colloids DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA

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1 colloids INFO EXTRA DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA Dra. V. Moral. Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Dra. C. Colilles. Hospital Parc Taulí. Sabadell, Barcelona. Dra. A. Camps. Hospital Vall d Hebró. Barcelona. Dra. M. Basora. Hospital Clínic. Barcelona. Dra. J. Galán. Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

2 colloids INFO 1.- ESTADO ACTUAL DE LA FLUIDOTERAPIA FISIOLOGÍA VOLÉMICA PERIOPERATORIA Líquidos corporales Ley de Starling Fisiopatología del intercambio de fluidos entre compartimentos corporales: el glicocálix Alteraciones perioperatorias del intercambio de fluidos: el tercer espacio perioperatorio FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA Cristaloides... 8 Farmacocinética de los cristaloides Coloides Esquemas de fluidoterapia EFECTOS COLATERALES DE LOS COLOIDES Efectos renales de los coloides Afectación de la hemostasia asociada a la administración de coloides MONITORIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA Parámetros hemodinámicos de guía de la fluidoterapia Marcadores estáticos de la precarga cardíaca Marcadores dinámicos del volumen intravascular Parámetros de oxigenación tisular de guía de fluidoterapia BIBLIOGRAFÍA Fresenius Kabi España, S.A.U. Torre Mapfre - Vila Olímpica Marina, Barcelona Tel / Fax Depósito legal: B ISSN:

3 INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA Dra. V. Moral 1. Dra. C. Colilles 2. Dra. A. Camps 3. Dra. M. Basora 4. Dra. J. Galán 1. 1) Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. 2) Hospital Parc Tauli. Sabadell. Barcelona. 3) Hospital Vall d Hebró. Barcelona. 4) Hospital Clínic. Barcelona 1.- ESTADO ACTUAL DE LA FLUIDOTERAPIA La fluidoterapia ha sido motivo de debate científico desde sus orígenes. Su indicación fundamental fue, en sus inicios, la reposición de las pérdidas de fluidos corporales por la epidemia de cólera europea en los años Con dicho objetivo se preparó el mal llamado suero salino fisiológico, al que se le atribuía una composición similar a la concentración de sales en la sangre humana. Casi de inmediato, y especialmente cuando, al inicio de la primera década del siglo xx, se empezó a utilizar el suero salino fisiológico al 0,9% en pacientes quirúrgicos, quedaron patentes sus riesgos de acidosis y alcalinización del medio interno. Para evitar tales situaciones aparecieron nuevas soluciones de fluidos intravenosos más equilibradas: solución de Ringer (con K + y Ca 2+ ), solución de Hartmann (que añadía a la solución de Ringer lactato sódico) y con tales soluciones se vino tratando la reposición volémica en pacientes quirúrgicos y críticos a lo largo del siglo xx a pesar de que dichos sueros no fueron ideados para ello sino para la reposición de iones en casos de pérdidas [1]. En aspectos de fluidoterapia, el siglo xx fue la época de la síntesis y administración de cristaloides balanceados con soluciones tamponadoras y de la aparición de coloides para la reposición volémica en pacientes con shock hemorrágico. También de los intensos debates acerca de la eficacia comparativa de cristaloides y coloides en la reposición volémica, de la seguridad clínica de cada uno de dichos fluidos y de la mejor estrategia de reposición volémica de los pacientes quirúrgicos y críticos [2, 3]. En la actualidad, el debate se había centrado no sólo entre cristaloides y coloides sino también en la selección del coloide ideal y muy especialmente en la seguridad de los hidroxietilalmidones (HEA). El tremendo incidente provocado por el Dr. Joachim Boldt, que tras una serie de cartas-denuncia tras la publicación de un artículo en la revista Anesthesia & Analgesia, basadas en la sospecha de fabricación fraudulenta de datos acerca del impacto de dos tipos de fluidoterapia, originó una profunda investigación y la posterior retirada de 88 de sus artículos, todos del ámbito de la medicina intensiva y de anestesia. Ello ha reabierto el debate sobre la seguridad clínica de los HEA como fluidos de reposición volémica [4, 5] creando, en conjunto, un entorno de confusión científica que requiere análisis y revisión. Si bien es cierto que los meta-análisis de Cochrane [2, 3] no han podido demostrar superioridad entre coloides y cristaloides en la supervivencia en pacientes politraumatizados, quemados o postoperados ni tampoco superioridad clínica de un coloide frente a otro, existe una alerta de dicha organización acerca del uso de HEA y una posible relación en el posible deterioro renal de pacientes sépticos [6]. Por ello, la Sociedad Americana de Cirugía Torácica alerta del uso de HEA en pacientes críticos. En el otro extremo del debate, las guidelines de la Sociedad Británica de Anestesiología, revisadas tras el incidente fraudulento del Dr. Boldt, 3

4 recomiendan el uso de HEA 130/0,4/9:1 al 6% y desaconseja otros HEA más pesados y antiguos [7]. Además, en una reciente revisión internacional de larga escala del uso de coloides en pacientes críticos se demuestra que tales fluidos son considerados de elección en casos de hipovolemia y que el 43% del coloide utilizado es HEA, seguido de albúmina y gelatina [8]. Por todo ello y pese a que los riesgos renales del HEA 200/0,5 están bien categorizados [6], el HEA 130/0,4/9:1 (Voluven ) se introdujo en 2001 con asegurado mejor perfil de seguridad, además recientemente se ha incorporado el mismo HEA en una solución balanceada HEA 130/0,4/9:1 (Volulyte ) que podría ser incluso mejor por su más equilibrada composición iónica, la polémica surgida en estos últimos meses exigen una nueva revisión y actualización de los conceptos fisiológicos y farmacológicos que rigen la fluidoterapia de los pacientes quirúrgicos y críticos y que es el motivo de la presente revisión. 2.- FISIOLOGÍA VOLÉMICA PERIOPERATORIA El objetivo de mantener la normovolemia perioperatoria ha sido el motivo del uso cada vez más generoso de fluidos de reposición volémica, especialmente a partir de mediados del siglo xx y muy especialmente, tras la guerra del Vietnam en que se popularizó el uso liberal y extensivo de cristaloides. La base fisiológica en que se apoyaba este criterio de fluidoterapia se deriva de los estudios sobre la fisiopatología del trauma quirúrgico y los estados de shock [9] que pusieron en evidencia que en tales estados clínicos existe un secuestro de líquido extracelular en compartimentos no disponibles para el intercambio con el espacio plasmático: tejido traumatizado, espacio intracelular o luz intestinal. Este líquido perdido pasó a llamarse déficit extracelular de volumen funcional o tercer espacio no anatómico. Pese a que estos criterios de fluidoterapia fueron rebatidos casi de inmediato por otros autores [10] que ponían en evidencia que el exceso de fluido podía ser contraproducente, se promulgaron verdaderas recetas de reposición volémica [11], con ml por kg de peso, y por hora de intervención, que han pasado a formar parte de los libros de texto que han llegado a nuestros días. Así, desde los años 60 del siglo pasado, la reposición volémica en el periodo perioperatorio se ha basado en un concepto, el tercer espacio, que con los conocimientos actuales se nos antoja paradójico [12, 13]. Por fortuna, los estudios realizados en la última década sobre la fisiopatología de los estados de sepsis, y los estudios de morbi-mortalidad en cirugía digestiva [14 17], empiezan a aportar evidencia científica que pone en verdadera tela de juicio los esquemas de fluidoterapia liberal y que requieren la actualización de los conceptos fisiopatológicos sobre la que se apoya la fluidoterapia perioperatoria Líquidos corporales La vida en el planeta se desarrolló en el mar. Los primeros seres unicelulares recibían su sustento desde el medio acuoso y allí descargaban los productos de desecho del metabolismo celular. En el cuerpo humano, las células se agrupan formando órganos y ya no están en contacto directo con el líquido que las nutre. El espacio extracelular está ahora dentro del organismo, desarrollando un sistema de vasos sanguíneos que a modo de canales líquidos que aportan los nutrientes y reciben sus desechos desde el espacio extracelular abocándolos al exterior. Como recuerdo de ese pasado marino, el cuerpo humano está compuesto sobre todo por agua, 4

5 INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA Salida Riñones Pulmones Heces Sudor Piel Fluido extracelular 14,0 l Plasma 3,0 l Membrana capilar Fluido intersticial 11,0 l Membrana celular Fluido intracelular 28,0 l Consumo Linfáticos corporales no se equilibran con el resto y forman parte de un sistema llamado transcelular: líquido sinovial, líquido cefalorraquídeo, secreciones gastrointestinales, etc. El líquido intersticial tiene además una vía de retorno al espacio intravascular que es el sistema linfático. Para poder ejercer sus funciones, la célula y el espacio intravascular poseen membranas que preservan su integridad y permiten el intercambio entre los diferentes compartimentos. La función principal de estas membranas es preservar la osmolaridad y electroneutralidad de cada uno de los compartimentos. La membrana celular permite el paso de agua por osmolaridad y electrolitos mediante las bombas de Na + /K +. La membrana capilar por su lado deja pasar libremente el agua y los solutos, pero no proteínas y otras sustancias con un peso molecular grande [18]. Figura 1. Distribución del agua en el medio intracelular y extracelular. (60%) distribuida en el medio intracelular, y extracelular (Figura 1). El espacio extracelular a su vez se divide en un espacio intersticial (12 l) que ejerce las funciones de solución nutriente de los antiguos protozoos y otro intravascular (3 l) para funciones de transporte de oxígeno y elementos nutrientes y eliminación del anhídrido carbónico y otros productos derivados del metabolismo celular. Otros líquidos Ley de Starling La salida de líquido del espacio intravascular al intersticial y, en consecuencia, el intercambio de solutos entre ambos compartimentos, se rige por la ley de Starling, que relaciona las fuerzas iónicas que favorecen la salida del líquido intravascular, y las fuerzas iónicas inversas que pretenden la [19, 20] entrada intravascular del líquido intersticial (Figura 2a). A nivel intravascular, estas fuerzas son la presión hidrostática capilar (Pc) que favorece la salida de A) Ley de Starling: Fuerza de filtración = (Pc Pi) σ(πp πi) Pc πp B) Ley de Starling revisada: Fuerza de filtración = (Pc Pi) σ(πp πg) Pc πp Poro de pequeño tamaño Pi Coeficiente de filtración Jv πi Flujo protéico Js Plasma Endotelio Intersticio Sistema poroso de pequeño tamaño, red del glicocálix Espacio del sublicocálix Espacio intercelular Acuaporina Coeficiente de ultrafiltración plasmática Jv Pi πg πi Flujo protéico Js Plasma Sistema poroso de gran tamaño, transporte de proteínas plasmáticas Intersticio Figuras 2a y 2b. Ley de Starling y Ley de Starling revisada. 5

6 Fluido intercelular Fluido extracelular 300 Estado normal Adición isotónica de NaCl Adición hipotónica de NaCl Adición hipertónica de NaCl Osmolaridad Volumen (l) Figura 3. líquidos y la presión coloidosmótica (πc) - producida sobre todo por las proteínas plasmáticas, que tiende a retener el líquido intravascular. Por su parte en el intersticio también existen las mismas fuerzas: presión hidrostática (Pi) y presión coloidosmótica (πi) pero de mucha menor intensidad. Ello da como resultado una tasa de filtrado neto que es a favorable a la salida de líquido en el extremo capilar arterial y a favor de la entrada en el extremo venular (donde la presión hidrostática es mucho menor). Además, los vasos linfáticos recogen el exceso de líquido en este espacio intersticial e intentan así mantener en equilibrio la volemia corporal Fisiopatología del intercambio de fluidos entre compartimentos corporales: el glicocálix Cualquier fluido administrado en el espacio intravascular se difundirá no sólo dentro de ese espacio sino también en el espacio intersticial e intracelular y, dependiendo de su tonicidad (osmolaridad), entrará en mayor o menor cantidad en la célula (edema celular) o robará agua a la misma (deshidratación celular) (Figura 3). En ambos casos aumentaremos el espacio intersticial. Por ello, la primera regla que debe cumplir un líquido adecuado para perfusión endovenosa es que sea isotónico respecto al plasma (para no dañar la célula). Si al líquido que infundimos se le añade una sustancia con poder oncótico (coloides), ese líquido (de no degradarse), permanecería en el torrente vascular sin pasar al intersticio y por tanto sin afectar tampoco a la célula. En estados de inflamación y sepsis, la membrana capilar sufre una serie de alteraciones que permiten no solo el paso de líquidos y electrolitos sino también el paso de moléculas más grandes como las proteínas. En esta alteración de la permeabilidad capilar está implicado el glicocálix (Figura 4) El glicocálix es la parte endoluminal de la célula endotelial. Se considera que mide una micra de espesor, pero al recubrir todo el endotelio vascular (arterias y venas) su superficie es muy importante. Constituye una barrera intravascular muy voluminosa al paso del flujo sanguíneo y macromoléculas [21]. Está formada por una maraña de proteoglicanos y glicoproteínas, que junto a otros componentes plasmáticos (sobre todo proteínas), supone unos Eritrocito Proteoglicanos solubles ec-sod AT III Ácido hialurónico Núcleo proteico Cadena GAG Figura 4. Glicocálix endotelial Células endoteliares Glicoproteína Célula endotelial Proteoglicano 6

