Neoplasia de recto: Correlación entre la RM prequirúrgica y la RM del especimen con la AP. Datos preliminares.

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1 Neoplasia de recto: Correlación entre la RM prequirúrgica y la RM del especimen con la AP. Datos preliminares. AUTORES: Begoña Iturre Salinas, Begoña Canteli Padilla, Aranzazu Urresola Olabarrieta, Diana Gorostiza Laborda, Inés Olaso Elejoste, Alberto Lamiquiz Vallejo.

2 Introducción El cáncer colorrectal es la neoplasia más frecuente en nuestro medio en términos absolutos; constituyendo la segunda neoplasia más frecuente tanto en varones como en mujeres tras el cáncer de pulmón y mama respectivamente. Su incidencia estimada en España es de casos/año, teniendo un origen en el recto entre un tercio y un cuarto de todos los cánceres colorrectales. El cáncer de recto tiene una tasa de recurrencia local alta (4-32%), por lo que el éxito del tratamiento depende de una estadificación preoperatoria precisa que permitirá seleccionar el tratamiento inicial más adecuado. El objetivo de la terapéutica está directamente relacionado con la obtención de los márgenes libres en la anatomía patológica (Margen Circunferencial de Resección- MCR-). La escisión total del mesorrecto (ETM) es la cirugía de elección en el cáncer de recto. El plano de disección está formado por la fascia mesorrectal que envuelve la grasa del mesorrecto y al recto (Fig.1a). La presencia de tumor a 1mm o menos de la fascia está directamente relacionada con la recurrencia local. Mientras que la ETM cura estadios temprano de la enfermedad, la radioterapia o quimioterapia prequirúrgica permiten la disminución del tamaño tumoral y de la estadificación en la enfermedad más extensa, aumentando la posibilidad de obtener márgenes libres en la cirugía. Consideraciones anatómicas El recto se extiende desde la unión rectosigmoidea hasta el anillo anorrectal. Como referencia internacional, los tumores de recto de dividen, en función de la distancia entre su extremo distal y el margen anal en bajos (hasta 5 cm), medios entre (5,1 y 10 cm) y altos de (10,1 a 15 cm).

3 Algunas estructuras anatómicas son fundamentales para estadificar de forma adecuada: - La fascia mesorrectal, que representa la fascia visceral de la porción extraperitoneal del recto y envuelve a la grasa mesorrectal (Fig.1a). - Ligamento rectosacro, formado por la fusión de la fascia mesorrectal y la parietal que se juntan a la altura de S4. - Espacio retrorrectal, entre la fascia parietal y el sacro, que contiene a los vasos presacros (Fig.1b). - Reflexión peritoneal anterior, que se extiende desde la superficie vesical en el varón o uterina en la mujer hasta la cara anterior del recto (Fig.1b). Fig.1b Imagen sagital de la anatomía normal del recto. Se objetiva la reflexión peritoneal anterior (flecha) como una línea hipointensa que se extiende desde la cara posterior del útero a la cara anterior del recto. Espacio retrorrectal (ERR). ERR GMR FMR Fig.1a Imagen axial de la anatomía normal del recto. La fascia mesorrectal (FMR) se objetiva como una línea hipointensa rodeando a la grasa mesorrectal (GMR).

4 Estadificación Existen varios sistemas de clasificación del Cáncer de recto, que son los sistemas clásicos de Dukes, Astler- Coller y la clasificación TNM, en su 7ª edición (Tablas 1 y 2) descrita por la AJCC (American Joint committee of Cancer), que es la que se utiliza internacionalmente. El sistema AJCC/TNM describe la extensión del tumor primario (T), la ausencia o presencia de metástasis en los ganglios linfáticos cercanos (N) y la presencia o ausencia de metástasis (M). Clasificación TNM (AJCC).7th edition. Tumor primario: T TX El tumor primario no se puede evaluar T0 No hay prueba de un tumor primario Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o con invasión de la lámina propia T1 Tumor que invade la submucosa T2 Tumor que invade la muscularis propia T3 El tumor atraviesa la muscular propia y llega a la subserosa o al tejido pericolónico o perirrectal no peritonealizado *pt3a Expansiones opcionales de T3 *pt3b Invasión < 1mm por fuera de la muscular propia *pt3c Invasión 1-5mm por fuera de la muscular propia *pt3d Invasión 5-15mm por fuera de la muscular propia T4 tumor que invade directamente otros órganos o estructuras (T4a) o perfora el peritoneo visceral (T4b). Ganglios linfáticos regionales: N Nx No se pueden evaluar los ganglios regionales N0 No hay metástasis ganglionar linfática regional N1a Metástasis en 1 ganglio linfático N1b Metástasis en 2-3 ganglios linfáticos N2a Metástasis en 4-6 ganglios linfáticos N2b Metástasis en más de 7 ganglios Metástasis a distancia: M Mx No se pueden evaluar las metástasis a distancia M0 No hay metástasis M1 Hay metástasis a distancia Tabla 1. Clasificación TNM del cáncer de recto en su 7ª edición.

