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1 Recidiva de las várices después de la cirugía: una nueva apreciación de un problema común y complejo en la cirugía vascular. Resumen: Este estudio muestra que la recidiva de venas varicosas después de la cirugía no es infrecuente. Sin embargo, la condición clínica de la mayoría de los miembros afectados permanecía mejorada. La progresión de la enfermedad y la neovascularización don responsables de más de la mitad de las recurrencias. La evaluación rigurosa del paciente y una técnica quirúrgica adecuada pueden reducir las recidivas debidas a fallas técnicas y tácticas. División of Vascular Surgery and Department of Radiology, University of Heraclion, University of Crete Medical School, Heraclion, Crfete, Greece. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: Kostas T, Ioannou CV, Touloupakis E, et al. Introducción La recidiva de las venas varicosas después de la cirugía es un problema común, complejo y costoso en la cirugía vascular. A pesar de las mejoras en la evaluación preoperatoria y en los métodos de tratamiento, la recidiva siguiendo a la cirugía de várices se reporta que ocurre entre el 20% al 80% de los casos [1-5] Muchas teorías se han realizado en cuanto a los mecanismos y causas subyacentes. Estas incluyen el entendimiento pobre de la anatomía y hemodinámica venosa [6-8], la evaluación preoperatoria inadecuada [9-11], cirugía inapropiada o incompleta [12-18] y desarrollo de nuevos sitios de reflujo venoso como consecuencia del progreso de la enfermedad [19-23] o neovascularización [4,16,24-26]. Sin embargo, es difícil evaluar estas sugerencias ya que los estudios en las cuales se originan varían ampliamente en sus definiciones de recidiva, evaluación preoperatoria, tratamiento inicial, clasificación y método y duración del seguimiento. Esto fue el tema de un encuentro de consenso que se llevo a cabo en Paris en julio de 1998, el cual propuso líneas guía para la definición y descripción de la recidiva de las venas varicosas [27-29]. Este estudio prospectivo está basado en aquellas normativas y apuntó a determinar la verdadera incidencia, patrones de reflujo y los mecanismos responsables de la recidiva de la enfermedad varicosa. Pacientes y Métodos Todos los pacientes que se sometieron a cirugía por venas varicosas primarias entre mayo de 1996 y abril de 1997 en el servicio vascular de los autores fueron evaluados con un examen clínico preoperatorio y ecografía Doppler color (EDC) para establecer la extensión de venas incompetentes. Estos pacientes fueron reevaluados después de un mes y después de 5 años siguientes a la cirugía. El examen clínico y la EDC se utilizaron para evaluar el sistema venoso. Página 1

2 Los pacientes con una historia previa de trombosis venosa profunda, tromboflebitis superficial, inyección de esclerosantes y cirugía venosa previa se excluyeron. De un grupo de 114 pacientes (134 miembros) asignados inicialmente a nuestro protocolo, 93 pacientes (69 mujeres) con una edad promedio de 48 años (rango años), responsables de 113 miembros, completaron el protocolo de seguimiento de los autores. Seis de las 21 pacientes restantes (21 miembros) fueron seguidas al mes pero no pudieron ser contactadas después de 5 años. Cinco pacientes tenían trombosis de ramas costales varicosas de la vena safena interna (VSI) removidas de forma incompleta y dos pacientes tenían trombosis confinadas a las venas de los gemelos. Además, ocho pacientes que desarrollaron nuevas venas varicosas después del primer examen de seguimiento requirieron escleroterapia. Ellas no querían esperar hasta la finalización del estudio de 5 años y se trataron sin más demoras. Todas estas pacientes fueron excluidas ya que el propósito del estudio de los autores era concentrarse en la extensión y las razones para la recurrencia de las várices, sin incluir pacientes con una posible insuficiencia venosa post-trombótica. Examen físico Preoperatoriamente, el examen y la historia médica se centraron en la presencia de enfermedad venosa crónica incluyendo la fecha de inicio, duración de los síntomas y señales clínicas. Postoperatoriamente, se buscó evidencia de venas varicosas en áreas tratadas previamente así como también en nuevas áreas y sobre la relación entre las cicatrices quirúrgicas y las venas varicosas recidivadas. Además, se obtuvo una historia detallada de todos los pacientes para investigar si las quejas y signos de enfermedad venosa varicosa se aliviaban o no. Un examen neurológico evaluó cualquier daño sensorial en el tobillo y fue