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1 Página 1 de 48 Copyright: La Biblioteca Cochrane Plus ESTRATEGIAS DE MOVILIZACIÓN DESPUÉS DE LA CIRUGÍA POR FRACTURA DE CADERA EN ADULTOS Handoll HHG, Sherrington C Opciones Índice versión para imprimir versión en PDF Esta revisión debe ser citada como: Handoll HHG, Sherrington C. Estrategias de movilización después de la cirugía por fractura de cadera en adultos (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 2, Oxford: Update Software. revisión original La última modificación significativa de esta revisión sistemática se hizo por última vez el 31 Octubre Las revisiones Cochrane se revisan periódicamente y se actualizan de ser necesario. Antecedentes RESUMEN La fractura de cadera ocurre principalmente en personas ancianas. En los diversos estadios de la rehabilitación después de la cirugía se utilizan estrategias de movilización como el reentrenamiento de la marcha y los ejercicios. Objetivos Evaluar los efectos de diferentes estrategias de movilización después de la cirugía por fractura de cadera en adultos. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE y otras bases de datos, resúmenes de congresos y listas de referencias de artículoss hasta enero Criterio de selección Todos los ensayos aleatorios o cuasialeatorios que compararon diferentes estrategias de movilización después de la cirugía por fractura de cadera. Recopilación y análisis de datos Los autores seleccionaron de forma independiente los ensayos, evaluaron su calidad y extrajeron los datos. Los datos no se agruparon. Resultados principales La mayoría de los 13 ensayos incluidos (con participantes, generalmente de más de 65 años) fueron pequeños y todos presentaron limitaciones metodológicas, como un seguimiento inadecuado.siete ensayos evaluaron las estrategias de movilización que comenzaron poco después de la cirugía por fractura de cadera. Un ensayo histórico no encontró diferencias significativas en los resultados desfavorables para el levantamiento de peso que comenzó a las dos semanas versus 12 semanas después de la fijación interna de una fractura intracapsular desplazada. Dos ensayos compararon un régimen más intensivo con un régimen menos intensivo de fisioterapia: uno de los estudios no encontró diferencias en la recuperación, el otro encontró un nivel más alto de abandono en el grupo de fisioterapia más intensiva, sin diferencias en la duración de la estancia hospitalaria. Un ensayo encontró mejorías a corto plazo en la movilidad y el equilibrio para un programa de dos semanas de ejercicios con levantamiento de peso versus sin levantamiento de peso. Un ensayo encontró mejorías en la movilidad en los pacientes asignados a un programa de ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps. Un ensayo no encontró diferencias significativas en la recuperación de la movilidad después de un programa de reentrenamiento de la marcha en pasarela rodante versus un programa convencional de reentrenamiento de la marcha. Un ensayo encontró una mayor recuperación de la movilidad anterior a la fractura después de la estimulación neuromuscular del cuádriceps.seis ensayos evaluaron estrategias que comenzaron después del alta hospitalaria. Dos ensayos que comenzaron poco después del alta hospitalaria encontraron mejorías en el resultado después de 12 semanas de entrenamiento físico intensivo y de un programa de fisioterapia domiciliario, respectivamente. Un ensayo que comenzó después de finalizar la fisioterapia estándar encontró mejorías en el resultado después de seis meses de entrenamiento físico intensivo, mientras que otro ensayo no encontró efectos significativos del entrenamiento de resistencia o aeróbico domiciliario. Un ensayo encontró mejorías en el resultado después de los ejercicios domiciliarios que comenzaron alrededor de las 22 semanas posteriores a la lesión. Un ensayo encontró que los ejercicios domiciliarios con levantamiento de peso que comenzaron a los siete meses no produjeron diferencias estadísticamente significativas, excepto una mayor fuerza del cuádriceps. Conclusiones de los autores

2 Página 2 de 48 Los ensayos aleatorios no aportan pruebas suficientes para determinar la efectividad de las diversas estrategias de movilización utilizadas en la rehabilitación después de la cirugía por fractura de cadera. Se requieren investigaciones adicionales para establecer los posibles beneficios del suministro adicional de intervenciones, incluidos los ejercicios intensivos supervisados, diseñados principalmente para mejorar la movilidad. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Estrategias dirigidas a mejorar y restaurar la movilidad después de la cirugía por fractura de cadera en adultos El objetivo de la atención después de la cirugía por fractura de cadera es lograr que las personas se mantengan en pie de manera segura y vuelvan a caminar. Al principio, a las personas se les puede indicar que hagan reposo en cama y limiten el levantamiento de pesos o algunas actividades específicas. Posteriormente, se utilizan diversas estrategias de movilización durante la estancia hospitalaria y a menudo después del alta, como el reentrenamiento de la marcha y programas de ejercicios. Esta revisión incluye pruebas de 13 ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios con participantes, generalmente de más de 65 años de edad. Muchos de los ensayos presentaron métodos deficientes como el seguimiento inadecuado. No se realizaron agrupamientos de los datos debido a que los ensayos no fueron suficientemente similares. Siete ensayos evaluaron las estrategias de movilización que comenzaron poco después de la cirugía por fractura de cadera. Actualmente el levantamiento de peso se inicia, en general, dentro de los primeros días de la cirugía. De ahí la relevancia limitada de un ensayo obsoleto que comparó el inicio del levantamiento de peso a las dos versus las 12 semanas. Sin embargo, no encontró diferencias en las medidas de resultado desfavorables como la mortalidad. Dos ensayos no encontraron cambios en la recuperación con un programa de fisioterapia más intensivo y presentaron más probabilidades de abandonos. Un ensayo encontró que los ejercicios con levantamiento de peso mejoraron la movilidad y el equilibrio. Otro ensayo encontró que el fortalecimiento del cuádriceps mejoró la movilidad. Un ensayo no encontró ventajas de la pasarela rodante en comparación con el reentrenamiento de la marcha convencional. Un ensayo encontró una mayor recuperación de la movilidad anterior a la fractura después de la estimulación neuromuscular del cuádriceps. Seis ensayos evaluaron estrategias que comenzaron después del alta hospitalaria. Dos ensayos evaluaron las estrategias que comenzaron poco después del alta: uno encontró una mejoría en el resultado después de 12 semanas de entrenamiento físico intensivo y el otro encontró una mejoría en el resultado después de un programa domiciliario de fisioterapia. Dos ensayos evaluaron las intervenciones después de la finalización de la fisioterapia estándar: un ensayo encontró una mejoría en el resultado después de seis meses de entrenamiento físico intensivo, mientras que el otro ensayo no encontró efectos significativos del entrenamiento domiciliario de resistencia o aeróbico. Un ensayo encontró una mejoría en el resultado después de los ejercicios domiciliarios que comenzaron alrededor de las 22 semanas posteriores a la fractura. Un ensayo encontró que los ejercicios domiciliarios con levantamiento de peso que comenzaron a los siete meses no produjeron diferencias claras. La movilización después de la fractura de cadera es una parte importante de la rehabilitación. Sin embargo, la revisión encontró que no existían pruebas suficientes para mostrar los efectos de las diferentes estrategias, que comenzaron en el hospital o después del alta, dirigidas a ayudar a caminar a las personas después de la cirugía por fractura de cadera. ANTECEDENTES Las fracturas de cadera, que son fracturas del fémur proximal pueden subdividirse en fracturas intracapsulares (aquellas que ocurren próximas a la unión de la cápsula de la articulación coxofemoral con el fémur) y extracapsulares (aquellas que ocurren distales a la cápsula de la articulación coxofemoral). Las fracturas intracapsulares pueden subdividirse aún más en aquellas desplazadas (los fragmentos de la fractura se desplazan en relación con sí mismos) y aquellas esencialmente no desplazadas. Las fracturas no desplazadas incluyen las denominadas fracturas impactadas o de aducción. Existen numerosas subdivisiones y métodos de clasificación para las fracturas extracapsulares y otros términos que se utilizan para describir estas fracturas incluyen fracturas femorales trocantereas, subtrocantereas, pertrocantereas, intertrocantereas, basales y laterales. La mayoría de las fracturas de cadera ocurren en personas ancianas con una edad promedio de alrededor de 80 años. Las mujeres predominan sobre los hombres por cerca de cuatro a uno y la lesión generalmente es el resultado de una simple caída. Esta lesión refleja la pérdida de la fuerza esquelética por la osteoporosis. Además de la osteoporosis, las personas que experimentan una fractura de cadera con frecuencia presentan otros problemas médicos y físicos asociados con la vejez, como el deterioro de la movilidad. En la actualidad, la mayoría de las fracturas de cadera se tratan quirúrgicamente, lo cual permite la movilización temprana del paciente y evita algunas de las complicaciones de reposo prolongado e inmovilización. La cirugía implica fijación interna donde se fija la fractura mediante diversos implantes que permiten conservar la cabeza del fémur o mediante el reemplazo de la cabeza femoral con una prótesis. Se utilizaron diversos programas de atención postoperatoria después de la cirugía por fracturas de cadera. La movilización es un componente principal de la atención postoperatoria y la rehabilitación. Se utilizan diversas

3 Página 3 de 48 estrategias de movilización. En las primeras etapas, éstas incluyen que el paciente repose en la cama ("reposo en cama"), la restricción de levantamiento de peso y la restricción de las actividades (como caminar, correr). Otras estrategias para la movilización se relacionan con la naturaleza de los regímenes de fisioterapia o ejercicios que se utilizaron. Estas estrategias incluyen intervenciones de movilización como el ejercicio, el entrenamiento y la estimulación muscular, para disminuir los síntomas de deterioro (como la reducción de la fuerza) y mejorar el rendimiento físico de la marcha. El alcance original de esta revisión se limitó al tema del levantamiento de peso temprano y movilización después de la fijación interna de las fracturas femorales intracapsulares proximales en adultos ( Parker 1999 ). Luego, el mismo se amplió para incluir intervenciones que se habían utilizado en la movilización de todos los pacientes con fractura de cadera después de una cirugía y comenzaron en la primera fase de la rehabilitación, en general mientras el paciente se hallaba en el hospital ( Handoll 2003 ). La tercera actualización extendió el alcance aún más para incluir las estrategias de movilización aplicadas en los estadios posteriores de la rehabilitación, generalmente en la comunidad ( Handoll 2004 ). La extensión del alcance se mantiene en esta actualización, así como también el énfasis en la movilización. Por lo tanto, no se incluyeron los ensayos que evaluaron intervenciones como las de componentes múltiples diseñadas para mejorar las actividades de la vida diaria y otros aspectos de la funcionalidad, en lugar de específicamente la movilización. Otros aspectos de la rehabilitación después de la fractura de cadera como la organización de programas de atención ( Cameron 2004a ) y la administración de suplementos nutricionales ( Avenell 2006 ) se han considerado en otras revisiones Cochrane. El tiempo y grado de levantamiento de peso forman parte de cualquier estrategia de movilización después de la cirugía por fractura de cadera. Otros componentes de las estrategias de movilización por lo general incluyen diversas formas de regímenes de ejercicios; nuevamente el grado y tiempo de los mismos variarán. El objetivo de los mismos es mejorar la habilidad para caminar y la función asociada del paciente. La posibilidad de una refractura y otras complicaciones por lo general afecta las decisiones acerca de cuándo debe permitirse el levantamiento de peso restringido o total en la cadera lesionada y los estadios y pasos posteriores de la rehabilitación física. En particular, el paciente está en riesgo de varias