MÓDULO 3. Prevención y tratamiento

Transcripción

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2 MÓDULO 3 Prevención y tratamiento

3 TEMA 1 Prevención en IVC

4 Importancia de la prevención La IVC es una enfermedad crónica, por lo que el objetivo será prevenir el avance de sus manifestaciones. 1,2 Actualmente todavía se desconocen las causas concretas de la IVC, por lo que no se han podido establecer recomendaciones de prevención primaria, es decir, sobre los factores predisponentes, en la IVC. 2 Por tanto, el objetivo de la prevención es conseguir una evolución más benigna de la IVC disminuyendo o evitando la aparición de sus complicaciones. 2-4 Factores de riesgo sobre los que se pueden desarrollar medidas preventivas: - Laborales: permanecer de pie de forma prolongada (>75% del horario laboral) se relaciona con un riesgo aumentado de IVC. - Nutricionales. - Genética y herencia familiar. El farmacéutico puede transmitir medidas sencillas que pueden ser de gran utilidad para detener la progresión de esta patología, estas se verán con más detalle en los temas siguientes. 4 Cambios en los hábitos de vida: Evitar el sedentarismo, mantener un peso adecuado. Medidas activas: Ejercicios musculares, masajes, hidroterapia, terapia de compresión, compresas de agua helada o alcohol. El farmacéutico tiene un papel fundamental como consejero de salud, ya que puede hacer llegar más fácilmente al paciente las medidas higiénicas y de vida que faciliten la mejora del flujo sanguíneo de las venas de las piernas. Además es importante transmitir al paciente la importancia de la prevención para que no se produzcan complicaciones que ya serán permanentes. 4

5 Bibliografía 1. Oyarzabal M, et al. Insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores. Fichas de consulta rápida. Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria. Disponible en: Con acceso: 23/03/ Escudero JR, et al. Patología linfovenosa de miembros inferiores en Atención Primaria. El angiólogo responde. Ed. EdikaMed, S.L ISBN Disponible en: Con acceso: 16/03/ Carrasco E, et al. Guía de buena práctica clínica en patología venosa. OMC y MSC. Disponible en: Con acceso 17/03/ Divins MJ. Venotónicos. Farmacia Profesional. 2014;28(1):18-22.

6 TEMA 2 Terapia farmacológica

7 Venotónicos Los venotónicos son fármacos que actúan sobre los síntomas de la IVC reduciendo la fragilidad y la permeabilidad vasculares para mejorar de forma significativa los síntomas, sobre todo la sensación de cansancio y edema. 1 La AEMPS tras revisar en 2002 la eficacia de los flebotónicos con los estudios clínicos disponibles vs. placebo, suspendió algunas presentaciones y procedió a la restricción terapéutica de algunas de ellas. Según su nota informativa, los venotónicos por vía oral están indicados en el alivio a corto plazo (2-3 meses) del edema y de los síntomas relacionados con la IVC. 2,3 Medicamentos comercializados indicados para IVC. Clasificación ATC: C05CA Protectores capilares Vía oral Vía tópica Vía de administración y nombre comercial Daflon 500 mg comprimidos Diosmina Cinfamed 500 mg comprimidos Diosmina Kern Pharma 500 mg comprimidos Esberiven 100 mg/ml solución Fabroven 150/150/100 mg cápsulas Troxerutina Cinfa 1000 mg granulado para solución oral Troxerutina Kern Phrama 100 mg/ml solución oral Venolep 200 mg cápsulas Venoruton 1 g polvo Venosmil 200 mg cápsulas Venoruton 20 mg/g gel Venosmil 20 mg/g gel Principio activo Diosmina Diosmina Diosmina / Hesperidina Troxerutina Hesperidina metilchalcona / Ruscus aculeatus / Ácido ascórbico Troxerutina Troxerutina Hidrosmina Troxerutina Hidrosmina Troxerutina Hidrosmina Tabla elaborada a partir de información disponible en Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS CIMA 4

