ESPAÑOLES EN COREA DEL SUR, MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACION

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1 ESPAÑOLES EN COREA DEL SUR, MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACION ESPAÑOLES EN COREA DEL SUR, MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACION Iñigo, V.*, Viosca, E.**, Juste, J.*, Mañez, I.*** *Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, ** Hospital de Sagunto y C.E., *** Hospital Universitario La Fe. INTRODUCCIÓN: La literatura científica demuestra que el control postural tras sufrir un ictus se relaciona con su pronóstico funcional. La experiencia en su tratamiento permite establecer el control de la sedestación como criterio de selección de pacientes que pueden beneficiarse de un programa de rehabilitación. El objetivo de este estudio ha sido realizar una revisión bibliográfica de las escalas de valoración funcional validadas en pacientes con ictus, que analizasen fundamentalmente el control postural en sedestación y la capacidad de controlar el cambio postural de decúbito supino a sedestación. MATERIAL Y METODOS: Se ha realizado la búsqueda bibliográfica en MEDLINE. Se han evaluado las propiedades psicométricas de las escalas, su utilidad clínica, facilidad y sencillez de aplicación y criterios de evaluación. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: Analizamos las propiedades de las siguientes escalas: Trunk Control Test (TCT), Collin 1990.Valora cambios posturales y sedestación. Validez predictiva de recuperación funcional. Fiable. Rápida de ejecución. No valora calidad de movimiento. Bourges indexes, Brun Valora control postural en sedestación y en bipedestación. Sistema de clasificación por clases (0-4). Válida. Fiable. Simple y rápida de ejecución. Feigin Valora sedestación, equilibrio estático y dinámico. Puede establecer pronóstico de marcha en Ictus. No validada ni demostrada su fiabilidad. Postural Assesment Scale for Stroke patients (PASS), Benaim Valora sedestación, bipedestación y cambios posturales. Tiempo de ejecución: 1-10 minutos dependiendo de la gravedad del Ictus. Valida y fiable. No valor predictivo en estadios iniciales del Ictus. Efecto techo a los 6 meses. The Trunk Impairment Scale (TIS), Verheyden Valora equilibrio estático, dinámico y coordinación en sedestación. Valida, baja fiabilidad en ítems que consideran calidad de movimiento. Requiere tiempo de ejecución. Sit and Reach Test (SRT), Tsang 2004.Valora desplazamiento de tronco en flexión sin perder la estabilidad. Precisa mantener sedestación estable (no valida en muchos Ictus recientes). Precisa instrumental. Fiable. Validez predictiva. The Postural Control and Balance for Stroke patients (PCBS), Pyoria Valora asistencia necesaria para realizar cambios posturales y estrategias utilizadas por el enfermo para controlar la sedestación y la bipedestación al realizar alguna actividad. Sistema de puntuación complicado. Fiable. CONCLUSIONES: La escala mas práctica para su uso clínico es el TCT, aunque mezcla dos dimensiones, sedestación y cambios posturales. La escala ideal sería aquella que reuniese todas las ventajas sin los inconvenientes de las revisadas. 1

2 2PRESENTACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA SEDESTACIÓN DEL HOSPITAL DE SAGUNTO (SedHS). Viosca, E.*, Iñigo, V.**, Juste, J.**, Gallart, V.*, Almagro, P.* * Hospital de Sagunto y C.E., **Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. INTRODUCCIÓN. El grado y capacidad de control postural (cefálico, sedestación, bipedestación) es importantísimo en Rehabilitación, puesto que: orienta el pronóstico de recuperación funcional, influye en la prescripción del tratamiento (físico, ortésico y de otras ayudas técnicas) y se correlaciona con la severidad de la discapacidad física. De ahí la importancia de utilizar estas escalas de valoración. Tras revisar las escalas que evalúan la sedestación ninguna nos pareció plenamente satisfactoria, por lo que decidimos crear una propia. MATERIAL Y MÉTODO. Partiendo de modificaciones de la escala de Otto Bock (1989) y Bar (1992), establecimos 6 niveles funcionales semejantes al Test Manual Muscular, tan conocido en Rehabilitación. Se buscó analizar únicamente la función de sedestación, desechando cualquier otra dimensión física. Incluimos todo el espectro de posibilidades clínicas de la función, desde su ausencia (nivel 0), hasta su completa normalidad (nivel 5), pasando por un punto intermedio o mínimo nivel funcional aceptable (nivel 3). RESULTADOS. Tras varios años de ajustes y de utilización práctica, los niveles de sedestación que hemos establecido son: 0: nula, 1: completamente apoyada, 2: mano-dependiente, 3: libre, 4: prolongada, 5: normal. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES. Es una clasificación ordinal y categórica (cualitativa), específica de la sedestación pero aplicable a cualquier deficiencia o patología. Todos los niveles son auto-explicativos per se, tienen sentido y pueden ser observables por el médico o el terapeuta. Es una clasificación útil y aplicable en la práctica clínica (rápida y sencilla). Esta escala forma parte integrante de un método más global de evaluación de la movilidad, pero en algún tipo de patologías su utilidad puede ser limitada. Falta demostrar su validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio en un trabajo posterior. 3 PRESENTACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LOS CAMBIOS POSTURALES DEL HOSPITAL DE SAGUNTO (CaPHS). Viosca, E.*, Iñigo, V.**, Juste, J.**, Gallart, V.*, Almagro, P.* * Hospital de Sagunto y C.E., **Consorcio Hospital General Universitario de Valencia INTRODUCCIÓN. Si en la compleja maraña de información que la Medicina de Rehabilitación despliega buscáramos el equivalente a la Piedra Roseta, ésta vendría representada por un método predictivo y precoz del resultado funcional. Numerosos datos indican que el grado de control postural, evaluado por medio de diferentes escalas, se correlaciona con el pronóstico funcional. Por ello tales escalas podrían constituir la ansiada pieza clave. 2

3 Buscando la mejor entre ellas, nos planteamos un reto personal: proponer una diferente y nueva que aventajara a las existentes. MATERIAL Y MÉTODO. Para que la escala fuera específica de la función cambio postural, invertimos esfuerzos en depurarla y definirla considerando una única dimensión física de dicha función. Además, por sentido práctico, decidimos simplificar y restringirla, entre todos los cambios posturales posibles, al paso desde el decúbito supino a la sedestación al borde de la cama. Establecimos 6 niveles de función, siguiendo la misma metodología de construcción que en el resto de escalas funcionales presentadas. RESULTADOS. Tras varios años de ajustes y utilización práctica, los niveles de cambios posturales que hemos establecido son: 0: nulos, 1: completamente dependientes (o pasivos), 2: manodependientes (o activos), 3: independientes, 4: evolucionados y sin fatiga, 5: normales. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES. Es una clasificación ordinal y categórica (cualitativa), específica del cambio postural pero aplicable a cualquier deficiencia o patología. Todos los niveles son auto-explicativos per se, tienen sentido y pueden ser observables por el médico o el terapeuta. Es una clasificación útil y aplicable en la práctica clínica (rápida y sencilla). Esta escala forma parte integrante y fundamental de un método más global de evaluación de la movilidad. Falta demostrar su validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio en un trabajo posterior. 4 REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA REHABILITACIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA. Lavara, M.C. Clínica de Rehabilitación Cireha. Valencia. INTRODUCCIÓN: Revisión sistemática y puesta al día sobre el tratamiento rehabilitador de la incontinencia urinaria con la evidencia disponible en la actualidad. MATERIAL Y MÉTODOS: La búsqueda se realizó en las diferentes bases de datos: Evidence Based Medicine Reviews (EBMRa), Cochrane Database of Systematic Reviews, Clinical Evidence, ACP Journal Club, the Database of Abstracts of Review of Effects (DARE), EMBASE y MEDLINE. Se analizaron metaanálisis, ensayos