complicaciones relacionadas con la consolidación de la fractura después de la fijación interna de una fractura de cadera. Por ejemplo, el implante puede no lograr sostener la fractura o "calar" el hueso (penetración del implante del fémur proximal en la articulación coxofemoral o externa al fémur) lo que causa dolor y deterioro de la movilidad. Este hecho puede requerir cirugía para volver a fijar la fractura o reemplazar la cabeza del fémur con una artroplastia. Otras complicaciones relacionadas con la consolidación de la fractura que pueden ocurrir incluyen la pseudoartrosis de la fractura (que es el fracaso de la consolidación de la fractura) y la necrosis avascular de la cabeza del fémur (también denominada colapso segmentario o necrosis aséptica). Diferentes consideraciones se presentan en los estadios posteriores de rehabilitación, que se presenta principalmente después del alta hospitalaria y en el ámbito de atención comunitaria o residencial. Como se mencionó anteriormente, las estrategias de movilización están dirigidas a mejorar la capacidad de marcha del paciente y la función asociada. Sin embargo, puede haber mayor énfasis en la deambulación independiente y segura, con el uso correcto de la asistencia ambulatoria e intervenciones específicas, como los ejercicios de fortalecimiento muscular, con el objeto de minimizar o corregir los deterioros; por ejemplo, diversos problemas de la marcha que a menudo se manifiestan como una cojera. OBJETIVOS Evaluar los efectos de diferentes estrategias de movilización después de la cirugía por fractura de cadera en adultos sobre: la movilidad y la función, la mortalidad y las complicaciones, los recursos, la aceptabilidad y el cumplimiento de las intervenciones. Estos efectos se consideraron principalmente con respecto a la restauración segura o el mejoramiento de la movilidad y la función física. Además de evaluar todas las fracturas de cadera, cuando fue apropiado se planificaron análisis individuales para las fracturas intracapsulares y extracapsulares. Los ensayos se agruparon según el estadio básico en el proceso de rehabilitación cuando comenzó/aron la/s intervención/es de los ensayos: como paciente hospitalizado (rehabilitación postoperatoria temprana) o después del alta hospitalaria (rehabilitación comunitaria/continuación) después de la cirugía por una fractura de cadera. Se realizó un agrupamiento adicional de los ensayos realizados después del alta hospitalaria según el estadio del proceso de rehabilitación (p.ej. luego de la rehabilitación "estándar"). Se consideraron las comparaciones entre a) la provisión de cualquier estrategia de movilización específica o programa y ninguna terapia o b) diferentes estrategias de movilización o programas para las personas después de la cirugía por fractura de cadera. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Todos los ensayos controlados aleatorios que compararon diferentes estrategias o programas de movilización postoperatoria después de la cirugía para reparar una fractura de cadera aguda. Se contempló la inclusión de ensayos cuasialeatorios (por ejemplo, con asignación por alternancia o fecha de nacimiento) y de ensayos en los que la asignación al tratamiento se ocultó de forma inadecuada.

4 Página 4 de 48 Tipos de participantes Pacientes esqueléticamente maduros tratados por una fractura de cadera en cualquier estadio durante la rehabilitación. Tipos de intervenciones Programas de atención postoperatoria como el levantamiento de peso inmediato o tardío después de la cirugía y otras estrategias de movilización, como los ejercicios, el entrenamiento físico y la estimulación muscular, que se utilizan en diversos estadios en la rehabilitación y están dirigidas a mejorar la marcha y disminuir los deterioros funcionales. Se excluyeron los ensayos que evaluaron las intervenciones que no estaban dirigidas de forma específica a mejorar la movilidad y los que evaluaron programas de atención, estrategias de tratamiento y otras intervenciones con componentes múltiples que no se dirigieron exclusivamente a la movilización. Tipos de medidas de resultado Aunque los resultados buscados no cambiaron en comparación con las versiones anteriores (ver Tabla 01 ), esta sección se reestructuró para enfatizar el interés principal de las intervenciones que es restaurar de forma segura o mejorar la movilidad y aplicarlo a todo el período de rehabilitación. (1) Movilidad y otras medidas de resultado funcionales relacionados (incluido el deterioro) (a) Movilidad / habilidad para caminar: recuperación de la movilidad antes de la fractura / habilidad para caminar; uso de aparatos para caminar/necesidad de asistencia; tiempo hasta la movilización / recuperación del estado final de movilidad. (b) Evaluación de la marcha y otras medidas objetivas de deterioro y función: diversos parámetros de la marcha, cojera; medidas de rendimiento funcional: por ejemplo, prueba de levantarse y avanzar; fuerza, equilibrio, amplitud de movimiento. (c) Caídas y temor a caer. (d) Funcionamiento general: regreso al domicilio; otras medidas de resultado funcionales que se mencionan en cada estudio; medidas de calidad de vida relacionada con la salud: especialmente los dominios físicos. (e) Dolor (dolor persistente en la evaluación final del seguimiento). (2) Mortalidad y complicaciones (a) Mortalidad (durante el período de seguimiento del estudio). (b) Complicaciones relacionadas con la consolidación de la fractura: complicaciones quirúrgicas de la fijación durante el período de seguimiento del estudio. Estas complicaciones incluyen la pseudoartrosis de la fractura (la definición de pseudoartrosis es la que se utilizó en cada estudio individual y esta medida de resultado incluye el redesplazamiento temprano de la fractura), necrosis avascular y otras complicaciones que se detallan en cada estudio individual;reintervención (durante el período de seguimiento del estudio). (c) Restauración anatómica deficiente: acortamiento (más de 2 cm); deformidad en varo;

