INTRODUCCION RECOMENDACIONES EN CANCER DE RECTO SE RECOMIENDA RM PARA ESTADIFICACIÓN LOCAL. Identificación preoperatoria de factores pronósticos

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2 INTRODUCCION RECOMENDACIONES EN CANCER DE RECTO SE RECOMIENDA RM PARA ESTADIFICACIÓN LOCAL Identificación preoperatoria de factores pronósticos Estadificación tumoral (T) / ca. localmente avanzado Margen de resección circunferencial (MRC) Ganglios regionales (N) IVEM EURECCA consensus conference highlights about colon & rectal cancer multidisciplinary management: The radiology experts review, Eur J Surg Oncol (2013) EURECCA colorectal: multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum. Eur J Cancer. 2014;50(1):1 e1 1 e34. Rectal cancer staging: focus on the prognostic significance of the findings described by high-resolution magnetic resonance imaging Cancer Imaging (2013) 13(2), Preoperative assessment of pronostic factors in rectal cancer using high-resolution magnetic resonance imaging. British Journal of Surgery 2003; 90:

3 INTRODUCCION CANCER DE RECTO: RM ESTUDIO DE ALTA RESOLUCION Alto campo Cortes finos (3 mm) T2 Ortogonales al tumor Bobina de superficie (no endocavitaria)

4 ANATOMIA ESENCIAL POR RM Fascia mesorrectal (FMR) submucosa I-C luz E-L Muscular propia

5 ANATOMIA ESENCIAL POR RM Límites arbitrariosanatómicos (5-15 cm) Reflexión peritoneal. Distancia al margen anal externo y plano elevador

6 RM ESTADIFICACION RECTO: T Tx T0 qué invade? Primario no evaluable Sin evidencia Tis In situ intraepitelial o lámina propia T1 T2 T3 T4 submucosa Muscular propia Subserosa a través de la muscular propia y hacia mesorrecto T3a 1 mm T3b: 1-5 mm T3c: 5-15 mm T3d > 15 mm a: peritoneo visceral b: órganos vecinos (próstata, seminales, vagina, vejiga, útero, mm, hh ) FMR Muscular propria submucosa T1 luz T 2

7 RM ESTADIFICACION RECTO : T EXTENSIÓN EXTRAMURAL Distancia entre el borde lateral de la capa muscular propria y el borde lateral del tumor (es equivalente a la medida histológica). T 3 T3a 1 mm T3b: 1-5 mm T3c: 5-15 mm T3d > 15 mm Group MS. Extramural depth of tumor invasion at thin-sectionmr in patients with rectal cancer: results of the MERCURY study. Radiology. 2007;243(1):132 9.

8 RM ESTADIFICACION RECTO: T EXTENSIÓN EXTRAMURAL POTENCIAL FUENTE DE ERROR EN ESTADIFICACIÓN POR RM T2-T3a Diagnóstico Diferencial de bordes espiculados en la grasa mesorrectal fibrosis (T2) fibrosis + tumor (T3). Es esto significativo para el pronóstico? Regina G. H. Beets-Tan. Radiology 2004

9 RM ESTADIFICACION RECTO: T EXTENSIÓN EXTRAMURAL Los tumores T3 pueden presentan infiltración mesorrectal muy variable grupo muy heterogéneo y numeroso Es un factor pronóstico significativo si >5 mm ( T3b) T3 T3a 1 mm T3b: 1-5 mm T3c: 5-15 mm T3d > 15 mm Supervivencia a 5 años: 85 % Supervivencia a 5 años: 54 % The prognostic inhomogeneity in pt3 rectal carcinomas. Int J Color Dis. 2001;16(5): Extent of mesorectal invasion is a prognostic indicator in T3 rectal carcinoma. ANZ J Surg. 2002;72(7): Group MS. Extramural depth of tumor invasion at thin-sectionmr in patients with rectal cancer: results of the MERCURY study. Radiology. 2007;243(1):132 9.

10 RM ESTADIFICACION RECTO: T Tx T0 qué invade? Primario no evaluable Sin evidencia Tis In situ intraepitelial o lámina propia T1 T2 T3 T4 submucosa Muscular propia Subserosa a través de la muscular propia y hacia mesorrecto T3a 1 mm T3b: 1-5 mm T3c: 5-15 mm T3d > 15 mm a: peritoneo visceral b: órganos vecinos (próstata, seminales, vagina, vejiga, útero, mm, hh ) FMR Muscular propria submucosa T1 luz T 2

11 RM ESTADIFICACION RECTO: T T4a: Peritoneo Visceral T4b: Invade Órganos vecinos

12 RM ESTADIFICACION RECTO: MRC MARGEN DE RESECCION CIRCUNFERENCIAL La RM es el mejor método para determinar la relación del tumor con el MRC: La Fascia Mesorrectal (FMR) MERCURY STUDY GROUP. BMJ 2006 Preoperative assessment of pronostic factors in rectal cancer using high-resolution magnetic resonance imaging. British Journal of Surgery 2003; 90: Imaging Advances in Colorectal Cancer. Curr Colorectal Cancer Rep (2016) 12:

13 RM ESTADIFICACION RECTO: MRC MARGEN DE RESECCION CIRCUNFERENCIAL MRC comprometido (+) si hay <1 mm entre primario y FMR Medida equivalente a la medición histopatológica

14 RM ESTADIFICACION RECTO: MRC MARGEN DE RESECCION CIRCUNFERENCIAL Principal papel del radiólogo FACTOR PRONOSTICO INDEPENDIENTE MRC (+) implica: > tasa de recurrencia local (22-24% vs 5%) < supervivencia a 5 años (44.5% vs 66.7%) Más importante que T y N No son necesariamente T4 (deben informarse explícitamente ambos elementos) Imaging Advances in Colorectal Cancer. Curr Colorectal Cancer Rep (2016) 12: Circumferential resection margin as a prognostic factor in rectal cancer. Br J Surg Nov;96(11): Prognostic significance of the circumferential resection margin following total mesorectal excision for cancer.br J Surg, 89 (2002),

15 RM ESTADIFICACION RECTO: N RUTAS de DISEMINACIÓN: GANGLIOS MESORECTALES ASCENDENTE rectal superior mesentérica inferior. LATERAL : rectal media obturatriz ilíacas externa e interna. Inguinales (mas proclives si recto inferior) Ilustración de MR Imaging for Preoperative Evaluation of Primary Rectal Cancer: practical Considerations. RadioGraphics 2012; 32:

16 RM ESTADIFICACION RECTO: N ESTADIFICACIÓN TUMORAL (TNM 7) N Nx N0 N1 ( 3) N2 ( 4) no evaluables Sin evidencia N1a: 1 N1b: 2-3 Número de ganglios locorregionales N1 c: depósito en la subserosa, mesenterio o tejido perirrectal extraperitoneal sin metástasis en ganglios locorregionales N2a: 4-6 N2b: 7

17 RM ESTADIFICACION RECTO: N CRITERIOS MORFOLÓGICOS -TAMAÑO: INSUFICIENTE 58% de los ganglios positivos < 5mm (más FN) -BORDES E INTENSIDAD DE SEÑAL: > valor predictivo bordes irregulares o mal delimitados señal heterogénea depósitos tumorales, necrosis o mucina extracelular Regulares Lobulados Espiculados Difuminados -Además, RM identifica GANGLIOS EXTRAMESORECTALES Fuera del campo de linfadenectomía pueden ser causa de recaída local a pesar de MRC libre Imaging Advances in Colorectal Cancer. Curr Colorectal Cancer Rep. 2016; 12: The importance of not overstaging mesorectal lymph nodes seen on MRI. Colorectal Dis. 2013; 15(10):1201 Morphologic Predictors of Lymph Node Status in Rectal Cancer with Use of High-Spatial-Resolution MR Imaging with Histopathologic Comparison. Radiology 2003; 227: High-resolution MR imaging for nodal staging in rectal cancer: are there any criteria in addition to the size? Eur J Radiol. 2004;52(1):78 83.

18 RM ESTADIFICACION RECTO: N

19 RM ESTADIFICACION RECTO: IVEM INVASIÓN VASCULAR EXTRAMURAL (IVEM) Define la presencia de células tumorales dentro de vasos sanguíneos localizados fuera de la pared del intestino (17-52% CCR) Hallazgos de la evaluación de IVEM en RM: Margénes del tumor (liso o nodular). Localización del tumor con respecto a los vasos. Calibre de los vasos (normal, ligeramente dilatado, dilatación significativa). Bordes de los vasos (liso, irregular o nodular). Taylor et al. AJR 2008 Smith NJ. et al. British Journal of Surgery 2008

20 RM ESTADIFICACION RECTO: IVEM IVEM Borde tumoral liso. No hay vasos adyacentes al tumor Borde tumoral nodular o irregular. No hay vasos adyacentes al tumor Borde tumoral extendiéndose a vasos adyacentes. Vasos de calibre normal. No hay señal tumoral intravascular. Cortesía Dra. Adriana Dieguez (Buenos Aires, Argentina). RAR 2010 Smith NJ, et al. British Journal of Surgery 2008

21 RM ESTADIFICACION RECTO: IVEM IVEM -

22 RM ESTADIFICACION RECTO: IVEM IVEM Señal intermedia en los vasos, aunque el calibre vascular solo está levemente dilatado. Contorno vascular claramente irregular o dilatación nodular vascular con señal tumoral intravascular. Cortesía Dra. Adriana Dieguez (Buenos Aires, Argentina). RAR 2010 Smith NJ, et al. British Journal of Surgery 2008

