Introducción. Dr. Luís Alejandro Nieto Bonilla, Dra. Johana Alexandra Fory Hernández

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1 Revista Panamericana de Flebología, Linfología y Medicina Estética - Año 15, número 1, septiembre de 2010 Dr. Luís Alejandro Nieto Bonilla, Dra. Johana Alexandra Fory Hernández Dirección: Hospital Militar Central. Bogotá. Servicio de Cirugía Vascular y Angiología. Transversal 3 N Bogotá. Colombia s: surgery1971_69@hotmail.com, johafory@hotmail.com Estudio descriptivo del patrón anatomopatológico de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores basado en el doppler dúplex con análisis espectral Descriptive Study Of The Anatomicopathological Pattern Of The Varicose Disorder In Lower Limbs Based On Doppler Duplex With Spectral Analysis RESuMEN ABSTRACT El presente estudio pretende establecer los patrones macroscópicos más comunes de presentación de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores en una población examinada. The aim of this study is to establish the most common macroscopic pattern of presentation of the varicose disease of the low members in an examined population. Palabras clave: Venas varicosas. Insuficiencia venosa. Doppler dúplex de miembros inferiores. Incompetencia valvular. Key words: Varicose veins. Venous insufficiency. Lower limb duplex doppler. Valvular incompetence. Introducción Aún no es posible establecer, clara y completamente, los patrones fisiopatológicos exactos que llevan a que una pared venosa sea vencida por el flujo que envuelve, y por lo tanto genere reflujo y várices como consecuencia. Al observar macroscópicamente la presentación de la enfermedad, es clara la aparentemente caprichosa forma en que se ven las saculaciones varicosas, escapándose muchas veces a lo que podríamos denominar lógica. Son varias las preguntas que afloran, por ejemplo: Por qué existen pacientes con una gran enfermedad en una extremidad mientras no es posible comprobar ningún tipo de reflujo en la extremidad contralateral?, acaso la información genética, los flujos, la pared venosa patológica, el índice de masa corporal, y la fisiología no son las mismas para las dos extremidades? En otro caso, por qué razón existe enfermedad varicosa dependiente únicamente de per- 16

2 Estudio descriptivo del patrón anatomopatológico de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores basado en el doppler dúplex forantes sin afectar la columna sanguínea de los grandes troncos superficiales?, o por qué se observa la enfermedad en forma localizada en muchos de los pacientes? A la luz de todos los tipos de tratamiento existentes para la enfermedad varicosa y con el fin de establecer con claridad la mejor forma de tratamiento, sea éste quirúrgico o no, en el presente estudio establecemos los patrones más comunes de presentación de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores en una población examinada. Materiales y métodos Se realizó un estudio descriptivo y observacional con los pacientes que consultaron por várices, independientemente del tipo de presentación de la enfermedad varicosa, en el laboratorio del Servicio de Cirugía Vascular y Angiología del Hospital Militar Central entre noviembre del 2006 y octubre del Se excluyeron los pacientes con enfermedad trombótica a cualquier nivel, antigua o reciente y aquellos con úlcera inflamatoria o infecciosa, secundaria a la insuficiencia venosa. Todos los pacientes fueron analizados con doppler dúplex venoso de miembros inferiores. Los estudios fueron realizados o supervisados por un cirujano vascular y angiólogo, egresado de la subespecialidad del Hospital Militar Central, con entrenamiento en tecnología de imágenes vasculares, siendo en muchos de los casos quirúrgicos el cirujano tratante. Resultados Se examinaron ecográficamente 2050 pacientes por enfermedad varicosa pura, de los cuales 591 no tuvieron hallazgos de enfermedad varicosa, es decir, tuvieron exámenes normales desde el punto de vista venoso, 1459 pacientes tuvieron hallazgos de reflujo, de los cuales 31 tuvieron insuficiencia del sistema venoso profundo sin relación aparente con eventos trombóticos, y 145 correspondieron a recidivas varicosas luego de tratamiento quirúrgico. En total se examinaron 1283 pacientes con presentación de novo de enfermedad varicosa de miembros inferiores debida, únicamente, a insuficiencia superficial, este es el universo de nuestro estudio. Las edades de los pacientes fluctuaron entre los 17 y los 82 años, teniendo una promedio de 53,8; hubo 911 mujeres y 372 hombres. Ninguno de estos pacientes tenía antecedentes de intervención quirúrgica por enfermedad varicosa. Del total de pacientes examinados se encontraron, en el doppler venoso de miembros inferiores, los siguientes patrones: 1. Unión safeno-femoral El reflujo desde la unión safeno-femoral -que ocasiona patología venosa deformante o no pero siempre sintomática- en forma distal. En este grupo incluimos también los puntos de fuga ubicados muy cerca de la unión safenofemoral a distancias no mayores a 10 cm, y que se encontraron sobre la safena mayor, generando macroscópicamente enfermedad idéntica a la que genera el punto de fuga de la unión safeno-femoral. Várices del tercio medio del muslo en su cara interna, pueden asemejar el recorrido de la safena mayor. El examen con el doppler revela, en la mayoría de estos casos, que se desprende un vaso accesorio y paralelo a la safena mayor -casi siempre desde la unión del tercio proximal con los dos tercios distales del muslo- saliéndose de la vaina natural de las dos fascias que la contienen, encaminándose hacia un plano más superficial. Por lo general éste es el vaso que se torna incompetente siguiendo un curso interno hacia la pierna, pudiendo generar varicosidades o no. Este patrón se encontró en un 42,24% de la población, es decir en 542 pacientes, en combinación o no con otros de los patrones descri- 17

3 Revista Panamericana de Flebología, Linfología y Medicina Estética - Año 15, número 1, septiembre de 2010 tos, en particular con el de perforantes de la cara interna de la pierna (Figura 1, A). El patrón de unión safenofemoral se encontró en el 42,24% de la población en combinación o no del patrón de perforantes de cara interna del muslo. 2. Patrón de perforantes de cara interna de la pierna Consiste en las varicosidades que se desprenden como consecuencia de la incompetencia de las perforantes ubicadas en la cara interna de la pierna. Esta incompetencia ocasiona primariamente la enfermedad a nivel del arco posterior y secundariamente a nivel de la safena mayor. Se trata de perforantes por lo general de diámetros mayores a 5 mm, con franca incompetencia al análisis con doppler. Las perforantes más constantemente involucradas son: Cockett grupo 1, Cockett grupo 2 y Shermann (tercio medio, cara interna de pierna). También es relevante la perforante de May en relación con várices de la cara posterior de la pierna y con el tercio proximal de la safena menor, mostrando alguna relación con incompetencia de gemelares internas. El patrón de perforantes de cara interna de la pierna se encuentra en un 17,53% de la población, es decir en 225 pacientes examinados, teniendo o no relación clara con otros tipos de patrones, en particular con el de la unión safeno-femoral (Figura 1, B). 3. Patrón de tributaria anterior de muslo Esta vena se forma desde la cara externa de la pierna y asciende por la cara externa de la patela, pudiendo o no comprometer la piel que la cubre y llega a la safena mayor, ya sea en el tercio medio del muslo, o directamente a la unión safeno-femoral, teniendo relación, la mayoría de las veces, con perforantes incompetentes en el tercio medio o distal de la pierna en su cara externa. Es importante mencionar que la afectación varicosa de dicha tributaria puede o no afectar patológicamente el tronco principal de la safena mayor. En un grupo importante de pacientes se observó que cuando la tributaria afectaba el cayado, llegaba a la unión safenofemoral en forma de lo que denominaremos OVILLO (Figura 1, C), es decir, un conglomerado venoso enrollado sobre sí mismo, de venas minúsculas o no, que tienen la misma dirección y llegada. Este patrón se observó en un 5,3% de la población, es decir, en 68 de los pacientes con enfermedad varicosa de miembros inferiores. (Figura 1, D). 4. Patrón de la safena menor La safena menor proporciona una importante fuente de enfermedad varicosa, dentro del marco de la presentación inicial, además de ser un factor importante de recidiva. Se trata de la red varicosa superficial que se deriva, la gran mayoría de las veces, de la unión safenopoplítea, y que por lo general tiene relación con várices ubicadas en el hueco poplíteo, con o sin relación con perforantes de la pierna, sea cual sea su nivel. El patrón de perforantes de cara interna de la pierna se encontró en el 17,53% de la población, mientras que al patrón de la safena externa correspondió al 10,05%. 18

4 Estudio descriptivo del patrón anatomopatológico de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores basado en el doppler dúplex No es infrecuente encontrar dicho patrón asociado a várices localizadas en la cara posterior del muslo, mostrando relación o no con la safena mayor vía GIACOMINNI, o con fugas pélvicas. También se encontró alguna relación entre dicho patrón y la enfermedad de gemelares insuficientes, siempre vía perforantes del hueco poplíteo. El patrón de safena menor se encontró en el 10,05% de la población, es decir, en 129 de los pacientes con patología varicosa. 5. Patrón pelvico El patrón pélvico está ampliamente documentado, y se basa en la existencia de varicosidades que se desprenden de puntos de fuga ubicados en el fondo de la pelvis en relación lateral con los labios mayores y con la proyec- El patrón pélvico fue del 3,74% mientras que el 21,12% correspondió a varicosidades aisladas fuera de los troncos venosos. ción topográfica en el abdomen del orificio interno del canal inguinal. Son várices visibles a simple vista o, muchas veces, visibles con el modo dúplex del ecógrafo, mostrando tortuosidades con reflujo. El porcentaje de aparición en nuestro estudio fue del 3,74 %, lo que corresponde a 48 pacientes (Figura 1, E). A B C D E Figura 1. Patrones anatomopatológicos de la enfermedad varicosa de miembros inferiores. A: Patrón de la unión safeno-femoral. B: Patrón de perforantes de cara interna de la pierna. C: Patrón de Ovillo en modo B. Abajo paquete femoral, arriba múltiples vasos formando la unión safeno-femoral. D: Patrón de tributaria anterior de muslo (extremidad derecha). E: Distribución de origen pélvico. 19