7 INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA ml de plasma no circulante, pero en equilibrio dinámico con el mismo. Varios estudios han demostrado que tienen un papel fundamental en la función vascular de barrera, en la prevención de la adhesión de leucocitos y plaquetas, mitigando la inflamación y el edema tisular. El glicocálix actúa como un verdadero filtro molecular, reteniendo activamente las proteínas intravasculares que la presión hidrostática intravascular fuerza a salir y favoreciendo la ley de Starling de distribución de fluidos entre compartimentos. Así pues la lesión de esta zona tan importante, provocará el escape de las proteínas al espacio intersticial y por tanto el equilibrio de fuerzas que rige la ley de Starling, se romperá a favor del espacio intersticial, provocando un paso de líquido incontrolado(figura 2b) Alteraciones perioperatorias del intercambio de fluidos: el tercer espacio perioperatorio En el entorno periquirúrgico, existen circunstancias que facilitan la lesión del endotelio vascular (glicocálix). La primera de ellas es el propio stress quirúrgico y la liberación de sustancias pro-inflamatorias pero no menos que ellas son las lesiones endoteliales por el péptido natriurético, segregado sobre todo en condiciones de hipervolemia, y el propio efecto de la fluidoterapia utilizada, especialmente cristaloides [22]. concentración plasmática de proteínas es baja o la presión hidrostática muy alta. Puede resolverse con una fluidoterapia combinada con cristaloides para las pérdidas de líquido intersticial y coloides para las pérdidas intravasculares de proteínas y/o plasma Fugas de tipo 2, patológica y que debe evitarse. En este caso la fuga de líquido es rica en proteínas, se deriva de una alteración morfológica de la barrera endotelial y persistirá durante todo el tiempo que dure la activación neuroendocrina periquirúrgica. Para amortiguarla es importante minimizar la intensidad del stress quirúrgico, evitar la hipervolemia así como utilizar fluidoterapias combinadas de cristaloides y coloides Como corolario clínico de las consideraciones fisiopatológicas anteriores deben tenerse en cuenta los siguientes criterios: El tercer espacio como entidad clínica periquirúrgica que requiere reposición con fluidoterapia debe desaparecer. Los fluidos intravenosos son fármacos y, como tales, tienen indicaciones y efectos clínicos beneficiosos pero también efectos secundarios que pueden empeorar la situación clínica perioperatoria. Se requieren nuevos estudios para profundizar en el conocimiento de la membrana endotelial y en los métodos farmacológicos de protección del glicocálix. La lesión del endotelio y por consiguiente, la inactivación del glicocálix permite la fuga de líquido del espacio intravascular al intersticial y la formación del tercer espacio definido por Shires como no funcionante, que no se puede equilibrar con las relaciones fisiológicas de permeabilidad entre compartimentos. Así pues, en el entorno quirúrgico existen dos tipos de fugas de líquidos intravasculares: Fugas de tipo 1, fisiológica, que supone la salida de líquido y electrolitos, siguiendo la ley de Starling. No supone lesión de la barrera y puede producirse en grandes cantidades cuando la 7

8 3.- FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA El fluido intravenoso ideal en el período perioperatorio debe seleccionarse a partir del conocimiento de la composición fisico-química y osmolaridad del plasma contenido en el espacio intravascular y sus deficiencias perioperatorias (Figura 5) Cristaloides Son soluciones inorgánicas que poseen agua, iones y/o glucosa en una proporción y osmolaridad similar a la del plasma. La osmolaridad es producida sobre todo por los iones y la glucosa. Carece de poder oncótico ya que no hay proteínas y su distribución en el organismo está en función de la concentración iónica. Los sueros que poseen una osmolaridad similar al plasma (290 mosm) se llaman isoosmóticos (Tabla I). Suero salino fisiológico, 0,9% (SSF): Contiene 9 gramos de sal en un litro de agua. Es el cristaloide más simple y está equilibrado en cargas positivas y negativas. Desde un punto de vista de osmolaridad y contenido en Na + es considerado fisiológico (Osmolaridad: 308 mosm/l, Na meq) pero su alto contenido en Cl - (154 meq), provoca aumento de la carga iónica negativa en plasma. En respuesta a ello, y para mantener la electroneutralidad del plasma se Intravascular 5 l Na K + 4 Ca ++ 5 Mg ++ 3 Figura 5. Cl 103 CO3H 27 Proteínas 16 Otros 8 Osmol 290 estimula la formación de hidrogeniones (H + ) [23] que provocan acidosis hiperclorémica. Dicha acidosis provoca descenso del ph de los pacientes aunque las consecuencias clínicas de este hecho siguen estado en debate [24]. Ringer lactato Extracelular 15 l Na K + 4 Ca ++ 3 Mg ++ 1 Intersticial 10 l Cl 114 CO3H 30 Proteínas 1 Otros 8 Osmol 290 Na + 10 K Ca ++ 3 Mg Intracelular 30 l Cl 2 CO3H 10 Proteínas 55 Otros 128 Osmol 290 Desarrollado casi inmediatamente después del suero salino 0,9%, sus características diferenciales con él son su menor concentración de Cl - (109 meq/l). Aportan también 28 meq/l de lactato que da electronegatividad a la solución y cierto efecto tamponador frente la acidosis. Contiene 4 meq/l de K +, similar a los valores del Tabla 1. Fluido ph Na+ K+ Cl- Mg Lactato Acetato/ gluconato Glucosa Osmolaridad Plasma Suero Fisiológico 0.9% Ringer lactato Ringer acetato (Plasmalyte) / S. Glucosalino g/l 270 S. Glucosado 5% g/l 253 8

