DOCUMENTO DE APOYO GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA (INSUFICIENCIA VENOSA) PROCESO: Hospitalización

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1 MACROPROCESO: Atención al paciente DOCUMENTO DE APOYO GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA (INSUFICIENCIA VENOSA) PROCESO: Hospitalización Responsable: Dr Luis Felipe Gómez Versión: 1 Estado del documento: V Fecha de aprobación: Octubre 5 de 2005 Código: DA Elaboró: Dr Luis Felipe Gómez Revisó: Dr Juan Diego Barona Aprobó: Dr Marco González Cargo: Cargo: Jefe de Hospitalización Cargo: Director Médico Firma: Firma: Firma: VARICES Desafortunadamente los trabajos realizados a la fecha en insuficiencia venosa crónica no permiten hacer recomendaciones de la medicina basada en la evidencia. La insuficiencia venosa apenas reconoce una clasificación que permitirá en un futuro realizar algún tipo de recomendación (1). Definición: Se definen varices como las dilataciones saculares, tortuosas e irregulares de las venas que recorren por encima de las extremidades y que pueden causar o no cambios tróficos en la piel como lipodermatoesclerosis y úlcera. El paciente refiere síntomas como calambres, parestesias, ardor, dolor en las piernas y en los pies, cansancio y pesantez, los cuales se desencadenan al estar de pies y mejoran con el decúbito, o al sentarse. FACTORES DE RIEGO 1- Herencia 2- Oficio (cirujanos, cocineros, soldados, almacenistas, etc.) 3- La constipación y las dietas pobres en fibra favorecen la tendencia. 4-Trauma de tipo cortopunzante o penetrante, induce pensar en varices de origen secundario por fistulas arteriovenosas. 5-Las anormalidades venosas congénitas como el Klipplel Trenaunay se aprecian desde el nacimiento y no presentan complicaciones en el diagnostico Otros factores de riesgo son el consumo de alcohol y el sedentarismo. Las várices se clasifican como primarias o secundarias, las primeras son las mas frecuentes y multicausales, las secundarias son debidas a trombosis venosa profunda, trauma y congénitas. DA VERSIÓN: 1 Página 1 de 5

2 Telangiectasias: Son dilataciones arteriales o venosas de la piel, visibles al ojo humano, también llamadas venas en araña. Se localizan preferentemente en la cara lateral de los muslos y de las piernas. Las de origen venoso son de color verde azulado, de 0.1 a 2 mm de diámetro, y al comprimirlas el llenado es lento y las que son de origen arterial son rojizas y llenan muy rápido después de haber liberado la compresión. Son mucho más frecuentes en las mujeres. De acuerdo a Duffi se clasifican en cuatro grados: el uno es la telangiectasia menor de 0.2 mm, la tipo dos está entre 0.2 mm y 1, la tres cuando aparecen dilataciones venosas subcutáneas y la cuatro cuando se cuentan várices. Métodos de diagnóstico en insuficiencia venosa (2) El ultrasonido a color en buenas manos y con adecuada interpretación es el gold estándar y es útil en el diagnóstico anatómico y fisiológico de la enfermedad venosa, clasifica las várices si son primarias o secundarias dado a que la trombosis puede dejar secuelas en el sistema profundo, revela anormalidades susceptibles de corrección en la ulceración, detecta colaterales nutricias en casos de telangiectasias y permite cuantificar la severidad del reflujo. Todo paciente que vaya a ser tratado debe ser sometido a Ultrasonido a color. Tratamiento Medidas generales: Se debe recomendar a los pacientes el evitar la posición de pies, evitar el deporte de las pesas, la constipación (dieta rica en verduras y frutas así como en fibra); elevar las extremidades al finalizar el día, practicar la natación o el ejercicio activo con medias de gradiente y el cuidado local de áreas perimaleolares. La elastocompresión es la piedra angular del tratamiento. Las medias pueden ser diseñadas a la medida o por tallas y se clasifican de acuerdo al gradiente de presión que ejerzan en: tipo I o leve, presión hasta 20 mm de hg, tipo II o moderada mm de hg, tipo III o fuerte mm de hg y ultrafuerte, mayor de 40 mm de hg. Su prescripción depende del tipo de insuficiencia o anomalía. En el paciente con insuficiencia venosa superficial (várices y telangiectasias) las del tipo I, son las indicadas. Cuando hay compromiso trófico de las extremidades y edema se utilizan del tipo II y III y cuando existe compromiso linfático asociado y flebedema las tipo IV. Para recomendar las últimas debe tenerse en cuenta la presencia de buenos pulsos y permeabilidad arterial ya que de no estar éstos presentes se podría presentar deterioro de la insuficiencia arterial. DA VERSIÓN: 1 Página 2 de 5

