6.6. Artrodesis. Secuelas Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

Transcripción

1 6.6. Artrodesis Es una operación destinada a bloquear completamente la movilidad de una articulación patológica, provocando una anquilosis en posición funcional. Es una solución satisfactoria en caso de infección, tumores, secuelas de traumatismo, parálisis y en algunas ocasiones en pacientes con procesos degenerativos o inflamatorios crónicos. Puede estar indicada la fusión en tres grandes situaciones: 1- Inestabilidad articular marcada: secuela de lesión de ligamentos, parálisis, o inflamación crónica 2- Destrucción o irregularidad de la superficie articular: infección, fracturas, artrosis, tumores 3- Anquilosis en mala posición Una articulación en que los músculos están paralizados no es útil ya que no se puede mover ni mantiene la estabilidad. El problema se agrava cuando los sistemas estabilizadores pasivos se deterioran y se adoptan desviaciones incompatibles con el eje y la estabilidad de la extremidad impidiendo la función. En una destrucción articular por infección aguda o crónica se añade, además de estos factores, el dolor y las desviaciones implicando los ligamentos y las estructuras periarticulares convirtiendo la articulación en una estructura inoperante para la función, repercutiendo en toda la extremidad. Las secuelas de fracturas articulares o la resección de tumores epifisarios o pararticulares presentan el mismo problema funcional. Las anquilosis en mala posición, especialmente si son dolorosas, presentan el mismo problema por eso fue una de las primeras cirugías del aparato locomotor. La artrodesis estabiliza una articulación, alinea la extremidad, mejora la funcionalidad y disminuye o elimina el dolor. El inconveniente es que se pierde el movimiento, a veces muy importante, por lo tanto se convierte en una cirugía paliativa pero no reparadora. 1

2 Toda artrodesis provoca una sobrecarga de las articulaciones vecinas que intentan compensar la pérdida de movimiento y la función articular. Dependiendo del estado previo de estas articulaciones esta sobrecarga será menor y existirá compensación o, por el contrario, la sobrecarga las irá deteriorando progresivamente. Dependiendo de diversos factores, las articulaciones periféricas a la artrodesada evolucionarán hacia la rigidez o hacia la hiperlaxitud compensadora. La lesión de una sola articulación, en jóvenes y de forma progresiva, permite una buena adaptación de las articulaciones con compensaciones muy notables. Una extremidad traumatizada, que debe ser inmovilizada y que finalmente desemboca en una artrodesis, compensará mal la fusión por estar las demás articulaciones rígidas. Las compensaciones que se establecen en una artrodesis van a depender de la edad y del estado de las partes blandas haciendo que la disminución del movimiento se pueda compensar. La indicación de la artrodesis ha quedado limitada a las pequeñas articulaciones de la columna, del carpo y de la mano, prefiriendo para las grandes articulaciones las artroplastias por interposición, las parciales o las prótesis totales. En el pie se utiliza mucho la artrodesis correctora y modelante para la corrección de desviaciones congénitas o neurológicas. En caso de parálisis la artrodesis deja libre algunos músculos que intervenían en la articulación para poder ser trasplantados hacia otros movimientos más útiles. Técnicas de la artrodesis Desde el punto de vista biológico todas las artrodesis se realizan de la misma manera. Se trata de poner en contacto la mayor cantidad de tejido esponjoso de una epífisis con su epífisis opuesta, para permitir el paso de trabéculas y convertir los dos huesos en una sola unidad. Para ello se debe eliminar toda la superficie cartilaginosa y dejar congruentes las dos superficies en forma plana o esférica, según la articulación, y bien alineada en posición funcional. Ocasionalmente puede ser necesario colocar injerto entre ellas. 2

3 El injerto debe ser preferentemente autólogo extraído del propio paciente en el mismo momento, en segunda opción homólogo de banco de hueso. La resistencia a la compresión del hueso corticoesponjoso de ilíaco es prácticamente el triple que el del hueso esponjoso y señala que siempre que se pueda se incorpore alguna cortical al injerto de la artrodesis. Desde el punto de vista biomecánico todas las articulaciones tienen los mismos requerimientos. Lo habitual es que la artrodesis sea una técnica que elimina el cartílago articular abriendo la articulación o por vía artroscópica, aunque también puede se puede realizar de forma extrarticular, o combinada. Esta fusión extraticular puede realizarse colocando el injerto justo encima de la articulación (paraarticular) o alejado (yuxtaarticular). Una anquilosis, o una artrodesis previa, en mala posición va requerir una corrección (osteotomía correctora) en el momento de la fusión. La posición funcional varía en cada articulación. En el hombro y codo es fundamental el poder aproximar la mano al tronco, en el carpo permitir la funcionalidad de la mano, en los dedos permitir la pinza. En la extremidad inferior debe permitir la marcha en posición plantigrada. EXTEMIDAD SUPERIOR Artrodesis del Hombro La artrodesis de hombro está indicada en la destrucción por una infección, secuelas de parálisis en niños o adultos, lesiones masivas y no reparables del manguito rotador, estabilización post resección tumoral y artritis reumatoide La artrodesis de hombro implica que la escápula debe arrastrar toda la extremidad superior y el movimiento se realiza gracias a la seudoarticulación escápulotorácica y a la participación del tronco. La posición de fijación en que debe quedar el brazo para lograr la mejor funcionalidad es muy importante, especialmente la abducción y la rotación interna. Se recomienda entre 24º-40º de abducción, 20º-30º de flexión y 25º-30º de rotación interna. 3

4 Es útil operar con el brazo colocado sobre un molde de yeso previamente confeccionado en la posición adecuada. La osteosíntesis con una placa acodada colocada entre espina de la escápula y el húmero se refuerza con otra recta por debajo de la espina a la cabeza del humero, añadiendo abundante injerto en la cara posterior. Los músculos que quedan inutilizados son el deltoides, los supra a infraespinosos y el coracobraquial. El bíceps y tríceps braquial ejercerán toda su actividad en el codo. Artrodesis del codo El codo es necesario para aproximar o alejar la mano del tronco. La artrodesis es una indicación difícil de tomar. Las indicaciones se realizan en pacientes con codos muy dolorosos o que realicen trabajos manuales pesados. Se realizan en secuelas de infecciones, la artrosis postraumáticas, las graves fracturas articulares y la artritis reumatoide sin indicación de prótesis total. La artrodesis significa que la columna cervical debe compensar los movimientos junto con la flexo-extensión del carpo. La pronosupinación no se ve afectada ya que se preserva la articulación húmero-radial. La posición funcional de flexión de 90º es la que se recomienda para la artrodesis. La fusión a 90º es óptima para la higiene personal, pero la fusión a 70º es mejor para las relaciones interpersonales. En esta decisión se debe tener en cuenta actitudes personales y religiosas (mano pura y mano impura). La artrodesis se realiza entre el húmero y el cubito y requiere de una buena estabilidad ya que la superficie esponjosa a fusionar es pequeña, sobre todo a expensas del húmero. Se puede utilizar un sistema de compresión externa (tipo Charnley) después de resecar en ángulo la epífisis distal del húmero y la proximal de cubito, acompañada de la resección de la cabeza del radio o una placa AO acodada a 90º a compresión. 4

5 Artrodesis del carpo Las indicaciones de la artrodesis radiocarpiana son la artrosis postraumática, la pérdida segmentaria de hueso por traumatismo o infección, parálisis de la mano y hemiplejía espástica. La fisis abierta distal del radio es una contraindicación ya que puede persistir hasta los 17 años. La posición de artrodesis debe permitir la mejor posibilidad de garra de la mano. Se recomienda la fusión en ligera inclinación cubital para aprovechar mejor la musculatura en la garra y logra una buena estabilización mediante agujas endomedulares. 5