5 Clasificación TNM por estadios (AJCC) 7th Edition. T N M Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1, T2 N0 M0 Estadio IIA T3 N0 M0 Estadio IIB T4a N0 M0 Estadio IIC T4b N0 M0 Estadio IIIA T1, T2 N1 M0 T1 N2a M0 Estadio IIIB T1 N2b M0 T2 N2 a-b M0 T3 N1 M0 T3 N2a M0 Estadio IIIC T4b N1 M0 Cualquier T N2 M0 Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1 Tabla 2. Estadificación TNM del cáncer de recto en su 7ª edición. En la actualidad, las pruebas de imagen utilizadas para estadificar el cáncer de recto son: RM Ecografía (US) transrectal TC La sensibilidad, especifidad y precisión diagnóstica de cada una de ellas para la T y la N publicadas en la literatura se resumen en la Fig.4. Sensibilidad US RM TC T 93% 86% 78% N 71% 76% 52% Especifidad US RM TC T 78% 77% 63% N 76% 80% 78% Precisión US RM TC diagnóstica T 87% 82% 73% N 74% 74% 66% Fig 4. Sensibilidad, especifidad y precisión diagnóstica de la ecografía transrectal (US), RM y TC. Rectal carcinoma, Thin-Section MR Imaging for Staging in 28 patients, Radiology Fig.3. Representación esquemática del estadio tumoral en el cáncer de recto según el sistema de clasificación TNM. La RM y la US transrectal presentan la misma precisión diagnóstica en la valoración de la N, siendo algo mayor la precisión de la US transrectal (87%) con respecto a la RM (82%) en la valoración de la T.

6 El TC, presenta una sensibilidad, especifidad y precisión diagnóstica inferior a la RM y US transrectal para la valoración de la T y la N sin embargo, la técnica de elección para el estudio de las metástasis a distancia (M) es el TC. gmr me mi Con la RM, los hallazgos radiológicos para la estadificación del cáncer de recto se resumen en la siguiente tabla (Tabla 3): ESTADIFICACIÓN NEOPLASIA DE RECTO POR RM Tumor primario: T Fig 5. Imagen microscópica de AP. Adenocarcinoma tipo intestinal (flechas) sin invasión de la capa muscular. Estadio T1. Mucosa (mu), submucosa (sub); muscular interna (mi); muscular externa (me); grasa mesorrectal (gmr). sub mu mm T1 Tumor invade la submucosa. El diagnóstico generalmente es por anatomía patológica (Fig.5). T2 Extensión hacia muscular, con pérdida de interfase muscular-submucosa (Fig.6). T3 Extensión a la grasa perirrectal, con obliteración de la interfase muscular-grasa perirrectal (Fig.7). T4 Extensión en estructuras adyacentes o vísceras (Fig.8). Ganglios linfáticos regionales: N N1 1-3 ganglios afectados N2 4 o más ganglios afectados * El tamaño ganglionar > 5mm, es un criterio insuficiente, por lo que la presencia de un contorno irregular, morfología redondeada e intensidad de señal heterogénea son hallazgos sospechosos de afectación ganglionar. * * Tabla 3. Hallazgos radiológicos en RM en la valoración de la T y la N para la estadificación del cáncer de recto. Fig.6. Imagen coronal T2 que muestra neoplasia de la pared posterior del recto (*) que no sobrepasa la capa muscular: línea hipointensa (flecha); estadio T2.

7 Objetivos Valorar la precisión diagnóstica de la RM pélvica en: - Estadiaje local prequirúrgico de la neoplasia de recto - Estadiaje local de la pieza quirúrgica tomando la AP como gold standard. Fig. 7 Imagen sagital T2 que muestra neoplasia de la pared posterior del recto que sobrepasa la capa muscular e infiltra la grasa perirrectal: estadio T3. A V B Material y métodos Entre enero del 2008 y febrero del 2010 han sido explorados mediante RM prequirúrgica y del especimen ex vivo 11 pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de recto (diagnosticado con biopsia) con el fin de estadiar localmente la enfermedad (valorar la T y la N). 6 de ellos eran varones y 5 mujeres, presentaban una media de edad de 65 años con un rango de edad entre 40 y 90 años. Todos fueron informados del estudio que se llevaba a cabo y dieron su consentimiento informado para participar en el mismo. Fig. 8. Imagen sagital T2 (A) y T1 spir postgadolinio (B) que muestran engrosaminento mamelonado circunferencial y excéntrico de la cara anterior del recto inferior con infiltración de la pared posterior de la vagina (V): estadio T4(a).

8 Se excluyeron del estudio los tumores rectales en estadio T3 macroinvasor (distancia a la fascia mesorrectal inferior a 5mm) y los T4 debido en los que se desestimó el tratamiento quirúrgico de primera intención. La RM prequirúrgica se realizó en un equipo de 1,5T con una bobina de superficie Phase-Array (Fig.9). En ningún caso fue necesaria la administración de contraste (gadolinio) i.v. Las secuencias realizadas : - Secuencias rápidas localizadoras. - Secuencias TT2 (plano axial, coronal, sagital y para-axial perpendicular al tumor y al eje rectal). - Secuencia TSE T1 (axial). Figura 9. Bobina de superficie Phase-Array. A todos los pacientes se les instruyó para que el día de la prueba acudieran tras administración de un enema de limpieza 8 horas antes de su inicio y se les administró gel ecográfico endorrectal a los casos que se consideraron necesarios para identificar mejor el tumor. La RM del especimen se realizó inmediatamente (30-45 minutos) tras la intervención quirúrgica. Se realizó en un equipo de 1,5T con una bobina de superficie. Las secuencias realizadas: - Secuencia TSE T1 (axial). - Secuencias TT2 (plano axial, coronal y sagital). Posteriormente, las variables T (tamaño tumoral) y N (afectación ganglionar) en la RM prequirúrgica, T y N en la RM del especimen así como en la anatomía

9 patológica, se han descrito mediante tablas de frecuencia y contingencia. Además, se ha descrito la sensibilidad y especificidad de la RM prequirúrgica y RM del especimen para la valoración de la N y se ha relacionado las variables T en la RM prequirúrgica y posquirúrgica mediante el índice Kappa. Resultados 10 casos (91 %) fueron clasificados como T3 y 1 caso (9%) como T2. Tabla de contingencia Resonancia preqx * Resonancia postqx Recuento Resonancia preqx Resonancia postqx T2 T3 Total T T Total ESTADIFICACIÓN DE LA T CON LA RM PRE Y POSTQUIRÚRGICA En la estadificación de la T, la RM prequirúrgica y del especimen establecieron el mismo estadio en los 11 pacientes, con un índice de correlación Kappa =1 con p < 0,001. 9% 91% T3 T2 Medidas simétricas Error típ. Sig. Valor asint.a T aproximadab aproximada Medida Kappa 1,000,000 3,317,001 de acuerdo N de casos 11 válidos a. Asumiendo la hipótesis alternativa. b. Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula. El único caso clasificado como T2 tanto en la RM prequirúrgica como en el especimen se confirmó en la AP: (Figs.10, 11 y 12).

10 A * * B Fig.10. Imagen coronal T2 que muestra neoplasia de la pared posterior del recto (*) que no sobrepasa la capa muscular : línea hipointensa (flecha); estadio T2. * FMR Fig.11. Imagen del especimen axial (A) y coronal (B) T2 tras ETM que muestra engrosamiento tumoral rectal (*) contenida por la capa muscular hipointensa: estadio T2. Se objetiva asimismo íntegra flecha) la FMR (fascia mesorrectal).

11 gmr me mi Fig. 12. Imagen de AP correspondiente que muestra neoplasia de recto con infiltración de la capa muscular (flechas) sin sobrepasarla: estadio T2 confirmado en la AP. Muscular interna (mi); muscular externa (me); grasa mesorrectal (gmr) Fig. 13. Imagen axial T2 que muestra neoplasia de la pared posterior del recto (flecha) con extensión a la grasa perirrectal (estadio T3). De los 10 casos estadificados como T3 en la RM pre y posquirúrgica, 8 casos (80%) se confirmaron como T3 (Figs.13, 14, 15 y 16) pero hubo 2 casos (20%) clasificados como T3 que fueron en realidad T2 (Figs. 17, 18,19,20). Fig. 14. Imagen sagital T2 que muestra la neoplasia de la pared posterior del recto (flecha) con extensión a la grasa perirrectal.

12 A me gmr B Fig. 16. Imagen de AP correspondiente que muestra adenorcarcinoma intestinal (flechas) que soprepasa la capa muscular e infiltra la grasa mesorrectal (flechas): estadio T3 confirmado en la AP. Muscular externa (me); grasa mesorrectal (gmr) A * Fig. 15. Especimen. Imágenes axial (A) y coronal (B) T2 que muestran neoplasia de la pared posterior del recto con infiltración transmural y retculación de la grasa perirrectal (flechas) : estadio T3. *

13 B gmr Fig 17 (A y B). Imagen axial T2 que muestra engrosamiento mamelonado del recto (*) contenido por la capa muscular (flecha recta en A ) practicamente en toda su circunferencial con espículas ( flecha curva en B ) en grasa mesorrectal en localización posterior izquierda: T3 microinvasor. Fig 19. Pieza macroscópica correspondiente. Neoplasia de recto con afectación de la capa muscular, la cual se encuentra interrumpida (flecha), sin poder descartar afectación de la grasa mesorrectal macroscópicamente. gmr m Fig 18. Especimen. Imagen coronal T2 que muestra engrosamiento mamelonado del recto con interrupción de la capa muscular en la pared lateral izquierda y afectación de la grasa perirrectal (flecha). Se confirma estadio T3 microinvasor en el especimen. Fig. 20. Imagen microscópica de AP correspondiente que muestra neoplasia rectal con gran afectación de la capa muscular sin sobrepasarla, por lo que es un estadio T2. Capa muscular (m), grasa mesorrectal (gmr).

14 En ambos casos, las espículas hipointensas que desde la pared rectal se extendían a la grasa mesorrectal correspondían con una reacción fibrosa peritumoral y no deben considerarset3; si bien, en algunas ocasiones, esta fibrosis puede contener células tumorales que convertirían a este tumor en un estadio T3, imposible de detectar en la RM. En la valoración de la N, la RM prequirúrgica estadifica 5 N0, 5 N1 y 1 N2. Los 5 N0 y 3 N1 se confirman en la AP ( Figs. 21 y 22). Hay 3 casos (2 N1 y 1 N2 ) que sobreestadifica la RM prequirúrgica, siendo en realidad 3 N0. Recuento Tabla de contingencia PreQxN_ * APGoldst_ APGoldst no patológico patológico Total PreQxN no patológico patológico Total En la valoración de la N, la RM del especimen clasifica 4 estadios N0, 5 estadios N1, 2 estadios N2. Los 4 N0, 2 N1 y 1 N2 se confirman en la AP. Hay 4 casos ( 3 N1 y 1 N2) que sobreestadifica la RM del especimen con respecto a la AP ( Figs. 23 y 24). En este caso, la sensibilidad de la RM del especimen para la valoración de la N comparado con la AP es del 100% (3/3) y la especifidad es del 50% (4/8). Pese a ser la n pequeña, si clasificamos la variable N de la RM prequirúrgica y de la AP en patológica (estadios N1 y N2) y en no patológica ( estadio N0), la sensibilidad para la valoración de la N de la RM prequirúrgica es del 100% (3/3) y la especificidad del 62,5% (5/8). Tabla de contingencia RMpostQXN_ * APGoldst_ Recuento APGoldst no patológico patológico Total RMpostQX N no patológico patológico Total

