Migraña Crónica*: Opciones terapéuticas farmacológicas

Transcripción

1 Migraña Crónica*: Opciones terapéuticas farmacológicas Agustín Oterino *Cefaleas en > 15 días al mes, de los que al menos 8 días corresponden a migraña Fecha de preparación: Enero 2013 Ficha Técnica de BOTOX disponible en 1 PROVIDED BY ALLERGAN

2 Opciones de tratamiento para migraña crónica Courtesy of: Diagnóstico de Migraña Crónica Seleccionar/identificar factores de riesgo/estilo de vida/enfermedades concomitantes Tratamiento preventivo Terapia farmacológica Tratamiento agudo Educar a los pacientes, manejar las espectativas, seguimiento estricto Cambio en el estilo de vida, control de factores de riesgo, tratamiento de enfermedades concomitantes Limitar la medicación aguda <3 d/s Considerar DHE, AINEs, triptanes (si no abusador) y otros Cuando se considera admisión hospitalaria Antiepilépticos OnabotulinumtoxinA Antidepresivos Beta-bloqueantes Otros Fracaso del tratamiento ambulatorio Enfermedades coexistentes o su manejo que complican el tratamiento de la cefalea Riesgo de retirada significativa o toxicidad por fármacos DHE= Dihidroergotamina 2

3 Tratamiento agudo para los ataques Courtesy of: Diagnóstico de Migraña Crónica Seleccionar/identificar factores de riesgo/estilo de vida/enfermedades concomitantes Educar a los pacientes, manejar las espectativas, seguimiento estricto Cambio en el estilo de vida, control de factores de riesgo, tratamiento de enfermedades concomitantes Tratamiento agudo Limitar la medicación aguda <3 d/s Considerar DHE, AINEs, triptanes (si no abusador) y otros Directices europeas de uso de la medicación aguda 1. Evers S et al. Eur J Neurol 2009;16: CAM= cefalea por abuso de medicación 3

4 Tratamiento agudo para los ataques Courtesy of: Diagnóstico de Migraña Crónica Seleccionar/identificar factores de riesgo/estilo de vida/enfermedades concomitantes Educar a los pacientes, manejar las espectativas, seguimiento estricto Cambio en el estilo de vida, control de factores de riesgo, tratamiento de enfermedades concomitantes Tratamiento agudo Limitar la medicación aguda <3 d/s Considerar DHE, AINEs, triptanes (si no abusador) y otros Abuso de medicación 1,2 Opciones de manejo de la CAM Terapia preventiva Detoxificación 1. Diener HC, Limmroth V. Lancet Neurol 2004;3: ; 2. Katsarava Z et al. Curr Neurol Neurosci Rep 2009;9: CAM= cefalea por abuso de medicación Fracaso Fracaso 4

5 Frecuencia de uso de tratamientos agudos para la migraña crónica La mayoría de los pacientes seguían múltiples tratamientos No específicos para Migraña Pacientes con tratamiento agudo, % (n=520) Días de uso al mes (media) Paracetamol 35% 20 Combinación de varios analg. 63% 16 AINEs 43% 13 Barbitúricos 14% 15 Opioides 21% 11 Compuestos con isometeftano 3% 4 Específicos para Migraña Triptanes 22% 4 Ergóticos 0,2% 6 Datos del estudio americano de Prevalencia y Prevención de la Migraña (AMPP). AINE: Aintiinflamatorio No Esteroideo; OTC: over the counter. Bigal ME, et al. Cephalalgia 2009;29:

6 Frecuencia de uso de tratamientos agudos para la migraña crónica. Estudio CAMARGO % Promedio de uso de fármacos 2,1 distintos DIAS MIDAS 17,81 20,

7 Abuso de la medicación y progresión estimada a migraña crónica 1 La regresión logística se utilizó para generar un modelo de la progresión estimada Probabilidad de progresión a migraña crónica(%) Opiáceos Probabilidad de progresión a migraña crónica(%) Barbituratos Probabilidad de progresión a migraña crónica(%) Uso mensual (días) Triptanos Probabilidad de progresión a migraña crónica(%) Uso mensual (días) AINE Días de cefalea al mes: Uso mensual (días) Uso mensual (días) 1. Bigal ME et al. Headache 2008;48:

8 Tratamiento Preventivo vs. Retirada de Medicación Sintomática Controles Abrupta retirada Profilaxis desde el inicio Controles Abrupta retirada Profilaxis desde el inicio 30 Nº de Días de Cefalea/ Mes Pacientes con 50% Reducción en Días de Cefalea /Mes (%) p = Meses después de la retirada Mes 3 Mes 5 Mes 12 Meses después de la retirada Hagen K et al. Cephalalgia. 2009;29:

9 Migraña Crónica: el foco en el tratamiento preventivo Courtesy of: Diagnóstico de Migraña Crónica Seleccionar/identificar factores de riesgo/estilo de vida/enfermedades concomitantes Educar a los pacientes, manejar las espectativas, seguimiento estricto Cambio en el estilo de vida, control de factores de riesgo, tratamiento de enfermedades concomitantes Tratamiento preventivo Antiepilépticos OnabotulinumtoxinA Antidepresivos Beta-bloqueantes Otros Se usa cuando la frecuencia de las crisis es de 2/mes 1 para reducir el número de crisis o su intensidad 2 Para prevenir la progresión de la migraña y reducir la discapacidad asociada 1. Evers S et al. Eur J Neurol 2009;16: Directrices BASH Consultado en mayo de

10 Tratamiento preventivo de la Migraña Crónica en la población general Estudio de sujetos con cefalea, procedentes de más de individuos representativos de la población de EEUU. En los 520 sujetos con migraña crónica: 87,6% 87,6% había previamente buscado ayuda para su cefalea 31,6% usaban tratamientos agudos específicos para la migraña 31,6% 33,3% Sólo un 33,3% tomaba medicación preventiva Bigal et al. Neurology (8):

11 Cómo podemos ayudar a los pacientes? 11

12 Migraña Crónica: Conceptos de Manejo Sólo un 20% recibe diagnóstico apropiado 1 1. Bigal ME et al. Neurology. 2008;71: Dodick DW. N Engl J Med. 2006;354: Vargas BB. Dodick DW. Neurol Clin. 2009;27: Silberstein SD et al., eds. Headache in Clinical Practice. 2nd ed. London: Martin Dunitz; 2002: Bigal ME et al. Neurology. 2008; Elevada frecuencia de crisis Consumo excesivo de medicación Eventos vitales estresantes Frecuentes visitas médicas Abuso de cafeína Depresión Ansiedad Obesidad Trastornos del sueño 12

13 Fijar objetivos realistas es clave para el manejo de la migraña crónica PRINCIPALES OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO - Reducir la discapacidad y - Fomentar la calidad de vida relacionada con la salud 1,2 MEJORAR LA CARGA DE ENFERMEDAD Reduciendo los Días de cefalea, Duración de las cefaleas e Intesidad y severidad de los ataques 1,2 31,6% 33,3% Considerar combinar 2 tratamientos preventivos 3,4,5 Los beneficios se dan con el tiempo y no deberían de esperarse inmediatamente 2 1. Dodick DW, Silberstein SD. Pract Neurol 2007;7: ; 2. Silberstein SD, et al. Clin Ther 2006;28: Lipton RB, et al. Neurol 2007;68: Dodick DW, Silberstein SD. Pract Neurol 2007;7: ; 5. Vargas BB, Dodick DW. Neurol Clin 2009;27:

14 Principales tratamientos preventivos contra la migraña Principales tratamientos preventivos Dosis mg/día Betabloqueantes Mínima eficaz Recomend ada Máxima Propranolol Nadolol Atenolol Metoprolol Antiepilépticos/ Neuromoduladores Topiramato Ácido valproico Antihipertensivos Lisinopril Candesartán Antagonistas del calcio Flunaricina 2, Antidepresivos Amitriptilina Venlafaxina 37, BOTOX 100U 150U 200U Díaz Insa S et al. Guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de las Cefaleas

15 Indicaciones de los tratamientos preventivos contra la migraña Indicaciones específicas de los fármacos preventivos contra la migraña Compuesto De elección De segunda elección Betabloqueantes Topiramato Ácido valproico Lisinopril y Candesartán Flunaricina Amitriptilina Venlafaxina Migraña sin aura pura Migraña e hipertensión Migraña y embarazo (propranolol) Migraña sin y con aura Migraña crónica o transformada Migraña y epilepsia Migraña y obesidad Migraña con y sin aura con intolerancia o contraindicaciones a betabloqueantes y topiramato Migraña con y sin aura con intolerancia o contraindicaciones a betabloqueantes y topiramato Migraña asociada a cefalea tensional Migraña y depresión Migraña sin aura y con aura pura Migraña con aura grave Migraña y epilepsia Migraña con y sin aura con intolerancia o contraindicaciones a betabloqueantes y topiramato Migraña y depresión BOTOX Migraña crónica o transformada Adyuvante a los anteriores Intolerancia a los anteriores Díaz Insa S et al. Guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de las Cefaleas

16 Principales efectos adversos de los tratamientos preventivos contra la migraña Díaz Insa S et al. Guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de las Cefaleas

17 Tratamientos Preventivos históricamente usados por pacientes con Migraña 1 Migraña Crónica (n=520) Migraña Episódica (n=9.424) Migraña Crónica (n=520) Migraña Episódica (n=9.424) Antiepilépticos: Divalproex 20% 10% Topiramato* 33% 19% Gabapentina 22% 11% Antidepresivos: Amitriptilina 33% 17% Nortriptilina 9% 5% Duloxetina 7% 2% Venlafaxina 7% 5% Paroxetina 8% 6% Sertralina 12% 7% Fluoxetina 11% 6% Antihipertensivos: Propranolol* 22% 20% Nadolol 3% 3% Metoprolol 7% 5% Atenolol 7% 5% Verapamilo 9% 5% Diltiazem 0,5% 0,2% Nutracéuticos: Tanaceto/ Matricaria 10% 12% Magnesio 11% 10% Riboflavina 10% 10% Ruibarbo 1% 1% Data from the American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP) study * Topiramate,Propranolol and Flunarizine licensed in Canada,. 1. Bigal ME et al. Neurology 2008;71;

18 Terapia Preventiva: evidencia para el uso en Migraña Crónica Tratamientos OnabotulinumtoxinA Evidencia del uso en Migraña Crónica Dos ensayos doble ciego, controlado con placebo en MC 1 (n=1.384) Anticonvulsionantes: Topiramato Dos ensayos doble ciego, controlados con placebo en MC (n= 28; n= 165) 2,3 Valproato Ensayo doble ciego en migraña crónica (MC: n=29) 4,5 Gabapentina Ensayo doble ciego, controlado con placebo en CCD (n= 95) 6 Antidepresivos: Amitriptilina Ensayo abierto en MT (n=39) 7 Fluoxetina Ensayo doble ciego, controlado con placebo en CCD (n=64) 8 Tizanidina Ensayo doble ciego, controlado con placebo en CCD (n=134) 9 ACE: Angiotensin-converting enzyme; ARB: Angiotensin receptor blocker; CCD: Cefalea crónica diaria; MT: Migraña trasformada 1. Aurora et al. Headache (9):1358-7; 2. Diener HC et al. Cephalalgia. 2007;27: Silberstein SD et al. Headache. 2007;47(10): ; 4. Yurekli VA et al. J Headache Pain. 2008;9: Bartolini M et al. Clin Neuropharmacol. 2005;28: Spira PJ, Beran RG. Neurology. 2003;61: ; 7. Krymchantowski AV et al. Headache. 2002;45: Saper JR et al. Headache. 1994;34: ; 9. Saper JR et al. Headache. 2002;42:

19 Topiramato en la migraña crónica Cambio desde basal ± DE 0 Cambio medio respecto al basal Topiramato 17,1 ± 5,4 Primary outcome -6,4 ± 5,8 Obj. Primario: Migrañas p=0,010 Placebo 17,0 ± 5,0-4,7 ± 6,1 Obj. Secundario: Días de migraña Topiramato 15,2 ± 6,4 Secondary outcome 15,1 ± 5,8-5,6 ± 6,0 P=0,032 Placebo -4,1 ± 6,1 Silberstein et al. Headache Feb;47(2):

20 Dosis y efectos adversos de la medicación preventiva en la Migraña Crónica Producto Dosis inicial Dosis total recom. Efectos adversos comunes Tasa de Abandono por EA 3 Efectos adversos serios OnabotulinumtoxinA U 155U 195U (por sesión) Dolor cervical, debilidad muscular, ptosis 7.7% Hipersensibilidad (raro) Topiramato* 2 25 mg/ día mg/día Parestesias, fatiga, pérdida de peso 24.1% Glaucoma agudo, acidosis metabólica, hipertermia *NO aprobado para la prevención de Migraña Crónica en Canadá 1. BOTOX Product Monograph (Allergan) 2. Topiramate Product Monograph (Apotex) 3. Mathew NT, Jaffri SF. Headache. 2009; 49 (10):

21 Casos prácticos

22 Caso 1 Mujer de 54 años Cumple criterios de migraña crónica desde hace más de 10 años. No tiene patología CV. Tratamiento previo ineficaz: Amitriptilina; flunarizina; VPA; topiramato (150 mg/día. Respuesta parcial a triptanes (precisa 2 ó 3 en cada crisis). Consumo de FAM: últimos tres meses. 85 triptanes 124 AINES. Consumo de recursos: 5 atenciones en Urgencias de su CS. Variables de medición de la cefalea: MIDAS 98; HIT 68; 42 días con cefalea Cefaleas migrañosas: 10/mes (FT, FN, frontoocular punzante-pulsátil) Cefalea no migrañosa, menos intensa: prácticamente a diario (no contabilizadas todas) Variables socioeconómicas: Ama de casa. Estudios primarios. Atiende a su marido y a un hijo. No problemas económicos. No patología psiquiátrica previa. Toma Venlafaxina 150 mg diarios. Sigue con topiramato 100 mg/noche.

23 Caso 1. INICIO OnaBT Inicialmente se inocularon 95 UI de OnaBT: Orden Músculo Unidades A Corrugator 10 (5 cada lado) B Procerus 5 C Frontalis 20 (cada lado) D Temporalis 40 (20 cada lado) E Occipitalis 20 (10 cada lado) F Cervical paraspinal No se administró inicialmente

24 Justificación de los sitios de inyección Los sitios anatómicos de inyección siguen la distribución y las áreas inervadas por las terminaciones trigeminales/cervicales Nervio auriculotemporal Nervio Nervio Supratroclear Supraorbital Nervio aurículotemporal Nervio occipital menor Zona de inicio del dolor más frecuente 2º Zona de inicio del dolor más frecuente Nervio Occipital mayor Nervio Supraorbital 3er nervio Occipital Nervio Supratroclear 25% dolor cervico/occipital Schuenke M et al, eds. Theime Atlas of Anatomy: Head and Neuroanatomy. Stuttgart: Thieme; Ramas cervicales Nervio occipital mayor Nervio occipital menor Blumenfeld A, et al. Headache. 2010;50:

25 CASO 1. Evolución A los tres meses: No urgencias Número de días de dolor similar Número de horas de dolor: menor. Número de triptanes usados: 34 Número de AINES usados: 90 Impresión general: algo mejor.

26 Caso 1...siguientes La segunda sesión incluyó: 3 puntos temporales más (+15 U) 2 puntos occipital más (+10 U) 4 puntos trapecio (20 U) Total 145. A los tres meses: Reducción notable de las crisis más intensas No urgencias. Respuesta mejorada sostenida a triptanes. Reducción notable de AINES. Impresión global: mucho mejor.

27 Caso 2. Mujer de 45 años. Enfermera con cargo público. Cefalea con cretierios de migraña crónica desde hace 15 años. Tratamiento de base: nadolol /tpm Protocolo: PREMPS 150 UI inicialmente Primera revisión: molestias cervicales, sensación de cabeza caída. Variables de respuesta: Número de días: idéntico Menor número de crisis graves. No urgencias Uso de triptanes reducción de 25%. Número de horas de dolor: reducción de 75% Impresión general: mejor.

28 Caso 3. Varón. 59 años. Activo. Trabajador industrial. Cefalea diaria intensa 30/30 días. Tratamiento previos: ergotamina; Betabloq; VPA; flunarizina; relif; acupuntura; herbolistería. Escalas de depresión /ansiedad de BECK: 3 y 4 respectivamente: no depresivo / no ansiedad. Inicio con 150 U OnaBT. Protocolo PREMPS 150 U. Respuesta: Impresión general: Mucho mejor: Notable reducción de relpax. No toma preventivos. Solo OnaBT/tres meses.

29 Resultados de eficacia BOTOX (Impacto en Calidad de Vida) a la semana 56 1 Objetivo, Cambio Medio respecto a la basal BoNT-A (n=688) Placebo (n=696) Frecuencia de los días de cefalea <0.001 Frecuencia de los días de migraña <0.001 Frecuencia de los días de cefalea moderada/severa <0.001 Horas cumulativas de cefalea en los días de cefalea <0.001 % Pacientes con puntuación del HIT-6 grave ( 60) <0.001 Puntuación total del cuestionario HIT <0.001 Frecuencia de los episodios de cefalea Frecuencia de los episodios de migraña Frecuencia del consumo de medicación aguda (cualquier categoría) Frecuencia del uso de triptanes <0.001 Cambios desde el inicio en la escala MSQ Función restrictiva Función preventiva Función emocional p BoNT-A fue significativamente más eficaz que placebo en reducir la frecuencia media de los días de cefalea en cada visita, durante el periodo doble ciego y a partir da la primera visita post-tratamiento (semana 4) Dodick DW et al. Headache. 2010; Vol 50(6),

30 Resultados Triptanes orales/mes 22 50% 11 Suma sc/mes 4,5 67% 1,5 Visitas Urgencias/ mes %

31 Impresión general tras tratamiento Mucho Mejor Mejor Series1 Igual 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

32 Tratamiento sintomático: Cosideraciones para la migraña crónica Limitar el uso de medicación aguda a <3 días/semana 1,2 Evitar opiáceos, barbitúricos y ergóticos*, si es posible, en pacientes con ataques frecuentes 1,3 Aunque los triptanes hayan sido aprobados para la migraña, ninguno ha sido estudiado específicamente en migraña crónica 4 *Dihidroergotamina podría ser considerada en caso de migraña crónica 1. Diener HC, Limmroth V. Lancet Neurol 2004;3: ; 2. Silberstein SD, et al, eds. Headache in Clinical Practice. 2nd ed. London: Martin Dunitz 2002:69 111; 3. Bigal ME, et al. Headache 2008;48: ; 4. Bigal ME, et al. Neurology 2008;71;

33 Gracias por su atención Fecha de preparación: Enero PROVIDED BY ALLERGAN

34 Contenido complementario 34

35 CUIDADO CON LA MIGRAÑA CRÓNICA Tratamiento agudo dias Cedida por la Dra. M. Sanchez del Rio Tratamiento Preventivo 35

36 Algoritmo de tratamiento Tto Agudo No-específico (AINEs) Específico (Triptanes, Ergóticos) Tto antiemético coadyuvante Tto de la Migraña Crónica Díaz Insa S et al. Guia oficial para el diagnóstico y tratamiento de las Cefaleas Tto Preventivo 36

37 Tratamiento farmacológico agudo 1 6 Para intensidad de leve a moderada 1 Alivian el dolor Se pueden combinar con analgésicos para tratar el dolor y las náuseas 2,4 Tratan náuseas y vómitos Se pueden usar analgésicos individuales en combinación entre sí 1 Analgésicos Antieméticos Tratamiento adyuvante Las directrices locales podrían recomendar probar más de un tipo 3 Mejoran la absorción de los analgésicos 1,5,6 Se prescriben poco debido al mal perfil de efectos secundarios Autorizados para el tratamiento agudo de la migraña Tratamiento agudo de la migraña Alcaloides del ergot Contraindicaciones en pacientes con enfermedades concomitantes cardiovasculares y cerebrovasculares 1 Triptanes Únicos agentes desarrollados especificamente para el tratamiento agudo de la migraña 1. Evers S et al. Eur J Neurol 2009;16: Directrices BASH Consultado en mayo de La Organización Mundial de la Salud (OMS) en colaboración con la European Headache Federation (EHF). J Headache Pain 2007;8:S1 S British National Formulary Section Treatment of acute migraine / analgesics with antiemetics, Consultado en abril de Ross-Lee LM et al. Eur J Clin Pharmacol 1983;24: Schulman E et al. Headache 2003;43:

38 Tratamiento preventivo de la migraña crónica: principios generales El tratamiento preventivo es la base del tratamiento para la migraña crónica Elegir la medicación de manera individualizada. Apoyarse el la evidencia científica Considerar comorbilidades. Combinar fármacos preventivos podría ser aconsejable Digal et al. Neurology 2000;71; Dodick and Silberstein. Pract Neurol 2007;7:

39 Análisis del subgrupo PREEMPT con consumo excesivo de medicación Eficacia de OnabotulinumtoxinA en el Subgrupo de Consumo Excesivo de Medicación*, en la semana 24 1 Mejoría Cambio en la Frecuencia de Días con Cefalea, desde el inicio OnabotulinumtoxinA (n=445) Placebo (n=459) * Del total de la población agrupada PREEMPT, 64.7% y 65.9% de los grupos OnabotulinumtoxinA y placebo, respectivamente, consumieron en exceso analgésicos para la cefalea aguda (analgésicos simples, ergotamina/dhe, triptanes, opioides, combinación de analgésicos o cualquier combinación de los grupos anteriores). 1,2 Días de Cefalea son reportados por 28 días; cambio en la frecuencia de días de cefelea fue el primer endpoint del análisis de datos agrupados. 2 p< Silberstein SD et al. Presented at IHC Dodick DW et al. Headache. 2010;50: