transfusión de concentrados de hematíes para mantener la estabilidad hemodinámica. - Severa: precisa de más de seis unidades de concentrados de hematíes para mantener la estabilidad hemodinámica. Etiología Neoformaciones malignas (renales, ureterales, vesicales, prostáticas y uretrales). Infección del tracto urinario. Litiasis urinaria. Hiperplasia benigna de próstata. Traumatismos. Cistitis hemorrágica. Enfermedades nefrológicas: nefropatías glomerulares, túbulo-intersticiales o renovasculares. Endometriosis vesical o ureteral. Hematuria postquirúrgica. Trastornos de coagulación o terapia anticoagulante o antiagregante. Malformación arterio-venosa o tumoraciones benignas como el angiomiolipoma. Hematuria idiopática benigna. Diagnóstico Anamnesis: - Antecedentes ocupacionales: exposición a productos químicos relacionados con neoplasias. - Antecedentes de viajes recientes a zonas endémicas de esquistosomiasis. - Antecedentes: poliquistosis renal, litiasis renoureteral, trauma. - Tipo de hematuria: inicial (uretral), terminal (vesical) o total. Sintomática o no. - Intensidad: micro o macrohematuria (>100 hematíes/campo). - Presencia o ausencia de sintomatología acompañante. - Presencia de coágulos y tamaño de los mismos. 28

20 Exploración física: - Exploración abdominal que permita descartar la presencia de globo vesical, masas abdominales, examen vaginal en mujeres para valorar patología uretral y tacto rectal para evaluar la próstata en el varón y el saco de Douglas en la mujer. - Status cardiovascular. Datos de laboratorio: - Sedimento, cultivo y citología de orina. - Aclaramiento de creatinina y proteinuria en 24 horas. - Hemograma, bioquímica, pruebas de coagulación. Pruebas de imagen: - Ecografía urológica. - Urografía intravenosa: contraindicada en insuficiencia renal, pacientes en tratamiento con Metformina y alergia al contraste yodado. - Cistoscopia flexible. - Uro-TC: indicada en aquellos casos con persistencia de hematuria y exploraciones previas normales. Es una exploración de segunda línea diagnóstica. Tratamiento Tratamiento conservador sin sondaje vesical: reposo absoluto con control de constantes vitales y evaluación del status cardiovascular. Indicado en casos de hematurias sin coágulos, sin signos de obstrucción urinaria y autolimitadas o recidivantes. Sondaje uretral: en caso de hematuria franca con coágulos, se debe realizar un sondaje uretral (calibre Fr) con lavado vesical para la evacuación de coágulos (preferentemente con sonda de Couvelaire y jeringa urológica de cono ancho). Tras la maniobra anterior, se coloca una sonda de triple vía de Foley con lavado vesical continuo, para evitar la formación de coágulos, manteniéndola en todo momento permeable. Inhibidores de la fibrinólisis como el Ácido Épsilon Amino Caproico (CAPROAMIN FIDES ): en casos de hematurias de difícil control con las medidas anteriores. Puede dar lugar a la formación de coágulos organizados de difícil extracción. No está demostrada su utilidad. Medidas ante hematurias incoercibles de origen vesical: - Irrigación continua intravesical con solución al 1% de Sulfato de Aluminio Potásico. - Instilación vesical de Nitrato de Plata al 1-2% en flujo continuo. - Formolización vesical (Formalina al 4%) bajo anestesia general. - Instilación vesical de Prostaglandinas E 2 o F 2α. - Balón de Helmstein: balón intravesical que se hincha con presión superior a la de la tensión arterial diastólica. - Ligadura o embolización de las arterias ilíacas internas. Medidas específicas: - Cistitis hemorrágica por Ciclofosfamida: Mesna parenteral u oral, N-acetil cisteína. - Cistitis hemorrágica post-irradiación pelviana: Pentosanpolisulfato de sodio, inyecciones de Orgoteína y Metaloproteína en pared vesical (véase cap de Cistitis Hemorrágica). Tratamiento etiológico. Criterios de ingreso Compromiso cardiovascular. Sepsis urinaria o dolor incontrolado. Fallo renal agudo o coagulopatía. Retención urinaria por coágulos. Intolerancia oral a la ingesta. Comorbilidad importante o circunstancias sociales que impiden un control adecuado. 1. Hicks D, et al. Management of macroscopic haematuria in the emergency department. Emerg Med J 2007; 24:

21 Hematuria macroscópica Exploración física Datos de laboratorio Examen físico Estabilidad cardiovascular Hematuria leve Ausencia de coágulos No dolor o dolor controlable Función renal estable Ausencia de comorbilidad Inestabilidad cardiovascular Hematuria severa Retención urinaria por coágulos Dolor incontrolado Fallo renal Coagulopatía Severa comorbilidad Restricción social Tratamiento conservador Ingreso hospitalario Estudio urológico Ecografía Urografía intravenosa Cistoscopia flexible Tratamiento etiológico 30