clínicos, revisiones, guías clínicas y series de casos en ingles, francés y español. RESULTADOS: La Incontinencia urinaria femenina es un problema de salud pública que afecta en mayor o menor grado a una de cada cuatro mujeres mayores de 18 años. Los ejercicios del suelo pélvico son la primera línea de tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, urgencia o mixta (Recomendación Grado A). Los ejercicios del suelo pélvico asociados con biofeedback es la terapia que se asocia con una mayor mejoría/curación subjetiva (Evidencia Ia). La electroestimulación es efectiva en la incontinencia urinaria de urgencia (Evidencia Ib). Los conos vaginales son útiles sin embargo su mala aceptación en la clínica limita su uso (Evidencia Ia). La utilización de programas de ejercicios trabajando las sinergias de coactivación y la gimnasia abdominohipopresiva aunque se utilizan, su recomendación es de Grado C. En relación al tratamiento conductual aunque se considera que es fundamental, sobre todo en la incontinencia de urgencia, tiene un grado de recomendación B. CONCLUSIONES: El tratamiento inicial de la incontinencia urinaria femenina son los ejerciccios del suelo pélvico (Recomendación Grado A). Sin embargo, es preciso establecer que protocolos específicos son los más efectivos y la utilidad de la inclusión 3

4 de algunas medidas terapéuticas que estamos utilizando en la actualidad. PALABRAS CLAVE: urinary incontinence, pelvic floor exercise. 5 TRATAMIENTO DE LA ENTESOPATÍA EPICONDILEA MEDIANTE ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS José Antonio Mirallas Martínez, Eugenia Ibáñez Albert, Manuel García Fenollosa, Bárbara Cardells Beltrán, María Joaquina Casas Lázaro, Noemí Carreras Alguacil. Hospital General de Castellón. INTRODUCCIÓN. La epicondilitis puede aparecer sin motivo aparente, o ser secundaria a exceso de estrés de los tendones epicondíleos. Desconocemos como y porque puede mejorar el dolor. El objetivo de este trabajo es estudiar el efecto y la tolerancia del tratamiento mediante ondas de choque extracorpóreas (OCE) en pacientes con entesopatía epicondilea. PACIENTES Y MÉTODO. Es un estudio prospectivo realizado entre el y el , en 45 pacientes diagnosticados de entesopatía epicondílea. Debían reunir los criterios de inclusión: dolor con valor 5 en escala analógica visual de 1-10 (EAV), tener clínica compatible con el diagnóstico y no haber respondido a tratamientos conservadores habituales; y no debían presentar los criterios de exclusión: portar marcapasos, tener trastornos de la coagulación o recibir medicación anticoagulante, estar en gestación, tener inmadurez esquelética, infección, tumor, fractura, cirugía previa, enfermedad metabólica o vascular o síndrome de la arcada de Froshe. Tratados mediante un generador piezoeléctrico de OCE, con 1 sesión semanal durante 4 semanas, con una intensidad aplicada según la clasificación de Rompe. Previamente a cada sesión y a los dos meses post inicio se valoró: sexo, edad, lado afecto, tiempo de evolución previo, tiempo desde el último tratamiento, tratamientos anteriores (farmacológico, fisioterápico, otros), parámetros del tratamiento aplicado mediante OCE (densidad de flujo, frecuencia de los disparos y duración en minutos), dolor según criterios de Huskisson y EAV, goniometría articular activa, limitaciones en las actividades de la vida diaria (AVD) y deportivolaborales (ADL), tolerancia, efectos secundarios y grado de satisfacción por EAV. RESULTADOS. De un total de 45 pacientes 34 (75.5 %) eran mujeres y 11 (24.4 %) hombres, con 46.4±6.5 años de edad. Predominaba el lado derecho en 38 (88.4 %). El tiempo de evolución previo era de 11.3±13.0 meses. Habían recibido tratamientos anteriores: farmacológico 41 (91.1 %) pacientes; infiltraciones 42 (93.3 %) pacientes, 1.6±1.3 veces; ultrasonidos 27 (60.0%) pacientes, 21.1±9.2 sesiones; fricción transversa profunda de Cyriax 21 (46.7%) pacientes, 22.5 ± 8.4 sesiones; cinesiterapia 15 (33.3%) pacientes, 20.3±5.1 sesiones; electroterapia 27 (60.0%) pacientes, 20.4±4.1 sesiones; termoterapia 9 (20.0 %) pacientes, 18.3±9.3 sesiones; y otros tratamientos 3 (6.7%) pacientes. El intervalo último tratamiento / OCE era de 2.31±3.0 meses. La densidad de flujo aplicada fue de 0.22±0.11 mj/mm 2 (6 Wolf o 31 Mpa), con ±286.3 disparos, a una frecuencia de 3.9±0.7/segundo y una duración efectiva de la sesión de 5.5±1.6 minutos. El dolor mejoró: 78% en actividad, 96% en reposo y 88% nocturno. La goniometría articular activa mejoró 2.7º en flexión y 2.3º en extensión. Las limitaciones en las AVD y ADL, que inicialmente existían en 22 (48.9%) y 26 (57.8%) respectivamente, persistían en 2 (4.4 %) pacientes. La tolerancia fue buena con predominio de dolor ligero a moderado en 34 (75.5%), sin anestesia en 35 (77.8 %), utilizando anestesia tópica en 7 4

5 (15.6%), local en 3 (6.7 %) pacientes; y sin efectos secundarios. La satisfacción medida por EAV fue de 8.2±2.3. DISCUSIÓN. Es difícil hacer estudios comparativos de tratamientos mediante OCE, porque varían pacientes, aparatos y métodos. La terapia mediante OCE, con pocas sesiones de tratamiento libera al paciente de los tratamientos diarios durante meses, disminuye los costes y permite hacer vida normal. La densidad de flujo aplicada (0.22±0.11 mj/mm 2 ) es algo inferior a la utilizada por otros (0.27 mj/mm 2 ). El número de disparos aplicados (1101.2±286.3), es algo superior al de otros (1000). Los resultados del tratamiento, con mejoría del dolor (78% en actividad), es equiparable a la lograda por otros (48%-86% de resultados buenos a muy buenos). Respecto a la evidencia científica, de la efectividad del tratamiento, sobre un total de 28 ensayos clínicos aleatorizados, con criterios para el metaanálisis, no se ha encontrado efecto beneficioso significativo del tratamiento mediante OCE, (ni de la terapia física en general). CONCLUSIONES. La terapia mediante OCE con generador piezoeléctrico en las entesopatías epicondileas es bien tolerada. Su efecto analgésico se traduce en una satisfacción del paciente de 8.2±2.3 según la EAV. 6 TERAPIA MEDIANTE ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS EN FASCITIS PLANTAR José Antonio Mirallas Martínez, Fátima Torralba Collados, María Joaquina Casas Lázaro, Noemí Carreras Alguacil, Manuel García Fenollosa, Bárbara Cardells Beltrán. Hospital General de Castellón. INTRODUCCIÓN. Hay una controversia importante, respecto a la efectividad del tratamiento mediante ondas de choque extracorpóreas (OCE), en la fascitis plantar, según criterios de medicina basada en la evidencia. El objetivo de este trabajo es estudiar el efecto del tratamiento con OCE en pacientes con fascitis plantar. PACIENTES Y MÉTODO. Es un estudio prospectivo realizado entre el y el , en 48 pacientes diagnosticados de fascitis plantar, que reunían los criterios de inclusión: dolor con valor 5 por escala analógica visual de 1-10 (EAV), de más de 2 meses de evolución, con clínica compatible con el diagnóstico, no haber respondido a otros tratamientos conservadores habituales; y no debían presentar los criterios de exclusión: portar marcapasos, tener trastornos de la coagulación o recibir medicación anticoagulante, estar en gestación, tener inmadurez esquelética, infección, tumor, fractura, cirugía previa, rotura de fascia plantar, enfermedad metabólica o vascular, o síndrome del canal tarsiano. Tratados con OCE de generador piezoeléctrico, mediante 1 sesión semanal durante 4 semanas, con una intensidad aplicada según la clasificación de Rompe. Previamente a cada sesión y a los 2 meses post inicio se valoró: sexo, edad, lado afecto, tiempo de evolución previo, tiempo desde el último tratamiento, tratamientos anteriores (farmacológico, fisioterápico, otros), parámetros del tratamiento aplicado mediante OCE (densidad de flujo, frecuencia de los disparos y duración en minutos), dolor según criterios de Huskisson y EAV, goniometría articular activa, limitaciones en las actividades de la vida diaria (AVD) y deportivo-laborales (ADL), tolerancia, efectos secundarios y grado de satisfacción por EAV. 5

6 RESULTADOS. De un total de 48 pacientes 29 (60.4 %) eran mujeres y 19 (39.6 %) hombres, con 48.8 ± 10.9 años de edad. Predominaba el lado izquierdo en 25 (52.1 %). El tiempo de evolución previo era de 1.7 ± 3.2 años. Habían recibido tratamientos anteriores: farmacológico 25 (52.1 %); infiltraciones 26 (54.2 %) pacientes, 1.9 ± 1.1 veces; ultrasonidos 15 (31.2 %) pacientes, 14.5 ± 4.3 sesiones; Cyriax 2 (4.1 %) pacientes, 13.0 ± 4.2 sesiones; cinesiterapia 5 (10.4 %) pacientes, 14.6 ± 3.8 sesiones; electroterapia 12 (25.0 %) pacientes, 13.4 ± 3.5 sesiones y otros 8 (16.6 %) pacientes. El intervalo último tratamiento / OCE era de 1.6 ± 2.3 meses. La densidad de flujo aplicada fue de 0.33 ± 0.12 mj/mm 2 (8.2 ±3.6 o 39 Mpa), con ± disparos, con una frecuencia de 3.8±0.4 / segundo. A los dos meses post OCE el dolor mejoró: 82.2 % en actividad, 95.6 % a la presión y 95 % nocturno. La goniometría articular activa mejoró: 3.1º±8.3º en dorsiflexión y 7.0º±2.0º en plantiflexión. Las limitaciones en las AVD y ADL, que inicialmente existían en 48 (100.0 %), persistían en 17 (35.4 %) pacientes. Existía osteofito RX en 13 (27.1 %), calcificación en 2 (4.2 %), y fascitis ecográfica en 8 (16.7 %), desapareciendo la fascitis y las calcificaciones. La tolerancia fue buena con predominio de dolor ligero a moderado en 41 (84.5 %), utilizando infiltración anestésica local en 1 (2.1 %) y tópica en 5 (10.4 %) pacientes. No se hubo efectos secundarios. La satisfacción medida por EAV fue de 8.7 ± 2.3, a pesar del periodo clínico pretratamiento (1.7 años) y las terapias recibidas anteriormente sin resultados satisfactorios. DISCUSIÓN. La terapia mediante OCE disminuye los costes y permite hacer vida normal. Es difícil hacer estudios comparativos de tratamientos mediante OCE, porque varían pacientes, aparatos y métodos. La densidad de flujo aplicada 0.32 ± 0.12 mj/mm 2, es inferior a la comunicada por otros (0.45 mj/mm 2) ), y el número de impulsos ( ± 338.0) también es inferiores al de otros (2000). La mejoría en el dolor (82.2 % en actividad, 95.6 % a la presión y 95 % nocturno), es comparable a la obtenida por otros (21 a 74 % libres de dolor). Respecto a la evidencia científica, un metaanálisis de 6 ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), totalizando 897 pacientes, demuestra un resultado estadísticamente significativo a favor del tratamiento con OCE, aunque desaparece con el análisis de sensibilidad incluyendo solo ECAs de alta calidad. CONCLUSIONES. La terapia mediante OCE con generador piezoeléctrico en la fascitis plantar es bien tolerada. Su efecto analgésico se traduce en una satisfacción del paciente de 8.7 según la EAV. 7 TRATAMIENTO DE LAS TENDINOSIS DE HOMBRO MEDIANTE ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS José Antonio Mirallas Martínez, Teresa Ricarte Benedito, Noemí Carreras Alguacil, Manuel García Fenollosa, Bárbara Cardells Beltrán, María Joaquina Casas Lázaro. Hospital General de Castellón. INTRODUCCIÓN. La aplicación de ondas de choque extracorpóreas (OCE), se ha utilizado en los últimos años en el tratamiento de los procesos inflamatorios de los tejidos blandos, calcificados o no. El objetivo de este trabajo es estudiar el efecto y la tolerancia del tratamiento con OCE en pacientes con tendinosis de hombro. PACIENTES Y MÉTODO. Es un estudio prospectivo realizado entre el y el , en 107 pacientes diagnosticados de tendinosis de hombro. Debían reunir los criterios de inclusión: dolor con valor 5 en escala analógica visual de 1-10 (EAV), presentar clínica compatible con el diagnóstico y no haber respondido a otros tratamientos conservadores habituales; y no debían presentar los criterios de exclusión: 6

