JUNIO 2009 VOLUMÉN 6 I NÚMERO 1 EX-FLASEF

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1 JUNIO 2009 VOLUMÉN 6 I NÚMERO 1 EX-FLASEF

2 ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE MEDICINA REPRODUCTIVA REPRESENTANDO A LOS PROFESIONALES DE LA MEDICINA REPRODUCTIVA DE LATINOAMERICA.

3 Comisión Directiva ALMER 2008/2010 Editor en Jefe Dr. Carlos Sueldo (Argentina) Presidente Dr. Claudio Chillik (Argentina) Editores Asociados Dr. Demián Glujovsky (Argentina) Dr. Edgardo Rolla (Argentina) Vice Presidente Dr. Eduardo Pandolfi Passos (Brasil) Presidente Comité Científico Dr. Guido Parra (Colombia) Secretario Dr. Jose Ignacio Madero (Colombia) Comité Editorial Dr. Claudio Benadiva (EE.UU.) Dr. Claudio Bisioli (Argentina) Dr. José Franco Jr. (Brasil) Dr. Isaac Kligman (EE.UU.) Dr. Ricardo Loret De Mola (EE.UU.) Dr. Antonio Pellicer (España) Dra. Vanesa Rawe (Argentina) Tesorero Dr. Alejandro Manzur (Chile) Prosecretario Dr. Luiz Eduardo Albuquerque (Brasil) Protesorero Victor Alfonso Batiza (México) Vocales titulares Lidia Cantú (Uruguay) Luis Burgos Briceño (Venezuela) Gerardo Barroso (México) Luis Noriega (Perú) Vocales suplentes Marcelo Barrionuevo (EE.UU.) Jaime Seminario (Perú) Alfredo Levy (Venezuela) Secretaria Sra. Andrea Delgado Redacción y Administración Asociación Latinoamericana de Medicina Reproductiva (ALMER) Viamonte C1055ABB Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina Tel / Fax revista@almerweb.com - Suscripciones REVISTA REPRODUCCIÓN HUMANA Secretaría de redacción: Sra. Andrea Delgado Viamonte C1055ABB Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina Tel / Fax revista@almerweb.com - Reservado todos los derechos. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación o trasmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro, sin previo permiso escrito del editor. PUBLICACIÓN CUATRIMESTRAL ISSN Nº Diseño y composición : ESTUDIO TRION - COMUNICACIÓN Y DISEÑO - Lic. Luciana V. Giorgio Máximo Zamudio º A - C1419EFY Ciudad de Buenos Aires - Argentina Tel giorgio@estudiotrion.com.ar - Impresión: GRÁFICA ANDREA Bustamante B1823AFN Lanús Este - Provincia de Buenos Aires - Argentina Tel / info@graficandrea.com - VOLUMEN 6 - NÚMERO 1 - JUNIO

4 ÍNDICE Editorial Dr. Carlos E. Sueldo Pag. 3 Prólogo Bienvenida del Presidente de ALMER - Dr. Claudio Chillik Pag. 4 Mensajes Saludos de nuestros Editores Asoc. y Comité Editorial Pag. 6 Dr. Demián Glujovsky - Editor Asociado Dr. Edgardo D. Rolla - Editor Asociado Dr. Claudio Benadiva, M.D., H.C.L.D. - Comité Editorial Dr. Claudio Bisioli - Comité Editorial Dr. José Gonçalves Franco Jr. - Comité Editorial Dr. Isaac Kligman - Comité Editorial Dra. Vanesa Rawe - Comité Editorial Artículos de Revisión La obesidad y su relación con la infertilidad en hombres y mujeres Pag. 8 Dr. J. Ricardo Loret de Mola MD, FACOG, FACS Columnas de Anexinas V como metodología de selección molecular Pag. 12 de espermatozoides no apoptóticos durante ICSI Dra. Vanesa Rawe Oligonucleótidos para el diagnóstico genético preimplantación Pag. 18 mediante screening de aneuploidías (PGS) Dr. Claudio Bisioli y Dra. Laura Kopcow Histerosalpingografía virtual, una nueva herramienta diagnóstica Pag. 25 Dra. Patricia Carrascosa y cols. Inyección de espermatozoides morfológicamente seleccionados (IMSI): Pag. 31 una alternativa en el tratamiento de la patología espermática severa Dra. Sandra Miasnik y cols. Agenda de eventos Pag. 35 Información para autores Pag. 39 JUNIO 2009 VOLUMÉN 6 - NÚMERO 1 2

5 EDITORIAL Nace Reproducción Humana como órgano oficial de ALMER, Asociación Latinoamericana de Medicina Reproductiva; junto a la formación de esta nueva sociedad científica de límites mucho más amplios que FLASEF, lógicamente nace la revista que la representa. Como Editor, junto con los Editores Asociados (Doctores Glujovsky y Rolla) y el Comité Editorial, es un verdadero honor liderar esta publicación científica. Queremos compartir que nos proponemos generar una revista dinámica y de buen nivel, amplia en su cobertura de diferentes áreas dentro de la reproducción: endocrinología reproductiva, cirugía endoscópica, reproducción asistida y otras de indiscutible interés para todos aquellos que diariamente nos enfrentamos con las frustraciones de la pareja infértil. En síntesis, pretendemos que sirva de tribuna para todos aquellos que directa o indirectamente se sientan representados o estimulados por ALMER; incluimos a todos los profesionales dedicados a la reproducción en Latinoamérica, en las comunidades hispanoparlantes de EE.UU. y Canadá, así como de países amigos, que tengan hallazgos científicos para compartir. La calidad científica del Comité Editorial, constituído por destacados profesionales reconocidos internacionalmente y al que rápidamente se irán agregando otros referentes científicos, nos asegura el rigor y la experiencia necesaria para evaluar críticamente los manuscritos que nos vayan llegando, además, nuestro Comité Editorial nos asegura en forma periódica contribuciones de alta calidad para la revista. En este primer número recurrimos a expertos para que nos acercaran ensayos en áreas muy específicas; dada la necesidad de tener los manuscritos en muy corto tiempo, les estamos profundamente agradecidos por prestarse a colaborar bajo estas circunstancias. A futuro, esperamos recibir trabajos originales para ser evaluados; a todos ustedes les pedimos colaboración simplemente enviándonos manuscritos. Siempre tengan presente que ésta es vuestra revista. Cordialmente. Dr. Carlos E. Sueldo Editor en Jefe VOLUMEN 6 - NÚMERO 1 - JUNIO

6 PRÓLOGO BIENVENIDA DEL PRESIDENTE DE ALMER En octubre de 2008 la Federación Latinoamericana de Sociedades de Esterilidad y Fertilidad (FLASEF) fue reemplazada por la Asociación Latinoamericana de Medicina Reproductiva (ALMER). El motivo fundamental de la creación de ALMER fue la necesidad de tener una Sociedad en la cual estén representados todos aquellos profesionales involucrados con la Medicina Reproductiva que ejerzan su actividad en la región o que tengan un claro interés en el desarrollo de la misma por más que en la actualidad habiten en otras regiones del mundo, como es el caso de muchos colegas de origen latinoamericano que viven actualmente en los Estados Unidos o en otros países. Dentro de los objetivos de ALMER está el de crear grupos de interés en diferentes áreas de la Medicina Reproductiva y con ese propósito ya se han creado los capítulos de Genética, Aspectos Psicosociales, Endometriosis, Endocrinología Ginecológica, Reproducción Asistida, Biología de la Reproducción, Cirugía Endoscópica y más adelante se desarrollarán los capítulos de Bioética, Asuntos Legales, Anticoncepción, Menopausia, Andrología, etc. También estamos afianzando las relaciones con las Sociedades de Medicina Reproductiva de los países de Latinoamérica, así como con ASRM; IFFS; ESHRE y RedLara, especialmente en todo aquello relacionado a actividades científicas. Ejemplo de ello son la Reunión conjunta con la ASRM en Foz de Iguazú (Junio 2009), el simposio conjunto en Atlanta con la Androgen Excess Society (Octubre 2010), el Simposio de Almer en el Congreso Peruano de Medicina Reproductiva (Agosto 2009), el Congreso Colombiano de Medicina Reproductiva (Septiembre 2009), y la Reunión Conjunta con la Sociedad Española de Fertilidad en el marco del Congreso de la IFFS (Munich, Septiembre 2010). Todo esto se suma a la actividad científica propia de ALMER ya programada: Simposio de Endometriosis, Simposio de Endocrinología Reproductiva, y nuestro evento principal, el Congreso Latinoamericano de Medicina Reproductiva, que se llevará a cabo en Cartagena de Indias, Colombia, en Septiembre de Esta actividad tiene como premisa básica el hecho que todos los Latinoamericanos que trabajamos en Medicina Reproductiva (biólogos, médicos, psicólogos, bioquímicos, genetistas, eticistas, etc.) se sientan plenamente representados, que encuentren en ALMER un espacio para conocerse, compartir experiencias y proyectos y hacer de Latinoamérica una gran comunidad científica en la que todos seamos protagonistas. Es nuestro objetivo que estemos presentes en esta sociedad como individuos y no a través de la Sociedad local o del centro en el cual desarrollamos nuestra actividad profesional. 4

7 Así como ALMER fue creada no para reemplazar a FLASEF sino para continuarla con la plena representación de sus asociados, de la misma manera la Revista Reproducción Humana que hoy tienen frente a ustedes es la continuación de la Revista Reproducción Humana que fue ideada y desarrollada por FLASEF y que luego de haberse llamado a silencio por algunos años, hoy vuelve a la luz gracias al trabajo de sus Editores, los Dres. Carlos Sueldo, Edgardo Rolla, y Demián Glujovsky, y de todo el Comité Editorial. Todos pueden colaborar con el éxito de la Revista. Para ello es de fundamental importancia que nos remitan sus trabajos de investigación, puesto que esa es la mejor manera de comunicarnos, de conocer lo que están haciendo nuestros colegas de la región, de inspirarnos para realizar trabajos conjuntos, etc. En pocas palabras, lograr nuestro objetivo: ser el órgano de difusión de toda la actividad científica en Medicina Reproductiva de Latinoamérica. Espero que disfruten de esta edición especial, y que participen activamente de ALMER para que la misma se siga afianzando como la Sociedad en la que todos los que estamos involucrados con la Medicina Reproductiva nos sintamos plenamente representados. Los invitamos a visitarnos en nuestra página web, y a contactarse con nosotros para poder así conocer vuestras necesidades. La colaboración de todos Uds. es de suma importancia para que esta sea realmente la Sociedad de todos los Latinoamericanos. Hasta el próximo número, Dr. Claudio Chillik Presidente ALMER (Asociación Latinoamericana de Medicina Reproductiva) VOLUMEN 6 - NÚMERO 1 - JUNIO

8 MENSAJES SALUDOS DE NUESTROS EDITORES ASOCIADOS Y COMITÉ EDITORIAL Estimados, es un placer reiniciar la edición y lanzamiento de una revista que sea órgano oficial de difusión de ALMER. La Revista Reproducción Humana, publicada durante varios años a comienzos de esta década, volverá a difundirse en toda la región Latinoamericana, con el objetivo de promover la publicación del trabajo diario y el fuerte interés que esta parte del continente tiene en materia de investigación. Mi compromiso es el de estar a disposición de quien tenga interés de difundir su tarea, haciendo especial hincapié en promover la realización de estudios originales y de interés científico en materia de reproducción, publicando evidencia científica que nos ayude a tomar mejores decisiones. Los saludo cordialmente. Dr. Demián Glujovsky Editor Asociado Médico tocoginecólogo, con especialización en reproducción humana. Médico de Staff y Coordinador del Programa de Ovodonación de CEGYR (Buenos Aires, Argentina). Candidato a Magíster en Efectividad Clínica. Revisor de la Colaboración Cochrane. Investigador del IECS (Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria). Estimados colegas, es para mi un honor formar parte del Comité Editorial de Reproducción Humana, órgano oficial de la Asociación Latinoamericna de Medicina Reproductiva. A pesar de que llevo muchos años trabajando en los EEUU, hice los primeros pasos de mi formación profesional en la Argentina, por lo tanto conozco muy bien la problemática de nuestros paises latinoamericanos. Espero que esta revista sirva como instrumento para colaborar en proyectos mutuos e intercambiar información y experiencias de nuestros respectivos centros. Dr. Claudio Benadiva, MD, HCLD - Comité Editorial Profesor de Ginecología y Obstetricia en la Universidad de Connecticut, es además Director del laboratorio de FIV del Center for Advanced Reproductive Services. El Dr. Benadiva se graduó con diploma de Honor en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires en 1981, y completó su residencia en Ob/Gyn en la Universidad de Connecticut. Es uno de los pocos médicos certificados por el American Board of Bioanalysis como Director de Laboratorio de Alta Complejidad, lo cual le otorga la oportunidad de integrar los protocolos clínicos y de laboratorio en un programa de fertilización in vitro. Ha publicado numerosos trabajos en revistas científicas desde Celebro la aparición de la nueva revista Reproducción Humana. Deseo que sea un foro genuino de discusión científica, enriquecido con el aporte que los latinoamericanos podemos hacer al campo de la biomedicina de la reproducción. Dr. Claudio Bisioli Comité Editorial Embriólogo clínico. Su trayectoria incluye 20 años de experiencia en el campo de la Reproducción Asistida (RA) humana. Actualmente es el Director Científico del Laboratorio de RA de Pregna Medicina Reproductiva y de Germinal Biotech en Buenos Aires, Argentina. Parabéns pela iniciativa de lançamento da revista Reproducción Humana. Que o novo periódico conquiste com sucesso um lugar de destaque no meio das publicações existentes no mercado. Dr. José Gonçalves Franco Jr. Comité Editorial O médico José Gonçalves Franco Jr. dedica sua carreira ao estudo e à pesquisa na área de reprodução assistida. É diretor científico do CRH Prof. Franco Junior, em Ribeirão Preto/SP. Formado pela Faculdade de Medicina da USP, em Ribeirão Preto, doutor Franco Jr especializouse em Ginecologia e Obstetrícia. Especializou em reprodução humana na Universidade da Califórnia Irvine, nos EUA. Foi um dos fundadores da Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida. É professor livre-docente em Ginecologia e Obstetrícia pela Universidade de São Paulo e ex-presidente da Red Latinoamericana de Reproducción Asistida. O Dr. Franco Jr. tem mais de 200 trabalhos científicos publicados no Brasil e mais de 100 no exterior. Já proferiu mais de 500 aulas, entre palestras e cursos nacionais e internacionais ao longo da carreira. 6

9 Queridos lectores, es para mí un honor, un orgullo y un gran motivo de alegría haber sido convocado para co-editar la revista Reproducción Humana en esta, su nueva era. Es el comienzo de una prometedora etapa para nuestra vieja FLASEF, ahora renovada en ALMER. Tengan Uds. la seguridad de que honraremos el compromiso asumido de transformar esta publicación en un medio ágil, útil y confiable a los fines de brindar a la comunidad de nuestra Asociación elementos que ayuden a mejorar y actualizar su práctica profesional. Uds. son nuestro objetivo principal, para Uds. hacemos esta revista.muchas gracias por compartirla con nosotros. Dr. Edgardo D. Rolla Editor Asociado Médico Ginecólogo, Especialista en Medicina Reproductiva y Cirugía Laparoscópica Coordinador - Capítulo de Endometriosis / Grupo Especial de Interés en Endometriosis - ALMER Director de Publicaciones, IFER Bienvenidos al primer número de la revista Reproduccion Humana, publicación oficial de ALMER. Esta revista representa un recurso muy importante para los médicos especializados en Medicina Reproductiva, ya que no sólo sirve como un medio de actualización científica, sino también como un punto de contacto e infomación para los colegas en Latinoamérica. Este primer numero coincide con el encuentro científico de ALMER-ASRM-REDLARA, el cual también esperamos que sea un gran éxito. Isaac Kligman, M.D., F.A.C.O.G. - Comité Editorial Dr. Isaac Kligman es Profesor asociado en Medicina Reproductiva en el Ronald O. Perelman and Claudia Cohen Center for Reproductive Medicine, Weill Cornell Medical Center. Obtuvo el título de Médico, Ginecólogo y Obstetra en La Universidad Javeriana en Bogota, Colombia y luego completó residencia en Ginecología y Obstetricia en University of Maryland. Sub-especialización en Medicina Reproductiva fue realizada en University of Pennsylvania y en Weill Cornell Medical Center. Dr. Kligman posee una lista considerable de publicaciones en revistas médicas y en textos de la especialidad. El conocimiento y avance en técnicas de biología molecular y celular nos plantea un cambio importante en el concepto del diagnóstico, en el que estas técnicas desempeñan un papel protagonista. En reproducción, el diagnóstico de la patología de las gametas y los embriones derivados nos permiten proporcionar información fundamental a la hora de decidir entre diferentes opciones terapéuticas. Saludo a los profesionales que hacen posible que la revista Reproducción Humana acerque estos conocimientos básicos para el diagnóstico clínico y molecular en medicina reproductiva, desde el esfuerzo del investigador de centros de excelencia a lo largo de Latinoamérica. Dra. Vanesa Rawe Comité Editorial Doctora en Cs Biológicas (UBA). Especialista en medicina reproductiva (SAMER) y endocrinología ginecológica (SAE- GRE). Pos-doctorado en EEUU. Directora de Investigación básica en CEGyR. Dirección de tesis de grado y postgrado. VOLUMEN 6 - NÚMERO 1 - JUNIO

10 ARTÍCULO DE REVISIÓN LA OBESIDAD Y SU RELACIÓN CON LA INFERTILIDAD EN HOMBRES Y MUJERES Dr. J. Ricardo Loret de Mola MD, FACOG, FACS Southern Illinois University School of Medicine Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología Director Médico, Carol Jo Vecchie Women s Health, Springfield, Illinois, USA Cita del artículo: La obesidad y el sobrepeso se han convertido en una nueva epidemia mundial, la cual impacta de manera significativa múltiples funciones corporales, incluyendo la reproducción. El impacto que la obesidad tendrá en la fertilidad de generaciones futuras es desconocido. La tasa de obesidad se ha duplicado en la década pasada, 1 de tal manera que es de vital importancia que los médicos que participan en la atención de las parejas estériles estén familiarizados con los cambios reproductivos asociados a la obesidad, así como también su endocrinología, problemas obstétricos y médicos asociados. La obesidad se define como el índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 Kg./m 2, mientras que el sobrepeso se define como una IMC entre Kg./m 2. Una enfermedad frecuentemente asociada con la obesidad es el Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) en cual se observa en 4 al 7% de todas las mujeres. 2 Pacientes obesas con SOP frecuentemente sufren de infertilidad por anovulación; sin embargo también tienen un incremento en el riesgo de aborto recurrente y complicaciones del embarazo. Es muy posible que la pato-fisiología del SOP incluya una asociación genética, sin embargo el incremento en la incidencia se debe a factores dietéticas y falta de ejercicio. La obesidad también incrementa el riesgo del síndrome metabólico el cual se asocia a problemas cardiovasculares, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa e hipertensión, así como también a SOP. 8 LA OBESIDAD Y SU RELACIÓN CON LA INFERTILIDAD EN HOMBRES Y MUJERES Dr. J. Ricardo Loret de Mola M.D., FACOG, FACS

11 Infertilidad y obesidad en hombres La relación entre la obesidad y la infertilidad en hombres ha sido ignorada hasta recientemente. Es de esperarse que el incremento en la obesidad en hombres también afecte la neuro-endocrinología masculina con cambios en la función sexual y seminal así como también la fertilidad. En hombres el IMC esta asociada a la infertilidad, en particular en pacientes con índices entre Kg./m. 2,3 La incidencia de obesidad en hombres que son vistos en clínicas de infertilidad es elevada y varios grupos han encontrado que la obesidad reduce la cuenta espermática. Cuando hombres diagnosticados con infertilidad son divididos entre pacientes con factor masculino, factor inexplicable y factor femenino la incidencia de obesidad es tres veces mayor en pacientes con factor masculino que en los otros grupos. 4 Existen reportes que los hombres que padecen de obesidad sufren de infrecuencia coital, problemas de erección, estos a su vez están asociados a niveles bajos de testosterona (T) y elevaciones de citokinas pro-inflamatorias que afectan la función vascular a través del oxido nítrico. 5 Además, la reducción de la actividad física e incremento de la grasa abdominal y escrotal afectan la temperatura testicular lo que a su vez afecta la espermatogénesis. Los hombres obesos padecen de una relativa hipoandrogenemia hiperestrogénica hipotalámica que se caracteriza por niveles de T bajos, reducciones de las gonadotrofinas y niveles estrogénicos elevados los cuales se correlacionan de manera directa con el nivel de obesidad, 6,7 y los estrógenos elevados se deben a la aromatización periférica de andrógenos. 8 Niveles de estrógeno elevados afectan la espermatogénesis, además de afectar la pulsatilidad de GnRH en el hipotálamo, lo cual reduce los niveles de gonadotrofinas (LH y FSH) en la glándula pituitaria. 9 El relativo hipogonadismo generado por los bajos niveles de gonadotrofinas afectan la función testicular y producción de T. El uso de inhibidores de la aromatasa para reducir la aromatización de estrógeno causó elevaciones de LH y T similares a las causadas por el citrato de clomifeno. Estudios efectuados en Dinamarca han sugerido que los hombres con sobrepeso y obesidad tienen una alta incidencia de oligospermia (<20 millones espermatozoides/ml), pero con motilidad y morfología espermática normal. También se ha reportado un incremento en el porcentaje de fragmentación del ADN espermático utilizando el método del citometria de flujo (flow cytometry o SCSA) y se ha demostrado una relación directa al IMC en pacientes con obesidad y sobrepeso (27% y 25.8%, respectivamente) en comparación a hombres con peso normal (19.9%). 10 En resumen, existe suficiente evidencia que la obesidad afecta de manera negativa las cuentas espermáticas y la fragmentación del ADN, pero no parece afectar la motilidad ni la morfología. Infertilidad y obesidad en mujeres En mujeres la obesidad se asocia con SOP en el 30% de los casos, y en algunas regiones del mundo la incidencia llega al 75%. 2 La prevalencia del SOP es del 6.6% en la población general y en pacientes con sobrepeso y obesidad la incidencia es del 24% y 32% respectivamente. 11 La causa principal de la infertilidad asociada a la obesidad es la anovulación. El SOP se asocia también al grado de IMC, así como también a la anovulación y la respuesta ovulatoria al clomifeno. Otro factor que afecta la respuesta ovulatoria es el grado de hiperinsulinemia y resistencia a la insulina, los cuales están asociados al grado de obesidad. Niveles de estrógeno en pacientes con SOP se deben a la conversión periférica de andrógenos por aromatización periférica en el tejido graso, y estos niveles a su vez afectan la pulsatilidad de GnRH en el hipotálamo, los cuales reducen a su vez los niveles de gonadotrofinas (LH y FSH); el relativo hipogonadismo generado por los bajos niveles de gonadotrofinas causan la anovulación. El uso de inhibidores de la aromatasa o el antiestrógeno clomifeno reducen la aromatización del estrógeno, lo que causa las elevaciones de FSH y LH para iniciar la foliculogenesis y la subsiguiente ovulación. La obesidad en la mujer también afecta el embarazo e incrementa el riesgo de hipertensión, diabetes, infecciones, trombo-embolismo y aborto recurrente, así como también complicaciones durante el trabajo de parto, como sufrimiento fetal, operaciones cesárea, distocia de hombro, etc. 12,13,14 El riesgo de muerte fetal también se asocia al IMC, y en pacientes después de las 28 semanas el riesgo se triplica en pacientes con sobrepeso y cuadruplica en pacientes obesas en relación a pacientes delgadas. 15,16 También la obesidad afecta el desarrollo fetal, probablemente por intolerancia a la glucosa lo que incrementa la incidencia de malformaciones congénitas y el uso de suplementos con acido fólico son beneficiosos. El riesgo de malformaciones fetales es de un incremento del 7% por cada unidad que se incrementa en el IMC por arriba de 25 kg/m Otro problema importante en la atención de pacientes obesas es la mayor incidencia de complicaciones quirúrgicas y problemas con cicatrización por lo cual es muy importante enfatizar el valor de la perdida de peso y ejercicio no solo como una parte integral del tratamiento, sino la base de todos los tratamientos. VOLUMEN 6 - NÚMERO 1 - JUNIO

12 Tratamientos para la infertilidad en hombres y mujeres La perdida de peso es la base para todos los tratamientos de infertilidad en hombres y mujeres. Existe limitada información sobre los efectos que la pérdida de peso tiene en los parámetros seminales y de fertilidad. Los estudios actuales se han enfocado a los cambios hormonales y físicos asociados a la dieta, gastroplastía y mejorías en los niveles de T, SHBG, y disfunción eréctil. 18 En mujeres obesas y con SOP la pérdida de peso mejora las tasas de ovulación con o sin medicamentos, y el objetivo debe de ser que pacientes con IMC por arriba de 35 kg/m 2 pierdan peso antes de comenzar los tratamientos de fertilidad como parte integral de los tratamientos de fertilidad. La evidencia actual indica que una perdida de peso del 5-10% se traduce a una perdida del 30% de la adiposidad visceral, lo que lleva a una mejoría de la resistencia a la insulina y subsiguiente ovulación. Los cambios del estilo de vida no siempre resultan en embarazos de tal manera que frecuentemente estos cambios los asociamos a terapias médicas como la sibutramina y metformina. 19,20 La cirugía bariátrica también ha sido usada como tratamiento para mejorar la fertilidad, menstruación, y complicaciones obstétricas. La excesiva ketosis debida a la pérdida de peso con cirugía bariátrica ha sido asociada a un incremento en las malformaciones congénitas, por lo que la recomendación actual es de evitar el embarazo por un año post-cirugía. El tratamiento de primera línea en pacientes con obesidad y SOP es la inducción de la ovulación con clomifeno con una tasa de concepción de hasta el 50% con 3-6 ciclos y 75% con 9 ciclos pero con una de embarazo múltiple del 5-10%. 21,22 La dosis de clomifeno es de 50 mg/día (por 5 días, iniciando en día 2-5 del ciclo menstrual) con una dosis máxima de mg/día. Recientes estudios han demostrado que el añadir metformina al clomifeno para inducción de la ovulación no mejora las tasas de embarazo, y solo aumenta los efectos secundarios del medicamento, pero puede tener todavía valor en pacientes con intolerancia a la glucosa. 23 La respuesta a la inducción de la ovulación con gonadotrofinas requieren dosis más altas, períodos de estimulación más largos para obtener resultados equivalentes a pacientes control. Pacientes con SOP también se han beneficiado con tratamientos quirúrgicos como el taladreo ovárico laparoscopico (TOL) que dan el beneficio de monovulación, reducción de embarazo múltiple con tasas de embarazo cumulativas similares a terapias con gonadotrofinas en particular en pacientes con resistencia al clomifeno. 24 En reproducción asistida, el uso de gonadotrofinas es también elevado, con un incremento moderado en la cancelación de los ciclos por una pobre respuesta (5% de los ciclos, comparado con 2% con peso normal), y una tasa cumulativa de embarazo en 3 ciclos del 41% comparado al 50% en pacientes con peso normal. 25 Conclusiones La obesidad en un problema mundial asociado a infertilidad en hombres y mujeres. Los efectos en hombres son modestos pero pueden volverse significativos al incrementarse las tasas de obesidad alrededor del mundo. La obesidad en mujeres esta asociada a SOP, pero por si misma incrementa el riesgo de infertilidad por anovulación, y la perdida de peso y tratamientos de inducción de ovulación son efectivos. La dieta, ejercicio, suplementos con acido fólico deben ser iniciados antes de los tratamientos médicos para inducción de la ovulación en mujeres y en hombres para mejorar los parámetros seminales. Referencias 1. James PT. Obesity: the worldwide epidemic. Clin Dermatol 2004; 22: Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2005; 352: Reddy UM, Wapner RJ, Rebar RW, Tasca RJ. Infertility, assisted reproductive technology, and adverse pregnancy outcomes: executive summary of a National Institute of Child Health and Human Development workshop. Obstet Gynecol 2007; 109: Magnusdottir EV, Thorsteinsson T, Thorsteinsdottir S, Heimisdottir M, Olafsdottir K. Persistent organochlorines, sedentary occupation, obesity and human male subfertility. Hum Reprod 2005; 20: Sullivan ME, Thompson CS, Dashwood MR, Khan MA, Jeremy JY, Morgan RJ, et al. Nitric oxide and penile erection: is erectile dysfunction another manifestation of vascular disease? Cardiovasc Res 1999; 43: Giagulli VA, Kaufman JM, Vermeulen A. Pathogenesis of the decreased androgen levels in obese men. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: LA OBESIDAD Y SU RELACIÓN CON LA INFERTILIDAD EN HOMBRES Y MUJERES Dr. J. Ricardo Loret de Mola M.D., FACOG, FACS

13 7. Tchernof A, Despres JP, Belanger A, Dupont A, Prud homme D, Moorjani S, et al. Reduced testosterone and adrenal C19 steroid levels in obese men. Metabolism 1995; 44: Schneider G, Kirschner MA, Berkowitz R, Ertel NH. Increased estrogen production in obese men. J Clin Endocrinol Metab 1979; 48: Akingbemi BT. Estrogen regulation of testicular function. Reprod Biol Endocrinol 2005; 3: Kort HI, Massey JB, ElsnerCW, Mitchell-Leef D, Shapiro DB,Witt MA, et al. Impact of body mass index values on sperm quantity and quality. J Androl 2006; 27: Azziz JR, Sanchez LA, Knochenhauer ES, Moran C, Lazenby J, Stephens KC, et al. Androgen excess in women: experience with over 1000 consecutive patients. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: Catalano PM. Management of obesity in pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 109: Yu CKH, Teoh TG, Robinson S. Obesity in pregnancy. BJOG Int J Obstet Gynaecol 2006; 113: Ramsay JE, Greer I, Sattar N. Obesity and reproduction. BMJ 2006; 333: Cnattingius S, Bergstrom R, Lipworth L, Kramer MS. Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 1998; 338: Cedergren MI. Maternal morbid obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2004; 103: Bacon CG, Mittleman MA, Kawachi I, Giovannucci E, Glasser DB, Rimm EB. Sexual function in men older than 50 years of age: results from the health professionals follow-up study. Ann Intern Med 2003; 139: Wadden TA, Berkowitz RI, Womble LG, et al. Randomized trial of lifestyle modification and pharmacotherapy for obesity. N Engl J Med 2005; 353: Hoeger KM, Kochman L, Wixom N, et al. A randomized, 48-week, placebo controlled trial of intensive lifestyle modification and/or metformin therapy in overweight women with polycystic ovary syndrome: a pilot study. Fertil Steril 2004; 82: Hammond MG, Halme JK, Talbert LM. Factors affecting the pregnancy rate in clomiphene citrate induction of ovulation. Obstet Gynecol 1983; 62: Imani B, Eijkemans MJC, te Velde ER, et al. Predictors of chances to conceive in ovulatory patients during clomiphene citrate induction of ovulation in normogonadotropic oligoamenorrheic infertility. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: Legro RS, Barnhart HX, Schlaff WD, et al. Clomiphene, metformin, or both for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2007; 356: Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2008; 23: Fedorcsak P, Dale PO, Storeng R, et al. Impact of overweight and underweight on assisted reproduction treatment. Hum Reprod 2004; 19: Watkins ML, Rasmussen SA, Honein MA, et al. Maternal obesity and risk for birth defects. Pediatrics 2003; 111: Dr. J. Ricardo Loret de Mola MD, FACOG, FACS - rloretdemola@siumed.edu VOLUMEN 6 - NÚMERO 1 - JUNIO

14 ARTÍCULO DE REVISIÓN COLUMNAS DE ANEXINAS V COMO METODOLOGÍA DE SELECCIÓN MOLECULAR DE ESPERMATOZOIDES NO APOPTÓTICOS DURANTE ICSI Dra. Vanesa Rawe Bióloga egresada de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales (UBA) Directora de Investigación Básica del Centro de Estudios en Ginecología y Reproducción (CEGyR) Cita del artículo: Importancia del estudio de la patología espermática Las técnicas de Reproducción Asistida se han transformado en el tratamiento de elección en casos de infertilidad femenina y masculina, pero sin embargo las tasas de embarazo permanecen en niveles subóptimos en los casos de factor masculino severos (ASRM, 2004). La calidad de los espermatozoides es uno de los factores que determinan el éxito de las técnicas de reproducción asistida (Ombelet y col., 2003). Desde el nacimiento de la primera bebé por Fertilización in Vitro (FIV), quedó establecido que la unión in vitro de gametas humanas podía generar un embrión y embarazo viable (Steptoe y Edwards, 1978). En la década de los 80, los pioneros estudios acerca de la importancia de la morfología espermática en los resultados de FIV hablaban de la contribución paterna durante el desarrollo embrionario (Kruger y col, 1988). En la década de los 90, la introducción de la Inyección Intracitoplásmica de Espermatozoides (ICSI) revolucionó la medicina reproductiva (Palermo y col., 1995) y el estudio del factor masculino pareció perder validez ya que se tendía a pensar que la inyección intracitoplásmica de casi cualquier espermatozoide generaba embarazo. Un tiempo más tarde, el estudio profundo del espermatozoide por técnicas de biología celular y molecular más sofisticadas, permitió identificar los trastornos subyacentes en la gameta masculina y el diagnóstico patológico ganó nuevo recono- 12 COLUMNAS DE ANEXINAS V COMO METODOLOGÍA DE SELECCIÓN MOLECULAR Dra. Vanesa Rawe

15 cimiento. Nació de esta manera el estudio de la patología de las gametas y cómo ésta impacta en los resultados de reproducción asistida (Chemes y Rawe 2003, 2006). A pesar de que el análisis convencional de una muestra de espermatozoides brinda considerable información acerca de las características de la muestra, no es informativo acerca de la presencia de eventos de muerte celular programada (apoptosis) que puede ser en gran medida responsable de una baja tasa de fecundación e implantación (Boe-Hansen y col., 2006; Avendaño y col., 2008). El papel de la apoptosis ha sido bien caracterizada en una serie de enfermedades somáticas pero está muy pobremente definida en la patogénesis de la infertilidad masculina (Oehninger y col., 2003). Los espermatozoides de eyaculado muestran características que son típicas de los eventos de apoptosis como ser la traslocación de fosfatidilserina de la membrana plasmática, la activación de caspasa 3 y la disminución del potencial de membrana mitocondrial (Glander y Schaller, 1999; Weng y col., 2002; Paasch y col. 2003, 2004a). Estudio de apoptosis en espermatozoides Se calcula que aproximadamente un 15% de las parejas no pueden concebir después de un año de intentar un embarazo. Alrededor del 40% de esos casos de infertilidad se deben a un factor masculino. La primera evaluación del varón es el estudio del espermograma que es el análisis básico de laboratorio que permite observar la cantidad, movilidad y forma de los espermatozoides. Para ello, se necesita una muestra que se obtiene por masturbación en un recipiente estéril. En la actualidad, un espermograma con más de 20 millones de espermatozoides por mililitro, 50% móviles con 25% de traslativos rápidos y más de 15% con morfología normal con criterio estricto o más del 30% -de acuerdo a la OMS-, se considera dentro del rango normal y la mayoría de esos hombres embarazan a sus mujeres. Recientemente, estudios sofisticados de biología celular, han permitido profundizar el estudio del varón, permitiendo ver algunos problemas no detectados por el espermograma básico. Entre esos estudios se encuentra la apoptosis en espermatozoides. Qué es la apoptosis y qué marcadores se estudian? La apoptosis es el evento de muerte celular programada e involucra a una serie de mensajeros intracelulares que se activan y terminan en la fragmentación del ADN. Dentro de esos marcadores de apoptosis podemos mencionar a los tempranos como la exposición de fosfatidiserina y los tardíos como la activación de Caspasa 3 (Paasch y col., 2004b) y la fragmentación del ADN. Qué es la fragmentación del ADN espermático y cuál es su importancia? La fragmentación del ADN espermático, tal y como indica su nombre, se refiere a roturas o lesiones en el material genético del espermatozoide. A mayor número de lesiones, menor será la integridad del material genético y las probabilidades de que se produzca un embarazo a término. En qué casos es recomendado el estudio de apoptosis? Es recomendado en los hombres con algún trastorno andrológico como ser: varicocele, testículos en ascensor, edad avanzada (>45 años), teratozoospermia severa (índice de Kruger <4%), con tratamiento de quimio o radioterapia, con intentos previos de reproducción asistida con fallas de fertilización o embriones de mala calidad, y casos de pérdidas gestacionales tempranas. Cómo se detectan los niveles de apoptosis espermático? Nosotros acoplamos la medición de la Caspasa 3 activa (por métodos de inmucitoquímica) con la medición de la fragmentación en el ADN espermático. De esta manera cubrimos los aspectos más importantes de la apoptosis desde que se desencadena de manera irreversible. Existen varios métodos para medir los niveles de fragmentación del ADN. El test de TUNEL, que es el test recomendado por líderes de opinión en estudios de fragmentación de ADN. La mayoría de los test de fragmentación, incluyendo el test SCSA y el Halo Sperm MR, miden daño potencial y susceptibilidad a la desnaturalización del ADN y por ello tienen un nivel predictivo más bajo. Por el contrario, el test TUNEL mide daño real y tiene un alto valor predictivo en técnicas de reproducción asistida. Actualmente el valor de corte de normalidad recomendado para el test TUNEL es del <20%. Para la medición de la Caspasa 3, realizamos la técnica de inmunocitoquímica y la proteína se visualiza en el cuello (pieza media) de los espermatozoides (rojo). Los valores normales esperados son <11%. Para rea- VOLUMEN 6 - NÚMERO 1 - JUNIO

16 lizar el test TUNEL, los espermatozoides reaccionan con una enzima y aquellos con el ADN fragmentado muestran una fluorescencia de color verde en la cabeza si se visualizan por microscopia de fluorescencia: ^ Espermatozoide con el ADN fragmentado Alternativas terapéuticas Teniendo en cuenta la importancia del estudio de la fragmentación del ADN espermático junto con marcadores de apoptosis celular, surge la pregunta acerca de las opciones terapéuticas ante la presencia de un alto porcentaje de espermatozoides afectados. En los últimos años, han surgido distintas alternativas para tratar de brindar mejores resultados reproductivos a pacientes con altos niveles de espermatozoides con ADN fragmentado. Greco y col., 2005 a y b postularon que el uso de antioxidantes orales en un periodo de 2-3 meses previo al tratamiento de ICSI no mejora las tasas de fecundación y clivaje embrionario pero sí mejora las tasas de implantación (19,6% versus 2,2%) y embarazo (48,2% versus 6,9%) de manera significativa con respecto al grupo de pacientes con daño en el ADN espermático que no tomaron antioxidantes. Los autores concluyen que el tratamiento con antioxidantes en pacientes con daño en el ADN espermático antes del ICSI mejora el pronóstico reproductivo. Por otro lado, otros autores afirman que el uso de antioxidantes no mejora los resultados del tratamiento de ICSI de manera significativa y que se deben considerar las causas que originan la ruptura del ADN espermático (Martin-Du y Sakkas, 1998; Bolle y col, 2002). Otra posible opción terapéutica a la presencia de un elevado porcentaje de espermatozoides apoptóticos en el eyaculado, es la realización de una biopsia de testículo ya que se postula que la tasa de fragmentación del ADN espermático es marcadamente menor en el testículo si se la compara con el eyaculado (Greco y col., 2005 c). Los autores no hallaron diferencias en términos de tasa de fecundación o calidad embrionaria en casos de ICSI en donde se usaron espermatozoides de eyaculado versus espermatozoides de testículo. Sin embargo, se lograron ocho embarazos clínicos (cuatro simples y cuatro dobles) luego de ICSI con espermatozoides de testículo (tasa de embarazo: 44,4% y tasa de implantación de 20,7%), mientras que sólo se obtuvo un embarazo luego de ICSI con espermatozoides de eyaculado con altos niveles de fragmentación del ADN. Ese único embarazo terminó en aborto temprano tiempo más tarde. Los autores concluyen que la biopsia de testículo en ICSI constituye un modo de omitir el pasaje por el epidídimo (lugar donde ocurre el mayor daño en el núcleo del espermatozoide, Ramos y col., 2004) y es la primera opción en el tratamiento del factor masculino con altos niveles de fragmentación del ADN espermático. En búsqueda de un método no invasivo que permita dar solución a los altos niveles de apoptosis celular en espermatozoides, distintos grupos de trabajo describieron el uso de Anexina V acoplada a pequeñas esferas metálicas (~50 nm en diámetro) recubiertas por un polímero biodegradable (Said y col., 2005, 2006 a y b, 2008). Las mismas pueden ser usadas para separar espermatozoides muertos y apoptóticos cuando se los expone a un campo magnético de alto poder en una columna. Este procedimiento de separación o filtrado molecular se denomina Magnetic-Activated Cell Sorting- MACS- o Separación Magnética por Columnas de Anexina V. Cómo funcionan las Columnas de Anexinas V? Ante un diagnóstico de apoptosis anormal en espermatozoides, existe un alto porcentaje de células que exponen en su membrana plasmática un fosfolípido llamado fosfatidilserina. En la representación esquemática se presenta como triángulos amarillos: Espermatozoide apoptótico con fosfatidilserina en membrana 14 COLUMNAS DE ANEXINAS V COMO METODOLOGÍA DE SELECCIÓN MOLECULAR Dra. Vanesa Rawe

17 La fosfatidilserina tiene afinidad por Anexina V. Si Anexinas V están adheridas a microesferas de metal recubiertas de un polímero biodegradable y se las incuba con la muestra afectada, se formará el siguiente complejo: Espermatozoide apoptótico con fosfatidilserina en membrana Es segura esta técnica? Los reactivos, material descartable e instrumental utilizado pasan por las más altas normas de bioseguridad. Nuestro protocolo de trabajo está adaptado a partir del uso de un kit que elimina células apoptóticas. Algunos grupos de trabajo internacional mostraron que el uso de Columnas de Anexinas V es seguro y que los espermatozoides no sufren ningún daño al pasar por el magneto, ni tampoco quedan adheridas Anexinas V de manera inespecífica. Al tratarse de una técnica nueva, no hay estadísticas mundiales de embarazos y por lo tanto se la debe considerar una técnica experimental. Si a esta muestra se la hace interaccionar por segundos con un magneto de alto poder, los espermatozoides afectados quedarán adheridos a las paredes de la columna y los no afectados fluirán para luego ser recuperados y utilizados durante una técnica de reproducción asistida. Columnas de Anexinas V Qué resultados se han obtenido hasta el momento? Luego de la realización de estudios de EFICACIA y SEGURI- DAD en un grupo de pacientes con alto grado de apoptosis en espermatozoides, pudimos obtener valores de TUNEL y CASPASA 3 activa dentro de los esperados para un hombre fértil. Es decir, hemos logrado disminuir los valores de fragmentación del ADN espermático en todos los casos analizados. Los valores de movilidad y sobrevida de la muestra no se ven significativamente afectados y en todos los casos se logran incrementar en aproximadamente un 5%. De esta manera, logramos enriquecer la muestra en espermatozoides no apoptóticos, ofreciendo al paciente más posibilidades para la formación de un embrión con mayor potencial de implantación y embarazo luego del ICSI. Luego de la realización de un estudio recientemente presentado en el noveno taller de la redlara en Cancún, México, se han logrado excelentes tasas de fecundación y promisorias tasas de embarazo luego del uso de muestras seleccionadas con Columnas de Anexinas V (Libro de resúmenes 9no. Inyección intracitoplásmica de espermatozoide (ICSI) VOLUMEN 6 - NÚMERO 1 - JUNIO

18 Taller General, RT28, pág 63-66). A pesar de que restan realizar estudios prospectivos y randomizados para que esta nueva metodología sea considerada una sólida alternativa terapéutica, se demuestra la ventaja de la filtración molecular en la separación de espermatozoides apoptóticos para la optimización de los resultados de ICSI en los pacientes afectados. Bibliografía sugerida ASRM (2004) Assisted reproductive technology in the United States: 2000 results generated from the American Society for Reproductive Medicine/Society for Assisted Reproductive Technology Registry. Fertility and Sterility, 81: Avendaño C, Franchi A, Taylor S (2008) Fragmentation of DNA in morphologically normal human spermatozoa. Fertility and Sterility, en prensa. Boe-Hansen G, Fedder J, Ersboll A and Christensen P (2006) The sperm chromatin structure assay a diagnostic tool in the human fertility clinic. Human Reprod. 6: Bolle P, Evandri MG y Saso L (2002) The controversial efficacy of vitamin E for human male infertility. Contraception 65, Chemes HE y Rawe VYR (2003) Sperm pathology: a step beyond descriptive morphology. Origin, characterization and fertility potential of abnormal sperm phenotypes in infertile men. Hum. Reprod. Update, 5:, Chemes HE y Rawe VYR (2006) Sperm pathology: pathogenic mechanisms and fertility potential in assisted reproduction. Capítulo 6. Male infertility: Diagnosis and Treatment edited by T. Kruger and S. Oehninger. Informa Healthcare, Glander HJ y Schaller J (1999) Binding of annexin V to plasma membranes of human spermatozoa: a rapid assay for detection of membrane changes after cryostorage. Mol Hum Reprod, 5: Greco E, Iacobelli M, Rienzi L y col (2005a) Reduction of the Incidence of Sperm DNA Fragmentation by Oral Antioxidant Treatment. Journal of Andrology, 3: Greco E, Romano S, Lacobelli M y col. (2005b) ICSI in cases of Sperm DNA damage: beneficial effect of oral antioxidant treatment. Hum. Reprod., 9: Greco E, Scarselli F, Iacobelli M y col.(2005c). Efficient treatment of infertility due to sperm DNA damage by ICSI with testicular spermatozoa. Hum. Reprod., 20: Kruger, TF y col. (1988) Predictive value of abnormal sperm morphology in vitro fertilization. Fertil. Steril., 1: Martin-Du Pan RC y Sakkas D (1998) Is antioxidant therapy a promising strategy to improve human reproduction? Are anti-oxidants useful in the treatment of male infertility? Hum Reprod., 13, Oehninger S, Morshedi M, Weng SL y col. (2003) Presence and significance of somatic cell apoptosis markers in human ejaculated spermatozoa. Reprod BioMed Online, 7: Ombelet W, Deblaere K, Bosmans E y col. (2003) Semen quality and intrauterine insemination. Reprod BioMed Online, 7: Paasch U, Grunewald S, Fitzl G y col. (2003) Deterioration of plasma membrane is associated with activated caspases in human spermatozoa. Journal of Andrology, 24: Paasch U, Sharma RK, Gupta AK y col. (2004a) Cryopreservation and thawing is associated with varying extent of activation of apoptotic machinery in subsets of ejaculated human spermatozoa. Biology of Reproduction, 71: Paasch U, Grunewald S, Agarwal A y col. (2004b) Activation pattern of caspases in human spermatozoa. Fertility and Sterility, 81: Palermo G, Cohen J, Alikani M y col (1995) Development and implementation of intracytoplasmic sperm injection (ICSI). Reproduction, Fertility and Development; 2: Ramos L, De Boer P, Meuleman E y col (2004) Chromatin condensation and DNA damage of human epididymal spermatozoa in obstructive azoospermia. Reprod Biomed Online, 4: COLUMNAS DE ANEXINAS V COMO METODOLOGÍA DE SELECCIÓN MOLECULAR Dra. Vanesa Rawe

19 Said T, Grunewald S, Paasch U y col. (2005) Advantage of combining magnetic cell separation with sperm preparation techniques Reprod BioMed Online, 6: Said T, Agarwal A, Grunewald S y col. (2006a) Evaluation of sperm recovery following annexin V magnetic-activated cell sorting separation. Reprod BioMed Online, 3: Said T, Agarwal A, Grunewald S y col. (2006b) Selection of Nonapoptotic Spermatozoa As a New Tool for Enhancing Assisted Reproduction Outcomes: An In Vitro Model. Biol Reprod., 74: Said T, Agarwal A, Zborowski M y col. (2008) Utility of magnetic cell separation as a molecular sperm preparation technique. J Androl., 2: Steptoe PC y Edawrds RG. (1978) Birth after the reimplantation of a human embryo. Lancet 12:2 (8085):366. Weng SL, Taylor SL, Morshedi M y col. (2002) Caspase activity and apoptotic markers in ejaculated human sperm. Molecular Human Reproduction, 8: Dra. Vanesa Rawe Centro de Estudios en Ginecología y Reproducción (CEGyR) Viamonte (C1055ABB) Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina VOLUMEN 6 - NÚMERO 1 - JUNIO

20 ARTÍCULO DE REVISIÓN OLIGONUCLEÓTIDOS PARA EL DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIÓN MEDIANTE SCREENING DE ANEUPLOIDÍAS (PGS) Dr. Claudio Bisioli 1 y Dra. Laura Kopcow 2 1 Embriólogo clínico. Director Científico del Laboratorio de RA de Pregna Medicina Reproductiva y de Germinal Biotech en Buenos Aires, Argentina 2 Médica Co-Directora de Pregna Medicina Reproductiva Cita del artículo: Como otras empresas en continua expansión, la fotografía ha imbuido en sus practicantes más destacados una necesidad de explicar, una y otra vez, qué están haciendo y por qué es valioso. Susan Sontag, On Photography, 1973 La tecnología disponible para la evaluación de la calidad embrionaria y la selección de los mejores embriones para ser transferidos en los procedimientos de reproducción asistida humana; ha evolucionado muy rápidamente en los últimos cinco años (Élder y Cohen, 2007). La calidad embrionaria puede ser una medida subjetiva que se correlaciona con el potencial implantatorio de los embriones si consiste en evaluar la velocidad de división celular, el aspecto de las blastómeras, la fragmentación, la presencia de uno o más núcleos, la apariencia de la zona pelúcida o la morfología de pronúcleos y cuerpos polares. Esta forma de evaluación es no invasiva y relativamente fácil de llevar a cabo. Pero la calidad embrionaria puede ser evaluada también en forma objetiva a través de la videocinematografía de alta resolución o el cultivo de las células del cúmulus, o estudiando la bioquímica del embrión, la vascularización perifolicular, la distribución de las mitocondrias, los niveles de ATP en las blastómeras, la expresión de los ARNms o su genética. 18 OLIGONUCLEÓTIDOS PARA EL DIAGNÓSTICO GENÉTICO Dr. Claudio Bisioli y Dra. Laura Kopcow