PAAF DE PANCREAS GUIADA POR ECOENDOSCOPIA: INDICACIONES, VENTAJAS Y LIMITACIONES. María Dolores Lozano Clínica Universidad Navarra Pamplona

Transcripción

1 PAAF DE PANCREAS GUIADA POR ECOENDOSCOPIA: INDICACIONES, VENTAJAS Y LIMITACIONES María Dolores Lozano Clínica Universidad Navarra Pamplona

2 La Ultrasonografía Endoscópica (USE) es una técnica que: Amplía las indicaciones clásicas de la Endoscopia, al proporcionar información ecográfica sobre áreas anatómicas y tejidos vecinos a las cavidades exploradas, no visibles endoscópicamente Permite intervenciones diagnósticas y/o terapéuticas sobre estas áreas anatómicas

3 Ultrasonografía endoscópica (USE) Desarrollo en los 80 para mejorar las imágenes del páncreas Ultrasonidos de alta frecuencia directamente dentro de la luz del estómago y/o duodeno Mayor resolución que TAC y RM Permite la identificación de lesiones milimétricas así como la visualización de estructuras adyacentes Evita las limitaciones de la ecografía convencional: interposición de aire, grasa y hueso

4 Transductor Tumor quístico

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6 Sensibilidad mayor del 95%, especialmente en tumores menores de 2 cm.

7 El acierto diagnóstico de la USE para la estadificación locorregional es muy alta (tumores < 4 cm): - > 85% para T (T1=92, T2=85, T3=93, T4=93). - 72% para N (N0=72, N1=72). Acierto en predicción de resecabilidad del 93%. Prueba de elección para valorar resecabilidad sobre todo de tumores pequeños (potencialmente curables). International Workshop on the Clinical Impact of Endoscopic Ultrasound in Gastroenterology (Mónaco, Febrero 2000) Gress FG et al. Gastrointest Endosc 1999 Chhieng DC et al. Cancer Cytopathol 2002

8 Modalidad diagnóstica de imagen Cáncer de páncreas / pancreatitis Ganglios patológicos (mts., linfoma) / ganglios reactivos Muy sensible / Menos específica (50-70%) USE-PAAF Diagnóstico Estadiaje Tratamiento

9 USE-PAAF Páncreas Cortesía del Dr. Pedro de Agustín

10 USE-PAAF. Indicaciones Obtencion de muestras para diagnóstico (paaf, otras) Estadiaje y seguimiento Tratamiento de lesiones superficiales Procedimientos paliativos

11 PAAF guiada con USE Diagnóstico y estadiaje de diferentes lesiones del tracto digestivo y mediastino Alta sensibilidad y especificidad en patología pancreática International Workshop of the Clinical Impact of EUS in Gastroenterology Endoscopy 2000; 32: Shin et al Cancer Cytopathol 2002 Quian et al Acta Cytol 2003

12 Indicaciones de la PAAF guida por ultrasonografía endoscópica (USE-PAAF): Diagnóstico, estadiaje y manejo de lesiones benignas y malignas de: Páncreas Esófago Tracto gastro-intestinal Pulmón y mediastino Riñón y suprarrenal Bazo Retroperitoneo Pelvis

13 Otras Indicaciones de la (USE-PAAF): Neurolisis del plexo celíaco Drenaje de quistes Colangiografía y pancreatografía Colocación de semillas de braquiterapia Terapia génica USE y USE-PAAF Técnica de imagen Método de obtención de material diagnóstico y herramienta terapeútica

14 Algunas peculiaridades Vías de abordaje. Contaminación Lesiones quísticas Desarrollo de nuevas agujas de punción

15 Pitfalls en USE-PAAF Consideraciones técnicas. Vías de abordaje. Tamaño y naturaleza de la lesión Calidad de la muestra obtenida (Adecuado/Inadecuado para diagnóstico) Pitman y Deshpande. Cytopathology 2007 Ylagan et al. Cancer Cytopathol (80 casos)

16 Pitfalls en USE-PAAF Consideraciones técnicas. Vías de abordaje. Tamaño y naturaleza de la lesión Calidad de la muestra obtenida Pitman y Deshpande. Cytopathology 2007 Ylagan et al. Cancer Cytopathol (80 casos)

17 USE-PAAF

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19 USE-PAAF

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22 Vias de abordaje

23 Los criterios diagnósticos citológicos para el diagnóstico de cancer y otras lesiones pancreáticas no cambian con respecto al método usado para obtener la muestra. La técnica usada para obtener la muestra puede afectar directamente a la apariencia citológica general de la lesión, y afectar a la interpretación. Importancia de reconocer contaminación por epitelio gástrico y/o duodenal

24 Criterios de malignidad citológicos en el diagnóstico de Ac. de páncreas mediante USE-PAAF Patrón en panal de miel irregular en los grupos de células ductales Aumento del tamaño nuclear, anisonucleosis Irregularidad y reforzamiento de membrana nuclear Nucleólo destacado en ausencia de inflamación Aclaramiento de la cromatina paranuclear Ylagan et al. Cancer Cytopathol 2002

