Abordaje diagnóstico-terapéutico de las lesiones quísticas de pancreas: podemos fiarnos de las guías?

Transcripción

1 Abordaje diagnóstico-terapéutico de las lesiones quísticas de pancreas: podemos fiarnos de las guías?

2 Lesiones quísticas de páncreas cuál es el problema? Prevalencia en población asintomática MRCP/MRI como parte de un examen de salud 2.4% sobre 2800 personas (Holanda) 13.5% sobre 616 sujetos (EEUU) De Jong et al; Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Lee et al; Am J Gastroenterol 2010

3 Lesiones quísticas de páncreas Solid pseudopapillary tumor Serous cystadenoma Mucinous cystadenoma Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm Pseudocyst

4 Lesiones quísticas pancreáticas Aproximación diagnóstica Anamnesis Síntomas Hallazgo incidental? NO Es un pseudoquiste? SI Técnicas imagen ECO, TAC, RM, CPRE USE +/- PAAF Tumor quistico Otros Farrel et al; Gastroenterology 2013

5 Métodos de imagen EUS ±FNA vs MRI/MRCP Combinación de EUS y MRI proporciona una sensibilidad del 100% para la detección de lesiones quísticas mucinosas De Jong et al. Scand J Gastroenterol 2012

6 Cistoadenoma seroso TAC abdominal

7 Cistoadenoma seroso

8 FUKUOKA 2012 REVISION FUKUOKA 2017

9 International guidelines Tratamiento quirúrgico TPMIs rama principal TPMIs mixto (principal-lateral) Cistoadenomas mucinosos Y QUE PASA CON LOS TPMIs RAMA LATERAL? Tanaka et al; Pancreatology

10 Características morfológicas de alto riesgo International guidelines Worrisome features Cysts 3 cms Thickened enhanced cyst walls MPD 5-9 mms ENDOSCOPIC ULTRASOUND Enhancing mural nodule < 5 mms Abrupt change in MPD with distal atrophy Lymphadenopathy Elevated serum level of Ca 19.9 Rapid rate of cyst growth > 5 mms/2 years

11 Características morfológicas de alto riesgo International guidelines High risk stigmata Obstructive jaundice Enhancing mural nodule > 5 mms Main pancreatic duct dilation > 10 mms SURGERY

12 Tumores quisticos International guidelines

13 Validación guías Fukuoka 2012 Gut 2016

14 Validación guías Fukuoka 2012 Estudio de cohortes retrospectivo 1101 pacientes con lesiones sospechosas de TPMI 299 Fukuoka positivos ( high risk o worrisome ) 802 Fukuoka negativos Variables evaluadas Desarrollo de signos de alarma Requerimientos de cirugía pancreática Incidencia de cáncer de páncreas Gut 2016

15 Validación guías Fukuoka 2012 FUKUOKA NEGATIVOS REQUERIMIENTOS CIRUGIA DESARROLLO CÁNCER Gut 2016

16 Validación guías Fukuoka 2012 FUKUOKA POSITIVOS CONCLUSIONES Lesiones quísticas Fukuoka negativas tienen muy bajo riesgo de desarrollar cáncer de páncreas Entre las Fukuoka positivas, el riesgo es mucho mayor entre los high risk features frente a los worrisome, que es realmente bajo REQUERIMIENTOS CIRUGIA DESARROLLO CÁNCER Gut 2016

17 International guidelines Inconvenientes Partimos de lesiones con sospecha de quistes mucinosos Establece un protocolo de seguimiento arbitrario en cuanto a tamaño y técnicas de imagen Aumenta el valor predictivo positivo de Sendai 2006 pero no mucho ( 27-62%), VP negativo ( %) No considera seriamente ni la edad ni las comorbilidades Cuándo NO iniciar o interrumpir el seguimiento?? Salvo para propugnar cirugía en jóvenes (< 65 años ) Escaso papel para la punción por ecoendoscopia.still investigational Goh et al; Surgery 2015

18 CASO CLINICO Mujer 62 años Antecedentes personales: Colecistectomizada hace más 20 años Historia actual Asintomática Remitida por hipertransaminasemia leve (<1.5 LSN) ECO ABDOMINAL Lesión quística con fino septo interno de 46 x 30 mms en cuerpo de páncreas y, próxima a él, otra formación quística de 5 mms. Colecistectomizada. No dilatación de vías biliares.

19 Ecoendoscopia

20 Ecoendoscopia

21 MRCP/MRI LESION QUISTICA DE 50 MMS CON PROBABLE NODULO MURAL DE 5 MMS LESION QUISTICA DE 15 MMS EN PROCESO UNCINADO

22 Guías internacionales Fukuoka 2012 SESION MULTIDISCIPLINAR: CIRUGÍA

23 Intervención Complicaciones: PANCREATECTOMIA TOTAL Hemorragia durante cirugía PIEZA QUIRURGICA Esplenenectomía Gastrectomía subtotal (90%) Resección intestino delgado Cistoadenoma seroso de 4.5 cms TPMI rama lateral 10 mms en cabeza Estancia hospitalaria: 26 días Insuficiencia endocrina: Diabetes insulin-dependiente Insuficiencia exocrina: Terapia sustitutiva enzimática

24 Ecoendoscopia + PAAF

25 EUS-FNA Macroscopic fluid evaluation: string sign String sign + : At least 1 cm in length and lasting 1 second before disruption DIAGNOSIS OF MUCINOUS CYSTS Sensitivity % Specificity % 58% 95% Bick et al; Endoscopy 2015

26 EUS-FNA in cystic pancreatic lesions Cytological evaluation SENSITIVITY OF 30-50% LOW CELLULARITY CYTOLOGICAL DIAGNOSIS OFTEN DIFFICULT De Jong et al; Endoscopy 2011 Thornton et al; Pancreatology 2013

27 Cystic pancreatic lesions Intracystic markers analysis Serous MCN IPMN Inflammatory CEA < > > < Amylase <800 <800 >800 >800 Ca 19.9,72.4,15.3???????? OPTIMAL CEA CUT-OFF POINT 192 ng/ml Brugge et al. Gastroenterology ng/ml Gaddam et al: Gastrointest Endosc ng/ml 7 ng/ml Oh et al; Dig Dis Sci 2014 Oppong et al; Pancreatology 2015

28 Marcadores moleculares intraquisticos Preoperative next-generation sequencing of pancreatic cyst fluid is highly accurate in cyst classification and detection of advanced neoplasia. Singhi. Gut 2017

29

30 EUS-FNA devices CYSTOSCOPE HIGH SPECIFICITY FOR THE DETECTION OF MUCINOUS LESIONS Nakai et al; DETECT trial, GI Endoscopy 2015

31 Avances en lesiones quísticas de páncreas Endomicroscopía laser confocal (ncle) Vani J. Konda, et al (INSPECT) 1 Nakai Y, (DETECT) - 2

32 Caracterización preoperatoria Problemas Características morfológicas (EUS, CT, MRCP/MRI) Eficacia global 50-70% DIAGNOSTICO DE PRESUNCION Y Punción guiada por ecoendoscopia DIAGNOSTICO FINAL NO COINCIDEN Evaluación citológica: Sensibilidad 54% Marcadores EN MUCHAS intraquisticos OCASIONES (CEA): punto de corte?? Novedades tecnológicas: ncle, quistoscopia Disponibilidad, experiencia, costes Marcadores moleculares intraquisticos Tecnología, costes Thornton et al; Pancreatology 2013 Springer et al; Gastroenterology 2015 Birnbaum et al; Surgery 2017

33 Guías internacionales

34 AGA 2015 CARACTERISTICAS ALTO RIESGO Dilatación del conducto pancreático Presencia de componente sólido Tamaño > 3 cms

35 INDICACION QUIRURGICA: QUISTES CON COMPONENTE SOLIDO + DILATACION DUCTAL Y/O CITOLOGIA PREOCUPANTE

36 AGA guidelines 2015 Criticas No hay ningún cirujano en las guías 8 de 10 afirmaciones se establecen con un nivel muy bajo de evidencia ASPECTOS MUY CONTROVERTIDOS Concluir seguimiento a los 5 años?!! Criterios excesivamente estrictos para tratamiento quirúrgico Papel demasiado relevante de la citología Baja sensibilidad : 54% (Thornton, Pancreatology 2013) Farrel. Dig Dis Sci 2017 Basar et al; GI Endoscopy 2017

37 Se puede finalizar el seguimiento a 5 años? Estudio retrospectivo 577 pacientes diagnóstico TPMI rama lateral en vigilancia Objetivo principal: Riesgo desarrollo de malignidad Especial hincapié en aquellos de más de 5 años Gastroenterology; 2017

38 Se puede finalizar el seguimiento a 5 años?

39 Se puede finalizar el seguimiento a 5 años? Se debe dar por finalizada la vigilancia a los quistes que no modifican sus características en 5 años AGA GUIDELINES 2015 De 282 pacientes sin signos de alarma tras 5 años un 4.3% desarrollaron malignidad (12 pacientes) El riesgo en estos pacientes es 18.8 veces más que la población general ajustada por edad Pequeños quistes estables de tamaños <1.5 cms prácticamente carecen de riesgo de malignidad Pergolini et al; Gastroenterology 2017

40 Validación AGA y Fukuoka guidelines Estudio retrospectivo: 239 pacientes Resección por sospecha neoplasia mucinosa Rendimiento diagnóstico: Fukuoka guidelines AGA guidelines PREDECIR NEOPLASIA AVANZADA Displasia alto grado/adenocarcinoma Patrón oro: pieza quirúrgica Ma et al; J Am Col Surg 2016

41 Validación AGA y Fukuoka guidelines AGA high risk features Componente sólido + dilatación ductal Citología preocupante Fukuoka high risk features Ictericia obstructiva Componente sólido con realce Dilatación ductal > 10 mms TRATAMIENTO QUIRURGICO Ma et al; J Am Col Surg 2016

42 Validación AGA y Fukuoka guidelines AGA 2015 FUKUOKA 2012 SENSIBILIDAD 35.2% 28.2% ESPECIFICIDAD 94% 95.8% VALOR PREDICTIVO POSITIVO 71.4% 74.1% VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 77.5% 75.9% Ambas guías remiten pacientes a cirugía cuando ésta no es necesaria Ambas guías dejan de identificar neoplasia avanzada en un % importante de los casos Ma et al; J Am Col Surg 2016

43 Lesiones quísticas de páncreas Mensajes para llevar a casa El diagnóstico y tratamiento de las lesiones quísticas de páncreas continua siendo controvertido USAR SENTIDO COMUN Individualizar por paciente y edad!! Preferencias del paciente, historia familiar de cáncer páncreas Las guías internacionales son una buena herramienta para el manejo de estas lesiones pero NO SON PERFECTAS Ambas remiten pacientes en exceso a cirugía Ambas no identifican todas las neoplasias avanzadas El futuro.los marcadores moleculares

44