Jornadas de Medicina Interna Sociedad Argentina de Pediatría. Taller de Ventilación Mecánica No Invasiva en Pediatría

Transcripción

1 Jornadas de Medicina Interna Sociedad Argentina de Pediatría Taller de Ventilación Mecánica No Invasiva en Pediatría 2012

2 I Campus Internacional CUIDADOS RESPIRATORIOS Y TECNOLOGÍAS APLICADAS CONSENSUS Ventilación No Invasiva en Pediatría COORDINACIÓN Sudamérica Juan Carlos Vassallo. Gustavo Olguin España y Portugal Martí Pons Òdena.

3 AUTORES AUTORES Andrés Castillo Mora Andrés Concha Torre Cecilia Chede Mª Helena Estevao Mirella Gáboli Mª Angeles García Teresa Mariela Ghiggi Pedro Gómez de Quero Masía Luis Landry Vivian Lenske Jesús López-Herce Cid Federico Martinón-Torres Alberto Medina Villanueva Gustavo Olguin María Ana Pasquali Martí Pons Ódena Maria Paula Plubatsch Corsino Rey Galán Andrea Ruiz Clavijo Juan Carlos Vassallo Betina Ureta

4 España CENTROS Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona Hospital Gregorio Marañón. Madrid Hospital Niño Jesús. Madrid Hospital Central de Asturias.Oviedo Hospital Clínico de Salamanca Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela Portugal Hospital de Coimbra Argentina Chile Hospital Juan P. Garrahan. Buenos Aires Hospital Universitario de Clínicas José San Martín.Buenos Aires Hospital de Niños de la Santísima Trinidad. Córdoba Hospital Clínico. Pontificia Universidad Católica de Chile

5 Ventilación no invasiva Ventilación mecánica que evita la intubación endotraqueal o traqueotomía Con presión positiva Con presión negativa

6 ÁMBITOS DE REALIZACIÓN PACIENTE AGUDO/ PACIENTE CRÓNICO AGUDIZADO CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS SALA GENERAL SALA DE PARTOS OTRAS LOCALIZACIONES PACIENTE CRÓNICO ELECTIVO UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS SALA GENERAL DOMICILIO

7 ÁMBITOS DE REALIZACIÓN CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS Necesidad de oxígeno > 40% ph < 7,30 Apneas (bronquiolitis) Escasa experiencia fuera de la UCIP Necesidad sedación (paciente no colaborador ) UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS/SALA GENERAL Necesidad de oxígeno < 40% ph > 7,30 Experiencia del equipo. Respuesta 24h Paciente y familia colaboradores

8 URGENCIAS ÁMBITOS DE REALIZACIÓN HERRAMIENTA DE ESTABILIZACIÓN INDICACIONES Paciente portador de VNI domiciliaria nocturna Edema agudo de pulmón Patologia obstructiva: MODALIDAD CPAP crisis asmática bronquiolitis aguda S/T en los pacientes ya portadores VNI SALA DE PARTOS

9 ÁMBITOS DE REALIZACIÓN OTRAS LOCALIZACIONES Laboratorio del sueño Sala de pruebas endoscópicas/ radiodiagnóstico Quirófano DOMICILIO En el paciente crónico tras ingreso corto Adaptación del niño Entrenamiento de la familia Comprobación de la eficacia

10 INDICACIONES Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia respiratoria postoperatoria (atelectasias, disfunción diafragmática, hipoventilación) Enfermedades neuromusculares o deformidades torácicas con exacerbaciones agudas. Exacerbaciones agudas de enfermedad respiratoria crónica (displasia broncopulmonar, fibrosis quística) Edema pulmonar cardiogénico o insuficiencia cardíaca Atelectasias recurrentes Lesión pulmonar aguda (neumonía, ALI, ARDS) Crisis asmática severa o bronquiolitis aguda Lesión inhalatoria en pacientes quemados

11 Insuficiencia respiratoria aguda TIPO I: Alteración de V/Q sin hipoventilación alveolar Neumonía Edema pulmonar Traumatismo torácico SDRA leve/fase inicial Sd. Distrés respiratorio neonatal (Membrana hialina) Bronquiolitis TIPO II: Hipoventilación alveolar Afectación del impulso respiratorio Obstrucción de vía aérea (asma, bronquiolitis ) Debilidad neuromuscular Anomalías de pared torácica Obesidad mórbida Ventilación mecánica invasiva no indicada (paliativa)