8 Existen venotónicos naturales y sintéticos, la mayoría con efectos sobre el edema, los calambres y la pesadez (troxerutina, hidrosmina, escina) y alguno ha demostrado beneficio en la cicatrización de úlceras (diosmina). 3 Medicamentos comercializados indicados para IVC. Clasificación ATC: C05CX Otros agentes estabilizadores de capilares Vía de administración y nombre comercial Principio activo Vía oral Antistax 360 mg comprimidos Arkocapsulas castaño de indias 275 mg cápsulas Arkocapsulas hamamelis 290 mg capsulas Arkocapsulas rusco 350 mg capsulas Arkocapsulas vid roja 270 mg capsulas Flebostasin retard 50 mg cápsulas duras de liberación prolongada Grail 30 mg cápsulas Thrombescina comprimidos de lib. prolongada Vitis vinifera extracto seco Aesculus hippocastanum Hamamelis hojas Ruscus aculeatus Vitis vinifera Escina Extto. Centella asiatica Aesculus hippocastanum Tabla elaborada a partir de información disponible en Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS CIMA 4

9 Medicamentos comercializados indicados para pesadez y tirantez de las piernas con varices en adultos. Clasificación ATC: C05BX Otros agentes esclerosantes Vía de administración y nombre comercial Principio activo Vía tópica Feparil 10mg/g + 50mg/g gel Escina / Salicilato de dietilamina Tabla elaborada a partir de información disponible en Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS CIMA 4 La recomendación de especialidades tópicas en una fase de síntomas menos intensos, o como complemento a la vía oral, puede y debe ser realizada activamente por el farmacéutico. Es necesario evaluar el estado de la piel para evitar que los medicamentos tópicos con heparinoides aceleren el deterioro de la piel y la aparición de úlceras. 1,3 Desde la farmacia debemos insistir en la aplicación de estas cremas o geles con derivados de activos venotónicos o heparinoides por la importancia del masaje ascendente, que mejora la circulación sanguínea. El masaje se realizará siempre desde el tobillo hacia la rodilla y preferiblemente por la mañana antes de poner las medias de compresión. 5 Criterios de derivación 6 Criterios de derivación a una unidad de cirugía vascular: - Sintomatología permanente que no responde a las medidas conservadoras. - Tromboflebitis superficial o profunda. - Varicorragia. - Úlceras venosas con evolución desfavorable. - Síndrome postflebítico.

10 RECUERDA Los venotónicos está indicados para el alivio a corto plazo, durante 2-3 meses. - Hay presentaciones por vía oral que se pueden indicar de forma libre en la farmacia. - No está financiados por el Sistema Nacional de Salud, por lo que es importante educar al paciente en la importancia de la prevención de las complicaciones. - Las presentaciones con heparinoides o venotónicos vía tópica se pueden recomendar en síntomas leves, porque el masaje ayuda a mejorar la circulación sanguínea. - La hidratación de la piel es obligada en esta enfermedad.

11 Bibliografía 1. Divins MJ. Venotónicos. Farmacia Profesional. 2014;28(1): Agencia Española del Medicamento. Nota informativa de 6 de septiembre de 2002 (Ref. 2002/09). 3. Escudero JR, et al. Patología linfovenosa de miembros inferiores en Atención Primaria. El angiólogo responde. Ed. EdikaMed, S.L ISBN Disponible en: Con acceso: 16/03/ Centro de Información online de Medicamentos de la AEMPS CIMA. Disponible en: Con acceso: 29/03/ Azcona L. Insuficiencia venosa. Prevención y tratamiento. Farmacia Profesional. 2008;22(10): Bonet-Monné S. Eficacia del tratamiento flebotónico en la insuficiencia venosa crónica. JANO. 2005;1582:63-66.

12 Terapia de compresión

13 Descripción, beneficios y manejo de la TC en la farmacia Las medias de compresión han demostrado reducir tanto el porcentaje como la intensidad de los síntomas de la IVC, proporcionando a nivel externo el soporte del que carece la pared venosa y complementando la acción del bombeo muscular. 1-3 La combinación de la TC o terapia de compresión con las medidas posturales ha demostrado ser coste-efectiva. 3 Desde el punto de vista clínico, la TC ha demostrado mejorar de forma estadísticamente significativa la calidad de vida y la reducción del edema en pacientes que han utilizado medias de clase I. 3,4 Además, ha demostrado evidencias clínicas en la prevención de la TV, la reducción del edema y en la secuela post-flebítica, siendo la úlcera donde ha acreditado un poder resolutivo. Pero no disponemos de evidencia suficiente como para determinar que la TC sola es suficiente para tratar la EVC. 3 Dentro de la TC hay tres modalidades que son los vendajes, las medias y la instrumental, de ellos las medias de compresión son las que se manejan con frecuencia en la farmacia. 3,4 La TC es un elemento fundamental para el tratamiento de la IVC. Las medias ejercen una presión decreciente desde el tobillo hasta la cintura o la rodilla. Los grados de compresión en mmhg se describen en la tabla 1: 1-3 Tipo Tabla 1: Grados de compresión Denominación I Ligera II Moderada III Fuerte IV Muy fuerte >40 Valor compresión (mmhg) Una correcta prescripción debería incluir la siguiente información: - Grado de compresión en tobillo. - Longitud. - Perímetro en 3 secciones de la extremidad. - Uni o bilateral. Es importante escoger la talla según las indicaciones de cada fabricante. 2 Los pacientes deben estar dispuestos a llevar las medias de compresión regularmente: - Desde primera hora de la mañana. - Renovarlas cada 3-6 meses si las llevan diariamente. - Colocárselas a primera hora de la mañana, porque es el momento del día en el que las piernas están menos hinchadas.

14 Recomendaciones, contraindicaciones y EAs de la TC Según las guías de calidad asistencial en terapéutica de compresión en patología venosa basadas en la evidencia clínica, se recomienda establecer la TC en función de la CEAP: 4 - C2 VARICES: media elástica, grado mmhg, longitud hasta el punto de reflujo de la vena safena, identificado por eco-doppler o PPG*. - C3 EDEMA: media elástica grado mmhg o vendaje elástico mmhg*. - C4 CAMBIOS CUTÁNEOS: media elástica grado mmhg o vendaje elástico mmhg. - C5 CAMBIOS CUTÁNEOS + ANTECEDENTE DE ÚLCERA: media elástica grado mmhg o vendaje elástico mmhg. - C6 ÚLCERA: media elástica grado mmhg, vendaje multicapas o vendaje inelástico tipo bota Unna. *Aunque algunas de las referencias citadas acreditan una acción positiva de la compresión mmhg en las varices tronculares (reflujo) y en el edema (espacio intersticial), este grado de compresión mediante ortesis elásticas es discutido en la mayoría de los protocolos. No obstante, a criterio de los autores de este consenso, puede indicarse como una compresión subóptima en las extremidades con varices tronculares y en el edema no secundario a trombosis venosa ni a linfedema.

15 Recomendaciones en situaciones concretas: 3 - Sintomatología de IVC en ausencia de signos clínicos objetivos: Descartar patología osteoarticular. Medias de compresión mmhg. - Embarazadas: medias grado mmhg. La TC no ayuda a prevenir las varices durante el embarazo, pero puede mejorar los síntomas de las piernas. 3 - Profesionales en trabajos en bipedestación: medias de compresión mmhg. - Viajeros de largo recorrido: calcetines de compresión mmhg. - Pacientes sometidos a cirugía de varices: La comparación entre medias de alta presión (40 mmhg) y baja presión (15 mm) muestra igual efectividad en el control de dolor, equimosis, tromboflebitis y costes, pero las de baja compresión resultan más confortables. Los mejores resultados en reducción de dolor y hematoma son conseguidos con la utilización de elementos de compresión excéntrica. No se han evidenciado diferencias entre vendajes y medias de clase I o grupos con tratamientos más o menos prolongados (1, 3, 6 semanas). Una reducción en la recurrencia de venas varicosas se produjo con el empleo de medias elásticas por un periodo postoperatorio entre tres meses y un año.

16 La TC está contraindicada en pacientes con: 3 - Artritis reumatoide en fase aguda. - Dermatitis (alérgicas, sépticas). - Isquemia crónica. - Hipersensibilidad o alergia al tejido. - Cardiopatía congestiva en fase clínica inestable. Los efectos secundarios de la TC: 3 - Locales: dermatitis. - Sistémicos: a pesar de que el incremento de gasto cardíaco sólo se ha evidenciado en la primera semana de utilización de la TC, el médico debe valorar su posibilidad en enfermos con insuficiencia cardíaca congestiva. Se acepta que la garantía sobre la pérdida de la presión debe mantenerse por un periodo de 6 meses. 3

17 RECUERDA Puedes recomendar medias de compresión sin necesidad de prescripción médica. - En el alivio de síntomas de la IVC han demostrado su eficacia para reducir el porcentaje y la intensidad de los síntomas de la IVC: Nivel de evidencia I, grado de recomendación A. - Es eficaz en la prevención para personas que por su ocupación pasan muchas horas de pie. - En combinación con flebotónicos han demostrado mayores tasas de eficacia que individualmente. - Su eficacia se ha correlacionado con la buena práctica en su colocación por parte de los profesionales sanitarios y en la instrucción del enfermo.