23 RM ESTADIFICACION RECTO: IVEM IVEM + Cortesía del Dr. L. Herraiz Hidalgo. H. Quironsalud Ruber Juan Bravo

24 RM ESTADIFICACION RECTO: IVEM INVASIÓN VASCULAR EXTRAMURAL (IVEM) RM buena correlación con histología relación directamente proporcional pt, pn y MRC (+) Factor pronóstico independiente de recurrencia (local y a distancia) y supervivencia global. IVEM (+) SLE a 3 años =35% IVEM (-) SLE a 3 años = 74% Feasibility of mesorectal vascular invasion in predicting early distant metastasis in patients with stage T3 rectal cancer based on rectal MRI. Eur Radiol 2016 (26): MRI-detected extramural vascular invasion is an independent prognostic factor for synchronous metastasis in patients with rectal cancer. Eur Radiol 2015 (25) 5: The prognostic significance of postchemoradiotherapy high-resolution MRI and histopathology detected extramural venous invasion in rectal cancer. Ann Surg. 2015;261(3): Extramural venous invasion is a potential imaging predictive biomarker of neoadjuvant treatment in rectal cancer. Br J Cancer. 2014;110(1): EMVI-positive stage II rectal cancer has similar clinical outcomes as stage III disease following pre-operative chemoradiotherapy. Ann Oncol. 2014;25(4): Prospective validation of a low rectal cancermagnetic resonance imaging staging system and development of a local recurrence risk stratification model: the MERCURY II study. Ann Surg (26) The prognostic significance of MRI-detected extramural venous invasion in rectal carcinoma. Clin Radiol 2014 (69)

25 RECTO INFERIOR: RM Tumores cuyo margen caudal esta a 6 cm o menos del margen anal Hasta 1/3 de todos los ca. recto Peor pronóstico Mayor p de MCR (+) y extensión a canal anal RM: excelente resolución Prospective Validation of a Low Rectal Cancer Magnetic Resonance Imaging Staging System and Development of a Local Recurrence Risk Stratification Model: The MERCURY II Study Apr;263(4): Ann Surg MRI staging of low rectal cancer. Eur Radiol 2009;19(3): DOI /s Defining the surgical planes on MRI improves surgery for cancer of the low rectum. Lancet Oncol 2009;10(12):

26 RECTO INFERIOR: RM Tomado de : A systematic approach to the interpretation of preoperative staging MRI for rectal cancer. AJR Am J Roentgenol 2008;191(6): Selección del tratamiento y técnica quirúrgica Prospective Validation of a Low Rectal Cancer Magnetic Resonance Imaging Staging System and Development of a Local Recurrence Risk Stratification Model: The MERCURY II Study Apr;263(4):

27 RECTO INFERIOR: RM FACTORES A VALORAR POR RM MRC SEGURO O INSEGURO (plano interesfinteriano) Más importante que la T o la N Otros factores que aumentan las posibilidades de afectación del MRC Tumor anterior :MRC (+) 2.8 x IVEM(+) : MRC (+) 3.8 x Tumores a menos de 4 cm del margen anal: MRC (+) 3.4 MERCURY Study Group. Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imaging in predicting curative resection of rectal cancer: prospective observational study. BMJ 2006;333(7572):779; Battersby NJ et al. Ann Surg Mar; Ann Surg Apr.: Prospective Validation of a Low Rectal Cancer Magnetic Resonance Imaging Staging System and Development of a Local Recurrence Risk Stratification Model: The MERCURY II Study. Dieguez, ACurr Colorectal Cancer Rep (2014) 10: 180. doi: /s : Low Rectal Cancer: The Great Challenge for the Multidisciplinary Team Contributions from High-Resolution Magnetic Resonance Imaging for the Correct Therapeutic Approach Salerno G, Daniels I, Moran B, et al. Magnetic resonance imaging prediction of an involved surgical resection margin in low rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2009;52: Prospective Validation of a Low Rectal Cancer Magnetic Resonance Imaging Staging System and Development of a Local Recurrence Risk Stratification Model: The MERCURY II Study Apr;263(4):

28 CONCLUSIONES RM PERMITE VALORAR FACTORES PRONÓSTICOS PREOPERATORIAMENTE ADECUADA ESTRATIFICACIÓN BUEN PRONÓSTICO MRC (-) T3a IVEM (-) N -1 tercio medio alto Grado de extensión extramural Afectación peritoneal (T4a) Compromiso de órganos adyacentes (T4b) MRC Invasión Vascular Extramural (IVEM) Plano elevador y aparato esfinteriano. ADECUADA ESTRATEGIA TERAPEÚTICA RADIOLOGOS ENTRENADOS EQUIPO MULTIDISCIPLINAR MAL PRONÓSTICO MRC (-) y T3b-N2, IVEM (+) MRC (+) Recto bajo

29 GRACIAS POR SU ATENCIÓN