25 Few unique features associated with this technique: Presence of variable number of normal duodenal or gastric epithelial cells Presence of pancreatic acini Aproaches for perfoming EUS-FNA from various topographic locations Location of the lesion Approach Additional cells Head-Uncinate Body/Tail Transduodenal Transgastric Glandular and globet cells Parietal, superficial glandular cells Bardales et al. Diagn Cytopathol 2006

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29 Weynand B, Deprez P. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration in biliary and pancreatic diseases: pitfalls and performances. Acta Gastroenterol Belg. 2004;67: Experienced groups reach a sensitivity over 85% with a % specificity, a PPV of %, a NPV of 44-80%, and an accuracy of 75-84% in evaluation of pancreatic masses. Morbidity rate (acute pancreatitis, infection, haemorrhage, perforation) is very low being around 1-2% and risk of peritoneal seeding was shown to be significantly lower than percutaneous CT guided FNA.

30 Weynand B, Deprez P. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration in biliary and pancreatic diseases: pitfalls and performances. Acta Gastroenterol Belg. 2004;67: The performance of this technique is dependent : endoscopist and cytopathologist experience, the location, size and consistency of the tumor the number of passes in the lesion.

31 Citopatología Clínica: Rapid on site evaluation (ROSE): Minimiza los diagnósticos falsos negativos debidos a muestra no diagnóstica Aumenta la eficiencia diagnóstica Permite adecuado manejo de las muestras para aplicar técnicas complementarias The goal is not only provide the most accurate diagnosis, but also to manage the tissue in a way that immunohistochemical and/or molecular studies can be performed to obtain predictive and prognostic data that will lead to improvement in patient outcomes. Travis et al J Thorac Oncol 2011

32 PAAF guiada con ultrasonografía ecoendoscópica Programadas No Programadas Llamada para petición/confirmación Técnico Citología a Sala de Endoscopia Citopatólogo a Sala de Endoscopia Diff-quick. Validación del material in situ Alcohol Monocapa Fresco Bloque Tinciones convencionales. Inmunocitoquímica DIAGNÓSTICO DNA/RNA. Estudios moleculares Citometría de flujo, etc.

33 Savoy et al. Gastrointest Endosc 2007;65:953-7 Can endosonographers evaluate on-site cytologic adequacy? A comparison with cytotechnologists....conclusions: Even trained endosonographers have variable and, in some cases, inferior abilities to interpret onsite cytologic adequacy compared with cytotechnologists. Pompa RL, Anderson MA. The "super-endosonographer": can we and should we do it all? Gastrointest Endosc. 2007;

34 Pitfalls en USE-PAAF Consideraciones técnicas Tamaño y naturaleza de la lesión Calidad de la muestra obtenida Ylagan et al. Cancer Cytopathol (80 casos)

35 Desarrollo de técnicas de imagen Lesiones quísticas Desarrollo de USE y USE-FNA Neoplasias quísticas de páncreas se diagnostican con mayor frecuencia Diagnóstico mínimamente invasivo y manejo clínico de las neoplasias quísticas de páncreas es un reto

36 Pancreatic cystic Lesiones lesions. Diagnostic quísticas steps: Pseudoquiste pancreático/ Neoplasia quística Historia Clínica Radiologia EUS-FNA Serous Seroso / Mucinous Mucinoso Potencial maligno?? Evaluación ecoendoscópica Análisis bioquímico del líquido Echobrush

37 Lesiones quísticas de pancreas USE-PAAF Valoración ecoendoscópica Análisis bioquímico del líquido Echobrush

38 Ten consecutive patients with cystic lesions at least 20 mm...this study suggests that brush cytology specimens obtained at the time of EUS are superior to conventional FNA because of the higher yield of epithelial cells. Al-Haddad et al. Safety and efficacy of cytology brushings versus standard FNA in evaluating cystic lesions of the pancreas: a pilot study. Gastrointestinal Endosc

39 39 consecutive patients: 12 with solid pancreatic masses, 12 with pancreatic cysts, 7 with enlarged lymph nodes, 8 with submucosal masses CONCLUSIONS: EchoBrush may provide adequate cellularity to diagnose solid and cystic pancreatic lesions. More extensive studies are needed to compare the EchoBrush and standard needles. Bruno et al. Preliminary experience with a new cytology brush in EUS-guided FNA. Gastrointestinal Endosc. 2009

40 37 patients with 39 CPL of at least 20 mm in size Cytobrushings were more likely to detect ICM than the EUS- FNA method (p=0.001) Cytobrushings are more likely to provide an adequate mucinous epithelium specimen than standard FNA and could aid the diagnosis of CPLs in a selective group of patients. Al-Haddad, et al. Safety and efficacy of cytology brushings versus standard FNA in evaluating cystic lesions of the pancreas: A controlled study. Endoscopy 2009.