5 Página 5 de 48 deformidad en rotación externa (> 20 grados). (d) Complicaciones médicas postoperatorias como se detallan en cada estudio individual. Las mismas incluyen neumonía, complicaciones tromboembólicas (trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar) y otras complicaciones enumeradas. (3) Recursos El tipo de recursos considerados dependerá del ámbito y estadio de la rehabilitación. Los mismos incluyen duración de la estancia hospitalaria (en días), número de sesiones de fisioterapia, número de asistencias ambulatorias y necesidad de atención especial. (4) Otros Incluyen satisfacción del paciente y cumplimiento con las intervenciones. Nota:Debido a las observaciones editoriales para la cuarta actualización, para la próxima actualización esta lista se revisará del siguiente modo: (3) Satisfacción del paciente, que incluye la aceptabilidad de las intervenciones y el cumplimiento (4) Recursos ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS See: Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group search strategy Un autor (HH) verificó inicialmente los resultados de una búsqueda exhaustiva hasta agosto de 1998 para localizar ensayos sobre rehabilitación geriátrica después de fracturas en personas ancianas, para una revisión que no es de tipo Cochrane ( Cameron 2000) ). Se realizaron búsquedas adicionales en MEDLINE (1998 a agosto de 1999) y EMBASE (enero de 1999 a setiembre de 1999) mediante encabezados MeSH y palabras de texto para la fractura de cadera y la rehabilitación. No se aplicó ninguna restricción de idioma. Para esta actualización se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register) (hasta enero de 2006). El Registro Especializado se compila a partir de bases de datos múltiples, que incluye búsquedas regulares en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE (que combina términos específicos del tema con la estrategia óptima de búsqueda de ensayos ( Higgins 2005 )), EMBASE y CINAHL, y resultados de la búsqueda manual. Para obtener detalles adicionales, ver la estrategia de búsqueda en el módulo del grupo en La Cochrane Library. Además, se hicieron búsquedas en CENTRAL (The Cochrane Library 2005, número 4), MEDLINE (OVID WEB) (1966 hasta enero 2006), EMBASE (OVID WEB) (1988 hasta 2006, semana 02), CINAHL (OVID WEB) (1982 hasta diciembre, semana 2, 2005) y en PEDro - Physiotherapy Evidence Database ( consultado en enero 2006), en varios resúmenes de congresos y en listas de referencias de artículos. También se realizaron búsquedas en Current Controlled Trials en (acceso en junio de 2005) y en el UK National Research Register en (hasta el Número 4, 2005) para localizar ensayos en curso y completados recientemente. Además, un autor revisó las descargas semanales de AMEDEO ( de los artículos sobre "Fractura", en números nuevos de 17 revistas (Acta Orthop Scand; Am J Orthop; Arch Orthop Trauma Surg; Clin J Sport Med; Clin Orthop; Emerg Med Clin North Am; Foot Ankle Int; Injury; J Accid Emerg Med; J Am Acad Orthop Surg; J Arthroplasty; J Bone Joint Surg Am; J Bone Joint Surg Br; J Foot Ankle Surg; J Orthop Trauma; J Trauma; Orthopedics) y de los artículos de "Rehabilitation Medicine" en números nuevos de diez publicaciones (Am J Phys Med Rehabil; Arch Phys Med Rehabil; BMJ; Clin Rehabil; J Rehabil Med; J Am Geriatr Soc; JAMA; Lancet; Phys There; Scand J Rehabil Med). No se aplicó ninguna restricción de idioma. Se realizaron búsquedas en MEDLINE (OVID WEB) mediante la siguiente estrategia de búsqueda, en combinación con los tres niveles de la estrategia óptima de búsqueda de ensayos Cochrane ( Higgins 2005 ): 1. exp Hip Fractures/ 2. ((hip$ or ((femur$ or femoral$) adj3 (neck or proximal))) adj4 fracture$).tw. 3. or/ Gait/ or Movement/ or exp Locomotion/ 5. Physical Therapy Modalities/ or Exercise Therapy/ or Rehabilitation/ or Early ambulation/ 6. ((early or delayed) adj (weight bearing or mobili$)).tw. 7. ((quadriceps or muscle or strength or gait) adj (training or retraining)).tw. 8. or/ and/3,8 línea 9 combinada con la estrategia óptima de búsqueda de ensayos Las estrategias de búsqueda para EMBASE, CINAHL y CENTRAL aparecen en Tabla 02.

6 Página 6 de 48 MÉTODOS DE LA REVISIÓN Antes de la actualización del número 4, 2004, todos los autores mencionados extrajeron los datos de forma independiente y, sin enmascarar los nombres del estudio, se evaluó de forma independiente la calidad metodológica de cada ensayo. Las diferencias se resolvieron mediante discusión. Para la actualización del número 4, 2004 dos de los tres autores evaluaron la metodología y extrajeron los datos de los cuatro ensayos nuevos de forma independiente ( Handoll 2004 ). Debido a que en este momento Catherine Sherrington es la investigadora principal de tres de los cuatro ensayos, no participó en ( Sherrington 1997 ; Sherrington 2003 ; Sherrington 2004 ), la revisión crítica, la introducción de datos en RevMan ( RevMan 2003 ), la presentación ni la interpretación de estos tres ensayos. Para la presente actualización (Número 1, 2007), los dos autores realizaron de forma independiente la evaluación metodológica y la extracción de los datos de los tres ensayos incluidos recientemente. Todas las discrepancias fueron resueltas por discusión. Los diez aspectos evaluados para la calidad metodológica se detallan en Tabla 03. En la actualización del número 1, 2007, no se sumaron las puntuaciones de los ítems individuales. Para los resultados dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos y los intervalos de confianza del 95% y para los resultados continuos, se calcularon las diferencias media y los intervalos de confianza del 95%. En el caso de que se realizara un agrupamiento, se planificó que los resultados de los grupos comparables de los ensayos se agruparan inicialmente mediante el modelo de efectos fijos y los intervalos de confianza del 95%. Además la heterogeneidad entre los ensayos equivalentes se analizaría mediante la prueba estándar de ji cuadrado y la estadística I² ( Higgins 2003) ). Cuando hubo heterogeneidad significativa entre los resultados de los ensayos individuales y cuando se consideró apropiado se visualizaron y presentaron los resultados del modelo de efectos aleatorios, en lugar de los del modelo de efectos fijos. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Para esta actualización se incluyeron tres ensayos nuevos ( Binder 2004 ; Mangione 2005 ; Tsauo 2005 ). Binder 2004 (anteriormente Binder 2001) se clasificó previamente como un estudio en curso y Mangione 2005 (anteriormente Mangione 2001) estaba en espera de evaluación. Tsauo 2005 se identificó recientemente en la búsqueda de actualización. En la publicación del informe completo, en Miller 2006, un ensayo anteriormente en curso (anteriormente Crotty 2003) está ahora en espera de evaluación, pendiente de la disponibilidad de los datos separados para los pacientes con fractura de cadera. Otro ensayo en curso ( Braid 2001 ) se excluyó ahora, pero se considerará para su inclusión cuando el informe de este estudio esté disponible. También se excluyeron dos estudios identificados recientemente ( Licciardone 2004 ; Shyu 2005 ). Se consideraron 29 estudios y se incluyeron 13 de ellos; se excluyeron 13 por las razones descritas en la tabla "Características de los estudios excluidos", dos se ubicaron en la sección "Estudios en curso" y uno en "Estudios en espera de evaluación". De los 13 estudios incluidos, tres se identificaron mediante el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares ( Lauridsen 2002 ; Mangione 2005 ; Sherrington 1997 ), dos vía MEDLINE ( Graham 1968 ; Hauer 2002 ), uno mediante Current Controlled Trials ( Binder 2004 ), uno mediante National Research Register ( Mitchell 2001 ), uno mediante AMADEO ( Tsauo 2005 ), dos a partir de las listas de referencias de los ensayos ( Baker 1991 ; Karumo 1977 ), uno a partir de la búsqueda manual ( Lamb 2002 ), y dos fueron informados por el autor principal del ensayo, que también fue el revisor de contacto de esta revisión ( Sherrington 2003 ; Sherrington 2004) ). Con excepción de Graham 1968, que no proporcionó información sobre el sexo o la edad, las poblaciones de estudio fueron en su mayoría o totalmente mujeres (del 68% al 100%). La mayoría de los participantes fueron mayores de 65 años, con una media de la edad que varió entre 73 y 84 años. En siete ensayos, las intervenciones evaluadas comenzaron en el período postoperatorio temprano; algunas continuaron después del alta hospitalaria. Los otros seis ensayos se realizaron en un ámbito comunitario, después de la rehabilitación hospitalaria. A continuación se enumeran detalles breves de los ensayos, ordenados por las hipótesis enumeradas en "Objetivos". Con excepción de Graham 1968, que especificó las fracturas intracapsulares desplazadas, y Karumo 1977, que especificó las fracturas del cuello femoral, los ensayos incluidos no realizaron la selección según el tipo de fractura de cadera. Los detalles adicionales de los estudios incluidos se proporcionan en la tabla "Características de los estudios incluidos". Rehabilitación postoperatoria temprana Dos ensayos en esta categoría evaluaron los efectos de la fisioterapia más intensiva; cada uno de los otros cinco estudios evaluó una intervención diferente. Graham 1968 comparó el levantamiento de peso a las dos semanas versus a las 12 semanas en 273 pacientes, después de la fijación interna de una fractura intracapsular desplazada. Un informe intermedio para 124 participantes estuvo disponible en 1964 ( Abrami 1964 ), con un segundo informe en 1968 ( Graham 1968 ) que presentó resultados para 273 participantes al año y resultados a los tres años para 175 participantes a los que se les realizó seguimiento hasta ese entonces. Dos ensayos ( Karumo 1977 ; Lauridsen 2002 ) evaluaron los efectos de intensificar un régimen de fisioterapia.

7 Página 7 de 48 Karumo 1977 comparó un régimen de fisioterapia intensiva que incluyó fisioterapia dos veces al día con un régimen estándar de fisioterapia de una vez al día en 100 pacientes con fractura de cadera. Cada sesión de fisioterapia tenía una duración promedio de 30 minutos e incluía entrenamiento para caminar con muletas, para sentarse, subir escaleras y ejercicios de flexión y extensión de la cadera, la rodilla y el tobillo. Cada persona en el grupo de intervención recibió dos sesiones de fisioterapia por día, cada sesión fue equivalente a la única sesión proporcionada al grupo control. En Lauridsen 2002, se comparó fisioterapia intensiva, donde los participantes recibieron seis horas de fisioterapia por semana (dos horas el lunes, miércoles y viernes), con fisioterapia estándar de 15 a 30 minutos cada día de la semana, en 88 mujeres. Los contenidos de los dos programas en Lauridsen 2002 fueron los mismos e incluyeron diversos ejercicios con banco, ejercicios de marcha, equilibrio y coordinación, subir escaleras y, en ocasiones, hidroterapia. Sherrington 2003 comparó un programa de dos semanas de ejercicios con levantamiento de peso versus un programa de dos semanas de ejercicios sin levantamiento de peso, en 80 pacientes. Un fisioterapeuta prescribió ambos programas hospitalarios y los ajustó según la capacidad del paciente individual. Mitchell 2001 evaluó un régimen de fortalecimiento del cuádriceps además de fisioterapia convencional en 40 pacientes. Los 40 participantes del grupo control recibieron sólo fisioterapia convencional. Los ejercicios de cuádriceps, que se realizaron dos veces a la semana durante seis semanas incluyeron tres series de 12 repeticiones de extensión de rodilla con cada pierna. Baker 1991 asignó 20 pacientes a un programa de reentrenamiento de la marcha en pasarela rodante y otros 20 pacientes al reentrenamiento de la marcha convencional. El informe del ensayo describió la pasarela rodante pero no proporcionó detalles acerca del programa utilizado. En Lamb 2002 se asignaron 27 mujeres de más de 75 años de edad a un régimen de seis semanas de estimulación neuromuscular estructurada versus estimulación placebo durante tres horas por día, que comenzó una semana después de la fijación quirúrgica. Rehabilitación comunitaria/continuación Todas las intervenciones evaluadas por los seis ensayos en esta categoría comenzaron después del alta hospitalaria pero tuvieron diferencias importantes como el estadio de la rehabilitación, la duración y la frecuencia de la rehabilitación, características y ámbito (p.ej. intervenciones ambulatorias o domiciliarias; grupales o individuales; y país) y el tipo y la composición de la terapia de rehabilitación. Debido a la heterogeneidad inherente de los ensayos, cada uno de los seis ensayos se describió por separado en esta sección. Aunque cualquier agrupamiento es imperfecto, se ordenaron según el estadio de rehabilitación al comienzo: alta reciente de un tratamiento o rehabilitación ingresado en el hospital ( Hauer 2002 ; Tsauo 