7 portar marcapasos, tener trastornos de la coagulación o recibir medicación anticoagulante, estar en gestación, tener inmadurez esquelética, infección, tumor, fractura, cirugía previa; depósitos de tipo III de Gartner, signos radiológicos de reabsorción espontánea de la calcificación, acromion tipo III de Bigliani, artrosis y osteofitos acromioclaviculares o calcificación acromial, rotura parcial importante o total de manguito de los rotadores o de los ligamentos glenohumerales, estrechamiento importante del espacio subacromial, hipertrofia del músculo supraespinoso, alteraciones en columna cervical (hernia discal, osteofitosis posterior, estrechamiento de los agujeros de conjunción), infiltración corticoidea un mes antes o artritis reumatoide. Tratados con OCE de generador piezoeléctrico, mediante 1 sesión semanal durante 4 semanas, con una intensidad aplicada según la clasificación de Rompe. Previamente a cada sesión y a los 2 meses post inicio se valoró: sexo, edad, lado afecto, tiempo de evolución previo, tiempo desde el último tratamiento, tratamientos anteriores (farmacológico, fisioterápico, otros), parámetros del tratamiento aplicado mediante OCE (densidad de flujo, frecuencia de los disparos y duración en minutos), dolor según criterios de Huskisson y EAV, goniometría articular activa, limitaciones en las actividades de la vida diaria (AVD) y deportivo-laborales (ADL), tamaño inicial y final de la calcificación, tolerancia, efectos secundarios y grado de satisfacción por EAV. RESULTADOS. Del total de 107 pacientes 85 (79.4 %) eran mujeres y 22 (20.6 %) hombres, con 48.9 ± 8.1 años de edad. Predominaba el lado derecho en 85 (79.4 %). El tiempo de evolución previo era de 3.4 ± 4.0 años. Habían recibido tratamientos anteriores: medicación 97 (90.7 %) pacientes; infiltraciones 104 (98.0 %) pacientes, 1.3 ± 2.3 veces; electroterapia 54 (50.5 %) pacientes, 30.2±30.3 sesiones; ultrasonidos 54 (50.5 %) pacientes, 28.5±30.2 sesiones; fricción transversa profunda de Cyriax 33 (30.8 %) pacientes, 34.2±37 sesiones; termoterapia 28 (26.2 %), 31.3 ±23.7 sesiones; cinesiterapia 56 (52.3 %) pacientes, 30.8±30.3 sesiones, y otros 16 (18.4 %) pacientes. El intervalo último tratamiento recibido / aplicación de OCE era de 3.6 ± 6.1 meses. La densidad de flujo aplicada fue de 0.87 ± 0.23 mj/mm 2 (14.9±6.2 Wolf o 89 mpa), con ± impulsos, a una frecuencia de 4.0 ± 2.2/segundo y con una duración efectiva de la sesión de 9.3 ± 3.3 minutos. A los 2 meses post inicio del tratamiento con OCE, el dolor mejoró: 69.9 % en actividad, 88.6 % en reposo y 79.3 % nocturno. La goniometría articular activa mejoró: 30.3º antepulsión, 36.9º abducción, 23.3º rotación interna, 13.3º rotación externa, 7.5º extensión y 7.5º adducción. Las limitaciones en las AVD y ADL, que inicialmente existían en 68 (63.5 %) y 79 (73.8 %), persistían en 8 (7.5 %) y 12 (11.2 %) pacientes respectivamente. Las calcificaciones existentes inicialmente en 87 (81.3 %) pacientes con 8.9 ± 3.5 mm / 14.4 ± 9.2 mm; al mes de la última sesión persistían en 41 (38.3 %) reduciendo su tamaño a 5.4 ± 4.2 / 9.6 ± 7.4 mm. La tolerancia fue buena con predominio de dolor ligero a moderado en 85 (79.4 %), utilizando infiltración anestésica local en 74 (69.2 %), anestesia tópica en 3(2.8 %) y sin anestesia en 30 (28 %) pacientes. No se registraron efectos secundarios. La satisfacción medida por EAV fue de 8.4 ± 1.8, a pesar del gran periodo evolutivo del proceso pretratamiento (3.6 años) y las terapias recibidas anteriormente sin resultados satisfactorios. DISCUSIÓN. Es difícil hacer estudios comparativos de tratamientos mediante OCE, porque varían pacientes, aparato y método. La terapia mediante OCE permite hacer vida normal y puede evitar en algunos casos la cirugía. Son necesarios estudios a largo plazo, versus otros tratamientos y placebo. En nuestro estudio la densidad de flujo aplicada (0.87 ± 0.23 mj/mm 2 ), es algo superior a la de otros (0.60 ± 0.23 mj/mm 2 ), mientras que el número de disparos ocupa una posición intermedia ( ± 695.5) respecto a la de otros ( ). La disminución del dolor en actividad (88.6 %), es comparable a la de 7

