Ecoendoscopia: superior a la Resonancia Magnética en estadificación?

Transcripción

1 INNOVACIÓN DIAGNÓSTICA EN ONCOLOGÍA: IMAGEN MÉDICA, PLATAFORMAS GENÓMICAS Y MEDICINA DE PRECISIÓN Madrid, 5 y 6 de octubre de 2017 Ecoendoscopia: superior a la Resonancia Magnética en estadificación? Dr. Francisco Domper Plataforma Formativa

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4 T1 sm1 (<1.000 micras de invasión de la submucosa) Tumor diferenciado sin invasión vascular o linfática Bordes de resección libres (>3 mm) Lesión no plana N0 con otras técnicas (USE o RM)

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6 Tiroides Esófago Corazón Mediastino posterior e inferior Estómago Duodeno Páncreas Contenido de la vesícula y vía biliar Lóbulo hepático izquierdo Bazo SR izquierda Riñones

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8 Tiroides Esófago Corazón Mediastino posterior e inferior Estómago Duodeno Páncreas Contenido de la vesícula y vía biliar Lóbulo hepático izquierdo Bazo SR izquierda Riñones

9 Esófago Estómago Páncreas

10 Vesículas seminales Próstata Ano Recto Vegija Útero Vagina Ovarios

11 Recto

12 Esófago Estómago Páncreas Recto

13 Ecoendoscopio radial: 360º No doppler No terapéutica

14 Ecoendoscopio sectorial: 180º Doppler Terapéutica

15 Ayunas de 8 horas Sedación profunda Si PAAF: Ingreso Hemograma-coagulación Revisar fármacos antiagregantes-anticoagulantes Antibioterapia: ASGE la recomienda solo en lesiones del mediastino Enema de limpieza Si PAAF

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18 Estenosis benigna

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20 Cambios anatómicos post-quirúrgicos:

21 Lesiones muy voluminosas, perdemos los márgenes.

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23 Comité de tumores USE: prueba dinámica que depende su interpretación del endoscopista. RM: imágenes que pueden ser valoradas por otros médicos.

24 Estadiaje Estadiaje tras neoadyuvancia Estadiaje tras cirugía (recidiva local)

25 Estadiaje El único tratamiento curativo en el cáncer de recto es la cirugía. El tipo de cirugía depende de: estadiaje y localización respecto a la línea pectínea. Para conseguir la extirpación completa del tumor (R0) hay tres factores predictivos: T N Margen de resección circunferencial: distancia del tejido tumoral a la fascia mesorrectal >1 mm. Si hay afectación de este margen, aumenta el riesgo de recidiva local y disminución de la supervivencia. La neoadyuvancia estaría indicada en : T3-4 N0 o T N1-2 ha demostrado disminuir la toxicidad de la quimiorradioterapia a largo plazo y disminuir la recidiva local (German Rectal Cancer Study). Afectación tumoral a < 1-2 mm de la fascia mesorrectal.

26 Estadiaje Para pacientes M0 por TAC, las guías clínicas (ESMO*, NCCN**) recomiendan: Exploración clínica Colonoscopia RM y/o USE ESMO*: la RM pélvica es requerida para TODOS los pacientes con cáncer de recto *Schmoll HJ. Ann Oncol 2012;23: **Benson 3rd AB. J Natl Compr Canc Netw 2015;13(6): quiz 728

27 Estadiaje USE: criterios de calidad en el informe endoscópico (ASGE) Localización del tumor Invasión en la pared (T) Adenopatías (N) Identificar estructuras vecinas: Vasos ilíacos Órganos genitourinarios Aparato esfinteriano *Gastrointestinal Endoscopy 2015 vol 81, No 1:67-80

28 Recto Mesorrecto Estadiaje Fascia mesorrectal RM: Localización, distancia al margen anal, tamaño y morfología del tumor. Sospecha de mucinoso. T, infiltración en mm de la grasa mesorrectal medida desde la muscular propia (T3 superficial si < 5mm) Invasión venosa extramural (grasa mesorrectal) Depósito tumoral satélite (nódulos en grasa mesorrectal <3 mm) N: Perirrectales Pélvicas laterales (ilíacas internas, obturatrices, pudendas internas, ilíacas externas) Margen de resección circunferencial (MRC): distancia a la fascia mesorrectal del tumor, ganglios perirrectales, invasión venosa extramural o depósitos tumorales satélites. Aparato esfinteriano y elevador del ano MP Lutz. European Journal of Cancer :11-24 Protocolo HGUCR

29 Fascia mesorrectal Espacio interesfinteriano Músculo elevador del ano Esfínter interno Músculo obturador interno Esfínter externo

30 Estadiaje

31 Estadiaje La RM es de elección (distancia desde borde distal del tumor a la unión anorrectal). La endoscopia flexible es menos precisa (margen anal). *Schmoll HJ. Ann Oncol 2012;23:

32 Estadiaje El estadiaje locorregional (T y N) es fundamental para cualquier decisión terapéutica en el paciente M0. En la conferencia de 2014 de la EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) en St Gallen sobre tratamiento del cáncer de recto, la opinión de los asistentes: Para la T: RM: 91% RM + USE: 33 % USE: 0% Para los que la sospecha era T1 con potencial resección local: USE: 88% USE + RM: 38% Manfred P. Lutz. European Journal of Cancer 63 (2016)11-24.

33 Estadiaje Revisión de estudios desde 1984 a 2008 (42 estudios): USE Sensibilidad (%) Especificidad (%) T T T T Puli SR. Ann Surg Oncol 2009;16:254-65

34 Estadiaje Revisión de estudios desde 1984 a 2008 (42 estudios): USE (10) Sensibilidad (%) Especificidad (%) T1 88/80 98 T2 81/75 96 T T Puli SR. Ann Surg Oncol 2009;16:254-65

35 Estadiaje Precisión diagnóstica (%) USE RM UpToDate: Endoscopic ultrasound in rectal cancer. Septiembre 2017.

36 Estadiaje Los estudios realizados con RM de no alta resolución y en estudios antiguos: T1 vs T2 Sensibilidad (%) Especificidad (%) USE 94 (90-97) 86 (80-90) RM 94 (89-97) 69* (52-82) *La RM sobreestadifica. Bipat S. Radiology 2004;232(3):

37 Estadiaje Estudio realizado en tumores de recto y colon: N=624 (285 eran cáncer de recto) Tis/T1a* vs T1b (N=285) Sensibilidad (%) Especificidad (%) Precisión diagnóstica (%) USE *T1a: <1.000 micras invasión submucosa. Mukae M. Gastrointest Endosc 2015;81:

38 *A: precisión diagnóstica Estadiaje - pt2 pt3 S (%) E (%) A* (%) S (%) E (%) A* (%) USE RM p NS NS NS NS NS NS También concluye que para lesiones T1 es mejor la USE y que en T4 la USE infraestadifica. Fernández-Esparrach G. Gastrointestinal Endoscopy 2011:

39 Estadiaje T3 con >5 mm de invasión del mesorrecto tienen peor pronóstico (supervivencia a 5 años: 54%) que los T3 con <5 mm (85%), que se comportarían más como T2*. RM** pt0 pt1 pt2 pt3a pt3b pt3c pt3d pt4 Total (nº pacientes) <5 mm T3a T3b T3c T3d *Merkel S. Int J Colorectal Dis 2001;16: **MERCURY. Radiology 2007;243:

40 Estadiaje En la conferencia de 2014 de la EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) en St Gallen sobre tratamiento del cáncer de recto, la opinión de los asistentes: Para la N: RM: 92% RM + USE: 8% Manfred P. Lutz. European Journal of Cancer 63 (2016)11-24.