12 Qué debe saber el pediatra en urgencias? Identificar pacientes candidatos a VNI en fase aguda Neumonía con necesidad alta de oxígeno Síndrome obstructivo agudo (crisis moderada de asma) Edema agudo de pulmón, siempre que no haya compromiso hemodinámico grave que justifique una intubación electiva Bronquiolitis en un lactante con apneas. Insuficiencia respiratoria crónica (reagudización) Ajustes en paciente portador VNI domiciliaria Inicio en paciente en primera descompensación

13 INDICACIONES Insuficiencia respiratoria crónica Hipoventilación Enfermedades neuromusculares evolutivas Apneas obstructivas durante el sueño Síndromes de Hipoventilación central Ondine, Prader Willi Enfermedad pulmonar crónica Enfermedad pulmonar restrictiva crónica Escoliosis, fibrosis pulmonar Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas FQP, Bronquiolitis obliterante post-viral Insuficiencia cardiaca crónica Fallo cardiopulmonar crónico, puente para el transplante.

14 Qué debe saber el pediatra en urgencias? Seleccionar Ingreso en Terapia intensiva Piso - Neumología evitar si: Escasa experiencia en la planta médica y/o de enfermería de planta Paciente y/o familia no colaborador Sala de Urgencias?

15 Qué deben saber el pediatra intensivista y el kinesiólogo? Identificar pacientes candidatos de VNI en fase aguda Los factores descritos para iniciar VNI en la UCIP acidosis respiratoria falta de mejoría durante las primeras 2 horas etiología del fracaso respiratorio (neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda y el asma). Insuficiencia respirat. aguda que requiere FiO2 > 0,4 Apneas PH < 7,30 inicial o tras 2 horas de VNI efectiva en la planta

16 INDICACIONES Destete de la Ventilación Convencional Fracaso de extubación endotraqueal Destete en pacientes de alto riesgo Cuidados paliativos Pacientes en los cuales se ha decidido no realizar intubación endotraqueal terminales, severo daño neurológico

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18 A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasiveventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Antonelli M, Conti G, Esquinas A, Montini L, Maggiore SM, Bello G, Rocco M, Maviglia R, Pennisi MA, Gonzalez-Diaz G, Meduri GU. Crit Care Med Jan;35(1): PaO 2 /FiO 2 < or =175 after 1 hr of NPPV were independently associated with NPPV failure and need for endotracheal intubation. CONCLUSIONS:In expert centers, NPPV applied as firstline intervention in ARDS Avoided intubation in 54% of treated patients. A SAPS II >34 and the inability to improvepao 2 /FiO 2 after 1 hr of NPPV were predictors of failure.

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20 Selección del paciente Dificultad respiratoria post-extubación Agudización Síndrome Apneas Obstructivas IRA secundaria a Neumonía Edema agudo de pulmón Enfermedad neuromuscular Traumatismo torácico Status asmático Bronquiolitis SDRA fase inicial

21 RECOMENDACIONES La VNI ofrece una alternativa terapéutica válida, para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipercápnica moderada en pediatría. El uso de la VNI es eficaz y segura para el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda en pediatría, en pacientes ingresados en UCIP. El uso de la VNI en el caso de pacientes neuromusculares con insuficiencia respiratoria crónica mejora la calidad de vida de estos pacientes y reduce sus ingresos hospitalarios. La indicación paliativa de la VNI es aceptable en los pacientes que por su enfermedad de base la ventilación convencional supone un tratamiento fútil

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23 Respiratorias CONTRAINDICACIONES Neumonía focal extensa Neumotórax no drenado Crisis obstructiva grave asociada a retención de CO 2 Obstrucción fija vía aérea alta Cirugía vía aérea alta Gran cantidad de secreciones Generales Grave compromiso general Insuficiencia Respiratoria grave, hipoxia grave, acidosis respiratoria Shock, inestabilidad hemodinámica

24 CONTRAINDICACIONES Neurológicas Alteración cuantitativa de conciencia Incapacidad de protección de vía aérea: Compromiso Bulbar, parálisis cuerdas vocales) Retraso desarrollo psicomotor grave Guillain Barre, Botulismo, Miastenia Gravis Alteraciones craneofaciales Trauma facial, quemaduras Cirugía facial Gastrointestinales Cirugía tracto digestivo superior (esofágica o gastrointestinal alta) Vómitos profusos Obstrucción intestinal

