Directores José Maldonado Cocco Julio Hofman. Comité de Revisión Daniela Battaglia Rafael Chaparro Susana Metta Virginia Ortiz Mariano Rivero

Transcripción

1 Revista Argentina de REUMATOLOGIA Fundada por el Dr. Armando Maccagno SOCIEDAD ARGENTINA DE REUMATOLOGÍA Presidente Dr. Alfredo S. Arturi Vicepresidente Dr. Horacio O. Venarotti Presidente anterior inmediato Dr. Julio Hofman Secretario Dr. Gustavo Citera Tesorero Dr. Osvaldo D. Messina Vocales Titulares Dr. Luis F. Somma Dr. Sergio Paira Dr. Bernardo Pons Estel Dr. Marcelo Sánchez Freytes Dr. Oscar L. Rillo Dr. Eduardo J. Scheines Vocales Suplentes Dr. Enrique Soriano Dr. Juan Carlos Babini Dr. Federico Ruíz de los Llanos Directores José Maldonado Cocco Julio Hofman Comité de Revisión Daniela Battaglia Rafael Chaparro Susana Metta Virginia Ortiz Mariano Rivero Comité de Honor Roberto Arana Carlos Battagliotti María L. Sormani de Fonseca Carlos Onetti Simón Palatnik Ana A. Porrini Luis Seijo Alberto Strusberg Comité Científico Nacional Alfredo Arturi Alberto Berman Luis J. Catoggio Gustavo Citera Diana Dubinsky Ernesto Gutfraind Juan Carlos Marcos Silvia Martins Osvaldo D. Messina Sergio Paira Adriana Pérez Dávila Oscar Rillo Horacio Venarotti Diana Zoruba Comité Científico Internacional Graciela S. Alarcón Mary Carmen Amigo Juan Canoso Ricardo Cervera Luis R. Espinoza Emilio Martín Mola Yehuda Shoenfeld María E. Suárez Almazor Revisores de Cuentas Dra. María E. Gallo de Sprazatto Dr. Gustavo Casado Imagen de tapa: Las Tres Gracias, fresco de Pompeya Autor: anónimo Publicación trimestral MV Comunicación & Marketing 2008 Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones u otro sistema de información sin la autorización por escrito del titular del copyright. La Revista Argentina de Reumatología se distribuye exclusivamente entre los profesionales de la medicina. La Revista Argentina de Reumatología es una publicación de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR). Austria 2467, piso 7, of. A, (1425) Buenos Aires. ISSN Editada por MV Comunicación & Marketing Director: Máximo Oberländer Carlos Pellegrini do C. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Tel.: (54.11) info@mvcomunicacion.com

2 [sumario] Editorial Fibromialgia y nuestro tiempo: una enfermedad social? Fibromialgia Fibromialgia Artículo original Eritrosedimentación, leucopenia, linfopenia y anticuerpo anti-dna nativo en lupus eritematoso sistémico. Asociación con actividad y daño orgánico Artículo original Hallazgos clínicos y radiográficos de la articulación temporomandibular en pacientes con artritis reumatoidea Artículo original Indicación de terapia biológica en pacientes con enfermedades reumáticas de la consulta ambulatoria Caso clínico Lupus eritematoso sistémico asociado a una infección por citomegalovirus en una adolescente Revista Argentina de Reumatología Año 19 Nº 1 3

3 [contents] Editorial Fibromyalgia in our time: is it a social disease? Fibromyalgia Fibromyalgia Articles Erythrocyte sedimentation rate, leukopenia, lymphopenia and anti-double stranded DNA antibodies in systemic lupus erythematosus. Association with activity and organ damage Articles Clinical and radiographic findings of the temporomandibular joint in rheumatoid arthritis patients Articles Biologic treatment in patients with Rheumatic Diseases from the clinic Case reports Systemic lupus erythematosus associated with a cytomegalovirus infection in an adolescent girl Revista Argentina de Reumatología Año 19 Nº 1 5

4 [editorial] Fibromialgia y nuestro tiempo: una enfermedad social? Luis Fernando Somma Especialista en Reumatología y Osteología. Ex Presidente de la Asociación de Reumatología de la Provincia de Buenos Aires. Jefe de Servicio de Consultorios Externos, Hospital Municipal de Luján, Luján, Buenos Aires. Autor de Fibromialgia en Reumatología, de José A. Maldonado Cocco. Editorial AP Americana de Publicaciones S.A., p , Existe una innegable asociación entre fibromialgia y estrés y entre éste y los cambios cada vez más vertiginosos de nuestro tiempo. No hace muchos años esta enfermedad era considerada como una alteración producida por trastornos psicológicos y las mujeres que la padecían eran tildadas de histéricas y medicadas con Voltarén y Valium. Nadie quería hacerse cargo de estas pacientes y se derivaban a interminables sesiones de kinesiología para aliviar sus contracturas. Estos conceptos fueron cambiando paulatinamente a medida que se conocieron distintos aspectos de la enfermedad relacionados a su fisiopatología, especialmente en las últimas dos décadas. Conocida desde mediados del siglo XIX, esta enfermedad fue denominada neurastenia, reumatismo muscular, reumatismo de partes blandas, reumatismo psicógeno, entre otros términos, y en 1904 Gowers crea el término fibrositis, el cual fue utilizado hasta la década de Durante algunos años, se distinguió entre fibrositis localizada y generalizada, pero Trout y posteriormente Smythe la describen como un síndrome generalizado de dolor musculoesquelético, fatiga, sueño no reparador y dolor a la palpación en sitios musculares y de inserción tendinosa. A mediados de los años 70, Moldofsky demuestra un patrón de sueño anormal por electroencefalografía y le atribuye importancia en la etiología de la enfermedad. Estas observaciones marcan el comienzo de lo que podríamos denominar la era moderna de la fibromialgia. Correspondencia Luis Fernando Somma lfsomma@ciudad.com.ar Posteriormente, en los años 80 comienza una etapa de estudios controlados que permiten avanzar en el conocimiento de la fibromialgia, hasta que en 1990 el Colegio Americano de Reumatología (American College of Rheumatology-ACR) publica los criterios para la clasificación diagnóstica de la fibromialgia basados en un estudio multicéntrico comenzado cuatro años antes. Finalmente, en 1992, la fibromialgia es reconocida en forma oficial por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Hoy en día se considera a la fibromialgia (del latín fibra: fibra; del griego mys: músculo, algos: dolor e ia: condición) como una enfermedad reumática no articular de origen desconocido, asociada a estrés físico y emocional. Es un síndrome de dolor amplificado en pacientes que padecen una mayor sensibilidad a estímulos dolorosos y no dolorosos como traumatismos, calor, frío, luz, sonidos y olores, que junto a disfunciones neurohormonales actúan como factores condicionantes de un cuadro fisiopatológico complejo. Los pacientes con fibromialgia presentan un número inusual de síntomas somáticos, lo cual podría interpretarse como un síndrome general de somatización o una asociación de síntomas a la fibromialgia, de acuerdo al especialista que evalúe al paciente. La característica esencial de los trastornos de somatización es la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad física, pero de la cual no hay hallazgos orgánicos ni mecanismos fisiopatológicos demostrables y sí evidencias de que los síntomas están unidos a conflictos o factores psicológicos. Si la fibromialgia es secundaria a un trastorno de somatización o la somatización se halla presente en forma concomitante con la fibromialgia, todavía lo desconocemos. Revista Argentina de Reumatología Año 19 Nº 1 7

5 Por otro lado, existe una similitud entre dolor neuropático y fibromialgia, que ha llevado a proponer tratamientos farmacológicos específicos. El dolor neuropático es común en enfermedades o lesiones del sistema nervioso central o periférico, pero también se considera en pacientes que presentan una disfunción del sistema nervioso central como en la fibromialgia. Este dolor puede estar relacionado a un estímulo determinado y un mismo estímulo puede provocar diferentes tipos de dolor. A menudo se presenta alodinia, lo que indica un estado de sensibilización central mantenido por una actividad persistente debido a daño en nociceptores periféricos. El proceso es complejo y múltiples mecanismos pueden contribuir a un mismo síntoma en un paciente, y el mismo síntoma en diferentes pacientes puede ser causado por diferentes mecanismos. El rol de factores psicosociales en el desarrollo y mantenimiento del dolor en la fibromialgia es mayor que en el dolor neuropático. Podemos observar que la fibromialgia es una enfermedad cada vez más frecuente y aparece hoy en todos los grupos etarios. Pero no siempre fue así: hace tres décadas, la fibromialgia se observaba entre los 20 y los 60 años de edad, siendo rara en los extremos de la vida. Este rango de edad fue extendiéndose y hoy la observamos en niños y en personas mayores de 70 años. Y no es casual. El estrés como factor etiopatogénico de la fibromialgia fue demostrado en muchos estudios. Desde un punto de vista individual, estresores como experiencias negativas en la niñez, eventos adversos en la vida, personalidad, factores de estilo de vida y estrés postraumático han sido considerados factores causales y/o desencadenantes de esta enfermedad. El estrés acumulado en la vida se asocia a cambios psicológicos, alteraciones neurohormonales y autonómicas. La violencia, en todas sus formas, crea un estado de vulnerabilidad para desarrollar síntomas somáticos relacionados con el estrés, así como contribuye a su expresión y severidad. Desde un punto de vista social, el incremento que sufrimos en violencia, inseguridad, desempleo y pobreza, los permanentes vaivenes económicos y políticos, el deterioro en los sistemas de salud, educación y trabajo, sin duda contribuyen a aumentar y mantener un estado de estrés social que impacta directamente sobre todos y cada uno de nosotros, socavando nuestras defensas. Y todos ellos, males de nuestro tiempo que afectan al conjunto de la sociedad. La fibromialgia produce consecuencias en los pacientes, su entorno personal y el medio en el que viven. Es una de las enfermedades reumáticas que más impacta en la calidad de vida, en cuanto a capacidad física, intelectual y emocional, relaciones personales y carrera profesional. La fibromialgia afecta la vida familiar, incluyendo la vida en pareja, produciendo rupturas psicoafectivas, redistribución de cargas familiares en cuanto a tareas y roles y gastos económicos relacionados con la enfermedad. Uno de los factores con más repercusión social es la discapacidad laboral que produce la fibromialgia. Su evaluación es controversial debido a la incredulidad diagnóstica de evaluadores, la presencia de anomalías psicológicas, la dificultad en objetivar la incapacidad, la ausencia de instrumentos de evaluación y la poca eficacia de los tratamientos. Por otro lado, es posible que ciertas condiciones laborales contribuyan a la discapacidad. El manejo de la fibromialgia es más un arte que una ciencia. Esto se debe a que no conocemos en detalle las bases fisiopatológicas de la terapéutica actual y la multiplicidad de factores etiopatogénicos que intervienen en el desarrollo de esta enfermedad. Por ello, debe considerarse un enfoque multidisciplinario de esta enfermedad, siendo el reumatólogo el coordinador de un equipo que puede incluir psiquiatras, psicólogos y fisioterapeutas. El paciente con fibromialgia se presenta generalmente receloso, posiblemente porque haya tenido experiencias previas negativas con otros médicos, tanto por desinterés como por fallas en el diagnóstico o tratamientos inadecuados. Una actitud de comprensión por parte del médico hacia el paciente que sufre es fundamental para establecer una adecuada 8

6 relación médico-paciente; un manejo correcto de la enfermedad y un apoyo psicológico resultan imprescindibles en el tratamiento de esta patología. La seguridad en el diagnóstico y una detallada información sobre la fibromialgia, asegurando su benignidad en relación a otras enfermedades reumáticas y descartando otras patologías de mayor gravedad, brindan un beneficio sustancial en el enfoque terapéutico. Es fundamental la comprensión de la enfermedad por parte del paciente y su colaboración activa para lograr el mejor resultado posible en un tratamiento de por sí a largo plazo. Los síntomas de la fibromialgia incluyen múltiples sistemas y órganos, lo que lleva a los pacientes a consultar a una gran variedad de especialistas, que a su vez realizan innecesarios procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Para los pacientes con fibromialgia es generalmente difícil aceptar el diagnóstico y las condiciones asociadas a su enfermedad, sobre todo el hecho de ser crónica y no tener un tratamiento curativo. Por ello es necesario dedicar un gran esfuerzo en la educación del paciente con fibromialgia, que no sólo reducirá la alta frecuencia de consultas sino también la búsqueda permanente de tratamientos alternativos. A modo de conclusión, podemos decir que es necesario realizar un enfoque global de la enfermedad, con especial énfasis en el impacto que provoca sobre aspectos sociales y económicos, ya que su incidencia y prevalencia han aumentado notoriamente en los últimos años. Revista Argentina de Reumatología Año 19 Nº 1 9

7 [fibromialgia] Fibromialgia Osvaldo Daniel Messina Jefe de Reumatología del Hospital Cosme Argerich. Director de Investigaciones Reumatológicas y Osteológicas, SRL. Centro colaborador de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Tesorero de la Sociedad Argentina de Reumatología SAR, Buenos Aires, Argentina. Introducción Una de las causas de consulta más frecuente en la práctica reumatológica diaria es el dolor musculoesquelético crónico (DMEC) que puede tener un origen periférico, neuropático o central. Una de las manifestaciones más frecuentes de DMEC de origen central es la fibromialgia (FM). La FM se caracteriza por historia de dolor musculoesquelético crónico difuso, involucrando los cuatro cuadrantes del cuerpo y el esqueleto axial y la presencia de 11 de los 18 puntos gatillo (tender points) en el examen físico. Una variedad de síntomas no específicos acompañan este cuadro incluyendo la fatiga que, a veces, empeora con la actividad física, parestesias, intestino irritable, migrañas y déficit de atención y de memoria. Fisiopatología y aspectos clínicos La sensibilización del sistema nervioso central al dolor, y su inadecuada inhibición y el dolor generalizado, son características cardinales en la FM. La persistencia del dolor deteriora la calidad de vida, altera el sueño y la función física. El origen central del dolor en la FM es un ejemplo clásico de alodinia y se produce por la amplificación de mecanismos nociceptivos lo que se denomina sensibilización central. La FM se caracteriza además por alteraciones del sueño y del estado de ánimo, astenia y procesos asociados como intestino irritable, vejiga irritable, crisis de pánico, migraña y desórdenes temporomandibulares. Los pacientes con FM tienen menor umbral para la percepción térmica y del dolor 1,2. La sustancia P se halla elevada en líquido cefalorraquídeo comparado con sujetos controles. Factores genéticos han sido involucrados en cuanto a la predisposición para el desarrollo de FM. Los familiares Correspondencia Osvaldo Daniel Messina drmessina@fibertel.com.ar de primer grado de pacientes con FM tienen ocho veces más probabilidades de presentar esta afección. Existe además un polimorfismo específico en el gen transportador de serotonina y de la enzima COMT (catecol oximetil transferasa) que inactiva catecolaminas. Asimismo pueden hallarse manifestaciones de disautonomía con hipertono simpático, intolerancia ortostática y trastornos del ritmo cardíaco. La disautonomía explica en gran parte las características multisistémicas de la FM 3. Por otra parte, la FM es una causa importante de discapacidad y alteración en la calidad de vida valorados por instrumentos como FIQ y SF 36 cuando se comparan pacientes con FM versus pacientes con dolor lumbar crónico u otros síndromes esqueléticos que originan dolor crónico 4. Diagnóstico El diagnóstico de FM no es usualmente fácil de realizar por varias razones. En primer lugar, muchos médicos no especializados desconocen su existencia y minimizan los síntomas asociándolos a trastornos psiquiátricos y refiriendo a los pacientes a especialistas en psiquiatría exclusivamente. En segundo término, las formas de presentación clínica pueden ser muy variadas (dolor difuso crónico, trastornos del sueño, cansancio, cefaleas, parestesias, ansiedad, boca y ojo secos, fenómeno de Raynaud, colon y vejiga irritable, etc.), manifestaciones que en gran parte pueden explicarse por la disautonomía como señaló Martínez Lavin. Sin embargo, la manifestación cardinal es el dolor difuso junto con la sensibilidad dolorosa a la palpación de regiones anatómicas específicas y parestesias (patogenia conocida como dolor mantenido por hipertono simpático ). El Colegio Americano de Reumatología ACR publicó los criterios de diagnóstico de FM, basados en la presencia de dolor a la compresión en 11 de 18 puntos gatillo (9 pares) en los siguientes sitios anatómicos 5 (Figura 1): Occipucio bilateral en la inserción del músculo occipital 10

8 Figura 1. The 18 Tender Point Locations for FMS on The Three Graces Masterpiece mática, hipotiroidismo, osteomalacia, miopatías metabólicas o inflamatorias, radiculopatías y dolor torácico de otro origen. Precisamente, el dolor torácico es frecuente en FM y tiende a permanecer constante y a evitarse por la presión de los puntos gatillo a diferencia del dolor cardiogénico, que empeora con las actividades y mejora con el reposo. Una situación clínica particularmente importante es la superposición de FM con enfermedades autoinmunes y la presencia de fenómenos vasomotores en manos que involucran toda la mano, a diferencia del verdadero Fenómeno de Raynaud que compromete sólo los dedos. Algunos estudios han sugerido que hasta un 25% de los pacientes con desórdenes autoinmunes presentan síntomas de FM y reúnen los criterios de ACR para FM. Este cuadro debe ser sospechado cuando un paciente refiere dolor musculoesquelético persistente sin hallazgos objetivos (clínicos o de laboratorio) que evidencien inflamación. Tratamiento Cervical bajo bilateral en el espacio intertransverso entre C5 y C7 Trapecio bilateral, en el punto medio de su borde superior Supraespinoso bilateral, por encima de la espina escapular cerca de su borde Unión condrocostal de la segunda costilla Epicóndilo bilateral, 2 cm distal al epicóndilo Glúteo bilateral, en el cuadrante supero externo de la nalga Trocánter mayor bilateral, posterior al trocánter Rodilla bilateral, en la almohadilla grasa medial, proximal a la línea articular Los criterios de ACR tienen dos componentes 1. Dolor difuso de al menos tres meses de duración (dolor en el lado izquierdo del cuerpo más el lado derecho del cuerpo, más dolor por encima de la cintura, más dolor por debajo de la cintura más dolor axial; el dolor axial incluye dolor de la columna cervical o en la columna dorsal o en la columna lumbar o dolor en la pared torácica anterior). 2. Presencia de por lo menos 11 de los 18 puntos especificados con anterioridad. La presencia de un segundo proceso (AR y FM o artrosis y FM ) no excluye el diagnóstico de FM. Los diagnósticos diferenciales incluyen polimialgia reu- El tratamiento de la FM se basa en medidas no farmacológicas y farmacológicas. Las primeras incluyen técnicas de relajación, eutonia, terapias cognitivas, aqua gymm, natación, ejercicios de elongación y aeróbicos que han demostrado ser de relativa utilidad y coadyuvante del tratamiento farmacológico. Se debe minimizar el microtraumatismo muscular e insistir en los ejercicios de baja intensidad. Los fármacos más utilizados en el tratamiento de FM son los antidepresivos tricíclicos, relajantes musculares, inhibidores de recaptación de serotonina, anticonvulsivantes. En el siguiente texto se listan todos los fármacos. Fármacos utilizados en el tratamiento de la fibromialgia Fuerte evidencia de eficacia Amitriptilina 25 a 50 mg por la noche (grado de recomendación A) Ciclobenzaprina 10 a 30 mg por la noche (grado de recomendación A) Eficacia media Tramadol 200 mg día Fluoxetina 20 a 80 mg/día Duloxetina/milnacipram Pregabalina 150 a 450 mg/día Gabapentin Revista Argentina de Reumatología Año 19 Nº 1 11

9 Eficacia débil Hormona de crecimiento Tropisetron Sin evidencia de eficacia Opioides Daines Melatonina Corticoides Benzodiazepinas Educación del paciente en relación a la naturaleza de la afección, terapias cognitivas, ejercicios aeróbicos (nivel de recomendación A). Recientemente, la pregabalina ha sido aprobada para el tratamiento de la FM por Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos de América. Sus efectos colaterales más frecuentes incluyen somnolencia y sensación de aturdimiento, especialmente en dosis altas (450 mg/día). Se recomienda iniciar con dosis de 75 a 150 mg/día para minimizar los efectos colaterales y aumentar la dosis diaria en forma progresiva. Es importante recordar que la adherencia al tratamiento a los 6 meses con cualquiera de los fármacos listados es del orden de 38 al 50%. Las causas más frecuentes de abandono del tratamiento incluyen el desarrollo de efectos adversos y falta de eficacia terapéutica. En todos los casos se deberá diseñar un tratamiento a medida de cada paciente, existiendo casos en los cuales no se logra la mejoría clínica luego de la prescripción sucesiva de varios fármacos. Otras medidas terapéuticas de eficacia no comprobada son la inyección de anestésicos locales o corticoides en los puntos gatillo, terapia de relajación miofacial, manipulación quiropráctica y acupuntura. Siempre es de suma utilidad la evaluación multidisciplinaria que incluya un psicoterapeuta, reumatólogo y especialista en medicina física y rehabilitación. Bibliografía 1. Tratamiento racional de la fibromialgia Rheum. Dis Clin of North Am. Robert Bennett Martinez Lavin M. Tratamiento de la disautonomía en la fibromialgia. Rheum Dis Clin North Am Goldemberg D. Pharmacological treatment of fibromialgia and other chronic musculoskeletal pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 21:3, , Lie D, et al. Am Fam Phys, July 15, Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett R, Bombardier C, Goldemberg D, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromialgia: report of the multicenter criteria committee. Arthritis and Rheum 1990; 33:

10 [artículo original] Eritrosedimentación, leucopenia, linfopenia y anticuerpo anti-dna nativo en lupus eritematoso sistémico. Asociación con actividad y daño orgánico Gustavo Cassano 1, Susana Roverano 1, Sergio Paira 1, Raúl Chaparro del Moral 2, Alejandra Barrionuevo 2, Oscar Rillo 2, Verónica Bellomio 3, Eleonora Lucero 3, Alberto Spindler 3, Alberto Berman 3 1 Sección Reumatología. Hospital J. M. Cullen Santa Fe. 2 Servicio de Reumatología. Hospital Tornú. Cap. Federal. 3 Servicio de Reumatología. Hospital Padilla. Tucumán. RESUMEN Introducción: La eritrosedimentación (VSG), la leucopenia, la linfopenia y los anticuerpos anti-dna de doble cadena (anti-dnan), se han asociado con la actividad del lupus eritematoso sistémico (LES). Su relación con el daño acumulado no es clara. Objetivo: Determinar si la elevación de la VSG, la leucopenia, la linfopenia y el anti-dnan se relacionan con la actividad o el daño acumulado. Métodos: Se revisaron historias clinicas de pacientes con LES de tres centros de reumatología. Se registraron hemograma, VSG, anti DNAn y actividad del LES (SLEDAI) en la primera consulta, cada tres a seis meses y en caso de sospecha de activación. Se evaluó daño orgánico (SLICC/ACR), al primero, tercero, quinto y décimo año de seguimiento. Para analizar leucopenia y actividad de LES, se elaboró una escala sin leucopenia (SLEDAI-L). Los pacientes fueron distribuidos en cuatro grupos de acuerdo al promedio de VSG, leucocitos, linfocitos y clasificados como anti-dnan positivos o negativos. La media del promedio del SLEDAI y del último SLICC/ACR fueron comparadas entre los grupos de VSG, recuento de linfocitos y entre pacientes anti-dnan positivos o negativos. La media del promedio de SLEDAI-L y del último SLICC/ACR se compararon entre los grupos de leucocitos. Resultados: De 86 pacientes (75 mujeres, edad media 35,5 ± 10,8 años), 60% tuvieron VSG elevada leve, con un promedio de recuento de leucocitos y linfocitos normal de 92% y 65%, respectivamente, Correspondencia Sergio Paira. Crespo Santa Fe. Capital. Código Postal: Centro de realización: Sección Reumatología Hospital J M Cullen. Santa Fe. Dirección: Avenida Freyre Santa Fe. Capital CP: SUMMARY Background: Erythrocyte sedimentation rate (ESR), leukopenia, lymphopenia and anti-double stranded DNA antibodies (anti-dsdna) have been associated with Systemic Lupus Erythematosus (SLE) activity. The relation of these values to the accumulated damage is not clear. Objetive: The aim was to determine whether the elevation in ESR, leukopenia, lymphopenia and anti-dsdna antibody is related to SLE disease activity or to accrural damage. Methods: Clinical charts of patients with SLE were examined at three rheumatology centers. Hemogram, ESR, anti-dsdna and SLE activity (SLEDAI) were recorded at the first visit, subsequently every 3 to 6 months and when disease activation was suspected. Organ damage (SLICC) was recorded at the first, third, fifth and tenth years. To analyze the relationship between leukopenia and SLE activity, an index without leukopenia was designed (SLEDAI-L). Patients were distributed into four groups depending on average ESR, leukocyte and lymphocyte count and classified as anti-dsdna positive or negative. The mean of the SLEDAI average and of the last SLICC/ACR were compared among the ESR groups, lymphocyte-count groups and between anti-dsdna positive and negative patients. The mean of SLEDAI-L average and of the last SLICC/ACR were compared among the leukocytes groups. Results: Of 86 SLE patients (75 women, mean age 35.5 ± 10.8 years), 60% had an ESR level mildly elevated, with normal average leukocyte and lymphocyte counts for 92% and 65% of the patients respectively while 58% were negative anti-dsdna. Comparison of the mean for SLEDAI average and mean for SLICC/ACR for the ESR groups, lymphocite number groups and between anti-dsdna posi- 14

11 y 58% fueron anti-dnan negativo. La comparación de la media del promedio de SLEDAI y el promedio de SLICC/ACR entre los grupos de VSG, recuento de linfocitos y entre pacientes anti-dnan positivo y negativo no mostró diferencias significativas, de la misma forma que la media de SLEDAI-L y de SLICC/ACR entre los grupos de recuento de leucocitos. Conclusión: El promedio de elevación de VSG, leucopenia y linfopenia y el anti-dnan no mostraron asociación con la actividad o el daño acumulado por el LES. tive and anti-dsdna negative patients did not show significant differences, which also applies to the mean of SLEDAI-L average and the mean of SLICC/ACR among the groups of leukocyte level. Conclusion: The average elevation of ESR, leukopenia and lymphopenia and anti-dsdna antibody did not show association with activity or accumulated damage by SLE. Key words: SLE activity and damage, erythrocyte sedimentation rate, leukopenia, lymphopenia, anti-dsdna. Palabras clave: LES actividad y daño, eritrosedimentación, leucopenia, linfopenia, anti-dnan. Introducción El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, multifactorial, crónica, de etiología desconocida, con manifestaciones clínicas y evolución muy variable. La mayoría de los pacientes presenta un patrón de evolución de tipo remitente-recidivante, caracterizado por períodos de exacerbación de la enfermedad, manifestadas como síntomas y/o signos clínicos con o sin anormalidades en el laboratorio. A pesar de que han sido validadas varias escalas para medir la actividad del LES como el SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Activity Index), BILAG (British Isles Lupus Assessment Group), SLAM (Systemic Lupus Activity Measure), ECLAM (European Concensus Lupus Activity Measure), LAI (Lupus Activity Index) y que éstas han mostrado una buena correlación entre ellas 1, todavía no existe un consenso para la definición de recaídas en LES. Petri y col. definieron recaída utilizando la escala de SLEDAI a un incremento de 3 puntos o más 2. En cambio Gladman y col., propusieron un aumento de SLEDAI mayor de tres para reconocerlo 3. Recientemente, se han comunicado criterios de respuesta para seis escalas aplicadas en la medición de actividad en LES, y un incremento >8 en el SLEDAI fue equivalente a un empeoramiento clínicamente significativo de la enfermedad 3. En las últimas décadas, la mortalidad por el LES ha disminuido. En los pacientes con sobrevida mayor a 10 años, es poco probable que la muerte sea debido a la actividad de la enfermedad. Estudios previos han encontrado que la mortalidad en el LES sigue un patrón bimodal 5,6. Con el curso del LES, el paciente sufre deterioro irreversible en diferentes sistemas no relacionado con inflamación activa, como consecuencia de la actividad de la enfermedad, su tratamiento y comorbilidades. Dicho compromiso se ha definido como daño orgánico y el SLICC/ACR ID (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index) es una escala validada para su medición 7. La elevación de la eritrosedimentación (VSG), la leucopenia, la linfopenia y el anticuerpo anti-dna nativo (anti- DNAn) se han vinculado con la actividad del LES Sin embargo, su relación con el daño acumulado por la enfermedad no es clara. Vila y col. comunicaron una fuerte asociación del grado de elevación de VSG, y el grado de linfopenia precoz (medida al inicio del seguimiento) con la actividad y el daño acumulado por el LES, utilizando escalas de SLAM-modificado y SLICC/ACR respectivamente 14,15. Nuestro objetivo fue determinar si el grado de elevación de la VSG, de leucopenia, de linfopenia y el anticuerpo anti-dnan se relacionan con la actividad y/o el daño acumulado por el LES. Material y métodos Entre diciembre de 2003 y abril de 2004 se revisaron las historias clínicas de 67 pacientes con diagnóstico de LES (criterios ACR 1982), de edad igual o mayor a 18 años y con tiempo de evolución y seguimiento de LES de al menos un año, y de 19 pacientes con tiempo de evolución y/o seguimiento menor a un año pertenecientes a tres centros de reumatología de Argentina. Se excluyeron pacientes con LES infectados y LES secundario a drogas. Revista Argentina de Reumatología Año 19 Nº 1 15

12 Se revisaron los datos demográficos (edad y sexo). Se definió como tiempo de evolución del LES al tiempo entre la fecha que se cumplen cuatro criterios ACR para LES y la fecha del último control y tiempo de seguimiento del LES, al transcurrido entre la fecha de la primera y la última consulta. Además se estudiaron las formas clínicas de presentación y el tratamiento recibido durante toda la evolución del LES. Se registraron hemograma, VSG (Westergreen) y actividad del LES a través de la escala de SLEDAI al momento de la primera consulta, luego cada tres a seis meses y en caso de sospecha de activación. El anticuerpo anti-dnan (Crithidia luciliae) se registró cada 6 meses y en caso de sospecha de activación. Se definió activación del LES a un incremento de SLE- DAI mayor de 3 en relación con la última visita 4. Se evaluó el daño orgánico por el LES a través de la escala SLICC/ACR, realizada al primero, tercero, quinto y décimo año de seguimiento 7. Debido a que la leucopenia es uno de los parámetros evaluados en el SLEDAI, para analizar la relación entre el grado de leucopenia y la actividad del LES se elaboró una escala de SLEDAI en la cual se excluyó la variable leucopenia (SLEDAI-L). Para cada paciente, se calculó el promedio del recuento de leucocitos, de linfocitos y el promedio de VSG durante todo su seguimiento. Utilizando los puntos de corte del índice SLAM para la VSG y el recuento de linfocitos, se distribuyeron los pacientes en cuatro grupos. Se categorizaron según el promedio de VSG en normal: menor de 25 mm/h, elevación leve: mm/h, elevación moderada: mm/h y elevación severa: mayor de 75 mm/h; y según el promedio de recuento de linfocitos en normal: mayor de 1500/mm 3, linfopenia leve: entre 1500 y 1000/ mm 3, linfopenia moderada: entre /mm 3 y linfopenia severa: menos de 500/mm 3. Según el promedio del recuento de leucocitos, se clasificaron arbitrariamente en normal: mayor de 4000/mm 3, leucopenia leve: entre /mm 3, leucopenia moderada: entre /mm 3 y leucopenia severa: menos de 1000/mm 3. Según la presencia o no del anticuerpo anti-dnan en algún momento de la evolución del LES, se clasificaron los pacientes en DNA positivo o DNA negativo. Para la comparación de los distintos grupos establecidos, se utilizó la media del promedio de los índices de SLE- DAI y SLEDAI-L y la media del último índice SLICC/ ACR registrado en cada paciente. Se compararon así, la media del promedio de SLEDAI entre los cuatro grupos de VSG, de recuento de linfocitos y entre pacientes DNA positivo y DNA negativo y la media del promedio de SLE- DAI-L entre los cuatro grupos de leucocitos. Finalmente, se comparó la media del último SLICC/ ACR entre los cuatro grupos resultantes de VSG, de leucocitos, de linfocitos y entre pacientes DNA positivo y DNA negativo. Análisis estadístico: La edad de los pacientes se expresó como la media y su desvío estándar. Los tiempos de evolución y seguimiento de LES dada su gran dispersión se expresaron como mediana, indicando además mínimo y máximo. Para comparar los valores medios de SLEDAI, SLE- DAI-L y SLICC/ACR entre los grupos, se emplearon técnicas de contraste de hipótesis y análisis de varianza. Debido a la desigualdad numérica observada entre los diferentes grupos, se realizó un muestreo al azar en aquellos que poseían mayor cantidad de pacientes, para trabajar con grupos más equilibrados. En todos los casos se verificaron los supuestos que sustentan las diferentes metodologías estadísticas paramétricas: normalidad (Kolmogorov-Smirnov) y homogeneidad de varianzas (Levene). En los casos que se verificaban, se utilizó para la comparación de dos grupos la prueba de t y para más de dos, ANOVA. Cuando no se verificaban los supuestos, se utilizaron las pruebas no paramétricas de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis. El nivel de significancia adoptado fue α=0,05. El software utilizado fue SPSS 10.0 for Windows. Resultados Se evaluaron 86 pacientes, 75 mujeres y 11 hombres, con una edad media de 35,5 ± 10,8 años. La mediana del tiempo de evolución y de seguimiento del LES fue de 42 meses y 32 meses, respectivamente, con un valor mínimo de 2 meses y máximo de 232 meses para ambos. Los 19 pacientes que tuvieron un tiempo de evolución y/o seguimiento menor a un año, tenían al menos 6 meses de tiempo de inicio de los síntomas de LES, por lo cual fueron incluidos en el análisis de daño orgánico aplicando la escala SLICC/ACR en la última visita disponible. El compromiso de varios sistemas fue la forma más frecuente de presentación del LES (43%) (Gráfico 1). Las drogas específicas indicadas por los distintos centros se señalan en el Gráfico 2. De ellas las más utilizadas fueron los glucocorticoides orales (88%) y los antipalúdicos (76%). La ciclofosfamida se utilizó por vía endovenosa y oral (31% y 3%, respectivamente). La 16

13 azatioprina se indicó en un 13% de los pacientes. También se utilizaron otras drogas tales como micofenolato mofetil (2%), gammaglobulina (2%), colchicina (2%), metotrexato (14%), leflunamida (1%), siendo la aspirina la más utilizada (16%). Se observó el promedio de VSG categorizado según su grado de elevación, destacándose el 60% de los pacientes con un promedio de VSG calificado como elevado leve, 21% elevado moderado, 5% elevado severo, mientras que el 12% tuvo un promedio normal. El promedio del recuento de leucocitos fue normal en un 92% de los pacientes. El 65% de los pacientes estudiados tuvieron un promedio de recuento de linfocitos normal y sólo el 1% presentó una linfopenia severa. Se observó un promedio de linfopenia leve y moderado en un 20% y 8%, respectivamente. En el análisis del anticuerpo anti-dnan, hubo un leve predominio de los pacientes anti-dnan negativo (58%). No se encontraron diferencias significativas al comparar la media del promedio SLEDAI (p = 0,805) y la media de SLICC/ACR (p = 0,244) entre los cuatro grupos de VSG (Tabla 1). Cuando se compararon dichas medias entre los cuatro grupos de pacientes que se determinaban mediante el número de linfocitos no se detectó diferencias estadísticamente significativas en la media del SLICC/ACR (p = 0,328), ni en la media del promedio de SLEDAI (p = 0,091) (Tabla 2). Cuando se compararon la media del promedio de SLE- DAI-L y la media de SLICC/ACR entre los cuatro grupos de pacientes según su nivel de leucocitos tampoco se encontraron diferencias significativas (p = 0,132 y p = 0,454 respectivamente) (Tabla 3). Ni la actividad promedio (SLEDAI) ni el daño orgánico (SLICC/ACR) asociado al LES difirieron significativamente entre pacientes DNA positivo y DNA negativo (p = 0,386 y 0,644, respectivamente) (Tabla 4). Gráfico 1. Formas de presentación. Gráfico 2. DAINES: drogas antiinflamatorias no esteroides. VO: vía oral. EV: vía endovenosa. Revista Argentina de Reumatología Año 19 Nº 1 17

14 VSG p* < < 75 n SLEDAI media ± DE mediana (mín-máx) 4,8 ± 3,3 3,3 (1,67-10,67) 4,7 ± 3,7 3,8 (0-20) 6 ± 4 5,3 (1-16) 3,7 ± 1,7 3,2 (2,21-6,17) 0,805 SLICC/ACR media ± DE mediana (mín-máx) 0,5 ± 1,1 0,0 (0-3) 0,85 ± 1,4 0,0 (0-6) 1,7 ± 1,2 2,00 (0-4) 1,7 ± 0,9 1,5 (1-3) 0,244 p*: valor p de ANOVA sobre muestreo de grupos numerosos ( ). VSG: eritrosedimentación. n: tamaño muestral. DE: desvío estándar. mín: mínimo. máx: máximo. SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology) Tabla 1. SLEDAI y SLICC/ACR entre grupos de eritrosedimentación. LINFOCITOS p* < > 1500 n LEUCOCITOS p* > 4000 n SLEDAI media ± DE mediana (mín-máx) 5 6,6 ± 3,5 6,2 (2,5-13) 3,4 ± 3,5 2,9 (0-10,33) 5,1 ± 3,7 4,1 (0,64-20) 0,091 SLEDAI-L media ± DE mediana (mín-máx) 0,79 7,31 ± 4,40 7,29 (2,67-12) 4,90 ± 3,6 4,00 (0-20) 0,132 SLICC/ACR media ± DE mediana (mín-máx) 1 0,28 ± 0, (0-1) 1,2 ± 1,77 0,5 (0-6) 1,07 ± 1,3 1,00 (0-5) 0,398 SLICC/ACR media (± DE) mediana (mín-máx) 1 0 1,00 ± 1,35 1,00 (0-6) 0,454 p*: valor p de ANOVA sobre muestreo de grupos numerosos ( ) n: tamaño muestral. DE: desvío estándar. mín: mínimo. máx: máximo SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/ American College of Rheumatology) p*: valor p de prueba t o Mann-Whitney sobre muestreo de grupos numerosos (4-10). n: tamaño muestral. DE: desvío estándar. mín: mínimo. máx: máximo SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/ American College of Rheumatology) Tabla 2. SLEDAI y SLICC/ACR entre grupos de linfocitos. Tabla 3. SLEDAI-L y SLICC/ACR entre grupos de leucocitos. 18

15 Tabla 4. SLEDAI y SLICC/ACR entre pacientes DNA positivos y DNA negativos. Discusión Negativo DNAn p* Positivo n SLEDAI media ± DE mediana (mín-máx) SLICC/ACR media ± DE mediana (mín-máx) 5,3 ± 3,9 4,24 (0,3-20) 0,98 ± 1,31 0,00 (0-5) 4,56 ± 3,35 3,50 (0-13) 1,11 ± 1,36 1,00 (0-6) 0,386 0,644 p*: valor p de prueba t o Mann-Whitney DNAn: anticuerpo anti-dna nativo. n: tamaño muestral. DE:desvío estándar. mín: mínimo. máx: máximo. SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/ American College of Rheumatology) En las últimas cuatro décadas hubo una disminución de la mortalidad en los pacientes con LES 17,18. El manejo de los mismos en la actualidad está dirigido no sólo a prevenir la muerte, sino también a reducir su morbilidad resultante de la actividad de la enfermedad o su terapéutica. De allí que, el monitoreo cercano de la actividad del LES, su daño acumulado y el estado de salud sean las tres herramientas fundamentales para el pronóstico de estos pacientes. Las alteraciones del laboratorio pueden preceder a la activación clínica en un elevado porcentaje de los casos. Varios autores han encontrado que modificaciones en el hematocrito, el complemento y al anticuerpo anti-dnan pueden preceder a los síntomas de activación entre 3 meses y dos años 10,19. Por lo tanto, además del seguimiento clínico, un buen control de laboratorio sería necesario para un correcto monitoreo de la actividad de la enfermedad. Vila y col. comunicaron una fuerte asociación entre la elevación leve, moderada y severa de la VSG y de la linfopenia moderada y severa medida al inicio del seguimiento con la actividad del LES en un análisis de cortes transversales de 450 y 505 pacientes respectivamente 14,15. El aumento de la VSG al inicio del seguimiento se ha correlacionado con el número de recaídas dentro del primer año. Otros autores observaron aumento significativo de la misma en el momento de la recaída 8,10. Este estudio no pudo demostrar ninguna asociación del incremento promedio de la VSG ni del promedio de linfopenia y leucopenia ni del anticuerpo anti-dnan con la actividad del LES medida como un promedio de SLEDAI en toda su evolución. La linfopenia también ha sido relacionada con la actividad de la enfermedad. Un número de linfocitos menor de 1000 estuvo asociado a recaídas con compromiso neurológico central y de serosas, como también a mayor número de recaídas al primer año de seguimiento 8,10,13. La relación entre el anticuerpo anti-dnan y la actividad del LES también ha sido demostrada 8-12,14,16,22-24, inclusive entre sus isotipos IgG e IgM con recaídas renales y cutáneas respectivamente 25. La elevación del anticuerpo anti-dnan precedió en un porcentaje elevado a la activación del LES 12,16, y triplicó el riesgo de recaída en pacientes asintomáticos 9. En un análisis discriminado por grupo étnico, el anticuerpo anti-dnan fue predictor de actividad en la raza hispana 27. Se han intentado determinar factores predictores genéticos, demográficos, clínicos y de laboratorio para el daño acumulado en LES. Únicamente Zonana-Nacach y col. encontraron un porcentaje mayor de anticuerpo anti-dnan en los pacientes con daño orgánico 28, mientras que Yee y col. sólo hallaron una tendencia de asociación en el análisis univariado 29. Vila y col. concluyeron que tanto una elevación de la VSG moderada y severa como la linfopenia precoz moderada y severa se asociaron a mayor daño orgánico por el LES 14,15. Revista Argentina de Reumatología Año 19 Nº 1 19

16 Nuestro estudio no demostró asociación entre el nivel de VSG promedio, el grado promedio de leucopenia y linfopenia ni de la presencia de anticuerpo anti-dnan con el daño acumulado por el LES. En conclusión, el promedio de elevación de VSG, de leucopenia y de linfopenia y el anti-dnan no mostraron asociación con la actividad ni el daño acumulado por el LES. Probablemente, el tamaño de esta muestra, el elevado número de pacientes dentro de los grupos normales de recuento de leucocitos y linfocitos, y el tratamiento de los pacientes sean las limitaciones del presente estudio. Además, la falta de escalas validadas para medición de actividad del LES en los trabajos más antiguos, las diferentes definiciones de recaídas empleadas por los distintos autores, la determinación del anticuerpo anti-dnan por medio de distintas pruebas de laboratorio y las diferencias en el diseño de los ensayos dificultan la comparación entre las series. Bibliografía 1. Ward MM, Marx AS, Barry NN. Comparison of the validity and sensitivity to change of 5 activity indices in Systemic Lupus Erythematosus. J. Rheumatol 2000; 27: Petri M, Genovese M, Engle E, et al. Definition, incidence, and clinical description of flare in Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum. 1991; 34 (8): Gladman DD, Urowitz MB, Kagal A, et al. Accurately describing changes in disease activity in Systemic Lupus Erythematosus. J. Rheumatol 2000; 27: American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus Erythematosus Response Criteria. The American College Of Rheumatology Criteria for Systemic Lupus Erythematosus Clinical Trials. Arthritis Rheum. 2004; 50 (11): Urowitz MB, Bookman AAM, Koehler BE, et al. The bimodal mortality pattern of systemic lupus erythematosus. Am. J. Med. 1976; 60: Rubin LA, Urowitz MB, Gladman DD, et al. Mortality in systemic lupus erythematosus: the bimodal pattern revisited. Q J Med. 1985; 55: Gladman D, Ginzler E, Goldsmith CH, Fortin P, et al. The development and initial validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum. 1996; 39 (3): Mirzayan MJ, Schmidt RE, Witte T. Prognostic parameters for flare in systemic lupus erythematosus. Rheumatology 2000; 39: Zonana-Nacach A, Salas M, Sanchez ML, et al. Measurement of clinical activity of systemic lupus erythematosus and laboratory abnormalities: a 12-month prospective study. J. Rheumatol. 1995; 22: Esdaile JM, Abrahamowicz M, Joseph L, et al. Laboratory tests as predictors of disease exacerbations in systemic lupus erythematosus. Why some tests fail. Artritis Rheum. 1996; 39 (3): Ho A, Magder LS, Barr SG, et al. Decreases in anti-doublestranded DNA levels are associated with concurrent flares in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2001; 44 (10): Swaak AJ, Groenwold J, Bronsveld W. Predictive value of complement profiles and anti-dsdna in systemic lupus erythematosus. Ann. Rheum. Dis. 1986; 45: Rivero SJ, Díaz-Jouanen E, Alarcón-Segovia D. Lymphopenia in systemic lupus erythematosus. Clinical, diagnostic, and prognostic significance. Arthritis Rheum. 1978; 21 (3): Vila LM, Alarcon GS, Mc Gwin G Jr, et al. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic cohort (LUMINA): XXIX. Elevation of erythrocyte sedimentation rate is associated with disease activity and damage accrual J Rheumatol. 2005; 32: (11): Vila LM, Alarcon GS, Mc Gwin G Jr, et al. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic US cohort, XXXVII: Association of lymphopenia with clinical manifestations, serologic abnormalities, disease activity and damage accrual. Arthritis Care Res 2006; 55 (5): (abstract). 16. Ter Borg EJ, Horst G, Hummel EJ, et al. Measurement of increases in anti-double-stranded DNA antibody levels as a predictor of disease exacerbation in systemic lupus erythematosus. A long-term prospective study. Arthritis Rheum. 1990; 33 (5): Bellomio V, Spindler A, Lucero E, et al. Systemic lupus erythematosus: mortality and survival in Argentina. A multicenter study. Lupus 2000; 9 (5): Cervera R, Khamashta MA, Font J et al. Morbidity and mortality in sistemic lupus erythematosus during 10-year period: a comparison of early and late manifestations in a cohort of 1000 patients. Medicine 2003; 82 (5): Walz LeBlanc BA, Gladman DD, Urowitz MB. Serologically active clinically quiescent systemic lupus erythematosus. Predictors of clinical flares. J. Rheumatol. 1994; 21: Simantov R, Laurence J, Nachman RL. The cellular hematology of Systemic lupus Erythematosus. In Lahita RG, ed. Systemic Lupus erythematosus, 3 rd edn. San Diego: Academic Press, 1999:

17 21. Liang MH, Socher SA, Larson MG, et al. Reliability and validity of six systems for the clinical assessment of disease activity in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1989; 32: Swaak AJ, Groenwold J, Aarden LA, et al. Prognostic value of anti-dsdna in SLE. Ann Rheum. Dis 1982; 41: Spronk PE, Limburg PC, Kallemberg GM. Serological markers of disease activity in systemic lupus erythematosus. Lupus 1995; 4: Schur PH, Sandson J. Immunologic factors and clinical activity in systemic lupus erythematosus. N. Engl. J. Med 1968; 278 (10): Förger F, Matthias T, Oppermann M, et al. Clinical significance of anti-dsdna antibody isotypes: IgG/IgM ratio of anti-dsdna antibodies as a prognostic marker for lupus nephritis. Lupus 2004; 13: Schmidt RE and Witte T. The predictive value of ANA and anti-dsdna antibodies for flares in SLE. Rheumatology 2001; 40: (letter). 27. Alarcon GS, Roseman J, Bartolucci AA, et al. Systemic Lupus Erythematosus in three ethnic groups. II Features predictive of disease activity early in its course. Arthritis Rheum. 1998; 41 (7): Zonana Nacah A, Camargo Coronel A, Yañez P, et al. Measurement of damage in 210 Mexican patients with systemic lupus erythematosus: relationship with disease duration. Lupus 1998; 7: Yee CS, Hussein H, Skan J, Bowman S, et al. Association of damage with autoantibody profile. Age, sex and disease duration in systemic lupus erythematosus. Rheumatology 2003; 42: Agradecimientos Elena Carrera, Liliana Contini y Mauro Colombini. Unidad de Biometría de la Facultad de Ciencias Bioquímicas Santa Fe. Revista Argentina de Reumatología Año 19 Nº 1 21

18 [artículo original] Hallazgos clínicos y radiográficos de la articulación temporomandibular en pacientes con artritis reumatoidea A. E. Bono 1, G. Rodríguez 2, M. C. Musumeci 3, J. A. Learreta 4, J. C. Marcos 5 1 Odontóloga. Especialista en Ortodoncia. Doctorado Facultad de Odontología U.N.L.P. 2 Médica del Servicio de Reumatología del H.I.G.A.La Plata. 3 Jefa del Departamento de Artritis Reumatoidea del H.I.G.A. La Plata. 4 Odontólogo. Especialista en Ortodoncia. Director de la Sección Latinoamericana de la American Accademy of Craniofacial Pain, Director del Departamento de ATM de la Sociedad Argentina de Ortodoncia. 5 Jefe del Servicio de Reumatología de H.I.G.A. La Plata. Profesor de Reumatología de la U.N.L.P. RESUMEN La Artritis Reumatoidea suele comprometer, en su curso a la Articulación Temporomandibular. El presente trabajo muestra los hallazgos encontrados al explorar 118 articulaciones temporomandibulares, obteniendo signosintomatología de cada paciente, imágenes radiográficas de manos y de la articulación mencionada, interrelacionando estos datos con la eritrosedimentación (ERS), HAQ y el DAS 28. Palabras clave: disfunción temporomandibular, artritis reumatoidea. SUMMARY Over the course of rheumatoid arthritis, the disease usually involves the temporomandibular joint. This article presents the findings during examination of 118 temporomadibular joints (TMJ), including a description of signs and symptoms, radiological findings in hands and temporomandibular joints, and correlational analyses of these findings with erythrocyte sedimentation rate (ESR), HAQ and Das28. Key words: temporomandibular dysfunction, rheumatoid arthritis. Introducción La Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por inflamación crónica de la membrana sinovial en las articulaciones afectadas, que se manifiesta por tumefacción dolorosa de las mismas, disminución de la movilidad y daño permanente del cartílago y hueso 1. Afecta articulaciones diartrodiales y es la enfermedad sistémica que más frecuentemente compromete la articulación temporomandibular (ATM) 2-5. La articulación temporomandibular es una articulación diartrodial que interviene en funciones vitales como lo son la masticación y el habla. Correspondencia Andrea Bono andreabono@speedy.com.ar Está compuesta por dos superficies óseas y un disco fibrocartilaginoso. Durante el movimiento de apertura y cierre de la articulación, el disco debe encontrarse siempre interpuesto entre el cóndilo mandibular y el temporal evitando así el rozamiento de ambas superficies. La alteración de esta condición es una de las causas de la disfunción de la ATM. La prevalencia de la afectación de la ATM en la AR es variable según los autores: Según Laffón Roca 5, el 55% de los pacientes presentan manifestaciones y el 78% tienen alteración estructural según distintas técnicas de imagen. Para Yoshida 6, desde el 4,4% al 84% tiene afectada la ATM. Larheim y col. 7 reportaron un 5% de compromiso de la ATM en pacientes con AR, Ogus 8 encontró un 61% de afectación en pacientes sintomáticos. Para Helenius 11 y 24