41 Estadiaje Los estudios realizados con RM de no alta resolución y en estudios antiguos: N Sensibilidad (%) Especificidad (%) USE 67 (60-73) 78 (71-84) RM 66 (54-76) 76 (59-87) La valoración de malignidad solo por el tamaño de las adenopatías, sobreestadifica en ambas técnicas, dado que las adenopatías inflamatorias reactivas pueden crecer. Bipat S. Radiology 2004;232(3):

42 Estadiaje - S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) Precisión diagnóstica (%) USE RM p NS Fernández-Esparrach G. Gastrointestinal Endoscopy 2011:

43 Estadiaje Precisión diagnóstica (%)* Precisión diagnóstica (%) ** USE USE-PAAF La PAAF no se suele usar: No se debe sobrepasar el tumor con la aguja para no dar falsos positivos. Hacen falta más estudios en este contexto. *Harewood GC. Gastroenterology 2002;123: **Park HH. Gastrointest Endosc 2000;51:AB171

44 Estadiaje Parámetros usados en la descripción: RM: *No hay un tamaño fiable que diferencie adenopatías reactivas de tumorales. USE: **Utilizando solo el tamaño de los ganglios se sobreestadifica pues ganglios benignos reactivos pueden aumentar de tamaño. ***Hasta un 50% de los ganglios <5 mm pueden contener metástasis en ecografía endorrectal. *Brown G. Radiology 2003;227(2):371-7 **Dworak O. Surg Endosc 1989;3(2):96-9 ***Akasu T. Dis Colon Rectum 1997;40:S10-5

45 Estadiaje Parámetros recomendados sugieren malignidad-: RM*: Bordes irregulares Señal heterogénea RM**: para un tamaño de corte de 7,2 mm, la S y E fue de 32% y 94%. Utilizando los parámetros de bordes irregulares y señal heterogénea, la S y E fue de 56% y 91%. USE: Morfología redondeada Hipoecogenicidad *Brown G. Radiology 2003;227(2):371-7 **Grone J. J Gastrointest Surg 2017 (in press)

46 Estadiaje Los estudios realizados con RM de alta resolución: Permiten ver adenopatías en la pared lateral pélvica. En tumores distales hay afectación de ganglios pélvicos laterales entre 11-22%. En países occidentales se considera M+. La precisión diagnóstica es de 85%*. La RM es por tanto de elección**. *Brown G. Br J Surg 2003;90: **Schmoll HJ. Ann Oncol 2012;23:

47 Ganglios ilíaca común Ganglios ilíaca interna Ganglios inguinales Ganglios ilíaca externa Ganglios obturador

48 Recto Mesorrecto Estadiaje Fascia mesorrectal La fascia mesorrectal engloba el tejido adiposo del mesorrecto que envuelve a su vez al recto. Esta fascia conforma el margen de resección circunferencial (MRC). Si existe tumor afectando a esta fascia o a 1 mm de ésta, aumenta el riesgo de recurrencia y de disminución de la supervivencia tras la cirugía. Es por tanto importante conocer la relación del tumor con esta estructura, independientemente de la T y N, pues podría condicionar el tipo de cirugía. Además el tratamiento neoadyuvante puede facilitar el éxito de la cirugía. Birbeck KF. Ann Surg 2002;235: Wibe A. Dis Colon Rectum 2002;45: Amputación abdominoperineal Resección anterior

49 Estadiaje USE no valora bien la fascia mesorrectal en su cara posterior y lateral*. En tumores distales y anteriores la ecografía endorrectal predice la afectación de la fascia mesorrectal igual que la RM (precisión diagnóstica: 87,5%; VPN: 95,6%)**. *Brown G. Radiology 2003;227(2):371-7 **Granero-Castro P. Dig Colon Rectum 2014;57:

50 Estadiaje La RM, de forma global, tiene una S: 94% y una E: 85%*. En el estudio MERCURY** se observó que el margen de resección circunferencial (MRC): La RM predice correctamente en 91% su no afectación (si tumor a >1 mm de la fascia mesorrectal), con una E: 92% y un VPN 93%. La afectación en RM del MRC es un factor independiente de: supervivencia global a los 5 años: 62,2% (si no afectado) vs 42,2% (si afectado) supervivencia libre de enfermedad: 67,2% vs 47,3% recurrencia local: OR 3,5 *Purkayastha S. Colorectal Dis 2007;9: **Group MS. BMJ 2006;333(7572):779

51 Estadiaje El aparato esfinteriano se valora correctamente con USE y RM. No hay estudios de USE y cáncer de recto bajo en relación a este tema (MedLine, septiembre de 2017). La afectación rectal ultrabaja puede condicionar la realización de la USE por estenosis y espasmo del esfínter.

52 Estadiaje La invasión venosa tumoral en RM es un factor independiente de mal pronóstico*: Recurrencia local Supervivencia libre de enfermedad en estadios II y III Aumenta el riesgo de metástasis a distancia (52% vs 12%) En tumores distales** es un factor de riesgo de afectación del MRC y por tanto de recurrencia (estudio MERCURY II). *Smith NJ. Br J Surg 2008;95(2): **Battersby NJ. Ann Surg 2015;263(4):751-60

53 Estadiaje Localización T N MRC Esfínteres Afectación vascular extramural USE + ++ T1 + +/- ++ RM TAC toracoabdominal(pélvico) y colonoscopia RM pélvica USE baja Si MRC > 1mm USE baja

54 Estadiaje tras neoadyuvancia

55 Estadiaje tras neoadyuvancia

56 Estadiaje tras neoadyuvancia Consenso 2012 de la European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR): 77% de los asistentes lo hacen de rutina. Beets-Tan RG. Eur Radiol 2013;23:

57 Estadiaje tras neoadyuvancia Precisión diagnóstica T(%) N(%) USE 47* 57** RM*** *Napoleon B. Br J Surg 1998:78: **Rau B. Surg J Endod 1999;13: ***Barbaro B. Radiology 2009;250:

58 Estadiaje tras neoadyuvancia La RM es la técnica indicada para evaluar la respuesta a la neoadyuvancia, porque diferencia mejor que la USE, la fibrosis post-tratamiento del tejido tumoral. RM: Escala de Mandard modificada, mediante la intensidad de señal (baja fibrosis- vs intermedia enfermedad residual-): mrtrg: 1-5. DW-MRI: estudios de difusión con gadolinio. No hay estudios de eficacia publicados en este contexto. Infraestima el número de pacientes con respuesta completa. No mejora la especificidad respecto a mrtrg. Patel UB. J. Clin Oncol 2011;29(28):

59 Estadiaje tras neoadyuvancia Solo la RM distingue ypt0-2 de ypt3. Debería realizarse pasadas 4-6 semanas de la neoadyuvancia con quimiorradioterapia. Solo se debería realizar si modifica el tratamiento. *Schmoll HJ. Ann Oncol 2012;23:

60 Estadiaje tras neoadyuvancia En el estudio MERCURY se observó que el margen de resección circunferencial (MRC): La RM predice correctamente en 77% su no afectación (si tumor a >1 mm de la fascia mesorrectal), con un VPN 98%. La RM infraestima la respuesta del tumor al tratamiento, por la dificultad de diferenciar tejido tumoral de tejido fibroso. Group MS. BMJ 2006;333(7572):779

61 Estadiaje tras neoadyuvancia La respuesta al tratamiento podría en un futuro modificar el manejo de los pacientes con tumores avanzados antes de la cirugía.

62 Estadiaje tras cirugía (recidiva local) Las guías clínicas recomiendan en el seguimiento rectoscopia/colonoscopia y TAC. Si en TAC hay sospecha de recidiva local: La RM puede predecir la supervivencia y la resecabilidad del tumor. La USE no se puede realizar en casos de amputación abdominoperineal. La USE-PAAF es útil en este contexto: La precisión diagnóstica alcanza el 92% con una E: 93%*. La S y E alcanzan el 97% y 100% respectivamente**. Moore Hg. Dis Colon Rectum 2004;47(10): Georgiou PA. Eur J Cancer 2013;49(1):72-81 *Hünerbein M. Surgery 2001;129:164 **Fernandez-Esparrach G. Dis Colon Rectum 2015;58:

63 Estadiaje Estadiaje tras neoadyuvancia Estadiaje tras cirugía (recidiva local)