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42 Lozano et al. EchoBrush may be superior to standard EUS-guided FNA in the evaluation of cystic lesions of the pancreas. Preliminary experience. Cancer Cytopathol prospective and not blinded study compare the cytology yield of Echobrush with conventional EUS-FNA in cystic pancreatic lesions (CPL) 124 CPL, 44 with Echobrush (ECHO-19-CB, Cook Medical, Limerick, Ireland) any size same echoendoscopist same pathologist immediate cytologic interpretation was routinely requested

43 Lozano et al. EchoBrush may be superior to standard EUS-guided FNA in the evaluation of cystic lesions of the pancreas. Preliminary experience. Cancer Cytopathol This study suggests that cytological specimens from pancreatic cystic lesions obtained using EchoBrush at the time of EUS are superior to conventional EUS-FNA mainly because of the higher yield of epithelial cells.

44 N=44

45 N=80

46 USE-PAAF de páncreas. Objetivos del estudio Eficacia diagnóstica en lesiones pancreáticas Factores relacionados con la eficacia diagnóstica

47 PAAF-USE de páncreas. Experiencia CUN (Abril 2013) Material y métodos 912 PAAF consecutivas guiadas por USE Patólogo in situ Mismo patólogo y endoscopista (90%)

48 PAAF-USE de páncreas. Lesiones quísticas. Experiencia CUN Comparación de USE-EchoBrush y USE-PAAF convencional 187 CPL, 62 con Echobrush (ECHO-19-CB, Cook Medical, Limerick, Ireland) Patólogo in situ Comparar eficacia diagnóstica de ambos procedimientos y recoger posibles complicaciones.

49 Resultados Distribución por edad

50 Resultados Distribución por sexo

51 Diagnóstico ecoendoscópico

52 Relación entre tamaño de la lesión y obtención de material (neoplasias primarias)

53 Relación entre tamaño de la lesión y obtención de material (lesiones quísticas)

54 Obtención de material adecuado. Punto de corte 8 mm p<0,001

55 Obtención de material adecuado. Punto de corte 8 mm Neoplasias primarias sólidas P<0,001

56 Obtención de material adecuado. Punto de corte 8 mm Lesiones quísticas p=0,026

57 Diagnóstico citológico (N=912)

58 Diagnóstico citológico. Neoplasias Neoplasias primarias primarias

59 Diagnóstico DCO citológico. quistes Lesiones quísticas

60 Rendimiento de la PAAF según la naturaleza de la lesión p<0.001

61 Rendimiento de la PAAF según la naturaleza de la lesión. Lesiones quísticas USE-PAAF v.s. USE Echobrush p=0,237 p<0,001

62 Lesiones quísticas (N=182). Rendimiento de PAAF con cepillo (Echobrush) v.s. USE-PAAF convencional p=0,011

63 Tamaño lesiones quísticas U de Mann-Whitney p=0,698

64 Kras en muestras citologicas N=58

65 Metástasis en páncreas. N=36

66 Nº pases por procedimiento

67 Nº pases por procedimiento: lesiones sólidas/quísticas

68 Nº pases por procedimiento: lesiones sólidas/quísticas ; material satisfactorio/insatisfactorio

69 USE-PAAF en lesiones pancreáticas Resultados Sensibilidad Especificidad VPP VPN Eficacia 94% 99% 94% 78% 95%

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71 Conclusiones USE-PAAF en lesiones pancreáticas. Lesiones quísticas Mayor rentabilidad diagnóstica con Echobrush versus USE-PAAF convencional No se detectaron complicaciones con ninguno de los dos procedimientos Este estudio muestra que las muestras citológicas obtenidas mediante USE-EchoBrush son superiores (calidad y celularidad) a las obtenidas con USE-PAAF convencional.

72 Conclusiones USE-PAAF en lesiones pancreáticas Alta sensibilidad y especificidad Experiencia endoscopista/patólogo Tamaño pequeño de las lesiones Resultados comparables a otras grandes series publicadas

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74 Lesiones sólidas de pancreas

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85 Sinaptofisina Cromogranina

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91 B-catenina

92 CD-10

93 Lesiones quísticas de pancreas

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99 Algunas peculiaridades Vías de abordaje. Contaminación Lesiones quísticas Desarrollo de nuevas agujas de punción Habilidades y experiencia del ecoendoscopista / patólogo / técnico

100 Mucho cuidado con: Adenocarcinomas ductales bien diferenciados / pancreatitis Lesiones quísticas Lesiones no epiteliales: Linfomas ROSE Agujas ProCore Mutaciones KRAS Echobrush

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106 Immunocitoquímica Citometría de flujo CD20 BCL-2 Estudio Molecular

107 The quality of the tissue is the issue

108 Diagnosis by aspiration is as reliable as the combined intelligence of the clinician and pathologist makes it Fred W. Stewart 1933 Gracias a un gran equipo: JC Subtil M Betes C Carretero JI Echeveste T Labiano M Montañana M Aguirre ME Echarri M Maset V Pulido N Gómez

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110 USE-PAAF en lesiones pancreáticas Edad y sexo Naturaleza de lesión Experiencia Localización Nº de pases Análisis comparativo Ecoestructura Delimitación Tamaño Eficacia diagnóstica

111 USE-PAAF en lesiones pancreáticas Resultados Edad y Sexo Experiencia Localización % eficacia diagnóstica % 100% 95,5% 80 90% 60 68,4% 40 Pases Experiencia acumulada p = 0,008