3 Fármaco: La diosmina micronizada en dosis de 500 mgs cada 12 horas mejora los síntomas debidos a insuficiencia venosa crónica. El mecanismo de acción del medicamento consiste en aumentar la resistencia capilar, disminuir la agregabilidad plaquetaria, la adhesión de moléculas inflamatorias y de expresión en los leucocitos y células del endotelio. Es bien tolerada aunque puede producir síntomas de hiperacides en algunos pacientes (3) (4). Tratamiento quirúrgico de las várices: Está indicado el tratamiento quirúrgico en pacientes con insuficiencia venosa sintomática que no mejore al tratamiento medico o complicada (Tromboflebitis a repetición) y que no tengan compromiso obstructivo del sistema venoso profundo. La resección quirúrgica también puede ser de tipo cosmético, como en el caso de pacientes asintomáticos que no desean o no toleran el tratamiento con elastocompresión y no ven con agrado estos defectos en sus extremidades. La tendencia a la recurrencia debe ser vigilada durante el tiempo, pues es posible que ocurra hasta en el 30% de los pacientes. Escleroterapia: Se recomienda escleroterapia a pacientes con telangiectasias tipo I y II.. El Láser es costoso y tiene las mismas tasas de fallo y recurrencia, éste no se debe utilizar en pacientes de piel blanca. ULCERA VENOSA Factores de riesgo Son factores de riesgo para el desarrollo de ulceración venosa: la edad avanzada, la insuficiencia venosa primaria o secundaria, el permanecer en el oficio mas de 8 horas de pies, el pobre nivel socioeconómico, el antecedente previo de trombosis venosa profunda y la insuficiencia cardiaca congestiva. Tratamiento Compresión Elástica (5) La terapia de compresión elástica es sin lugar a dudas el gold standard o de referencia para el tratamiento de la ulceración. Su mecanismo de acción sugiere que la presión en el sitio de la ulcera a mm de hg disminuye el tamaño de los capilares, reduce el edema, mejora la fracción de eyección de la bomba venosa, aumenta la velocidad del flujo venoso, disminuye o mejora el reflejo veno-arterial y aumenta la fibrinolisis. DA VERSIÓN: 1 Página 3 de 5

4 Compresión no elástica Consiste en aplicar vendajes de velcro adaptables por el propio paciente a la extremidad, dicho vendaje presenta características de no elástico o rígido. Terapia Farmacológica. Bota de Unna: Pasta desarrollada por Unna, cirujano alemán en 1896; ésta contiene calamina, glicerina, óxido de magnesio, óxido de Zinc y paraven, se debe cambiar semanalmente. ( Flexidress) Varios medicamentos han sido utilizados en el tratamiento de la ulceración venosa, muchos de ellos con respuestas favorables, pero sin peso estadístico que amerite la presencia de alguno de ellos en el arsenal terapéutico. La diósmina micronizada ( Daflon 500). Una vía oral cada 12 horas en ulceras menores de 10 cm cuadrados. En resumen ningún medicamento ha demostrado beneficio claro con respecto a otros y serían considerados coadyubvantes en el tratamiento. Cirugía Ningún estudio hasta el momento avala la cirugia como una medida terapéutica con nivel de evidencia tipo 1A para evitar la recurrencia. Cuando se compara la compresión elástica con la cirugía, los resultados se inclinan a favor de la compresión elástica. De intentarse ésta sería luego de cicatrizar la ulcera y cuando el compromiso no es post-trombótico. Tratamiento recomendado 1. Compresión elástica. Ya sea en soportes o vendajes. Presión recomendada mm de hg. 2. Limpieza diaria de la ulceración y antibióticos si presenta infección. 3. Esteroide local alrededor de la zona de ulcera. 4. Diosmina micronizada, 500 mgs cada 12 horas siempre y cuando la ulcera sea menor de 10 cm cuadrados. DA VERSIÓN: 1 Página 4 de 5

5 Bibliografia 1-Loscalzo J, Creager M, Dzau V. Vascular Medicine.1992.Chapter III,diagnostic methods in vascular disease ;chapter V : arterial disorders, lymphatic disorders,chronic venous disorders,malformations of the vasculature. 1rst edition. Ed Little,Brown. 2-Arnaud Sonia S,et al. Does this patient have a deep vein thrombosis? J.A.M.A.1998;vol 279,No 4,pag Coleridge Smith, Philip. Microcirculation in venous disease.1998.landes Bioscience.2 nd edition.george Town,Texas USA. Cap 7, 8, 9, 10 4-Scurr John H. The microcirculation in venous disease. Angiology.1994.Vol 45,No6.pp Moneta G. Compression treatment of chronic venous ulceratio: A review. Phlebology (2000) 15: Marston WA. Healing rates and cost efficacy of outpatient compression treatment for leg ulcers associated with venous insufficiency. J Vasc Surg 1999; 30: DA VERSIÓN: 1 Página 5 de 5