15 N N Fig 21. Imagen coronal T2 que muestra adenopatía (flecha) de 7mm de diámetro y de morfología redondeada: criterios sugestivos de infiltración tumoral. N ( neoplasia rectal estadio T2). Fig 23. Especimen. Imagen axial T1 que muestra múltiples adenopatías (flechas) de más de 1 cm de diámetro y de morfología redondeada: criterios sugestivos de infiltración tumoral. N ( Neoplasia rectal con reticulación de la grasa perirrectal: estadio T3). F F F Fig. 22. Imagen microscópica de AP correspondiente que muestra ganglio con múltiples folículos linfoides (F) y pequeños focos de infitración tumoral ( flechas) correspondiente con adenocarcinoma tipo intestinal. Fig. 24. Imagen microscópica de AP correspondiente que muestra ganglio reactivo con múltiples folículos linfoides (flechas) sin objetivarse infiltración tumoral.

16 Conclusiones La RM prequirúrgica tiene la misma precisión diagnóstica que la RM de la pieza para la evaluación de la T. Con respecto a la AP su precisión diagnóstica es del 80%. Los casos de discrepancia respecto a la T han sido por sobreestadificación considerando T3 microinvasores pequeñas reacciones peritumorales desmoplásicas, problema compartido con el análisis de las piezas macroscópicas en la AP donde requieren el estudio microscópico para objetivar si presenta celulas tumorales. La precisión diagnóstica de ambas disminuye en la valoración de la afectación ganglionar metastásica con valores de sensibilidad del 100% pero con menor especificidad : 62,5% y 50 %, lo que hace pensar que el criterio de tamaño ganglionar no es fiable. Además clasicamente se ha dado mucha importancia a la morfología de los ganglios de forma que cuando adquieren aspecto redondeado son tumorales, sin embargo tampoco es un criterio fiable. Bibliografía Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in patients with rectal cancer: Results of the MERCURY study, Radiology 2007; 243: Rectal cancer: Review with emphasis on MR imaging. Regina GH, Beets-Tan, Geerard L. Beets, Radiology 2004; 232: Rectal carcinoma: Thin-section MR imaging for Staging in 28 patients. Gina Brown, Catherine J. Richards, Robert G. Newcombe, Andrew G. Radcliffe, Declan P. Carey, Michael W. Bourne, Geraint T. Williams. Radiology 1999; 211: Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison. Gina Brown, Catherine J. Richards, Michael W. Bourne. Radiology 2003; 227: Rectal adenocarcinoma: assessment of tumour involvement of the lateral resection margin by MRI of resected specimen :L Blomqvist, C Rubio, T Holm, M Machado and T Hindmarsh, The British Journal of Radiology 1999; 72:18-23

17 High-Resolution MRI of the Anatomy Important in Total Mesorectal Excision of the Rectum : Gina Brown, Alex Kirkham, Geraint T. Williams, Michael Bourne, Andrew G. Radcliffe, Joanne Sayman, Richard Newell, Chummy Sinnatamby and Richard J. Heald. AJR 2004; 182: Rectal carcinoma: High Spatial- Resolution MR Imaging and T2 Quantification in Rectal Cancer Specimens: Jens C. Stollfuss, Karen Becker, Andreas Sendler, Stefan Seidl, Marcus Settles. Radiology 2006; 241: Estadificación del cáncer de recto. J.R ayuso Colella, M.Pagés Llinás y C.Ayuso Colella.Revista Radiología enero-febrero ; 18:27. Rectal Cancer: Local Staging and Assessment of Lymph Node Involvement with Endoluminal US, CT, and MR Imaging-A Meta- Analysis: Shandra Bipat, Afina S. Glas, Frederik J. M. Slors, Aeilko H. Zwinderman, Patrick M. M. Bossuyt, and Jaap Stoker Radiology : Prognostic significance of the circumferential resection margin following total mesorectal excision for cancer. Wibe A, et al. Br J Surg 2002; 89: Distance between the rectal wall and mesorectal fascia measured by MRI: Effect of rectal distension and implications for preoperative prediction of a tumour-free circumferential resection margin A. Slater, S. Halligan, S. Taylor, M. Marshall.Clinical Radiology, Volume 61, Issue 1, Pages 65-70