9 INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA plasma humano. No obstante, es hipotónico con respecto al plasma ya que sólo contiene 130 meq/l de Na +. Ringer Acetato Es el más cercano al plasma humano en cuanto a contenido iónico. A nivel de cationes, el contenido en Na + es de 140 meq/ll y posee también K +, Ca 2+ y Mg 2+ en pequeñas cantidades. Su contenido en aniones es Cl - (98 meq/ll). Sus tamponadores acetato y gluconato son más fácilmente metabolizables que el lactato en situaciones de acidosis láctica. A pesar de esto, la superioridad y mayor seguridad de estas soluciones llamadas balanceadas jamás ha estado demostrada y las diferencias en el ph son demasiado débiles para recomendarlas sistemáticamente. Se aduce que las soluciones balanceadas tampoco son fisiológicas, provocan oleadas de aniones y se atribuyen propiedades pro-inflamatorias, vasodilatadoras, de depresión miocárdica y de hipoxemia cuando las concentraciones plasmáticas de acetato superan los valores de 0,04-0,07 mmol/l [25, 26]. Relacionado con este punto, cabe mencionar que algunos autores proscriben totalmente los sueros hipotónicos en el contexto quirúrgico [27] sobre todo en pediatría [28] por el riesgo de hiponatremia y edema cerebral y en casos de función renal alterada. Existen además sueros con diferentes composiciones de glucosa. Estos, al aumentar el contenido de glucosa deben disminuir el de iones para mantener una osmolaridad cercana a la plasmática. nes de agua puesto que es aporte de agua libre. Poseen 50, 100 y 300 gramos de glucosa por litro y la osmolaridad es de 253, 506 y 1500 mosm/l. El glucosado al 10% y al 30% son hiperosmolares pero hipotónicos ya que no poseen iones. Por vía periférica se pueden administrar soluciones hasta dos veces la osmolaridad plasmática sin causar flebitis. FARMACOCINÉTICA DE LOS CRISTALOIDES. La expansión volémica de un suero se mide por la relación: volumen infundido dividido por el volumen de distribución. Entre los cristaloides, el que permanece más tiempo en el espacio intravascular es el SSF por ser el de mayor contenido en Na +, recordar que al cabo de una hora tan solo permanece en el espacio intravascular una cuarta parte del volumen infundido, esto se debe a que se distribuirá por todo el espacio extracelular que es donde se encuentra el contenido máximo de Na +. Por lo contrario el suero glucosado posee una osmolaridad similar a la del plasma pero todo su poder osmótico es debido a la glucosa que se metaboliza rápidamente. Así, en una hora el suero glucosado se distribuye por toda el agua del organismo (intra y extracelular), quedando en el espacio intravascular tan solo una décima parte del volumen infundido. (Figura 6). Salino Coloide Suero glucosalino Contiene glucosa 3,3 % y una osmolaridad 270 mosm: El contenido de Na + y de K + es de 50 meq/l. Es por tanto hipotónico con respecto al plasma. Glucosado al 5%, 10%, 30% Solo contienen glucosa y toda la osmolaridad es producida por ésta; no poseen iones. Solo estaría indicado en el contexto quirúrgico en deplecio- Plasma 3 l Células sanguíneas 2 l Figura 6. Espacio intersticial 10 l Glucosa Espacio intracelular 30 l 9

10 3.2.- Coloides Son fluidos intravenosos que poseen moléculas lo suficientemente grandes para no atravesar la membrana celular, salvo si esta está dañada. Tienen pues poder osmótico y de retención de líquidos intravasculares. Coloides naturales: Albúmina: Derivado de la albúmina humana, tiene un peso molecular de Daltons (Da). Su uso como fluido de resucitación no mejora la supervivencia en comparación con los coloides sintéticos lo que unido a sus costes, desacredita su uso en pacientes críticos [29]. Se presenta en diferentes concentraciones: albúmina 4-5%, isooncótica con respecto al plasma y albúmina al 20%, hiperoncótica y por tanto, con riesgo de efectos renales adversos (Tabla II). Coloides artificiales: Son fluidos de origen sintético y, generalmente con mayor poder oncótico que albúmina. Sus efectos secundarios más destacables: riesgo anafiláctico [30], alteración de la coagulación por disminución del factor von Willebrand y factor VIII [31] y afectación renal por vacuolización de las células tubulares por el efecto hiperosmótico [32], se exponen ampliamente en el próximo apartado. Dextranos: Son polímeros de D-glucosa con peso molecular de 40 o Da. Su eficacia volémica es del 80%-140% a las 6 horas pero su interferencia sobre la hemostasia del paciente hace que sean coloides en desuso en la actualidad. Gelatinas: Derivados de colágeno bovino con peso molecular de Da. Tienen moderada eficacia volémica, 60-80% y una duración en el espacio intravascular de 2-3 horas. Presentan pocos efectos secundarios a nivel renal y de coagulación pero sí que presentan a nivel de reacciones alérgicas por lo que se desaconseja su utilización [33]. Hidroxietilalmidones (HEA): Son los coloides sintéticos más modernos y los más frecuentemente utilizados. Son moléculas derivadas, habitualmente, del maíz; en los últimos años se ha comercializado también HEA derivados de la patata sobre el cual no existen estudios de eficacia. De estructura química similar al glicógeno humano, poseen grupos hidroxietilos adicionales que los hacen más resistentes a la hidrólisis por la amilasa. Son los coloides con menor poder anafiláctico [30]. Las características que confieren estabilidad a los HEA son: 1. Su concentración en 100 ml de suero, habitualmente SSF, y que define su poder oncótico. Los del 6% son isooncóticos con el plasma [34]. 2. Su peso molecular medio que define el tiempo de vida media de cada uno de ellos y su resistencia a la metabolización. 3. El índice de sustitución molar o número de grupos hidroxietilo que existen por cada diez moléculas de glucosa (de 0,4 a 0,7). Tabla II. Compuesto Efecto expansor Tolerabilidad Inmediato Duración Alergia Coagulación F. renal Cristaloides 20% 1 hora 0 +/- 0 Gelatinas 80% 3-4 horas Dextranos 100% 4-6 horas Albúmina 5% 100% 6-8 horas Albúmina 20% 500% 6-8 horas Voluven 6% (130, 0.4) Elohes 6% (200,0.6) 100% 6 horas % horas