6 La artrodesis entre radio y primera fila del carpo (radio-lunar, radio-escafolunar, con o sin resección del piramidal) en secuelas traumáticas ofrece una mejoría del dolor en un 77% a costa de una movilidad reducida a 33º de extensión, 26º de flexión 20º de inclinación radial y 14º de inclinación cubital con una pronosupinación de 15º. Artrodesis de la mano La artrodesis en la mano tiene el problema del pequeño tamaño de los hueso y de la pequeña extensión de las superficies articulares. La artrodesis del pulgar o de los dedos trifalángicos está indicada cuando las articulaciones están gravemente alteradas por artritis, artrosis postraumáticas o existe parálisis de los músculos motores. La posición de inmovilización de la MCF es de 20º-30º de flexión. Para la interfalángica (IF) proximal variará de 25º para el índice a 40º para el quinto dedo. En la IF distal se fusiona a 15º-20º de flexión. La técnica habitual ha sido la de regularizar la superficie articular retirando todo el cartílago y fijarlas con agujas de Kirschner. Artrodesis del pulgar La función biomecánica el pulgar es la pinza en oposición con los demás dedos. Para lograr esta pinza se requiere movilidad y estabilidad. Si por algún motivo (traumatismo, infección) se pierde la estabilidad se puede paliar la situación perdiendo la movilidad a favor de la estabilidad tanto en la metacarpofalángica (MCF) como en la interfalángica (IF). 6

7 La artrodesis está indicada en la rizartrosis y en las secuelas de lesiones traumáticas. La artrodesis de la MCF y de la IF en buena posición no ocasiona un gran déficit y siempre es preferible a la artrodesis de la carpometacarpiana (CMP) que, por ser proximal, tiene casi la función de una articulación en bola. La afectación de esta articulación de forma aislada tanto admite la artrodesis como la artroplastia, siendo preferible esta última. La posición de fusión es de 25º de flexión en la MCF, de 20º en la IF y una abducción de 40º en la trapeciometacarpiana. La musculatura sigue siendo potente aunque no efectiva ya que se trata de la musculatura extrínseca que viene del antebrazo o la intrínseca de la eminencia tenar. Artrodesis en los dedos trifalángicos Para los dedos trifalángicos tanto a nivel de la MCF como de las IF es preciso un tipo de artrodesis que permita mantener una posición muy estricta de inmovilización, que abulte poco y que no impida la movilidad del resto de los dedos. El cualquier caso una aguja de Kirschner permite alinear y realizar compresión al mismo tiempo y sería un sistema recomendable. También se puede realizar con pequeños fijadores externos, siendo efectiva en casi todas las indicaciones. La fusión se logra en un 96% de los casos. El tornillo tipo Herbert a compresión en la artrodesis de la IF proximal permite la consolidación en el 98% de los casos en seis semanas con la 7

8 misma estabilidad que puede proporcional el cerclaje valorando la flexoextensión. Hay que pensar que la IF distal es una articulación que funciona muy bien fija con una pequeña flexión y una buena artrodesis no es difícil lograrla con casi todos los sistemas, pero es imprescindible que sea totalmente estable para poder realizar la pinza fina. COLUMNA La indicación para la artrodesis es el dolor, la inestabilidad (traumática o por liberación de las estructuras nerviosas), la corrección de desviaciones en el plano frontal o lateral, las alteraciones congénitas y el tratamiento de tumores. La artrodesis puede realizarse en las estructuras posteriores, anterior, o en ambas. Artrodesis de la columna tóracolumbar 8

9 Los tornillos pediculares unidos a barras de compresión-distracción, de diferentes modelos, son los que actualmente ofrecen mejor estabilidad en los tres planos siendo, ocasionalmente, excesivamente rígidos. Permite la reducción de fractura, la corrección de curvas o la colocación de grandes injertos en caso de corporectomias. A medida que aumenta la rigidez de las instrumentaciones aumentan las pseudartrosis, especialmente la estabilización con tornillo pedicular. Eso se debe a que con la estabilidad se pierde elasticidad y para una buena consolidación se necesita un movimiento mínimo. EXTREMIDAD INFERIOR Artrodesis de la cadera Está muy indicada en el tratamiento de las alteraciones congénitas, infecciones crónicas (tuberculosis) y en las secuelas de las infecciones agudas. Puede estar indicada en enfermedades monoarticulares particularmente en pacientes jóvenes, de baja estatura y con actividades que le obliguen a permanecer mucho tiempo en pie, con buena movilidad en la columna lumbar y buena alineación de la rodilla del mismo lado. 9

10 La posición de fijación de la cadera se realiza en 20º-45º de flexión, entre 10º de addución a 10º de abducción y con rotación externa entre 0º y 20º de rotación externa. Para lograr la posición correcta durante la cirugía se recomienda operarlas en decúbito lateral bajo control anteroposterior con amplificador de imágenes y una almohada hinchable bajo la pierna con el objetivo de controlar la posición. Las técnicas extraticulares fijando la diáfisis al isquion (isquiofemoral) o el trocánter al ilíaco (iliotrocantérica) mediante injerto de tibia son una alternativa. Se han utilizado fijación con tres tornillos desde le trocánter, con un éxito del 75%, o clavo placa. Una buena estabilización se obtiene actualmente mediante la osteosíntesis con placa cobra AO. El paciente con artrodesis de cadera se queja de lumbalgia y dolor en la rodilla debido a la alteración de la marcha. La artrodesis de cadera es una opción en individuos jóvenes con grave afectación articular por infección o traumatismos en vista a reconvertir, pasados los años, la artrodesis en artroplastia. Cuando la rodilla del mismo lado o la columna lumbar presentan signos de artrosis los resultados 10

11 son peores con un aumento de artrosis en la cadera contra lateral y un 60% de aumento de artrosis en la columna lumbar, 30% de ellos con lumbalgia persistente y dolor en la rodilla del mismo lado en un 35% a 57%. La artrodesis influye durante la marcha sobre la extremidad contralateral. Durante la fase de apoyo, al no girar la cabeza del fémur en el cotilo el avanzamiento de la pelvis hacia delante se reduce y se sobrecarga la sacroilíaca y la sínfisis pubiana, impidiendo la traslación de la pelvis. Además la rotación necesaria se traslada a la rodilla y a la subastragalina. Artrodesis de la rodilla Las indicaciones son las artritis infecciosas y las grandes lesiones articulares en fracturas. La técnica ha sido siempre la misma, abordar la rodilla y resecar toda la superficie articular dejando los cóndilos planos con respecto a la meseta tibial. Funcionalmente se debe colocar en 0º- 15º de flexión, 5º-8º de valgo y 10º de rotación externa. La artrodesis mediante fijador externo unilateral debe ser regulada frecuentemente ya que con la reabsorción ósea se pierde la compresión Con clavo endomedular se logra una consolidación del 100%. 11

12 Aunque se trata de una técnica relativamente sencilla y segura con pacientes satisfechos existe dolor lumbar, dificultad de sentarse y alteración de la marcha. Artrodesis de tobillo La artrodesis tibioastragalina está indicada en las secuelas postraumáticas, infecciones, artritis reumatoide, alteraciones neuromusculares. La artrodesis de tobillo sigue siendo el gold standard para la reconstrucción de muchas artrosis severas del tobillo, cuyo origen más habitual es el postraumático, frecuentemente por fracturas de pilón tibial. La posición optima de artrodesis es de 0º de flexión, 5º de valgo y entre 5º- 10º de rotación externa con un moderado desplazamiento posterior del astrágalo. La estabilidad de la fusión mediante tornillos obtiene una buena estabilidad frontal y sagital con dos tornillos cruzados, interno y externo. Cuando 12

13 añade el peroné atornillado a la tibia y al astrágalo aumenta la estabilidad a la torsión. La colocación de tornillos de esponjosa para la artrodesis debe realizarse en un plano oblicuo y no sólo en el plano coronal ya que la resistencia es mayor a la abducción-aducción y eversión-inversión. Existe el riesgo de fracturas por sobrecarga por encima de la colocación del material de osteosíntesis. Una artrodesis especial es la que se realiza entre la tibia y la cabeza del astrágalo que se utiliza en las graves fracturas del cuello del astrágalo con luxación posterior del cuerpo, o cuando se encuentra osteonecrótico. Se coloca un injerto por deslizamiento desde la epífisis distal anterior de la tibia hasta la cabeza del astrágalo. La inmovilización mejora al utilizar un clavo de calcáneo a tibia. En individuos jóvenes el resultado a largo plazo es muy aceptable. Todas estas artrodesis se compensan cuando existe una articulación subastragalina y mediotarsiana en buenas condiciones, especialmente cuando la longitud del paso es corta. En el plano frontal hay poca posibilidad de compensación. El valgo fisiológico es de 2º-5º y se tolera hasta 10º, pero ningún grado de varo se compensa bien ya que sobrecarga la articulación mediotarsiana. En el plano sagital la falta de flexión dorsal se suple con el recurvatum de rodilla. De hecho en parálisis simultánea de rodilla y tobillo se acepta la artrodesis en equino para estabilizar la rodilla en recurvatum de forma indirecta. La falta de flexión plantar se compensa con hipermovilidad de la mediotarsiana, llegando a conseguir hasta 3 cm de desplazamiento a nivel 13

14 de las cabezas de los metatarsianos, que en pacientes jóvenes representa de 35º a 40º de flexo-extensión. Artrodesis subastragalina Está indicada para corregir el valgo del talón cuando la articulación mediotarsiana está gravemente afectada, pero la indicación actual es la secuela de la fractura de calcáneo con hundimiento vertical de la subastragalina posterior. La estabilidad se logra con agujas de Kirschner o mediante atornillado que puede ser de astrágalo al calcáneo (del cuello a la tuberosidad) o a través de la planta de calcáneo a astrágalo, en cualquier caso dos tornillos paralelos ofrecen mejor estabilidad. El tornillo astragalocalcáneo es preferible que sea a compresión ya que confieren una mayor estabilidad. Artrodesis tibiocalcánea En huesos muy osteoporóticos, en la asociación de lesión de la tibioastragalina y de la subastragalina, o con deformidades neuromusculares, estaría indicada la artrodesis de la tibia a calcáneo. Este tipo de artrodesis se beneficia del clavo encerrojado de tibia a calcáneo tanto por la simplicidad como por la estabilidad. 14

15 Artrodesis de alineación Esta artrodesis realizada en tarso anterior, o anterior y posterior, tiene como objetivo fijar articulaciones efectuando al mismo tiempo una resección para corregir desviaciones y mejorar la funcionalidad de los músculos. Hay dos grandes tipos, la artrodesis de subastragalina, de Chopart y la mediotarsiana. La técnica y sus modificaciones surgen a la demanda de corregir las deformidades del pie con poliomielitis. Es un tratamiento paliativo de la parálisis del ciático-poplíteo externo y con menos éxito para las secuelas des pies equinovaros no tratados en la primera edad. Estabilizado con grapas la fijación de la articulación calcáneocuboidea puede beneficiarse de la colocación de un tornillo perpendicular a la interlínea articular, ya que proporciona mayor estabilidad. Provoca una alta incidencia de artrosis del tobillo y del Lisfranch, necrosis avascular del astrágalo y deformidad residual. Los pies equinovaros rígidos son los que ocasionaban los peores resultados Aunque el 93% de ellos estaba satisfecho con el tratamiento, el 74% de los pacientes tenían dificultad para caminar por terreno irregular con una pérdida de 12º de flexión plantar sin dificultad para la flexión dorsal y un 65% presentaba artrosis severa en articulaciones próximas (tibioastragalina y escafocuneiforme). 15