25 CONTRAINDICACIONES La intubación endotraqueal y la ventilación mecánica invasiva son y serán siempre el Gold Standard de manejo en gran porcentaje de pacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria aguda grave. A pesar que no se consideran en la actualidad contraindicaciones absolutas de VMNI, existen muchas situaciones clínicas en que la VMNI no es recomendable. Se deben desarrollar protocolos locales para establecer las prioridades y las contraindicaciones de la VMNI en función de la experiencia y el material disponible, de manera tal de evitar intentos inapropiados

26 Contraindicaciones Necesidad de protección via aérea Coma Hemorragia digestiva activa/vómitos Inestabilidad hemodinámica: shock Malformaciones y traumatismos craneo-faciales SDRA Insuficiencia respiratoria grave (p a O 2 /FiO 2 < 150) Secreciones abundantes y espesas Neumotórax no drenado Cirugía esofágica o gástrica reciente

27 FACTORES PRONÓSTICOS La selección adecuada del material (interfase y respirador) es fundamental para evitar el fracaso en las primeras horas El disconfort de la interfase y la falta de sincronización son los factores principales de fracaso en las primeras horas Antes de iniciar la VMNI en cualquier paciente deben establecerse en el protocolo los límites de la técnica para decidir la intubación.

28 FACTORES PRONÓSTICOS Los pacientes de riesgo elevado sólo deberían recibir tratamiento con VMNI en unidades con amplia experiencia y material óptimo. edad < 6 meses patología: insuficiencia respiratoria tipo I situación basal : desnutrición situación clínica: acidosis respiratoria grave ph< 7,10.

29 INTERFASES La elección de la interfase depende de : 1) edad y tamaño del paciente 2) tipo de fracaso respiratorio 3) disponibilidad de material 4) grado de colaboración del paciente 5) fase de la enfermedad y/o situación gasométrica Protocolo de actuación primer objetivo la adaptación del paciente segundo la eficacia de la VNI. Alternativas para pacientes especiales fuerza insuficiente para activar el trigger inspiratorio, perfil de cara Aparición de úlceras de decúbito

30 INTERFASES Tubo nasofaríngeo Interfase nasal usada como buconasal Prótesis nasal corta

31 RESPIRADORES Los respiradores específicos de VMNI son de elección en Pediatría y Neonatología Los sistemas de CPAP artesanales pueden utilizarse cuando no se disponga de sistemas o respiradores específicos En los respiradores convencionales con módulos de VMNI deberemos comprobar la sincronía y la capacidad del niño para abrir la válvula inspiratoria En el paciente hipoxémico grave se recomienda el respirador con mezclador de oxígeno, de preferencia específico para VNI Se deben conocer las limitaciones técnicas de cada respirador para determinado tipo de pacientes (edad, gravedad...)

32 MODOS VENTILATORIOS Respirador convencional Asistida controlada de presión BIPAP Respirador convencional con módulo de VNI CPAP PS PC Respirador específico de VNI presurométrico CPAP S S/T VAP

33 Modos ventilatorios e Indicaciones CPAP PS Apneas del prematuro Apneas en lactantes con bronquiolitis aguda Fracaso respiratorio tipo I en fase inicial Síndrome de distrés respiratorio neonatal (membrana hialina) Neumonía Fracaso respiratorio tipo I con importante trabajo respiratorio Fracaso respiratorio tipo II PC (asistida/controlada) Pacientes anteriores que no sincronizan con el respirador

34 MODOS VENTILATORIOS S Fracaso respiratorio tipo I con importante trabajo respiratorio Fracaso respiratorio tipo II S/T VAP Pacientes anteriores que no sincronizan con el respirador Síndrome de hipoventilación central Pacientes neuromusculares Escasa experiencia en Pediatria

35 MONITORIZACIÓN Clínica Descenso de la frecuencia respiratoria Aumento del volumen corriente Descenso de las necesidades de oxígeno (a partir 6-8h) Gasométrica NO INVASIVA Pulsioximetria CO 2 transcutáneo INVASIVA Gasometria capilar

36 Humidificación 34ºC

37 Estrategia Selección Interfase IRA tipo I Buconasal resp. convencional non vented y sin válvula anti- Alternativas de rescate Nasal en mayores de 10 años Facial completa (adolescentes) Helmet asfixia