11 INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA 4. El grado de sustitución o cantidad de grupos que están en posición C2 del anillo en lugar de C6 (C2/C6). No obstante, a mayor peso molecular, índice y grado de sustitución, mayor riesgo de efectos secundarios. Por ello, cronológicamente y en razón de su perfil de seguridad los HEA se dividen en: Primera generación: con peso molecular elevado ( Da) y alto índice de sustitución (0,7), tienen gran eficacia volémica y tiempo de vida media muy largo pero sus importantes efectos secundarios renales y sobre la hemostasia desaconsejan su utilización. Segunda generación: con peso molecular de Da e índice de sustitución 0,5-0,6. Siguen mostrando efectos adversos importantes, especialmente a dosis elevadas. Tercera generación: con peso molecular Da e índice de sustitución de 0,4. Mantienen la eficacia volémica (100%), un tiempo de vida media aceptable de 4-6 horas y, por el momento, sin efectos adversos importantes a remarcar revisando la amplia literatura que existe sobre el tema [35 40]. La polémica sobre la seguridad de los HEA es en gran parte debida a la coexistencia de HEA de diferentes generaciones y a la ausencia de estudios post-comercialización de los HEA de tercera generación en EEUU, donde la FDA ha autorizado su uso recientemente [41]. Pese a ello, los HEA de tercera generación tienen un perfil de riesgo/ beneficio significativamente más favorable que sus predecesores. En estudios experimentales sobre shock séptico se ha observado que la utilización de HEA como fluido de resucitación atenúa la liberación de mediadores de la inflamación [42, 43] y mejora la tensión tisular de oxígeno en el tejido perianastomótico [44]. Se dispone desde hace poco tiempo de HEA de tercera generación vehiculizados en soluciones balanceadas, su indicación preferente es para evitar la hipotética aparición de acidosis hiperclorémica en pacientes con altas demandas de fluidos de resucitación. También ha aparecido recientemente un HEA vehiculizado en suero hipertónico al 7,5% con efecto hiperosmótico e hiperoncótico [46] que, como el suero hipertónico de quien derivan, absorbe agua del espacio intersticial, tiene como limitación el riesgo de hipernatremia. Su dosis diaria máxima es de 250 ml al día Esquemas de fluidoterapia Los riesgos expuestos de la hipovolemia e hipervolemia perioperatorias centran el debate actual sobre el tipo de fluidoterapia perioperatoria a utilizar: convencional o restrictiva. La bibliografía de referencia en este tema es muy amplia y, pese a sus diferencias metodológicas, prácticamente todos los autores coinciden en el concepto de que el régimen de fluidoterapia restrictiva disminuye tanto el número y gravedad de complicaciones como la estancia hospitalaria y mortalidad postoperatorias [32-36]. Por ello, parece que la mejor relación riesgo/ beneficio se obtiene cuando se realiza una fluidoterapia perioperatoria individualizada, con monitorización moderada y/o mínimamente invasiva del estado de la volemia de los pacientes durante todo el período perioperatorio [37 44]. Con este nuevo enfoque terapéutico de la fluidoterapia perioperatoria, el objetivo de la misma se desplaza desde la utilización de las menores cantidades posibles para evitar la hipovolemia a la administración de las dosis de fluidos necesarias para prevenirla evitando también situaciones de hipervolemia que pueden pasar desapercibidas cuando indicamos una fluidoterapia exclusivamente basada en la cantidad de ml a administrar. La fluidoterapia periperatoria es un pilar fundamental en el concepto de Fast-track surgery liderado por Kehlet ya hace varios años y que tiene por objetivo la recuperación precoz postoperatoria a través de los esfuerzos multidisciplinares para disminuir el stress quirúrgico [47 52]. Los conceptos fundamentales de este tipo de tratamiento perioperatorio son los siguientes: 11

12 Evitar el ayuno preoperatorio excesivo. Seguir administrando por vía oral soluciones glucosadas hasta dos horas antes de la cirugía. Evitar las preparaciones de limpieza intestinales excepto si se plantea anastomosis rectal baja. Utilizar esquemas de fluidoterapia restrictiva y, en casos de cirugía de alto intercambio de líquidos, con monitorización mínimamente invasiva de la volemia Evitar la aspiración nasogástrica exceptuando la cirugía esofágica Animar a la ingesta oral postoperatoria precoz. Utilizar anestesia/ analgesia peridural para evitar dosis elevadas de anestésicos generales que provocan pérdida de competencia del reflejo vasomotor y exigen fluidoterapia vigorosa para remontar la hipovolemia producida. Por otra parte, la analgesia postoperatoria con anestésicos locales permite utilizar menos mórficos y se produce menor interferencia del tránsito digestivo por dichos fármacos. Así, las consideraciones clínicas que se derivan de la presente revisión son las siguientes: El volumen de fluidoterapia perioperatoria debe ser administrado con la máxima prudencia clínica, especialmente cuando no se disponga de una monitorización poco cruenta y fiable del estado de volemia de los pacientes. La deshidratación por el ayuno nunca se ha podido demostrar salvo en casos de preparación preoperatoria de colon. Por ello, esta práctica debe reservarse para la cirugía de recto con anastomosis muy baja. Las pérdidas insensibles se limitan a 0,5-1 ml/ Kg/hora. Así, durante el período intraoperatorio, dicho volumen debe ser sustituido con cristaloides, reservando la reposición intraoperatoria con coloides para el resto de pérdidas volémicas intraoperatorias: hemorragia hasta llegar a valores de umbral transfusional y/o hipovolemias comprobadas de cualquier otra etiología. La hipotensión observada tras la inducción con fármacos anestésicos y/o tras anestesias espinales se deriva de una situación de hipovolemia relativa y debe ser tratada con vasoconstrictores para evitar edema intersticial posterior. La utilización de noradrenalina durante la hipotensión ligera ligada al acto anestésico mantiene el flujo sistémico y no afecta al flujo hepatoesplénico ni reduce la tensión tisular de oxígeno en el intestino. También se han obtenido buenos resultados con compresión neumática de las extremidades inferiores durante la intervención. La agresión quirúrgica provoca una reacción neuroendocrina que resulta en resistencia a la insulina por lo que intraoperatoriamente no es necesario ni conveniente aportar glucosa. Durante la fase de postoperatorio inmediato los requerimientos hídricos aconsejados son de ml de suero /día con aportes de Na + de meq/día y K + de meq/día. Pérdidas extras por el tubo digestivo se compensará con SSF. Los aportes aconsejables de glucosa en este período son de mg/ día. Es importante rehabilitar la vía digestiva de los pacientes con la máxima precocidad que permita la cirugía. Si es posible se regularán los requerimientos hídricos en función del peso para mantener el peso preoperatorio. 12

13 INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA 4.- EFECTOS COLATERALES DE LOS COLOIDES Tanto la función renal como una coagulación adecuada ante una cirugía van a estar influenciados por múltiples factores que nos van a influir en el mantenimiento de la función renal y sobre la hemostasia Efectos renales de los coloides La función renal durante el período perioperatorio puede verse afectada por numerosos factores relacionados con la comorbilidad de los pacientes, los tratamientos farmacológicos concomitantes o por condiciones clínicas perioperatorias (Tabla III). Por ello, la afectación renal por fluidoterapia, especialmente por coloides, requiere una revisión y posicionamiento en contexto. La disfunción renal asociada a la fluidoterapia con coloides se describió por primera vez con la administración de dextrano 40. La disfunción renal observada se acompañaba de la presencia de vacuolas en las células tubulares renales, llamadas lesiones nefrosis-like. El factor etiológico de las mismas fue la inducción de hiperviscosidad de la orina por coloides hiperoncóticos en pacientes deshidratados. Cuando el riñón se ve forzado al filtrado glomerular de moléculas hiperoncóticas se produce hiperviscosidad urinaria y estasis del flujo tubular, con riesgo de obstrucción de la luz tubular. Todos los coloides hiperoncóticos pueden inducir una lesión renal, sobre todo si se administran a grandes dosis y en pacientes deshidratados. La administración de HEA de segunda generación HEA 6% 200/0,62 provoca lesiones osmoticlike [53], en ocasiones subclínicas pero que deben ser muy tenidas en cuenta en receptores de trasplantes renales o en pacientes con sepsis severa o shock séptico [54, 55] puesto que pueden aumentar la incidencia de deterioro renal en este tipo de pacientes. Los HEA de segunda generación hiperoncóticos (HEA 10% HEA 200/0,5) son todavía más peligrosos desde el punto de vista de toxicidad renal. Tabla III. Factores que influyen sobre la función renal en el período perioperatorio Comorbilidad Tratamientos concomitantes Condiciones que pueden acompañar la cirugía Postoperatorio Edad avanzada Deshidratación Filtrado glomerular disminuido Hipertensión arterial Hipovolemia Insuficiencia cardíaca Diabetes AINES Contrastes endovenosos Antibióticos nefrotóxicos Diuréticos Hipotensión Acidosis Fluidoterapia Hipovolemia Analgesia Por tal motivo, nunca deben administrarse este tipo de coloides en pacientes con patología renal preoperatoria ni excederse de las dosis diarias máximas autorizadas 20 ml/kg/día ya que su toxicidad aumenta con la dosis acumulada [41]. La administración de soluciones hiperoncóticas de un índice de sustitución molar de 0,5 deterioran la función renal y no se deben utilizar de forma repetida. Los HEA de tercera generación han mostrado una menor afectación de la función renal en receptores de injerto renal. La administración de HES 130/0.4 Voluven vs HES 200/0.6 para la resucitación de donantes en muerte cerebral mostró unas cifras de creatinina menores y una mayor tasa de función renal hasta 1 año después del trasplante [39]. La seguridad del almidón de tercera generación 6% HES 130/0.4/9:1 Voluven, también se ha evaluado en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Estos pacientes recibieron una dosis de hasta 70 ml/kg/día (superior a la recomendada por el laboratorio que la limita a 50 ml/kg/ día) comparada con HEA 200/0.5, con una dosis límite de hasta 33 ml/kg/día seguida de la administración de albúmina hasta la dosis de 70 ml/ Kg/día. No se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a la mortalidad, función renal, 13

14 complicaciones hemorrágicas y utilización de hemocomponentes [56]. Los datos que poseemos hasta ahora determinan que todos los coloides pueden causar un síndrome nefrosis-like y debemos evitar su utilización en las situaciones clínicas mencionadas como deshidratación, sepsis e insuficiencia renal. Los coloides deben utilizarse de forma concomitante con los cristaloides y no sustituirlos. Debe evitarse la utilización de soluciones hiperoncóticas que pueden agravar aún más la función renal. Los coloides sintéticos, gelatinas e hidroxietilalmidones de tercera generación muestran un buen perfil de seguridad en la función renal, incluso en pacientes sometidos a trasplantes renales [54] Afectación de la hemostasia asociada a la administración de coloides Además de los factores generales que pueden provocar alteraciones perioperatorias de la hemostasia (Tabla IV), la fluidoterapia induce alteraciones hemostáticas por efecto dilucional y por la propia molécula coloidal. Los efectos clásicos de los coloides sobre la coagulación incluyen: 1. Disminución de la concentración plasmática de FVIII y glicoproteína transportadora FvW. Tabla IV. Factores con influencia sobre la coagulación en el período perioperatorio Factores pre-existentes Tratamientos concomitantes Condiciones que acompañan a la cirugía Postoperatorio Insuficiencia hepática Sepsis Coagulopatía en hemorragia masiva Heparina de bajo peso molecular Ácido Acetil salicílico Clopidogrel Heparina Hipotermia Acidosis Heparina Fluidoterapia Fármacos antifibrinolíticos Analgesia 2. Afectación de la adhesión plaquetaria mediada por el factor von Willebrand. 3. Disponibilidad reducida de la GP IIb IIIa por la cobertura de la superficie plaquetaria por macromoléculas de HEA que deteriora la adhesión del fibrinógeno de superficie y que permite la agregación entre las plaquetas. 4. Disponibilidad reducida del acelerador VIIIa que resulta en una actividad disminuida del factor X en la vía intrínseca de la coagulación. 5. Alteración de la polimerización de la fibrina, necesaria para la formación de un coágulo estable. Estos efectos no se producen por igual con todos los coloides y son más evidentes con los dextranos y HEA de alto peso molecular o lentamente degradables, y son mínimos con las gelatinas e HEA rápidamente degradables. La utilización de dextranos y HEA de elevado peso molecular pueden asociarse a mayor hemorragia perioperatoria, mientras que las gelatinas y los HEA de bajo peso molecular no producen este efecto [38]. Sin embargo, actualmente, en Europa los coloides utilizados mayoritariamente son las gelatinas y los HEA de última generación, mientras que los dextranos y los HEA por sus efectos secundarios, entre ellos sobre la coagulación, se consideran obsoletos. La reciente introducción de la tromboelastografía para la monitorización perioperatoria de la hemostasia nos ha aportado una herramienta indiscutible para analizar los parámetros viscoelásticos de la coagulación y la posible interferencia de los coloides sobre ellos. La hemodilución asociada a la fluidoterapia tiene un efecto negativo en las propiedades viscoelásticas del coágulo que favorece la hipocoagulabilidad de la sangre. En la tecnología Rotem, la hemodilución se traduce en un alargamiento en el CT (Coagulation Time) que refleja el inicio de la coagulación, una disminución en la rapidez de la progresión del coágulo CFT (Clot Formation Time), y una disminución en la firmeza del coágulo (Maximum Clot Firmness). 14

15 INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA La adición de HEA deteriora los marcadores de la dinámica de la formación del coágulo por un compromiso en la polimerización de la fibrina. La reducción de la MCF o firmeza del coágulo puede ser debida no tan sólo a un déficit funcional de fibrina, si no que puede reflejar un deterioro en la agregación plaquetaria. Sin embargo, la utilización del inhibidor plaquetario o FIBTEM test, muestra que el efecto del HEA sobre las plaquetas no es significativo. Actualmente se desconoce el impacto que pueda tener las alteraciones observadas en la tromboelastografía producida por los coloides, especialmente los HEA. Estas alteraciones son parcialmente revertidas con la adición de fibrinógeno, pero no totalmente. Deberemos esperar los resultados de nuevos estudios que nos permitan validar las consecuencias clínicas de los hallazgos encontrados. Las características farmacocinéticas de los HEA, especialmente el peso molecular in vivo y su concentración plasmática, determinan el efecto sobre la hemostasia. Los HEA de última generación o rápidamente degradables son los que tienen menor efecto sobre la hemostasia. El análisis conjunto de 7 ensayos clínicos controlados que incluyó a 449 pacientes mostró que en los pacientes tratados con 6% HEA 130/0,4 Voluven (n=228) hubo una menor hemorragia, menor pérdida hemática por los drenajes y una menor transfusión que en los pacientes que recibieron HEA 200/0,5 (n=221) [58], por lo que desde el punto de vista clínico, el HEA de tercera generación tiene un perfil sobre la hemostasia mejor que el HEA 200/0,5. La comparación de HEA 130/0,4/9:1 Voluven y Volulyte con las gelatinas no ha demostrado diferencias en cuanto a alteraciones hemostáticas. La intensidad de la hemorragia en pacientes intervenidos de revascularización coronaria que recibieron fluidoterapia con 3% gelatina (n=68) o HEA 130/0,4/9:1 (n=64), no mostró diferencias entre los dos grupos y tampoco hubieron diferencias en la intensidad de transfusiones sanguíneas. solución de Ringer acetato se evaluó en pacientes intervenidos de cirugía cardiaca. Cuarenta y cinco pacientes recibieron 3 bolus (7 ml/kg cada uno) de 6% HEA 130/0,4/9:1, 4% gelatina, o Ringer acetato. La infusión del fluido se continuó con 7 ml/kg en las siguientes 12 h. La dosis total infundida fue de 28 ml/kg. Se monitorizó la coagulación mediante tromboelastometría. El CFT y el MCF se prolongó después de la infusión de 7, 14, y 21 ml/kg de HEA o gelatina de forma dosis dependiente comparado con el grupo que recibió Ringer acetato. Ni el HEA ni la gelatina produjo fibrinólisis. A pesar de estas diferencias en los parámetros tromboelastográficos, no hubo diferencias en la hemorragia postoperatoria evaluada por el volumen de drenaje. Este estudio demuestra que incluso pequeñas dosis de 130/0,4/9:1 o gelatina deterioran la firmeza del coágulo de forma dosis dependiente, pero ningún coloide incrementó la hemorragia [59]. A modo de conclusiones clínicas en el presente capítulo, merece la pena resaltar los siguientes aspectos: La administración de soluciones hiperoncóticas de un índice de sustitución molar de 0,5 deterioran la función renal y no se deben utilizar de forma repetida. Los coloides sintéticos, gelatinas e hidroxietilalmidones de tercera generación muestran un buen perfil de seguridad en la función renal, incluso en pacientes sometidos a trasplantes renales. Los dextranos y HEA de alto peso molecular producen alteraciones importantes en la concentración plasmática de F VIII y glicoproteína transportadora de Factor von Willebrand. También alteran la adhesión plaquetaria. Deben por tanto considerarse como obsoletos. Los diferentes efectos sobre la coagulación con la administración de HEA 130/0,4/9:1, gelatina y 15

16 5.- MONITORIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA La fluidoterapia es el primer paso en la resucitación de la mayoría de los pacientes con hipotensión y shock para evitar la progresión del fracaso orgánico. No obstante, es patente que sólo la mitad de los pacientes hemodinámicamente inestables serán respondedores a la fluidoterapia de resucitación [60]. Por otra parte, la fluidoterapia de resucitación excesiva y el objetivo de conseguir con ella valores supra-normales de los parámetros hemodinámicos tiene efectos igualmente nocivos sobre la morbi-mortalidad de los pacientes [61, 62]. Por ambos motivos, es imprescindible valorar en los pacientes el estado volémico (precarga cardíaca) y su capacidad de respuesta hemodinámica a la fluidoterapia (respuesta volémica). La precarga se define como el volumen que existe en el ventrículo izquierdo al final de la diástole. Según la ley de Frank-Starling, a medida que aumenta la precarga, aumenta el volumen de eyección sistólico de VI hasta conseguir un valor óptimo de precarga a partir del cual el volumen de eyección sistólico se mantiene casi inalterado con nuevos incrementos volémicos que lo único que conseguirán será aumentar el edema tisular Volumen sistólico ΔP ΔP Precarga Basal Figura 7. Curva de Frank-Starling ΔSV Ventrículo normal Insuficiencia cardíaca Precarga Representación esquemática de la relación entre la precarga ventricular y el volumen sistólico en un ventrículo normal y en insuficiencia cardíaca. El aumento del volumen sistólico ( SV) es el resultado del aumento de la precarga cardíaca ( P) y provocar hipoxia tisular. Los pacientes con alteraciones de la contractibilidad cardíaca tienen menor capacidad de respuesta efectiva a la carga volémica y, por tanto, son más susceptibles a los efectos nocivos de la misma. Requieren por tanto una estrecha monitorización de los efectos de la fluidoterapia administrada (Figura 7) Parámetros hemodinámicos de guía de la fluidoterapia MARCADORES ESTÁTICOS DE LA PRECARGA CARDÍACA Presión venosa central (PVC) y Presión capilar pulmonar (PCP) De utilización casi universal como guía de la fluidoterapia de un paciente, la utilidad atribuida a la PVC parte del concepto de que sus valores bajos son indicativos de hipovolemia o de hipervolemia en caso contrario. Pero los valores de PVC reflejan la presión de la sangre en la vena cava torácica y son un buen acercamiento a la presión de llenado en cavidades cardíacas derechas. Dadas la interrelación funcional entre cavidades cardíacas, la PVC se ha considerado como una medida indirecta de la precarga ventricular izquierda, sin tener en cuenta que existen numerosos y decisivos factores clínicos que interfieren y pueden llegar a invalidar esta aseveración en pacientes críticos y/o sometidos a cirugía mayor: presión intratorácica alterada por ventilación mecánica, alteraciones de compliancia ventricular, etc. Por otra parte, la información de la precarga de corazón derecha no informa de la posición del paciente en la curva de Frank-Starling ni tampoco de la capacidad de respuesta del paciente a la carga de fluidoterapia [63]. Algo similar ocurre con la valoración de la presión capilar pulmonar (PCP). Se trata de una medida de la presión de ventrículo izquierdo al final de la diástole pero no mide el volumen sanguíneo en dicho momento ni la precarga ventricular izquierda. Su valoración supone que se asume una rela- 16

17 INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA ción directa entre presión y volumen en ventrículo izquierdo y esta relación suele estar alterada en pacientes críticos por factores cardíacos (isquemia miocárdica, taquicardia, cardioplegia, etc) y sistémicos (sepsis, diabetes, obesidad, etc) que comprometen la competencia de la contracción cardíaca [64]. SV max SV min SV media PP media Área Ventricular izquierda al final de la diástole (LVEDA) y Diámetro de vena cava inferior (IVC) Por ecocardiografía transesofágica pueden evaluarse las dimensiones del VI en pacientes en ventilación mecánica. El LVEDA muestra una buena correlación con el volumen de sangre intratorácica y con el volumen del VI al final de la diástole, de suerte que valores < 55 cm 2 se consideran hipovolemia [65]. Requiere mediciones evolutivas (no siempre toleradas en función del grado de autonomía ventilatoria del paciente) y es muy discutida su eficacia para valorar la capacidad de respuesta a la fluidoterapia [66, 67]. Por ecocardiografía subcostal puede valorarse el diámetro de la vena cava inferior (IVC) a su entrada en AD. Sus valores se correlacionan bien con los de la presión sanguínea en AD, tanto en pacientes en ventilación espontánea como controlada. Es por tanto, un indicador indirecto de la PVC y presenta las mismas limitaciones que ella en cuanto a guía de la fluidoterapia [68]. Índice de volumen sanguíneo intratorácico (ITBV) e Índice de volumen sanguíneo global al final de la diástole (GEDVI) PP max PP min Figura 8. Variabilidad Volumen Sistólico (VVS) y Variabilidad de Presión de Pulso (VPP). Por termodilución transpulmonar puede calcularse el gasto cardíaco mediante tecnología mínimamente invasiva PICCO. Requiere el uso de un catéter arterial de termodilución (habitualmente en arteria femoral) que detecta el cambio de temperatura de un bolo de suero salino frío inyectado en una vena central (habitualmente en cuello). Por ecuaciones matemáticas derivadas permite calcular el volumen sanguíneo intratorácico (ITBV) y el volumen sanguíneo global en las cuatro cámaras cardíacas. Puede considerarse por tanto, un buen medidor puntual de la volemia de un paciente pero no es útil para predecir la respuesta de un paciente a la fluidoterapia [69]. MARCADORES DINÁMICOS DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR Variabilidad del Volumen Sistólico (VVS) y Variabilidad de la Presión de Pulso (VPP) Son parámetros de gran sensibilidad para predecir la respuesta de un paciente a la fluidoterapia que se basan en el análisis del efecto fisiológico de la ventilación mecánica sobre la morfología de la curva de la presión arterial (Figura 8). Estas variaciones son más acentuadas cuando la relación precarga-volumen de eyección sistólica se sitúa en la parte ascendente de la curva de Frank-Starling (Figura 7) e indican también la mejor capacidad de respuesta a la fluidoterapia [67 69]. Por su sencillez conceptual y de aplicación y por su eficacia está teniendo una difusión universal [70 73] y su fiabilidad es superior al resto de métodos de valoración de la precarga (Tabla V). Sus principales limitaciones son la existencia de arritmias o la ventilación espontánea de los pacientes que pueden inducir errores de interpretación de las variaciones de la onda de presión arterial. Para su máxima rentabilidad, la lectura de SVV debe realizarse en ventilación mecánica con volumen tidal de 8-10 ml/kg. La onda pletismográfica de saturación de Oxígeno periférico se ha utilizado también para la evalua- 17