5 Revista Panamericana de Flebología, Linfología y Medicina Estética - Año 15, número 1, septiembre de Otros patrones Hay otro grupo de presentación de enfermedad varicosa de miembros inferiores en el cual se combinan varios patrones muy poco frecuentes, de los cuales se destacan perforantes de ubicaciones diversas responsables de varicosidades. Dichos patrones son responsables del 21,12 % de la enfermedad varicosa de nuestra serie de pacientes (Tabla I). Conclusiones Al intentar fragmentar la presentación anatomopatológica de las várices de los miembros inferiores, se corre el riesgo de convertir un concepto natural en algo artificial, y por ende de llegar a conclusiones incorrectas con respecto a su terapéutica. Sin embargo, la mejor forma de entender las fugas venosas en los miembros inferiores es tratar de agruparlas según las más frecuentes, lo que ayuda además a concebir la mejor forma de tratarla. La observación de la ecografía dúplex con análisis espectral de una enfermedad vascular, cualquiera que ésta sea, depende 100% de la experiencia, conocimiento y habilidad interpretativa del operador. Nuestros estudios fueron realizados por un especialista en cirugía vascular y angiología con entrenamiento particular en doppler. Al realizarse un estudio descriptivo poblacional y llegar a conclusiones, es justo mencionar lo que faltó. En este ámbito es muy importante considerar los factores de riesgo que eventualmente pueden desencadenar la enfermedad, dentro de los cuales clásicamente se han mencionado el embarazo, el sobrepeso, el uso de anticonceptivos orales, el género, etc. Tabla I. Patrones de presentación de la enfermedad varicosa de miembros inferiores PATRÓN NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE DE PACIENTES unión safeno-femoral ,25% Safena menor ,05% Perforantes cara interna de la pierna ,54% Tributaria anterior muslo 68 5,30% Origen pélvico 48 3,74% Otros ,12% TOTAL ,00% 20

6 Estudio descriptivo del patrón anatomopatológico de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores basado en el doppler dúplex Bibliografía 1. Takase, Pascarella, Bergan, Schmid-Schönbein: Hypertension induced venous valve remodeling. J. Vasc Surg : Robert T. Eberhardt and Joseph D. Raffetto: Chronic Venous Insufficiency. Circulation 2005; 111; Andres Duque Uribe. Origen del reflujo venoso en las várices primarias de miembros inferiores. Revista Asovascular. V de junio de Porter JM, Moneta GL: International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. Reporting standards in venous disease an update. J. Vasc Surg 1995; 21: Labropoulos N, Leon M, Nicolaides AN, Giannoukas AD, Volteas N, Chan P: Superficial venous insufficiency: correlation of anatomic extent of reflux with clinical symptoms and signs. J Vasc Surg Dec; 20(6): Pappas PJ, Brajesh KL, Padberg FT Jr, et al: Pathophysiology of chronic venous insufficiency. In: Bergan JJ, ed. The Vein Book. Burlington, MA: Elsevier; 2007: Blomgren, Johansson, Bergqvist: Randomized clinical trial of routine preoperative duplex imaging before varicose vein surgery. British Journal of Surgery, Volume 92, Number 6, June 2005, pp (7). 8. Pittaluga et al.: Classification of saphenous refluxes: implications for treatment. Phlebology.2008; 23: Seidel, Miranda, Juliano, Novo, dos Santos, de Souza: Prevalence of varicose veins and venous anatomy in patients without truncal saphenous reflux. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;28: Maria Fernanda Casso, Patrícia Carla Zanelatto Gonçalves, Carlos Alberto Engelhorn: Reflux probability in saphenous veins of women with different degrees of chronic venous insufficiency. J Vasc Bras. 2007;6(3): Winterborn, Corbett.: Treatment of varicose veins: the present and the future a questionnaire survey. Ann R Coll Surg Engl 2008; 90: Winterborn, Earnshaw: Causes of varicose vein recurrence: late results of a randomized controlled trial of stripping the long saphenous vein. J Vasc Surg. 2004; 40: