José Mª Lobos Bejarano

Transcripción

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2 Co-directores: Pedro Conthe Gutiérrez, Médico Internista. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Grupo de ICC de la SEMI José Mª Lobos Bejarano Médico de Familia. Centro de Salud Jazmín. Madrid Grupo de Enfermedad Cardiovascular de la SemFYC. Tutor de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria del Área I, Madrid

3 De los textos: los autores, 2012 Diseño y maquetación: JARPYO EDITORES, S.A., 2012 Coordinación editorial: JARPYO EDITORES, S.A. Av. de Concha Espina, nº 9, 1º dcha Madrid Tel Fax Plaza Eguilaz, nº 8 bis, 3º, Barcelona Tel Fax editorial@jarpyo.es Patrocinado por Almirall, S.A. Depósito Legal: M ISBN: Los datos personales necesarios para poderle entregar este material promocional están recogidos en un fichero cuyo responsable es Almirall, S.A., que los utilizará para la gestión comercial únicamente interna. Usted puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición simplemente escribiendo a Almirall, S.A., Ronda General Mitre, Barcelona. Reservados todos los derechos de edición. Se prohíbe la reproducción total o parcial de los artículos, material fotográfico, dibujos o cuadros contenidos en el presente libro, ya sea por medio mecánico, de fotocopia o sistema de grabación, sin la autorización por escrito de los titulares del Copyright. 2

4 Introducción El electrocardiograma (ECG) es una herramienta diagnóstica básica para la toma de decisiones clínicas. El objetivo del presente curso de ECG se centra en fomentar el reconocimiento de los patrones de alteraciones electrocardiográficas comunes y también revisar de forma práctica (a través de trazados ECG obtenidos de la práctica diaria) los distintos aspectos clínicos relacionados con el paciente con cardiopatía o sospecha de padecerla, desde la perspectiva de la Atención Primaria. Con esta sencilla técnica, hoy incluida en las competencias básicas del generalista, se pueden discutir también distintos aspectos del manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes atendidos en la práctica diaria, tanto en consulta como en urgencias. Los fundamentos básicos, la lectura sistemática del trazado, las variaciones de la normalidad, el reconocimiento de los trazados comunes en enfermedades prevalentes (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, síncopes, palpitaciones o arritmias, enfermedades valvulares, enfermedades del pericardio, enfermedades pulmonares, alteraciones metabólicas, enfermedades sistémicas, intoxicaciones y un largo etcétera) aparecen reiteradamente en el curso, sin perder la perspectiva del ECG como mera exploración complementaria en la valoración del paciente comúnmente atendido en Atención Primaria, habitualmente tras la historia clínica y exploración física inicial. Este nuevo curso de electrocardiografía aplicada a la práctica clínica ha tratado de sintetizar los formatos y contenidos de los cursos previos de electrocardiografía realizados por nuestro grupo, ciñéndose a los contenidos que han mostrado ser de mayor valor práctico para el aprendizaje en la actividad presencial, que supone una mera introducción o presentación global del material que compone el curso taller de 3

5 electrocardiografía práctica. El mayor rendimiento de este curso, más allá de la imprescindible actividad presencial introductoria, se basa en mantener una revisión pormenorizada de los materiales que permiten las nuevas tecnologías y una importante base de datos de ECGs y otros materiales que pueden revisarse con calma y en profundidad. Esperamos que este manual de electrocardiografía aplicada sea útil para los profesionales de la medicina, y agradecemos todos los esfuerzos que han hecho posible su cuidada edición por Jarpyo Editores. Merece destacarse nuevamente el importante esfuerzo que Almirall viene desempeñando en la formación continuada del médico y en el mantenimiento y mejora de su competencia profesional, lo que sin duda tiene como objetivo final repercutir en una mejor salud y cuidado de los pacientes. Los autores 4

6 Índice E \mdg')&'' >mf\ye]flgk'z ka[gk'\]']d][ljg[yj\ag_jy^±y'&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&'/ ' Caso clínicos Interpretación de los electros E \mdg'*&'' Ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&' ' HYljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k'&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&++ ' Caso clínicos Interpretación de los electros E \mdg'+&'' =d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd'&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&/- ' Caso clínicos Interpretación de los electros E \mdg',&'' HY[a]fl]'[gf'\akf]Y'&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&)(- ' Caso clínicos Interpretación de los electros E \mdg'-&'' HY[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g'&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&)+- ' Caso clínicos Interpretación de los electros

7 E \mdg'.&'' HY[a]fl]'[gf'hYdhalY[agf]k'&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&)./ ' Caso clínicos Interpretación de los electros E \mdg'/&'' HY[a]fl]'[gf'k±f[gh]'&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&)11 ' Caso clínicos Interpretación de los electros E \mdg'0&'' 9dl]jY[agf]k'\an]jkYk' eak[]d f]y!&' ' J]naka f'\]'ljyry\gk'=;?'&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&*+) ' Caso clínicos Interpretación de los electros ;m]klagfyjag' '&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&*-+ 6

8 E \mdg')&' >mf\ye]flgk'z ka[gk'\]']d][ljg[yj\ag_jy^±y EL ELECTROCARDIOGRAMA Ln#Zieb\Z\b g#^g#ez#\hglnemz#]^#zm^g\b g#ikbfzkbz E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y Historia y magia del ECG Willem Einthoven ( ) Leiden, Holanda 1924 Premio Nobel en Fisiología 7

9 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y 100 años después El ECG es una de las herramientas más útiles en el diagnóstico de cardiopatías. Test no invasivo, barato y rápido, NO SUSTITUIBLE. Proporciona MUCHA INFORMACIÓN sobre ritmo, frecuencia, crecimiento de cavidades, isquemia, arritmias, efectos de tóxicos y alteraciones electrolíticas. Parte del conocimiento médico GENERAL. ECG y concepto básico del dipolo Célula cardiaca con automatismo propio. Tejido de conducción que trasmite la corriente. Masa muscular, se propaga secuencialmente. Despolarización secuencial Contracción muscular. Suma espacial y temporal de todos los potenciales. Registra (inocua) en ondas y segmentos eléctricos. Órgano en 3D, las caras del corazón. Planos frontal y horizontal. Valoración de cambio de polaridad celular. Se reflejan las claves de la magia del ECG. 8

10 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y Registro de la actividad eléctrica del corazón Registro de la actividad eléctrica del corazón (músculo cardiaco) a lo largo del tiempo. Refleja ciclos cardiacos de depolarización y repolarización AURÍCULAS VENTRÍCULOS. El intervalo entre las ondas depende de la frecuencia. 9

11 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y Papel ECG. Voltajes y tiempos Papel termosensible que registra la señal eléctrica amplificada. Velocidad estándar (25 mm/seg) (1 mm = 0,04 seg, distancia líneas gruesas 0,20 seg). Calibración (1 cm = 1 mv). Valoración precisa de amplitud del potencial eléctrico. Rotular datos, fecha, dolor, tira de ritmo. 10

12 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y Ondas, segmentos e intervalos básicos en el ECG Electrocardiograma El ECG proporciona amplia información sobre la situación y funcionamiento cardiaco en varios aspectos: Orientación del corazón en el tórax. Masa del músculo cardiaco. Alteraciones del ritmo cardiaco. Alteraciones en la conducción aurículo- ventricular. Presencia de datos sugestivos de isquemia/infarto de miocardio. Efectos electrolíticos y de fármacos/drogas. Conducción cardiaca Nodo AV 11

13 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y Derivaciones de los miembros (bipolares) Normalmente los electrodos se sitúan en la piel (periféricamente) pero pueden eventualmente situarse en catéteres (electrofisiología), superficie cardiaca (cirugía), esófago y sondas ecográficas. Caras del corazón Órgano tridimensional. Requiere valorar actividad eléctrica en varios planos (frontal y horizontal). Derivaciones plano frontal (recogen actividad eléctrica entre 2 puntos I/II/III). Las monopolares de los miembros (respecto punto céntrico cero y R L F). Derivaciones plano frontal (V1-V6). 12

14 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y Derivaciones Colocación de los electrodos para establecer las derivaciones del plano frontal Rojo: brazo derecho. Amarillo: brazo izquierdo. Verde: pierna izquierda. Negro (referencia): pierna derecha. Plano horizontal: derivaciones precordiales (V1 V6). 13

15 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y Caras eléctricas del corazón Las derivaciones permiten valorar las distintas áreas cardiacas. 14

16 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y Principales correlaciones: clínica-ecg-eco Síndromes coronarios agudos (ascenso ST, descenso ST, onda Q y onda T isquémica) CI crónica: angina estable, postinfarto (infarto antiguo). Palpitaciones, taquicardias: F. auricular, taquicardias paroxísticas. Preexcitación ventricular: P-R, arritmias en jóvenes. Miocardiopatías: T negativa, ondas Q, BCRI, FA. HTA: HVI, sobrecarga sistólica, VI. Pericarditis: ascenso segmento ST, descenso P-R. Crecimiento cavidades derechas: EPOC, TEP Valvulopatías: crecimiento de cavidades: ESA, ESV, FA. Alteración electrolitos: Alt. onda T, onda U, intervalo P-R, Q-T. Síncope: bloqueos, bradiarritimias/taquiarritmias. En verde se señalan los síndromes en los que normalmente la ecocardiografía proporciona una información complementaria de interés. 15

17 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y Preguntas y respuestas (para el debate) Por qué y a quién pedir un ECG en la consulta? Preguntas y respuestas para el debate en las sesiones presenciales. Algunos puntos clave ECG en la práctica clínica: ideas generales. Los expertos detectan el 50-90% de las alteraciones. Destreza que requiere interpretación tutelada de trazados. Aconsejable familiarizarse con ECG normal. Los sistemas de análisis automáticos (asistencia al diagnóstico) pueden ser de gran ayuda. Cuanto menos experiencia, más necesidad de conocer el contexto clínico. La evaluación del ECG mejora tras cursos estructurados. La interpretación sistematizada disminuye errores de evaluación o interpretación. 16

18 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y Cuándo solicitar un ECG Paciente con: Soplo cardiaco (otras alteraciones en la exploración cardiaca). Alteración en radiología de tórax. Rutina (examen periódico de salud). Profesiones de riesgo. Hipertensión arterial (valoración HVI). Valoración del riesgo vascular. Estudio de dolor torácico. Estudio de otros síntomas cardiovasculares (síncope, disnea, palpitaciones. Alteraciones familiares/genéticas. 17

19 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y Casos clínicos 1. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 18

20 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y 2. Puede el ECG que se muestra considerarse normal? 19

21 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y 3. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 20

22 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y 4. En qué derivaciones presenta hallazgos que sugieren un IAM previo? 21

23 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y 5. Qué hallazgos en el ritmo cardiaco deben destacarse en el ECG que se muestra? 22

24 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y 6. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG en cara inferior y en cara anterolateral? 23

25 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y 7. El ECG realizado en un examen de salud puede ser considerado normal? 24

26 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y 8. Qué hallazgo en el ECG que se muestra corresponde a isquemia/necrosis? 25

27 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y 9. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 26

28 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y 10. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 27

29 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y 11. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 28

30 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y 12. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 29

31 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y 13. Qué hallazgo destaca en el siguiente electro? 30

32 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y Interpretación de los electros 1. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? Es normal. 2. Puede el ECG que se muestra considerarse normal? El trazado muestra un ritmo bajo auricular con ondas P negativas en derivaciones inferiores (P no sinusales). 3. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra taquicardia (120 lpm). Presenta un eje mayor de -30º (HARI) y crecimiento de aurícula izquierda. 4. En qué derivaciones presenta hallazgos que sugieren un IAM previo? El trazado muestra ondas Q en V1-V4, T invertida y profunda (isquémica). Bajo voltaje. 5. Qué hallazgos en el ritmo cardiaco deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra arritmia con alguna actividad rítmica auricular que sugiere flutter auricular con conducción variable. 6. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG en cara inferior y en cara anterolateral? El trazado muestra claro ascenso del segmento ST, ondas Q patológicas de localización anterolateral y descenso del segmento ST en cara inferior (recíproco). 31

33 E \mdg')&'>mf\ye]flgk'z ka[gk'\]'dy']d][ljg[yj\ag_jy^±y 7. El ECG realizado en un examen de salud puede ser considerado normal? Destaca en el trazado la presencia de un bloqueo menor de rama derecha. Existe una onda Q en D1, AVL y V6 requiere estudios adicionales. Onda T invertida en la cara inferior. 8. Qué hallazgo en el ECG que se muestra corresponde a una isquemia/necrosis? El trazado muestra pobre crecimiento de la onda r por un posible infarto anterior previo y presenta además alteración severa en la repolarización en cara anterior. 9. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra taquicardia sinusal con posible crecimiento biauricular. 10. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra alteraciones compatibles con repolarización precoz (ancenso de ST con empastamiento final del QRS). 11. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra bradicardia, alteraciones difusas en la repolarización y bajo voltaje y probable CAI. 12. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra alteraciones compatibles con sobrecarga sistólica de V.I. 13. Qué hallazgo destaca en el siguiente electro? El trazado muestra alteraciones compatibles con preexcitación ventricular (WPW). La presencia de PR corto y onda delta revela una vía anómala de preexcitación ventricular. 32

34 E \mdg'*&' Ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'' HYljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Bloqueo de rama izquierda (BRI) EL ELECTROCARDIOGRAMA Ln#Zieb\Z\b g#^g#ez#\hglnemz#]^#zm^g\b g#ikbfzkbz E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k 33

35 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Bloqueo de rama derecha (BRD) 34

36 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Hemibloqueo anterior de rama izquierda (HARI) 35

37 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Bloqueos AV 1 er grado 2º grado tipo Wenckebach 2º grado tipo Mobitz (II) 3 er grado completo 36

38 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k HTA Criterios ECG de hipertrofia de VI Criterio Sensibilidad(%) Especif.(%) RI + SIII > 25 mm 10,6 100 RVL > 11 mm; RI > SV1 + R V5-6 > 35 mm 42,5 95 RaVL + SV3 > 28 mm (> 20 mm en mujer) R V5-6 > 26 mm Producto de Cornell RaVL + SV3 (mm) x duración (RaVL + SV3) + 6 (mm) x duración QRS (mseg) > (varones) QRS (mseg) > (mujeres) 37

39 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Angina 38

40 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Infarto agudo de miocardio (IAM) 39

41 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Ausencia de progresión de onda R precordial 40

42 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Impregnación digitálica ST 41 QT Intervalo QT anormal: 0,30 seg (por debajo del rango QTc de 0,32-0,39 seg para un pulso de 80)

43 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Taquicardia ventricular 42

44 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Fibrilación auricular 43

45 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Flutter auricular 44

46 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Crecimiento auricular Derecho 45

47 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Izquierdo 46

48 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Extrasistolia ventricular Extrasistolia ventricular Bigeminismo 47

49 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Latidos ectópicos supraventriculares Extrasístole auricular Extrasístole auricular Extrasístole auricular Extrasístole auricular Foco ectópico auricular Extrasístole de la unión AV Extrasístole de la unión AV Extrasístole de la unión AV Foco ectópico de la unión AV 48

50 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Arritmia sinusal Variación de la frecuencia cardiaca que se observa durante la inspiración y espiración. inspiración Aumenta la frecuencia cardiaca espiración Disminuye la frecuencia cardiaca 49

51 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Repolarización precoz Es una causa frecuente de ascenso del segmento ST que plantea diagnóstico diferencial con pericarditis e isquemia. Frecuente en varones jóvenes. Comienzo precoz de onda T con elevación de punto J. Imagen característica: concavidad superior del ST. En precordiales, y rara vez en bipolares. 50

52 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Síndrome de WPW V5 Onda delta 51

53 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Hiperpotasemia. Onda T No está definido el valor normal de la altura de la onda T. Sospecha de IAM precoz. Sospecha de!k. Variante de normalidad. Bloqueos de rama. 52