2005 ); al finalizar la fisioterapia estándar ( Binder 2004 ; Mangione 2005 ); ejercicios domiciliarios posteriores ( Sherrington 1997 ; Sherrington 2004 ). Dos ensayos ( Mangione 2005 ; Sherrington 2004 ) incluyeron dos grupos de intervención y un grupo control cada uno. Rehabilitación temprana después del alta En un estudio realizado en Alemania Hauer 2002, 57 mujeres de más de 75 años que experimentaron una caída reciente con lesión, se asignaron al azar a un régimen de 12 semanas de entrenamiento físico intensivo versus una actividad motora placebo que comenzó, como promedio, de cuatro a cinco semanas después de la cirugía, después del alta de la rehabilitación hospitalaria. En esta revisión se presentan los resultados para el subgrupo de 28 participantes que se sometieron a una cirugía de cadera. De los mismos, 25 se sometieron a cirugía por una fractura de cadera relacionada con caídas y 3 se sometieron a cirugía de cadera electiva. Se confirmó que las características de las últimas tres mujeres fueron esencialmente similares a aquellas de las 25 mujeres con fractura de cadera. Tsauo 2005 comparó un programa de fisioterapia domiciliario individualizado (que incluyó ejercicios de fortalecimiento y amplitud de movimiento, equilibrio y entrenamiento funcional, y modificación del ambiente doméstico) realizado en ocho visitas durante tres meses versus instrucciones para los ejercicios al lado de la cama suministradas antes del alta hospitalaria en 54 personas recientemente dadas de alta de un departamento de enfermedades ortopédicas agudas en Taiwán. Rehabilitación después de terminar la fisioterapia estándar Binder 2004, realizado en los EE.UU., comparó un programa de rehabilitación ambulatorio de seis meses de fisioterapia supervisada tres veces por semana y una terapia con ejercicios (que incluyó ejercicios con grupos reducidos de equilibrio y movilidad y entrenamiento progresivo de resistencia) versus ejercicios domiciliarios de baja intensidad prescritos (realizados tres veces por semana), en 90 residentes de la comunidad. Todos los pacientes se encontraban dentro de las 16 semanas (media 14,4 semanas) de la reparación quirúrgica por una fractura femoral proximal y completaron la fisioterapia estándar, pero presentaban un deterioro persistente de la movilidad. Mangione 2005, realizado en los EE.UU., comparó un entrenamiento de resistencia de 12 semanas que varió de moderado a intensivo versus un entrenamiento aeróbico (un fisioterapeuta supervisó cada intervención en 20 visitas con dos sesiones por semana durante ocho semanas, luego una sesión por semana durante cuatro semanas) versus comunicación por correo dos veces por semana, entre 41 personas que completaron la fisioterapia después de una fractura de cadera. El inicio del estudio varió de 7,0 a 50,5 semanas; la media de los momentos de inicio para los tres grupos de tratamiento fueron de 19,4; 19,7 y 12,6 semanas, respectivamente. Estadios posteriores de rehabilitación domiciliaria En Sherrington 2004, realizado en Australia, se evaluaron para su inclusión en el estudio 120 personas que fueron dadas de alta a la comunidad o a un servicio geriátrico después del tratamiento por una fractura de

8 Página 8 de 48 cadera relacionada con caídas, como promedio 22 semanas después de la lesión. Los participantes del ensayo se asignaron al azar para recibir una de tres intervenciones: ejercicios domiciliarios con levantamiento de peso versus ejercicios domiciliarios sin levantamiento de peso (realizados en posición supina) versus ninguna instrucción específica (grupo control). Los ejercicios en los dos grupos de intervención se indicaron durante un mínimo de cuatro meses. Sherrington 1997, también realizado en Australia, comparó ejercicios domiciliarios con levantamiento de peso durante un mes versus un control (ninguna instrucción específica) en 44 personas de 60 años o más, a las que se les dio de alta al domicilio o a una institución residencial como promedio a los siete meses, después de una fractura de cadera relacionada con una caída. CALIDAD METODOLÓGICA Los resultados de la evaluación metodológica se tabulan y resumen más adelante (ver Tabla 03 para los detalles de los diez criterios). Los informes breves de los diversos aspectos de la calidad de los ensayos individuales se presentan en orden alfabético según su identificador de estudio (identificación del ensayo "ID") en Tabla 04. Identificación del ensayo Baker Binder Graham Hauer Karumo Lamb Lauridsen Mangione Mitchell Sherrington Sherrington Sherrington Tsauo 2005 Se consideró que hubo ocultamiento de la asignación en los cinco ensayos ( Hauer 2002 ; Lamb 2002 ; Lauridsen 2002 ; Mitchell 2001 ; Sherrington 2004 ) que obtuvieron una puntuación de 3 para el ítem 1, pero aunque se facilitaron algunos detalles de los métodos apropiados de asignación al azar no fue posible asegurar el ocultamiento de la asignación en los tres ensayos ( Binder 2004 ; Mangione 2005 ; Sherrington 2003 ) que obtuvieron 2. Tres ensayos ( Graham 1968 ; Karumo 1977 ; Tsauo 2005 ) no proporcionaron detalles, o los mismos fueron escasos, del método de asignación al azar y obtuvieron 1. Aunque Baker 1991 obtuvo 0 debido a que fue un estudio cuasialeatorio basado en alternancia, existió la posibilidad de un ocultamiento de la asignación porque el paciente fue asignado "a ciegas". La lista de asignación al azar utilizada por Sherrington 1997 fue un método abierto. Los detalles de los métodos de asignación al azar de los ensayos individuales se proporcionan en la tabla "Características de los estudios incluidos". Dos ensayos ( Baker 1991 ; Karumo 1977 ) no facilitaron detalles adecuados sobre los criterios de inclusión y exclusión para el ingreso al ensayo (ítem 2). Algunos de los implantes utilizados en Karumo 1977 indicaron que pudieron haberse incluido las fracturas extracapsulares, a pesar de que se declaró que se incluyeron las fracturas desplazadas del cuello femoral. Siete ensayos no realizaron un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) (ítem 3) o no se dispuso de información para mostrar que se realizó dicho análisis ( Baker 1991 ; Graham 1968 ; Karumo 1977 ; Lamb 2002 ; Mangione 2005 ; Sherrington 1997 ; Tsauo 2005) ). Seis ensayos no describieron las características iniciales (ítem 4) de forma adecuada o hubo un claro desequilibrio entre los grupos de intervención en cuanto a una característica importante del paciente ( Baker 1991 ; Graham 1968 ; Karumo 1977 ; Mangione 2005 ; Sherrington 1997 ; Tsauo 2005) ). En tres ensayos hubo falta de información sobre la comparabilidad del programa de atención (ítem 5) ( Graham 1968 ; Lauridsen 2002 ; Sherrington 1997) ). Seis ensayos ( Baker 1991 ; Graham 1968 ; Karumo 1977 ; Lauridsen 2002 ; Sherrington 1997 ; Tsauo 2005 ) no proporcionaron suficiente información sobre el cumplimiento (ítem 6). Se consideró que todos los ensayos proporcionaron definiciones claras de sus medidas de resultado (ítem 7). Cinco ensayos presentaron una evaluación cegada (ítem 8), ya sea de forma completa o importante ( Binder 2004 ; Hauer 2002 ; Lamb 2002 ; Lauridsen 2002 ; Mangione 2005) ). Sólo dos ensayos ( Graham 1968 ; Hauer 2002 ) informaron un mínimo de un año de seguimiento (ítem 9). En dos ensayos el seguimiento se limitó al alta hospitalaria ( Baker 1991 ; Lauridsen 2002 ), y cinco ensayos limitaron el seguimiento al final del tratamiento o dentro del período del mismo ( Binder 2004 ; Mangione 2005 ; Sherrington 1997 ; Sherrington 2003 ; Sherrington 2004) ). Las pérdidas durante el seguimiento (ítem 10) se informaron en menos de 5% de la población de tres ensayos ( Lauridsen 2002 ; Sherrington 1997 ; Sherrington 2003 ). Se encontraron pérdidas excesivas durante el seguimiento en Graham 1968 (sólo 175 de los 273 participantes se incluyeron en el seguimiento a largo plazo),

9 Página 9 de 48 Mitchell 2001 (sólo 44 de los 80 participantes completaron la evaluación final) y Tsauo 2005 (sólo 25 de los 54 participantes se incluyeron en el seguimiento final). RESULTADOS Los resultados de los 13 ensayos incluidos se presentan de acuerdo a dos categorías principales que representan el estadio básico en el proceso de rehabilitación cuando comenzaron la/s intervención/es de los ensayos: rehabilitación postoperatoria temprana o rehabilitación comunitaria/continuación. Si se consideran adecuados y los datos están disponibles, los resultados de los ensayos individuales se presentan en los análisis. Las intervenciones o los contextos o los participantes, o una combinación de cualquiera de ellos, de todos los ensayos incluidos hasta la fecha fueron demasiado diferentes para asegurar un agrupamiento. Se señala que si se hubiera realizado un agrupamiento, el mismo hubiera sido limitado debido a las medidas de resultado incompatibles. Rehabilitación postoperatoria temprana De los siete ensayos en la categoría, sólo dos ( Karumo 1977 ; Lauridsen 2002 ) evaluaron una intervención similar: la fisioterapia más intensiva. Levantamiento de peso a las dos semanas versus a las 12 semanas después de la fijación interna de una fractura de cadera intracapsular ( Graham 1968 ) (Análisis a 01.04) Graham 1968 comparó el levantamiento de peso a las dos semanas versus a las 12 semanas después de la fijación interna de una fractura intracapsular desplazada en 273 personas. Los resultados de este estudio se presentaron de forma deficiente e incompleta para la medida de resultado y para el grupo de estudio, y los datos del seguimiento a los tres años sólo estuvieron disponibles para 175 participantes del ensayo. Los datos de un informe intermedio ( Abrami 1964 ) no se presentan aquí. (1) Movilidad y función No hubo informes de la movilidad u otras medidas de la función para este ensayo. (2) Mortalidad y complicaciones No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a la mortalidad al año (19/141 versus 24/132; riesgo relativo [RR] 0,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,43 a 1,29) o a los tres años (21/85 versus 23/90; RR 0,97; IC del 95%: 0,58 a 1,61). La pseudoartrosis de la fractura se consideró un fracaso en la fijación e incluyó fracturas con redesplazamiento temprano (fracaso mecánico temprano) y fracturas que no lograron consolidar. El redesplazamiento de la fractura se produjo en todos estos casos. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a la tasa de fracaso para los supervivientes a los que se les siguió durante un año (18/116 versus 14/96; RR 1,06; IC del 95%: 0,56 a 2,03) o durante tres años (13/57 versus 13/55; RR 0,96; IC del 95%: 0,49 a 1,89). Estos resultados excluyen a los participantes que murieron (43/273 al año, 44/175 a los tres años) o a los que tuvieron un seguimiento incompleto o se perdieron durante el mismo (13/273 al año, 16/175 a los tres años) o a aquellos que presentaron una infección en la cadera (5/273 al año, 3/175 a los tres años). La necrosis avascular se denominó como colapso segmentario superior. Al año, la necrosis avascular se presentó menos en el grupo de levantamiento de peso temprano (3/116 versus 9/96; RR 0,28; IC del 95%: 0,08 a 0,99). Sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa para los supervivientes a los tres años (10/57 versus 14/55; RR 0,69; IC del 95%: 0,33 a 1,42). Al año, las infecciones de cadera, que se informaron como artritis séptica y requirieron tratamiento quirúrgico adicional se informaron en 2 de 141 personas en el grupo de levantamiento de peso temprano y 3 de 132 personas en el grupo de levantamiento de peso tardío. Un análisis individual de las medidas de resultado desfavorables, que incluyen muerte, infección de cadera, pseudoartrosis y necrosis avascular, no mostró diferencias estadísticamente significativas al año (42/141 versus 50/132; RR 0,79; IC del 95%: 0,56 a 1,10) o a los tres años (46/85 versus 51/90; RR 0,96; IC del 95%: 0,73 a 1,25). Además de la infección en la cadera, informada anteriormente, no hubo informes acerca de las complicaciones postoperatorias, excepto la exclusión posterior a la asignación al azar a las dos semanas de cualquier persona con complicaciones cardíacas o pulmonares, trombosis venosa profunda o "debilidad general". (3) Recursos No se informaron estas mediddas de resultado. Régimen de fisioterapia intensiva ( Karumo 1977 y Lauridsen 2002 ) (Análisis a 02.05) Aunque estos dos ensayos evaluaron una intensificación de la fisioterapia, las intervenciones fueron demasiado diferentes para justificar el agrupamiento; tampoco existieron datos de resultados comparables. Por lo tanto, a continuación se presentan estos ensayos por separado. Karumo 1977 comparó fisioterapia dos veces al día (intensiva) con fisioterapia una vez al día (control) en 100 pacientes con fractura de cadera. El informe de los resultados de Karumo 1977 fue, en general, insuficiente; la mayoría de los datos se presentaron para el total de la población del ensayo o se dividieron según el tratamiento quirúrgico (prótesis versus fijación interna) y no según la rehabilitación. En Lauridsen 2002, se asignaron 88 mujeres con fractura de cadera a fisioterapia intensiva, equivalente a seis

10 Página 10 de 48 horas por semana como máximo, o a fisioterapia estándar de aproximadamente dos horas por semana. Treinta y siete participantes del ensayo no completaron el programa de entrenamiento estipulado. Aunque Lauridsen 2002 presentó los análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) o análisis por protocolo hasta el alta hospitalaria, la mayoría de los resultados se presentaron como medianas y rangos, por lo que no fueron susceptibles a un examen estadístico en esta revisión. (1) Movilidad y función Karumo 1977 informó que no hubo diferencias "demostrables" en la recuperación entre los dos grupos del ensayo en el período de seguimiento de nueve semanas. Los resultados para la fuerza muscular del abductor a las nueve semanas no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (ver Análisis 02.01). Lauridsen 2002 informó que la función fue idéntica para los participantes de los dos grupos que completaron su régimen de entrenamiento, donde el 90% de los pacientes pudo caminar con uno o dos bastones al momento del alta. Por el contrario, sólo el 35% de las personas que no completaron el programa alcanzó este nivel. (2) Mortalidad y complicaciones En Karumo 1977, 11 participantes, de un total de 96 (en lugar de los 100 reclutados), murieron en el transcurso de los tres meses. Algunos o todos los participantes pudieron haberse excluido del análisis por tener un seguimiento inadecuado. Karumo 1977 informó que no hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a la mortalidad. Karumo 1977 informó que 10 participantes presentaron complicaciones mecánicas postoperatorias. Diez participantes (6 versus 4) de Lauridsen 2002 se retiraron debido a "complicaciones ortopédicas" como redesplazamiento, penetración del tornillo, luxación de la cadera y necrosis de la cabeza del fémur (ver Análisis 02.02). Nueve participantes en Karumo 1977 presentaron infecciones postoperatorias de la herida y una persona murió por embolismo pulmonar; no hubo otras complicaciones tromboembólicas. Karumo 1977 informó que no hubo diferencias entre los grupos en cuanto a las complicaciones. Sin embargo, los resultados de las complicaciones postoperatorias son confusos debido a que se administraron antibióticos y antitrombóticos de forma profiláctica a sólo un subgrupo de participantes del ensayo, 37 y 49 respectivamente. (3) Recursos No hubo diferencias estadísticamente significativas en la duración de la estancia hospitalaria entre los dos grupos de Karumo 1977 (ver Análisis 02.03). Lauridsen 2002 informó que la duración de la estancia hospitalaria (valores de las medianas: 32 versus 34 días) no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos cuando se realizó el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis), pero fue significativamente menor (valores de las medianas: 25 versus 32 días; p [unilateral] = 0,03) en el grupo de tratamiento intensivo para las personas que completaron el régimen de entrenamiento (análisis por protocolo). (4) Otros Casi el doble de los participantes del grupo de tratamiento intensivo de Lauridsen 2002 no completó su régimen de entrenamiento (24/44 versus 13/44; RR 1,85; IC del 95%: 1,09 a 3,14). Los participantes del grupo de tratamiento intensivo presentaron una mayor tendencia a abandonar el programa de entrenamiento de forma voluntaria, principalmente debido a que el programa excedió su "capacidad física o psíquica" (6/44 versus 1/44; RR 6,00; IC del 95%: 0,75 a 47,80). Aunque a los participantes del grupo de tratamiento intensivo se les ofreció seis horas de fisioterapia por semana (intensidad de entrenamiento esperada de 0,86 horas por día), generalmente la aceptación fue mucho menor. Sin embargo, se informó que la intensidad del entrenamiento fue significativamente mayor desde el punto de vista estadístico para el grupo de tratamiento intensivo (mediana de intensidad: 0,5 versus 0,2 horas por día). Programa de ejercicios con levantamiento de peso versus programa de ejercicios sin levantamiento de peso ( Sherrington 2003 ) (Análisis a 03.10) Sherrington 2003 comparó un programa de ejercicios con levantamiento de peso de dos semanas versus ejercicios sin levantamiento de peso en 80 pacientes. El resultado se evaluó al final de los programas de dos semanas. Los datos de tres participantes del ensayo, uno del grupo de levantamiento de peso que se retiró por voluntad propia y dos que se retiraron del grupo sin levantamiento de peso con problemas reales o presuntos en la fijación de la fractura, no se proporcionaron en Sherrington Los resultados para las medidas de resultado, como el balanceo, que se midieron sólo en un subgrupo de participantes no se presentan aquí. (1) Movilidad y función Al final de dos semanas hubo ligera y significativamente menos participantes del grupo de ejercicios con levantamiento de peso incapaces de caminar sin ayuda o con sólo uno bastón (33 de 41 versus 37 de 39; RR 0,85; IC del 95%: 0,72 a 1,00) y estadística y significativamente menos participantes incapaces de realizar una elevación lateral sobre la pierna fracturada sin apoyo o con el apoyo de una mano (18 de 40 versus 30 de 37; RR 0,56; IC del 95%: 0,38 a 0,81). Aunque todas tendieron a favorecer los ejercicios con levantamiento de peso, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en las otras medidas objetivas de movilidad y función (parámetros de la marcha, una puntuación general del rendimiento físico y la movilidad, fuerza y equilibrio) (ver Análisis al 03.06). De modo similar, no hubo diferencias significativas en las calificaciones subjetivas de dolor, el riesgo percibido de caídas, el equilibrio, la calidad del sueño y la salud general (ver Análisis 03.07). (2) Mortalidad y complicaciones No se informaron muertes o complicaciones médicas en Sherrington Dos participantes en el grupo sin