38 Estrategia: FRA tipo 1 INICIO CPAP: 5 10 cm H 2 O FiO 2 : % NO MEJORÍA IPAP: 2 cm H 2 O cada 5 min EPAP: acorde al reclutamiento, tolerancia y oxigenación ST IPAP: EPAP: 5 FiO 2 : % PCV, PS PPI: 3-5 PEEP: 5 Rampa lenta FR: < paciente Ins trigger: minimo Esp trigger: % FiO 2 : % OBJETIVO Volumen corriente: 8 10 ml/kg Descenso FR 10 1 º hora FiO 2 <40% a las 24h IPAP: 10 22cm H 2 O EPAP: 6 8 cm H 2 O FiO 2 : %

39 Estrategia Selección Interfase IRA tipo II Buconasal hipoxemia inicial marcada pacientes poco colaboradores Nasal mayores de 6 años

40 Estrategia: FRA tipo 2 INICIO NO MEJORÍA ST PCV, PS IPAP: 6 8 PPI: 4 EPAP: 4 PEEP: 4-74 FiO2: mínimo m Rampa lenta posible FR: < al paciente Ins trigger: minimo Esp trigger: % FiO 2 : mínimo m posible IPAP: 2 cm H 2 O cada 5 min OBJETIVO Volumen corriente 8-10 ml/kg Descenso FR a las 3-6 h IPAP: cm H 2 O Si persiste PCO 2 1. Evitar fugas 2. EPAP 3. Válvula Plateau 4. Cambiar interfase

41 SEDACIÓN No hay en niños indicaciones claras para el uso de sedación durante la VNI Recomendamos su uso en paciente luchadores en la colocación de las interfases o en algún momento posterior por presentar desadaptacion o disconfort La mejoría de la técnica del equipo médico y de la tecnología disponible se acompaña de descensos significativos en el uso de sedación

42 SEDACIÓN Recomendamos el uso de fármacos siempre en dosis mínimas y en tiempos cortos, tras una correcta optimización del confort del paciente en VNI Los fármacos usados el paciente en VNI son: Midazolam Ketamina Hidrato de cloral Levomepromazina Propofol en periodos cortos

43 Adaptación A mejor tecnología MENOR SEDACIÓN 76% 25% Dra Chede. Sedación en VNI pediátrica. En Consensos Clínicos en VNI.2008

44 Clasificación Fracaso VNI (propuesta) Inicial Precoz Tardío Etiología 1ª hora 2-12 horas >12 horas Inicial Precoz Tardío Selección Inadecuada paciente Falta de Material Falta de formación Control de calidad Desincronía Aparece contraindicacion Progresión de enfermedad Falta de humidificación Tratamiento etiologico incorrecto Manejo de Secreciones Hipoxemia persistente Falta mejoría condición

45 Indices de calidad Indice de fracaso inicial (IFI): Fracaso 1ª hora/total pacientes VNI <5% Indice de fracaso precoz (IFP): Fracaso 1-12 horas/total pacientes VNI <20% Indice de fracaso tardío (IFT): Fracaso >12 horas/total pacientes VNI <10%

46 RETIRADA La utilidad de la VMNI en la retirada de la ventilación mecánica aún no se ha establecido con estudios con suficiente nivel de evidencia. Los datos retrospectivos actuales en Pediatria apoyan su uso potencial beneficio sobre todo en pacientes neuromusculares, post-operados cardíacos.

47 RESUMEN La VNI no es un substituto de la ventilación convencional, es una alternativa en IRA moderada.

48 RESUMEN VNI

49 RESUMEN Mejor respirador específico VNI (Sincronización/compensación de fugas).

50 RESUMEN Adaptación del personal Formación continuada Ac antivni

51 RESUMEN Adaptación al material Protocolo adecuado al material disponible

52 RESUMEN Indicaciones: Precaución paciente hipoxémico Interfases: Uso de interfase nasal como buconasal Tubo nasofaríngeo en lactantes Helmet en el futuro? Respiradores: V. convencional Selección adecuada (edad, patología, necesidad O2)

53 RESUMEN Humidificación: Sí, pero mantener la sincronización Modalidad: Presurométrica VG o AVAPS en patrón restrictivo Estrategia: Diferenciada según fracaso tipo 1 o 2 Monitorización: Respuesta a la 1-2 horas en el tipo 1 Control de calidad V. convencional Indice fracaso inicial (1ª hora) IFI <5%

54 Libro disponible gratuitamente en formato pdf en 2ª Edición próximamente en las librerias