54 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Intervalo QT largo 53

55 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k 1) Frecuencia: medir dos ciclos cardiacos a partir de la flecha. 2) Medir intervalo desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T. 3) Buscar QTc que corresponde a esa frecuencia cardiaca (línea roja ) Q T Preguntas y respuestas (para el debate) Qué indican habitualmente algunas imágenes típicas en el ECG? Cuándo derivar un paciente a atención especializada por alteraciones detectadas en el ECG? 54

56 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Casos clínicos 1. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 55

57 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k 2. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 56

58 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k 3. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 57

59 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k 4. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 58

60 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k 5. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 59

61 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k 6. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 60

62 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k 7. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 61

63 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k 8. Cómo debe interpretarse el ECG que se muestra? 62

64 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k 9. Es normal este ECG? 63

65 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k 10. Qué hallazgos deben ser reseñados en el ECG si no lo considera normal? 64

66 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k 11. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 65

67 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k 12. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 66

68 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k 13. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 67

69 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k 14. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 68

70 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k 15. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 69

71 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k 16. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 70

72 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k Interpretación de los electros 1. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra un eje desviado a la izquierda (HARI). 2. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra crecimiento auricular derecho, así como taquicardia, patrón de pseudonecrosis anterior, dextrorrotación, todo ello compatible con alteración de cor pulmonale en EPOC de larga evolución. Bajo voltaje. 3. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra alteración en QRS en forma de melladura tardía y leve ascenso del segmento ST. Puede ser compatible con repolarización precoz. 4. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado sugiere TEP con presencia del patrón S1 Q3 T3. 5. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra alteraciones en la repolarización con ondas T picudas de alto voltaje y segmento ST supradesnivelado más ondas Q que sugieren IAM de localización anteroseptal en evolución. 6. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra claro crecimiento auricular izquierdo y ondas T picudas que sugiere hiperpotasemia. 71

73 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k 7. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra alteraciones compatibles con preexcitación ventricular (WPW). 8. Cómo debe interpretarse el ECG que se muestra? El trazado muestra fibrilación ventricular. 9. Es normal este ECG? El trazado muestra severas alteraciones en la repolarización (segmento ST y onda T) que sugieren sobrecarga sistólica severa de VI y posible isquemia subepicárdica. 10. Qué hallazgos deben ser reseñados en el ECG si no lo considera normal? El trazado muestra alteraciones en la repolarización en cara lateral que sugiere sobrecarga sistólica moderada de VI y ausencia de crecimiento de onda R en precordiales derechas. HVI. 11. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra BCRI y fibrilación auricular. Problable HVI 12. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra taquiarritmia 150 lpm y ondas F de flutter auricular. 13. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga sistólica, crecimiento auricular izquierdo y ondas Q en cara inferior (infarto antiguo). 72

74 E \mdg'*&'ae _]f]k'[yjy[l]j±kla[yk'q'\]'^ [ad'j][gfg[aea]flg&'hyljgf]k'=;?'e k'^j][m]fl]k 14. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? Sobrecarga sistólica de VI con HVI y desviación del eje eléctrico a la izquierda (HARI). 15. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra ascenso en el segmento ST en V1-V2 en morfología de silla de montar con imagen de BRD: síndrome de Brugada. 16. Cómo debe interpretarse el ECG que se muestra? El trazado muestra descenso del segmento ST difuso (lesión subendocárdica). Taquicardia sinusal. 73

75 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd E \mdg'+&' =d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd' Paciente asintomático Normal 75

76 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd El ECG normal Complejo QRS Voltaje < 20 mm < 30 mm Anchura < 0,10 seg Onda P Anchura < 0,10 seg Altura 2,5 mm Onda T positiva Intervalo PR isoeléctrico > 0,12 seg 0,20 seg Segmento ST isoeléctrico 76

77 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd Frecuencia cardiaca Ritmo sinusal Eje º + 100º Intervalo P-R ,12 0,20 QRS (complejo QRS) < 0,12 QT (intervalo QT) ,33 0,44 Segmento ST isoeléctrico Onda T negativa solo en AVR / III / V1-2 onda R en precordiales progresión adecuada Onda Q no patológica < 0,04 sg y < 0,1 mvol onda Q en AVR 77

78 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd Principales alteraciones del ECG PR corto (WPW) PR largo Alteraciones de la repolarización Patrón de sobrecarga Repolarización precoz Ritmo auricular bajo (P+ en AVR y P- en II, III, AVF) T negativa/aplanada Q finas (II, III, AV/F y/o V4-V6) Bloqueo de rama izquierda Bloqueo de rama derecha Hemibloqueo anterior de rama izquierda 78 Arritmias frecuentemente fisiológicas Taqui- y bradicardia sinusal Arritmia sinusal Extras supra y ventriculares (aislados)

79 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd Máxima rentabilidad de hallazgos en un ECG Arritmias. Trastornos de conducción. Preexcitación ventricular. Exclusión de IC. Sospecha de C. isquémica. Pronóstico CV (HTA, SM). Errores frecuentes en la técnica de realización del ECG Interferencias eléctricas. Electrodos mal colocados. Velocidad anormal del papel. Mala calibración. Movimientos/temblores. Deterioro electrocardiográfico/papel. Oscilaciones. 79

80 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd Algunos problemas ECG Confiarse en exceso (demasiados dentro de la normalidad ). Valoración ECG patológico (ECG anormal no implica cardiopatía estructural). Imprescindible valorar contexto clínico. Variaciones con hábito constitucional (eje, pectum, obesos, raza, edad, sexo, alteraciones circunstanciales por hiperventilación, temblor, fármacos, hipotermia ). Variantes de normalidad en el ECG Relación con edad y sexo Niño Arritmia sinusal Voltajes amplios. Predominio V. dcho. Mujer T negativa V1-V3 Onda T negativa en III Joven Bradicardia sinusal. Arritmia respiratoria BRD Repolarización precoz Anciano Bloqueo A-V primer grado Q posicional 80

81 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd Preguntas básicas ante un trazado Plan sistemático de lectura Frecuencia cardiaca... Taquicardia, bradicardia? Ritmo sinusal... Hay ondas P? Son sinusales? Intervalo P-R... Es constante? Hay bloqueo A-V? Alteración en morfología de QRS... Crecimientos VD, VI, bloqueos de rama? Alteración segmento S-T... Lesión subendocárdica (descenso ST y lesión y lesión subepicárdica (ascenso ST? Alteración de la onda T... Isquemia? Alteración inespecífica? Ondas Q patológicas... IAM previo? Necrosis? Transición de R en precordiales... Necrosis antigua, HVI, EPOC, BCRI? Otros datos: extrasístoles, voltaje, cambios llamativos de eje, intervalo Q-T anomal. Ritmo sinusal: definición Onda P es positiva en II, III y AVF y normalmente de V2 a V6. También en I y AVL. Negativa en AVR. En V1 suele ser positivo/negativa (generalmente isodifásica). PR constante y regular (normal 0,12 0,20) e isoeléctrico. Todas las P se siguen de un complejo QRS. 81

82 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd Estimación de la frecuencia cardiaca (FV) (Velocidad de papel = 25 mm/sg) Nº de cuadrados Frecuencia entre las R aproximada Empieza aquí y cuenta la frecuencia (60) Empieza aquí y cuenta la frecuencia (150) Empieza aquí y cuenta la frecuencia (100)

83 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd Otra estimación para la FC sería contar complejos que se producen a lo largo de 15 cm y multiplicar por cuadros Eje eléctrico del corazón 8 x 10 = 80 lpm Izquierdo Derecho 83

84 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd Prevalencia de algunos hallazgos en la población Bloqueo AV de primer grado 0,6-10% Bloqueo de rama izquierda 0,07% Bloqueo de rama derecha 2% Hemibloqueo anterior (HARI) 0,9-14% WPW 0,1-0,3% Alteraciones inespecíficas de repol. 2-30% Repolarización precoz 1-5% Extrasístoles supraventriculares 2-3% Extrasístoles ventriculares 1-2% Bradicardia/taquicardia sinusal frecuente Preguntas y respuestas (para el debate) Qué me puedo encontrar en el ECG de un paciente asintomático? 84

85 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd Casos clínicos 1. Varón de 85 años, remitido para estudio de arritmia. Trastorno del ritmo o artefacto? 85

86 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd 2. Varón de 73 años con dolor epigástrico. Puede valorarse ascenso de ST en V1-V2? 86

87 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd 3. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 87

88 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd 4. Puede considerarse normal el ECG que se muestra? 88

89 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd 5. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 89

90 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd 6. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 90

91 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd 7. Puede el ECG que se muestra ser considerado normal? 91

92 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd 8. Qué hallazgos presenta este trazado que deban considerarse significativos? 92

93 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd 9. Es normal este ECG? 93

94 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd 10. Es normal el ECG mostrado? 94

95 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd 11. Es normal el ECG actual? 95

96 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd 12. Es normal el ECG? 96

97 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd 13. Es normal el ECG? 97

98 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd 14. Es normal el ECG? 98

99 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd 15. Puede ser considerado normal el ECG que se muestra? 99

100 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd 16. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? 100

101 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd Interpretación de los electros: 1. Varón de 85 años, remitido para estudio de arritmia. Trastorno del ritmo o artefacto? Artefactos por temblores (Parkinson). 2. Varón de 73 años con dolor epigástrico. Puede valorarse ascenso de ST en V1-V2? RS. Mala aplicación de electrodos en V1-V2. 3. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra taquicardia sinusal con posible crecimiento ventricular izquierdo (criterios de voltaje). Posible crecimiento auricular izquierdo. 4. Puede considerarse normal el ECG que se muestra? El trazado no muestra alteraciones significativas salvo desviación del eje eléctrico hacia la izquierda (HARI) más crcimiento de A. izquierda. 5. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra QRS ensanchado con trastorno de la conducción intraventricular inespecífico. Puede ser compatible con trastorno inducido por hipotermia. 6. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado no muestra alteraciones significativas. Salvo algún artefacto en precordiales. 101

102 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd 7. Puede el ECG que se muestra ser considerado normal? El trazado muestra alteraciones en la repolarización con onda T aplanada en cara anterior, aún con voltajes ligeramente elevados en precordiales. 8. Qué hallazgos presenta este trazado que deban considerarse significativos? El trazado muestra arritmia por fibrilación auricular. Bajo voltaje. Onda Q de V1 a V6 compatible con infarto antiguo extenso. 9. Es normal este ECG? El trazado muestra voltajes muy aumentados y alteración de la onda T en precordiales que sugiere sobrecarga sistólica sever de V.I (straim pattern). 10. Es normal el ECG mostrado? El trazado muestra espigas de marcapasos (unicameral) con morfología de BCRI y el ritmo de base es fibrilación auricular (onda f, ausencia de ondas P). 11. Es normal el ECG actual? El trazado muestra HARI y BCRD. PR largo (bloqueo Av de primer grado) por tanto se trata de un bloqueo trifascicular. Crecimiento problable de V.D. Es verosímil que el paciente pueda presentar bloqueo completo A-V. 12. Es normal el ECG? Taquiarritmia con R-R variables. Ausencia de ondas P diagnóstico de fibrilación auricular. Alteración de la repolarización difusa sugestiva de sobrecarga sistólica y/o efecto digitálico. 102

103 E \mdg'+&'=d']d][ljg[yj\ag_jyey'fgjeyd 13. Es normal el ECG? Taquicardia. PR largo. Complejo QRS ancho. Bloqueo completo de rama derecha. Crecimiento de aurícula derecha y de ventrículo derecho. Eje extremadamente desviado a la derecha. 14. Es normal el ECG? Bradicardia. Existe un alargamiento progresivo y patológico del PR sugerente de fenómeno de Wenckeback. Se precisa una tira larga de ritmo para precisar con seguridad el tipo de bloqueo AV. 15. Puede ser considerado normal el ECG que se muestra? El trazado muestra bradicardia, alteraciones difusas en la repolarización y bajo voltaje. 16. Qué hallazgos deben destacarse en el ECG que se muestra? El trazado muestra taquicardia sinusal (150 lpm). Mala progresión de R precodial. Onda T invertida y profunda de localización anterior extensa. S > R en DI. TEP? Isquemia? 103

104 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y E \mdg',&' HY[a]fl]'[gf'\akf]Y Disnea Sensación subjetiva de dificultad para respirar. Causas y aproximación clínica Insuficiencia cardiaca EPOC - asma bronquial Tromboembolismo pulmonar Ansiedad Obstrucción v. aérea superior Neumotórax Neumonía aspirativa Otras: anemia, i. renal, EAP no cardiogénico... Forma de comienzo y desencadenantes Antecedentes 105

105 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y Síntomas acompañantes H. clínica - E. física Rx Tórax ECG G. arterial - analítica básica Expl. funcional respiratoria Ecocardiograma 106

106 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y Principales datos en la correlación clínica y electrocardiográfica de la disnea Condición clínica Dato clínico (HC+EF) ECG alteración característica HVI Miocardiopatía dilatada IAM previo Isquemia aguda Valvulopatía Hipert. pulmonar (1 aria o 2 aria ) ICC HTA. Latido sostenido Latido desplazado. 3ºR. ICC. Hª previa IAM (no siempre reconocible) Dolor anginoso. 4º R. Disnea. Síncope Soplo (sistólico, diastólico). Arritmia. Palpación VD P2 reforzado. Disnea, síncope Estertores, edemas, disnea Crecimiento VI. CAI BCRI, CAI, ESV, FA... Necrosis (Q), no crecimiento R, isquemia subepicárdica crónica SCA con ascenso ST SCA sin ascenso ST descenso ST y/o T negativa HVI (E Ao), CAI,CAD,CVD, FA... CAD, CVD, BCRD ECG anormal y FA, BCRI Según etiología (ondas Q, HVI, etc)

107 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y ECG en el paciente EPOC Cor pulmonale Onda P CAD (voltaje P > 2,5 mm, en II, III, avf). Complejo QRS CVD (R > S en V1) (eje indeterminado). Segmento ST Alt. ST-T en precordiales dchas (sobrecarga). Onda T Alt. T en precordiales derechas (sobrecarga). Otros Arritmias supraventriculares (FA, flutter). Diagnóstico diferencial EPOC IC Historia de DISNEA Larga y recurrente Semanas/pocos meses Rx de tórax Signos EPOC Congestión venosa pulmonar, edema intersticial, edema alveolar ECG Eje dcho-vertical Crec. izquierdo P pulmonale isquemia Bajo voltaje f. auricular Espirometría Patrón obstructivo Normal o restrictiva Resp. a DIURÉTICOS +++ Resp. a BONCODILAT

108 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y Valoración del ECG en el paciente con EPOC Valorar: Ritmo: sinusal, FA, flutter, presencia de ES. BCRD. Crecimiento auricular y o ventricular derecho. Descenso de ST y/o T negativa precordiales derechas. Mala progresión R vs. dextrorrotación. Bajo voltaje: Suma de R+S en I-II y III < 15 mm. R+S en cualquiera de las siguientes I-II-III < 5 mm. Atención Bajo voltaje y posible enmascaramiento de otros datos. Cambios del eje eléctrico ( sugerente de TEP?). Taquicardia ( desestabilización?). 109

109 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y ECG en algunas valvulopatías Estenosis aórtica Sobrecarga sistólica VI HVI CAI FA Estenosis pulmonar Sobrecarga/ crecimiento V. derecho CAD BCRD Estenosis mitral FA CAI Crecimiento VD BCRD Insuficiencia mitral Sobrecarga diastólica HVI CAI FA BCRI 110

110 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y Preguntas y respuestas (para el debate) Cómo y cuándo derivar un paciente a atención especializada por alteraciones detectadas en el ECG y disnea? 111

111 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y Casos clínicos 1. Mujer de 64 años, obesa e hipertensa. ECG de rutina 112

112 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y 2. Paciente hipertenso asintomático. Primer ECG (basal) 113

113 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y 3. Paciente hipertenso 114

114 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y 4. Mujer hipertensa y diabética con disnea progresiva 115

115 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y 5. Mujer hipertensa bien controlada 116

116 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y 6. Paciente mayor con HTA e insuficiencia renal crónica 117

117 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y 7. Mujer diabética e hipertensa refractaria. Refiere historia de dolores torácicos recurrentes con el esfuerzo físico 118

118 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y 8. Paciente hipertenso de más de 20 años de evolución, mal controlado. Presenta disnea progresiva 119

119 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y 9. Mujer de 48 años con HTA severa y refractaria 120

120 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y 10. Paciente varón de 59 años con diabetes tipo 2 que refiere disnea progresiva desde hace semanas 121

121 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y 11. Mujer de 72 años con asma crónico 122

122 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y 12. Paciente de 83 años con disnea progresiva y edemas 123

123 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y 13. Varón con ICC revascularizado hace 4 años (portador de 2 stent). Situación basal de disnea de esfuerzo en CF II 124

124 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y 14. Paciente de 78 años con disnea crónica (años). Exfumador. Acude por aumento de disnea tras un catarro 125

125 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y 15. Varón de 76 años con EPOC reagudizado 126

126 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y 16. Mujer de 82 años con reciente fractura de cadera. Disnea de comienzo súbito 127

127 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y 17. Mujer de 37 años con hipertensión pulmonar idiopática 128

128 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y 18. Mujer de 65 años con disnea y cirugía ginecológica reciente 129

129 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y 19. Mujer joven (36 años) con disnea reciente 130

130 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y 20. Mujer mayor que presenta disnea súbita 131

131 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y Interpretación de los electros: 1. Mujer de 64 años, obesa e hipertensa. ECG de rutina. Signos de sobrecarga sistólica del VI. HVI severa. 2. Paciente hipertenso asintomático. ECG basal. RS. CA izda. HARI. HVI con sobrecarga sistólica. Mala progresión de la R precordial. 3. Paciente hipertenso. RS. Bloqueo completo de rama derecha y alteración secundaria de la repolarización. 4. Mujer hipertensa y diabética con disnea progresiva. RS. Crecimiento de aurícula y ventrículo izquierdos. Onda Q de V1-V4. Probable necrosis antigua anteroseptal 5. Mujer hipertensa bien controlada. Hemibloqueo anterior izquierdo y CA izda. 6. Paciente mayor con HTA e insuficiencia renal crónica. Crecimiento de ventrículo izquierdo y HARI. 132

132 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y 7. Mujer diabética e hipertensa refractaria. Refiere historia de dolores torácicos recurrentes con el esfuerzo físico. RS. CAI. Criterios de HVI con sobrecarga sistólica severa ( isquemia?). 8. Paciente hipertenso de más de 20 años de evolución, mal controlado. Presenta disnea progresiva. Taquicardia sinusal. CAI. HVI severa (strain pattern). 9. Mujer de 48 años con HTA severa y refractaria. CAI. Crecimiento de ventrículo izquierdo con sobrecarga sistólica severa (strain pattern). 10. Paciente varón de 59 años con diabetes tipo 2 que refiere disnea progresiva desde hace semanas. Bloqueo completo de rama izquierda. 11. Mujer de 72 años con asma crónica. Bloqueo completo de rama derecha. Fibrilación auricular. 12. Paciente de 83 años con disnea progresiva y edemas. FA con aceptable control de frecuencia. Alteraciones inespecíficas de la repolarización. 13. Varón con ICC revascularizado hace 4 años (portador de 2 stent). Situación basal de disnea de esfuerzo en CF II. RS con ESA. HARI. Probable HVI. Onda Q de localización anterior extensa con probable isquemia subepicárdica. 14. Paciente de 78 años con disnea crónica (años). Exfumador. Acude por aumento de disnea tras un catarro. Taquicardia sinusal. Bajo voltaje. CA derecha. Ausencia de R precordial. Dextrorrotación. 133

133 E \mdg',&'hy[a]fl]'[gf'\akf]y 15. Varón de 76 años con EPOC reagudizado. RS. Bajo voltaje. Extrasistolia ventricular frecuente. 16. Mujer de 82 años con reciente fractura de cadera. Disnea de comienzo súbito. Taquicardia sinusal. Patrón S1-Q3-T Mujer de 37 años con hipertensión pulmonar idiopática. RS. CA derecha (p pulmonale) y de ventrículo derecho con sobrecarga sistólica. Eje entre -120º y -150º. 18. Mujer de 65 años con disnea y cirugía ginecológica reciente. FA. BCRD. Crecimiento de ventrículo derecho con sobrecarga sistólica. 19. Mujer joven (36 años) con disnea reciente. BCRD. Probable CAD con P-R límite. Sobrecarga sistólica de ventrículo derecho. Patrón S1-Q3-T Mujer mayor que presenta disnea súbita. Taquicardia sinusal. Crecimiento de AD y VD con sobrecarga sistólica (strain de corazón derecho) vs. isquemia subepicárdica anterior extensa. 134

134 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g E \mdg'-&' HY[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g Dolor torácico. Diagnóstico diferencial Angina/Infarto agudo Neuritis, condritis Pericarditis aguda Fractura-fisura costal Disección aórtica Síndrome de Tietze Embolismo pulmonar Herpes zóster Neumonía Reflujo gastroesofágico Neumotórax Espasmo esofágico Cáncer de pulmón Ulcus gastrointestinal Patología pleural Dolor psicógeno 135

135 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g Evaluación diagnóstica Dolor torácico Historia clínica Exploración física ECG 1. Angina típica 2. Angina atípica 3. Dolor no anginoso Factores de riesgo CV Probabilidad clínica de enfermedad coronaria Dolor torácico: clasificación DEFINICION PROBABILIDAD EC ANGINA TÍPICA 90% 1. Dolor o molestia opresiva retroesternal, de 3-15 minutos de duración, autolimitada 2. Desencadenada por el esfuerzo físico o estrés 3. Aliviada por el reposo o nitroglicerina sl ANGINA ATÍPICA 50% Dos criterios DOLOR ANGINOSO < 10% Uno o ningún criterio 136

136 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g Localización: retroesternal, epigástrica Irradiación: brazo izquierdo, ambos brazos, cuello, espalda. Tipo: opresión, peso, constricción, escozor. Síntomas asociados: sudoración, náuseas, vómitos, sensación de muerte. Cronología: matutina, postprandial. Otras causas de angina sin enfermedad coronaria arterioesclerótica Angina con arterias coronarias normales (angina microvascular o síndrome X). Angina de esfuerzo, morbilidad ++, buen pronóstico. Ergometría frecuentemente positiva. Coronarias epicárdicas normales (coronariografía). Alteración en la microcirculación (disfunción endotelio). Hipertrofia severa del VI en la HTA. Estenosis valvular aórtica. Miocardiopatía hipertrófica. 137

137 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g ECG en la angina ECG basal Alteraciones no específicas o ECG basal normal (50%). Signos de isquemia crónica o necrosis antigua. HVI, sobrecarga sistólica VI, BCRI. Durante el episodio Descenso del segmento ST. Inversión onda T. Pseudonormalización onda T. Arritmias (ES, FA, TV). Ascenso del ST ( A variante?). 138

138 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g Ergometría positiva, ejemplo Descenso del segmento ST en precordiales tras 5 min de esfuerzo en tapiz rodante. 139

139 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g Fases del infarto de miocardio Fases Tiempo ECG Fase inicial Pocos minutos Primera fase Hasta 6 horas Fase intermedia > 6 horas (onda Q) > 12 h (onda T) Fase avanzada Días Fase crónica Residual 140

140 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g Localización del infarto: esquema I II III avl avf V4r V1 V2 V3 V4 V5 V6 Septal X X Anteroseptal X X X X Anterior X X Lateral X X Lateral alto X X Inferior X X X Ventrículo derecho X X X X X Posteroinferior X X X X X Causas de elevación del ST distintas a la cardiopatía isquémica Variantes normales: alteraciones de la pared torácica, repolarización precoz, vagotonía. En la vagotonía, la elevación del segmento ST es ligera, y generalmente se acompaña de una imagen de repolarización precoz. La onda T es alta y asimétrica. Deportistas: en ocasiones existe una elevación del segmento ST que incluso simula un infarto agudo, con o sin onda T negativa, que en ocasiones es prominente. No se ha encontrado afectación coronaria, pero se 141

141 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g ha observado esta imagen en deportistas que fallecieron súbitamente, por lo que su presencia implica la necesidad de descartar miocardiopatía hipertrófica. Pericarditis aguda: en su fase inicial y en la miopericarditis. Embolia pulmonar. Hiperpotasemia: una onda T alta y picuda es más evidente que la elevación del segmento ST que la acompaña, pero en ocasiones puede ser llamativa. Hipotermia. Síndrome de Brugada. Displasia arritmogénica del ventrículo derecho. Aneurisma disecante de la aorta. Neumotórax izquierdo. Toxicidad secundaria al uso de cocaína, u otras drogas de abuso. Preguntas y respuestas (para el debate) Cómo y cuándo derivar un paciente a atención especializada por alteraciones detectadas en el ECG y dolor torácico? 142

142 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g Casos clínicos 1. Varón joven con infección respiratoria 143

143 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g 2. Varón de 32 años con dolor en hemitórax derecho y antecedente de infección respiratoria 144

144 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g 3. Varón de 55 años con disnea progresiva y opresión torácica, hipotenso y taquicárdico 145

145 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g 4. Varón de 65 años con angina de esfuerzo estable 146

146 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g 5. Mujer de 65 años diabética y dislipémica. Sin síntomas en reposo ni con esfuerzo 147

147 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g 6. Paciente de 69 años con antecedente de cardiopatía isquémica en tratamiento, que comienza con angina de esfuerzo hace días 148

148 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g 7. Mujer mayor con angina de esfuerzo y soplo 149

149 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g 8. Paciente de 67 años con dolor torácico irradiado al hombro tras una discusión 150

150 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g 9. Paciente de 55 años con dolor torácico de 1 hora de evolución y cortejo vegetativo 151

151 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g 10. Paciente hipertenso con dolor torácico severo (escozor, quemazón retroesternal) 152

152 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g 11. Paciente joven con dolor precordial opresivo (inferior a 1 h) y antecedente de uso de drogas 153

153 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g 12. Mujer diabética de 85 años con disconfort abdominal desde hace 12 horas 154

154 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g 13. Paciente de 56 años con múltiples FRCV y dolor torácico de tipo isquémico 155

155 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g 14. Varón con dolores torácicos recurrentes en reposo (le han despertado por la noche) ECG durante el dolor El dolor desaparece y el ECG se normaliza tras la administración de nitroglicerina sublingual, siendo su duración total de unos 20 minutos, lo que sugiere una angina de Prinzmetal. 156

156 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g ECG sin dolor 157

157 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g 15. Paciente con cardiopatía isquémica y episodio de dolor epigástrico desde hace unas horas 158

158 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g 16. Mujer mayor con dolor precordial y edema agudo de pulmón 159

159 E \mdg'-&'hy[a]fl]'[gf'\gdgj'lgj [a[g 17. Mujer diabética con episodio sincopal reciente 160