realizado en todos los miembros durante el primer seguimiento alejado. Protocolo de la ecografía dúplex Se realizó una EDC preoperatoria en ambos miembros para detectar la presencia y la extensión del reflujo venoso y para diseñar el método quirúrgico apropiado [19]. El sistema venoso entero del miembro inferior, desde la ingle hasta el tobillo, se examinó con EDC utilizando un transductor lineal de 4-7MHz. Esto consistió en el examen de la femoral común, femoral superficial, tronco común de la femoral profunda, poplítea, crural, gemelos, venas safenas interna y externa y sus ramas así como las uniones safeno-femoral (USF) y la safeno-poplítea (USP). Las pacientes fueron examinadas en la posición de pie y se evaluó la presencia de reflujo utilizando la maniobra de Valsava en la ingle y compresión manual soltando de golpe, en sentido distal al segmento venoso bajo investigación. El escaneo de los modos oblicuo y transverso se utilizó para la evaluación de las venas perforantes debido a que el eje mayor de estos vasos se ve bien en estos planos. Se usó el aumento del torrente sanguíneo por la compresión distal del miembro soltando de golpe para determinarla la integridad valvular. El tiempo que les toma a las válvulas normales para cerrarse es de casi 0.5s. [30]. El flujo retrógrado en los registros Doppler que duraron más de 0.5s fue considerado como indicador de la presencia de reflujo venoso. La insuficiencia venosa profunda se definió por la presencia de reflujo en cualquier segmento venoso profundo distal al nivel de la vena femoral común o y al menos 1cm lejos de la unión safeno-femoral o de la safenopoplítea cuando había reflujo coexistente en estos sitios. Un mes y 5 años postoperatoriamente, los pacientes se sometieron a una EDC posterior de los dos miembros inferiores. El primer seguimiento EDC se concentró principalmente en la identificación de las venas residuales. La EDC a los 5 años de seguimiento alejado se usó para detectar la causa Página 2

3 de cualquier recidiva, tal como la neovascularización y la progresión de la enfermedad. Se decidió un intervalo de 5 años para la segunda evaluación debido a que estudios previos había reportado que una ecografía postoperatoria temprana no estimaba de forma confiable los cambios hemodinámicos que ocurren después de la cirugía de várices [4,25]. Una unión ligada exitosamente se diagnosticó cuando se encontró durante el EDC una pequeña protuberancia o irregularidad en la pared antero-medial de la vena femoral común sin ningún trozo residual [31]. En contraste, se consideró que la presencia de reflujo en tributarias serpiginosas originándose de la USF ligada y llenando una varicosidad del muslo era diagnóstica de neovascularización [4, 25]. Finalmente, se consideró que el remanente de la vena safena interna por debajo de la rodilla era incompetente cuando la EDC mostró reflujo venoso más allá de su primera vena perforante mayor al examinar la VSI desde el punto de ligadura hacia el tobillo. Clasificación Todos los miembros examinados fueron clasificados pre y postoperatoriamente según el sistema de puntaje CEAP modificado. Usando la información obtenida después del examen ecográfico y clínico, se le asignó a cada miembro un puntaje clínico (C), uno anatómico (A) y uno de discapacidad (D). Para comparar la condición pre y postoperatoria de cada miembro, los puntajes previamente mencionados se sumaron para producir un puntaje total de la severidad (CAD o puntaje total = C + A + D) Técnica quirúrgica La técnica quirúrgica usada en cada paciente se basó en los hallazgos de la EDC. Las varices visibles se removieron, se ligaron la USF o USP y los troncos safenos se extrajeron de acuerdo con la extensión del reflujo venoso. La extensión del arrancamiento dependía de la distribución de la incompetencia de la vena safena. El arrancamiento siempre se realizó desde la ingle hacia la rodilla utilizando un flebótomo flexible, de cabezas intercambiables (Babcock stripping). Se llevo a cabo la avulsión de todas las tributarias varicosas sin ligadura del remanente distal y la disección de las perforantes incompetentes de hizo según necesidad. La ligadura de la USF se realizó después de abrir la fossa ovalis y de visualizar 2 cm de la vena femoral común. Simultáneamente, todas las tributarias de la USF se dividieron en su primera bifurcación. La cirugía se realizó de manera más común bajo anestesia general (73%) pero también se utilizó la anestesia local (27%). La profilaxis antitrombótica incluyó la elevación postoperatoria de la pierna y medias elásticas de compresión (clase 2, mmhg) aplicadas por un mes postoperatoriamente. El foco principal de los autores era identificar todas las fuentes posibles de reflujo que causaran recidiva. Esto se realizó utilizando las siguientes definiciones: 1. Neovascularización: La presencia de reflujo en las USF previamente ligadas causada por el desarrollo de venas serpiginosas incompetentes unidas con una varicosidad del muslo. 2. Error táctico: La persistencia de reflujo venoso en un tronco safeno, como resultado de una evaluación preoperatoria errónea o inadecuada y una cirugía inapropiada. 3. Error técnico: La persistencia de reflujo venoso debido a la técnica quirúrgica incompleta o inadecuada. 4. Progresión de la enfermedad: el desarrollo de reflujo venoso en sitios donde no había evidencia de neovascularización o errores técnicos o tácticos. Página 3

4 Además, los autores definieron tres tipos de várices recidivadas para asociar las fuentes de reflujo y el período en el cual se volvieron evidentes clínicamente: 1. Venas residuales: eran las venas varicosas que ya estaban presentes en los sitios operados en el examen a un mes de seguimiento alejado debido a errores tácticos o técnicos. 2. Verdaderas venas varicosas recidivadas: eran las venas varicosas que estaban ausentes en las áreas operadas durante el examen del primer mes de seguimiento alejado, pero que reaparecieron subsiguientemente en los sitios operados o como el resultado de una neovascularización o como el resultado de errores tácticos y técnicos. 3. Nuevas venas varicosas: eran las venas varicosas que no estaban presentes en el seguimiento a un mes, sino que se desarrollaron más tarde en las áreas no operadas, debido a la progresión de la enfermedad. Eso se estableció mediante la comparación de los exámenes pre y postoperatorios así como también del puntaje anatómico CEAP La información recolectada se procesó y analizó utilizando una base de datos de usuarios. Los datos agrupados son presentados como promedios y desvío estándar. Se usó el chi cuadrado y la prueba de t apareada para el análisis estadístico. Se alcanzó importancia cuando el valor p fue menor que Resultados Todos los miembros operados en nuestro grupo de estudio pertenecían a la clase C2 o mayor (clasificación CEAP). No se encontró infección postoperatoria de la herida ni síntomas de embolia pulmonar en ninguno de los pacientes. Entre los 113 miembros operados, se encontró que 28 (25%) tenían recidiva, de los cuales 20 eran sintomáticas (72%). Sin embargo el puntaje promedio de severidad disminuyó desde 6.5 (DE 3.1) preoperatoriamente a 5.2 (DE 2.8) postoperatoriamente (p < 0.001) mostrando una mejora en su condición clínica. Esta mejora está mejor ilustrada por la reducción del puntaje clínico promedio (desde 2.3 (DE 0.8) a 1.6 (DE 0.6), p<0.05). El procedimiento quirúrgico más común realizado en estos miembros fue el stripping de la vena safena interna en toda su longitud en combinación con la flebectomía local (17/28, 61%). Esto se asoció con la lesión del nervio safeno en cuatro miembros (4/17, 24%). La lesión del nervio safeno no se vio en miembros donde el arrancamiento se limitó a la VSI entre la USF y la rodilla. En total, se identificaron 42 fuentes de reflujo en los miembros con recidiva. De estos, 19 consistían en nuevos sitios de reflujo venoso posiblemente causado por la progresión de la enfermedad e involucraba 17 miembros (15% de los miembros operados). El reflujo venoso debido al desarrollo de neovascularización fue hallado en 13 ligaduras de la USF (12% de los miembros operados), mientras que los errores tácticos se consideraron responsables de recidiva en 6 miembros (5% de los miembros operados). Estos resultaron de: 1. Arrancamiento limitado de VSI en tres miembros, a pesar del hecho de que se sabía que existía presencia de insuficiencia en toda su longitud 2. Ligadura de la USF sin stripping de la VSI incompetente en dos miembros. 3. Arrancamiento de la VSI dejando atrás una USF incompetente en un miembro Finalmente, se detectaron cuatro fallas técnicas (4% de los miembros operados). Estas fueron causados por: Página 4

5 1. Ligadura inadecuada de la USF en dos miembros (preservación del muñón safeno con tributarias incompetentes. 2. Arrancamiento incompleto de la VSI (preservación de su tributaria incompetente posterior en la rodilla) en 1 miembro. 3. Ligadura incompleta de una perforante en el muslo en 1 miembro. El reflujo causado por la progresión de la enfermedad fue la fuente más común de recidiva, siendo responsable de nuevas várices en siete miembros (37%). La neovascularización se asoció principalmente con la progresión de la enfermedad (62%). En contraste con los errores tácticos (83%), se encontró que los errores técnicos estaban comúnmente asociados con varias fuentes de reflujo (75%). La correlación entre el tipo y la causa de las fuentes de reflujo de recidiva muestra que: 1. Los patrones más comunes de recidiva fueron verdaderas venas varicosas recidivadas causadas por la neovascularización y nuevas venas varicosas como consecuencia de la progresión de la enfermedad (29 y 25% respectivamente). 2. El patrón de recidiva menos común fue las varices residuales debido a errores tácticos (3/28, 11%). 3. Se halló más de un patrón fisiopatológico de recidiva (patrones complejos) en 10 miembros (10/28, 36%) La mayoría de los miembros operados sin recidiva habían sido tratados con arrancamiento de la VSI entera (67/85, 79%), La incidencia de lesión del nervio safeno entre estos miembros fue del 18% (12/67) mientras que en los miembros sujetos al arrancamiento por arriba de la rodilla la lesión del nervio safeno ocurrió sólo en 1 caso de 18 (P= 0.28, prueba de X 2 ). En general, la condición clínica de los miembros sin recidiva mostró una mejora considerable, indicada por la reducción del puntaje promedio de la severidad de 5.5 (DE 1.7) preoperatoriamente a 0.8 (DE 0.7) de forma postoperatoria (p < 0.001). Los 73 miembros asintomáticos contralaterales iniciales pertenecían a la clase C0 (clasificación CEAP). En otras palabras, no tenían síntomas ni signos de enfermedad venosa crónica. Por otra parte, la EDC reveló segmentos venosos con reflujo aunque no eran de importancia clínica y sin venas varicosas clínicamente evidentes. Su puntaje promedio inicial de severidad era de 2.6 (DE 2.5). Este puntaje fue producido mediante la suma del puntaje clínico + anatómico + discapacidad, como los puntajes clínicos y de discapacidad eran 0 (miembros asintomáticos), el puntaje CAD 2.6 representaba el puntaje anatómico. Estos miembros mostraron deterioro durante el período de 5 años, presentándose con un puntaje promedio de severidad de 4.1 (DE 3.1) (p < 0.001) debido al desarrollo de venas varicosas clínicamente significativas. En cuanto a la progresión de la enfermedad, se encontró que la mayoría de los miembros con recidiva (17/28, 61%) desarrollaron nuevos sitios de reflujo venoso, los cuales estaban usualmente confinados al sistema venoso superficial (15/22, 68%). De forma similar, más de la mitad de los miembros (38/73, 52%) que no habían recibido el tratamiento se presentaron con nuevos sitios de reflujo, confinados primariamente al sistema venoso superficial (37/48, 77%). En contraste, la progresión de la enfermedad en los miembros sin recidiva fue menos común (21/85, 25%) e involucró significativamente menos al sistema venoso profundo (8/26, 31%) (X 2 = 32.55, Página 5

6 p < 0.001). Aunque había evidencia ecográfica de reflujo debido a la progresión de la enfermedad entre estos miembros, esto no estaba acompañado por nuevas venas varicosas. Discusión La evidencia de todos los estudios reportados sobre el tema de venas varicosas recidivadas es defectuosa por la falta de una definición uniforme de recidiva, el método de evaluación preoperatoria, la terapia inicial así como el método y duración del seguimiento alejado [27]. El método de la evaluación preoperatoria puede ser responsable por muchos casos de recidiva. Particularmente, el diagnóstico preoperatorio erróneo o inadecuado llevando a un tratamiento inapropiado, donde el resto de los troncos safenos incompetentes ha sido acusado como una causa común de recidiva [6-11]. Además, muchos estudios han provisto buena evidencia de errores técnicos realizados durante la operación [12-18]. La frecuencia de venas safenas residuales en miembros previamente operados fue de 15.1% en una estudio de autopsia [12]. Marques reportó que el 54.5% de las ligaduras estaban colocadas incorrectamente en los casos operados por várices recidivadas [14]. En general, se cree que estos errores técnicos están relacionados con las amplias variaciones anatómicas de la unión safeno-femoral que conduce al cirujano a dejar algunas venas colaterales sin tratar [16-18]. Actualmente, hay una opinión considerable a favor de los estudios hemodinámicos preoperatorios usando EDC para evaluar la extensión de insuficiencia venosa superficial [21,27, 32,33]. Esto refleja un cambio de la era de la cirugía radical a la de hemodinamia radical [39]. La cirugía radical está definida como la extracción física de la vena safena, sus afluentes y todas las várices agrandadas. Este ha sido el procedimiento de elección para las venas varicosas por casi un siglo. En contraste, el término hemodinamia radical está definido como eliminación de todos los defectos hemodinámicos que podrían ser considerados responsables por el desarrollo de venas varicosas. Sin embargo, las ventajas potenciales del uso de la EDC en la reducción de la frecuencia de venas varicosas recidivadas todavía no se ha probado, ya que no se han publicado estudios clínicos randomizados. A lo largo de la última década, ha sido la política de los autores evaluar preoperatoriamente a todos los pacientes utilizando EDC. No obstante, a pesar de esta política, ciertos errores tácticos y técnicos se han encontrado responsables por la recidiva en el 5.3 y 3.5% de los miembros operados, respectivamente. La mayoría de los errores tácticos, se relacionaron con una preservación entera o parcial de una VSI incompetente para poder realizar un procedimiento limitado en los pacientes mayores con estado clínico dañado. Los errores técnicos se asociaron mayormente con la ligadura incompleta de las tributarias venosas, y esto puede mostrar que aún con el uso de EDC este tipo de defecto quirúrgico, aunque no es significativo, no puede ser totalmente evitado. Generalmente, las fallas tácticas y técnicas de los autores implican que cualquier procedimiento quirúrgico podría causar recidiva si no elimina radicalmente el reflujo venoso hallado con EDC. La fisiopatología de la recidiva de las venas varicosas ha sido considerada en varios estudios basados en investigaciones utilizando ecografía, flebografía, evidencia clínica y patológica, llevando a la propuesta de que es responsable un mecanismo de neovascularización [4,16,24-26]. Nyameke describió a la neovascularización como venas serpiginosas neovasculares entre una varicosidad del muslo y la vena femoral común, resultando en una recidiva del 68% en las USF Página 6

7 previamente ligadas [24]. Sin embargo, varios artículos sobre la definición, incidencia, fisiopatología, evaluación diagnóstica y progresión de esta causa de recidiva siguen siendo controversiales [24-26]. En el estudio de los autores, un número significativo de sitios de reflujo venoso (12% de los miembros operados) cercanos a las USF previamente ligadas fue considerado como indicador del proceso de neovascularización [4,2]. Cerca de dos tercios de estos sitios (62%) estaban en combinación con el desarrollo de venas varicosas en nuevas áreas debido a la progresión de la enfermedad, lo cual puede posiblemente implicar una base biológica común de estas condiciones. Además, la neovascularización fue la única fuente de reflujo en la mitad de los miembros con verdaderas venas varicosas recidivadas y parece ser el mecanismo que juega un rol importante en el desarrollo de las venas varicosas [4,26]. Un cuarto de los miembros que se presentaron con recidiva no desarrolló en realidad verdaderas venas varicosas recidivadas, sino que adquirieron nuevas várices. Estas se encontraron en todos los miembros con patrones complejos de recidiva (36%). Estos hallazgos están en acuerdo con estudios previos que sugieren que la progresión de la enfermedad contribuye de forma significativa a la recidiva venosa [21-23, 27, 33]. Muchos autores han sugerido que la insuficiencia crónica venosa primaria es una enfermedad generalizada con una etiología multifactorial y que se desarrolla en el contexto en el que cualquier segmento del sistema venoso superficial, perforante o profundo pueda estar involucrado [19-21, 34]. En el estudio de los autores, casi dos tercios de los miembros con recidiva y la mitad de los miembros no operados desarrollaron nuevos sitios de reflujo que estaban confinados principalmente al sistema venoso superficial (68 y 77% respectivamente). En contraste, sólo un cuarto de los miembros sin recidiva presentó nuevos sitios de reflujo venoso sin desarrollar varicosidades. En este último grupo, menos de un tercio de los nuevos sitios de reflujo involucraban el sistema venoso superficial. La diferencia en la extensión de la participación del sistema venoso superficial puede atribuírsele al arrancamiento de la vena safena interna entera, realizado predominantemente en estos miembros, resultando en una reducción significativa del número total de venas, las cuales estaban sujetas a una progresión futura de la enfermedad. La frecuencia de la incompetencia venosa superficial en el estudio está en acuerdo con aquellas reportadas en estudios previos [19,20,35-37], aunque otros autores encontraron una frecuencia aumentada de la incompetencia de venas perforantes y profundas [38-39]. Esto puede reflejar las diferencias entre varias poblaciones o diferencias debido a desviaciones en el reclutamiento y a las definiciones inadecuadas de la insuficiencia venosa [34]. Finalmente, este estudio mostró que un número significativo (cerca de un tercio) de miembros con recidiva eran asintomáticos, lo cual también ha sido reportado por otros autores [4,5,31]. Es más, el desarrollo de reflujo venoso en nuevos sitios no siempre estuvo asociado con la presencia de nuevas venas varicosas. Labropoulus y col., examinaron tres grupos de pacientes (pacientes sin síntomas, pacientes con venas prominentes pero sin venas varicosas y pacientes con venas varicosas). Estos autores encontraron que entre miembros con reflujo venoso comparable, ocurrieron presentaciones clínicas ampliamente diferentes dependiendo de la extensión, el patrón y la cantidad de reflujo, la eficiencia de la bomba muscular de la pantorrilla así como la duración de la enfermedad y la tasa de progresión de la enfermedad [20]. Esto implica que en la insuficiencia crónica venosa primaria la severidad de la presentación clínica puede ser dependiente del tiempo [20,36]. Esto podría explicar el deterioro durante el intervalo de 5 años de Página 7

8 seguimiento alejado de la mayoría de los miembros inicialmente asintomáticos que evolucionaron a miembros sintomáticos con venas varicosas. Se encontró un número significativo de miembros en el estudio de los autores (7 de 134) que tenían trombosis durante el primer examen del seguimiento alejado. Estos miembros se excluyeron porque el propósito de los autores era evaluar el impacto de la progresión de la insuficiencia crónica venosa primaria en la entidad compleja y multifactorial de la recidiva, sin incluir miembros con insuficiencia venosa secundaria post-trombótica. La incidencia de los eventos trombóticos después de la cirugía de vena varicosa en el estudio de los autores parece ser alta. Sin embargo, ellos creen que estas complicaciones pueden estar subestimadas en la literatura [40]. El dolor y el edema son manifestaciones clínicas comunes después de la cirugía de vena varicosa y pueden posiblemente oscurecer la presentación clínica de la trombosis venosa profunda o superficial. En este estudio, todas las venas trombóticas superficiales se detectaron con EDC al primer mes del seguimiento y consistieron en tributarias de la VSI removidas de forma incompleta. La trombosis de las venas varicosas remanentes después de la cirugía también ha sido reportada por otros autores [41,42]. Dos pacientes obesas desarrollaron trombosis asintomática en las venas de los gemelos, lo cual se detectó con la EDC. Aunque se considera que la trombosis venosa profunda después de la cirugía de vena varicosa es rara [40], un número de cirujanos temen esta complicación y usan profilaxis antitrombótica [43]. En conclusión, este estudio muestra que la recidiva de las venas varicosas es común. Además, provee evidencia clínica y ecográfica para la mejor interpretación de teorías previamente sugeridas en cuanto al problema de las venas varicosas recidivadas. Los datos de los autores sugieren que algunas recidivas pueden ser evitadas mediante una asidua investigación preoperatoria y una adecuada cirugía. Esto no prevendrá la recidiva debido a la neovascularización y a la progresión de la enfermedad. Se requiere un mejor entendimiento de la patología de esta enfermedad para mejorar aún más el resultado de la cirugía. Bibliografía 1. Elkof B, Juhan C. Recurrence of primary varicose veins. In: Elkof B, Gores JE, Thulesius O, Bergqvst O, eds. Controversies in management of venous disorders. London: Buttterworths, 1989: Juhan C, Haupert S, Miltgen G, Barthelemy P, Elkof B. Recurrent varicose veins. Phlebology 1990;5: Hobbs J. Surgery and sclerotherapy in the treatment of varicose veins. A random trial. Arch Surg 1974;109: Jones L, Braithwaite BD, Selwyn D, Cooke S, Earnshaw JJ. Neovascularisation is the principal cause of varicose vein recurrence: results of a randomised trial of stripping the long saphenous vein. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12: Couffinhal JC. Recidive de varices apre`s chirurgie: definition, epidemiologie, physiopathologie. In: Kieffer E, Bahmini A, eds. Chirurgie des Veines des Membres Inferieurs. Paris: AERCV, 1996: Rettori R. Postoperative recurrence of varicosities at the level of the popliteal fossa. Página 8

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