18 Bibliografía 1. Carrasco E, et al. Guía de buena práctica clínica en patología venosa. OMC y MSC. Disponible en: Con acceso 17/03/ Piera M. Insuficiencia venosa crónica. Farmacia Profesional. 2006;20(2): Miquel A, et al. Guías de práctica clínica en enfermedad venosa crónica. idmédica. Disponible en: Con acceso: 16/03/ Grupo de trabajo sobre terapéutica de compresión del Capítulo de Flebología de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Guías de calidad asistencial en la terapéutica de compresión en la patología venosa y linfática. Recomendaciones basadas en la evidencia clínica. Angiología. 2003;55(2):

19 Objetivos de la cirugía y cuidados

20 Objetivo del tratamiento quirúrgico Además de los fármacos y la terapia compresiva la IVC se puede abordar con técnicas más invasivas como el láser, la escleroterapia o la cirugía. 1 En la actualidad el láser se utiliza como alternativa a la cirugía tradicional, ofreciendo resultados similares. También se emplea como tratamiento estético en las telangiectasias. 2 La escleroterapia es un procedimiento muy utilizado que consiste en inyectar agentes esclerosantes para cicatrizar las venas afectadas. Este procedimiento va asociado al uso de elastocompresión durante 1-3 semanas para reducir los efectos secundarios. 1-3 En aquellos casos que presentan varices muy evolucionadas o con grandes complicaciones se utiliza la técnica quirúrgica. Esta puede consistir en la extracción de la vena safena, con la ligadura de las venas perforantes incompetentes, la ablación con métodos físicos (radiofrecuencia, laser, etc.). La cirugía en IVC del SVP es excepcional. 1,2 Cuidados y atención a pacientes sometidos a cirugía La escleroterapia debe ir asociada a compresión elástica. El uso de elastocompresión durante 1-3 semanas muestra menores efectos secundarios como la pigmentación, que los tratados durante menor periodo de tiempo o los no tratados. 1,2 En pacientes que han sido operados de varices las medias de alta presión y de baja presión han demostrado la misma efectividad en el control del dolor, equimosis, tromboflebitis y costes, pero las de baja compresión son más cómodas. Se ha visto que mantener el empleo de medias elásticas entre 3 meses y 1 año tras la operación ha producido reducciones en la recurrencia de venas varicosas. 1

21 Bibliografía 1. Miquel A, et al. Guías de práctica clínica en enfermedad venosa crónica. idmédica. Disponible en: Con acceso: 16/03/ Azcona L. Insuficiencia venosa. Prevención y tratamiento. Farmacia Profesional. 2008;22(10): Divins MJ. Venotónicos. Farmacia Profesional. 2014;28(1):18-22.

22 Fisioterapia

23 Objetivo de la fisioterapia La terapia conservadora de la IVC se basa en la modificación de los hábitos de vida y la compresión elástica de la extremidad. En cuanto a los fármacos venotónicos permiten un alivio sintomático, pero tienen un papel limitado. La fisioterapia es una terapia adyuvante a las mencionadas anteriormente que tiene como objetivo potenciar el bombeo muscular y reducir el edema. Existen muchas técnicas con diferentes indicaciones, por ello es importante que el especialista valore al paciente y establezca un programa adecuado. 1,2 Tabla. Objetivo y técnicas de fisioterapia Objetivo general Potenciar el bombeo muscular y reducir el edema Ejemplos Beneficios Fisioterapia activa (Técnicas de contracciones musculares dinámicas a realizar de forma individual) - Práctica de determinados deportes (especialmente aquellos en los que las fases de diástole y sístole muscular tienen una cadencia regular: marcha atlética, footing, ciclismo o natación) - Correcta posición de la extremidad inferior en sedestación - Selección del tipo de calzado - Corrección de anomalías estructurales pie varo, pero sobretodo el pie plano, mediante ortesis - Por su efecto positivo sobre la dinámica venosa, es conveniente simultanearlos con maniobras de inspiración y espiración profundas y pausadas - Mejora la reabsorción del edema Fisioterapia pasiva (Técnicas de masaje) - Presoterapia Incrementan la velocidad de retorno venoso y reducen el edema Extraído de Marinel.lo, et al 1

24 Bibliografía 1. Marinel.lo J, et al. Insuficiencia venosa. Evaluación del paciente en Atención Primaria. En: Con acceso: 16/03/ Ramos ME, et al. Eficacia de la fisioterapia en la insuficiencia venosa crónica en evolución. Fisioterapia. 2009;31(2):55-59.