8 otros (desaparición del dolor %) y la desaparición de calcificaciones 47.1 % es algo inferior a la de otros (60-73 %), lo cual puede explicarse al no haberse tenido en cuenta el tipo de calcificación que permite éxitos del 70 % en las de tipo I (estructura homogénea y contorno definido), versus del 30 % en las de tipo II (estructura no homogénea y contorno definido o estructura homogénea y contorno no definido). Respecto a criterios de medicina basada en la evidencia, sobre 14 estudios de tendinosis calcificada de hombro (TCH) y 5 de tendinosis no calcificada de hombro (TNCH) tratadas mediante OCE, se demostró: en TCH, efectividad en 14 (100 %); y en TNCH efectividad en 1 (20 %); aunque siguiendo los criterios del grupo TEC , estos estudios reportaban resultados significativos favoreciendo a las OCE, pero presentaban un diseño de calidad pobre. CONCLUSIONES. La terapia mediante OCE con generador piezoeléctrico en las tendinosis de hombro es bien tolerada. Su efecto analgésico y litotrictor se traduce en una satisfacción del paciente de 8.4±1.8 según la EAV. 8 DOLOR DE HOMBRO EN PACIENTES CON LINFEDEMA : ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 14 CASOS. D.Maldonado, C. D Ors, I.Forner,J.Cervera, I. Mañez. Hospital Universitario La Fe Valencia Servicio de Rehabilitación. OBJETIVOS: Describir el diagnóstico etiológico de dolor de hombro en pacientes con linfedema de miembro superior secundario a adenectomía axilar por cáncer de mama. Analizar la evolución del dolor, el rango articular del hombro y el volumen del edema tras tratamiento instaurado en la Unidad de Linfedema del Hospital La Fe. MATERIAL Y METODOS: Estudio retrospectivo de 14 pacientes con linfedema de miembro superior postadenectomia axilar que presentan dolor de hombro ipsilateral visitadas en La Unidad de Linfedema desde Septiembre 2006 hasta Enero 2007.Criterios de inclusión : pacientes afectas de linfedema grado II y III con dolor de hombro de carácter mecánico que no han sido tratadas con terapia descongestiva para el linfedema recientemente y que no han recibido terapia física para su dolor de hombro previamente. Recogida de datos previa y posterior al tratamiento instaurado en nuestra Unidad.El tratamiento consiste en farmacoterapia con AINES, agentes físicos, programa de cinesiterapia especifica para hombro en todas las pacientes.infiltración local de corticoides a nivel subacromial en 2 casos. Datos recogidos: edad, localización del edema, dominancia del brazo afecto, grado de linfedema, tiempo de evolución del dolor, tipo de dolor, medición del dolor según escala analógica visual, medición del rango articular de hombro, medición del volumen del brazo afecto. Tratamiento estadístico de datos con el software spss versión 14. RESULTADOS: El diagnóstico etiológico fue: Síndrome subacromial con manguito de rotadores íntegro 42,9%, síndrome subacromial con rotura total o parcial de manguito 42,9%, otros 14,3%. (En el grupo diagnostico otros se incluyen necrosis cabeza humeral postradioterapia, fractura troquiter y neuropatía por radioterapia) Mediana edad: 56,7 años (rango: 47,9-77,7). La afectación del brazo derecho fue de 64,3%. Con brazo dominante en 71,4% de los casos.la evolución del dolor: media: 4,8 meses. 8

9 Tras completar tratamiento, se observa: una reducción del dolor EVA: media: 4,2 cm ; aumento del rango articular de hombro en la abd: media: 60,7º, de la flex: media: 43,2º,de la RI: media: 46,4º, de la RE: media: 26,4º y una reducción del Volumen de media: 86ml. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre la mejoría del rango de movilidad articular y la reducción del volumen del brazo afecto. Tampoco se observa una relación estadísticamente significativa entre la reducción del dolor y la reducción del volumen. CONCLUSIONES: El diagnóstico mas frecuente de dolor de hombro en pacientes con linfedema es el síndrome subacromial con o sin afectación del manguito de los rotadores. Es más frecuente en pacientes con linfedema de brazo dominante. El tratamiento instaurado en la Unidad de Linfedema es efectivo mejorando en la mayoría de los casos la evolución del dolor, el rango articular de hombro y el volumen del edema. Aunque nuestro objetivo no era tratar el linfedema, observamos una leve reducción en el volumen del brazo afecto. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre la mejoría del rango de movilidad articular y la reducción del volumen del brazo afecto ni tampoco entre la reducción del dolor y la reducción del volumen, probablemente por el pequeño tamaño muestral Bibliografía: 1. Severe lymphedema of the arm as a potential cause of shoulder trauma.lymphology.2004dec; 37(4):202-5.Shoulder arm morbidity following axillary dissection and sentinel node only biopsy for breast cancer European Journal of Surgical Oncology.Volumen 28, Issue7, November 2002, Pages Rotator cuff tendonitis in lymphedema:a retrospective cases series.arch Phys Med Rehabil.2004 Dec;85(12): Arm Morbidity after complete axillary lymph node dissection for breast cancer. Acta chir belg,2003;103, TRATAMIENTO DE LA FASCITIS PLANTAR CRÓNICA MEDIANTE TOXINA BOTULÍNICA A García Franco M, Díaz Llopis IV, Cholbi Llobell F, Garrido Arredondo A, López García C. Hospital General Universitario de Alicante. Introducción: la Fascitis Plantar es una enfermedad frecuente en las consultas diarias y en muchos casos refractaria al tratamiento conservador. Por tal motivo se han publicado numerosos tratamientos en el manejo de la misma, y recientemente ha sido utilizada la toxina botulínica tipo A (TXB-A) con resultados esperanzadores. Material y Métodos: se describen 4 pacientes reclutados de forma consecutiva en nuestras Consultas con el diagnóstico de Fascitis Plantar de más de 6 meses de evolución y en los que habían fracasado las medidas convencionales de reposo relativo, AINEs, uso de ortesis plantares, y en 2 de ellos infiltraciones previas mediante corticoides. Se recogieron aquellos factores de riesgo que pudieran influir en la aparición y en el pronóstico de la enfermedad (Diabetes Mellitus, obesidad, bipedestación o marcha prolongada, alteración de la huella plantar). Todos fueron infiltrados con 70 Unidades Botox (40 U en la inserción talar y 30 U en la región interna y medial de la Fascia). Se evaluaron antes y al mes del tratamiento mediante una Escala 9

10 Analógica Visual (EVA) para el dolor y un cuestionario específico para los problemas del pie, el Foot Health Status Questionnaire (FHSQ). Resultados: De los 4 casos tratados, 3 encontraron una mejoría importante tanto en el dolor medido por la EVA (EVA inicial de 7.8/7/3 y EVA al mes 4/4/0.5 respectivamente). También en las puntuaciones del FHQS (puntuación donde 0 esta mal y 100 es la situación óptima), el pre y postratamiento fue 50.8/71.2, 43.3/81.1, 52.7/78.6. Sólo un paciente, en el que incluso mediante 2 infiltraciones previas con corticoides no había cambiado su situación, no encontró mejoría significativa (EVA 6/5 y FHQS 60.4/65.5) y fue remitido a COT para una posible cirugía. Conclusiones: El uso de la TXB-A en la fascitis plantar crónica debe formar parte del arsenal terapéutico por su eficacia demostrada en la literatura actual, y aunque con pocos casos también en nuestros pacientes encontramos buenos resultados. Será recomendable el seguimiento de los resultados de esta terapia a medio y largo plazo. Autores: García Franco M, Díaz Llopis IV, Cholbi F, Garrido Arredondo A, López García C. Hospital General Universitario de Alicante. 10 CORSÉ DE PROVIDENCE EN EL TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS DEL ADOLESCENTE. I. Forner Cordero, A. Forner Cordero, C. D Ors Vilardebó, J. Navarro Ros. Sección de Prótesis y Ortesis. Departamento de Rehabilitación. Hospital Universitario La Fe. Valencia. El corsé de Providence es un sistema de corrección nocturna de la escoliosis idiopática del adolescente, que actúa mediante la aplicación de fuerzas controladas, directas, laterales y desrotadoras sobre la columna para alinearla sobre su eje medial. Su uso nocturno mejora el grado de cumplimiento y satisfacción del tratamiento. Objetivo: valorar la eficacia del Corsé de Providence en la corrección de la escoliosis del adolescente. Método: Estudio prospectivo para evaluar, en una primera fase, la corrección inicial conseguida en la primera adaptación del corsé durante su uso en decúbito. Se midió el ángulo de las curvas con el método de Cobb, la rotación vertebral y el test de Risser antes del tratamiento, mediante una radiografía 30x90 posteroanterior. Al mes de colocar el corsé, se pidió una radiografía de raquis toracolumbar en decúbito supino y con corsé, y se midió el ángulo de las curvas y la rotación vertebral. Se calculó la reducción de las curvas y de la rotación, y el porcentaje de reducción con respecto al ángulo inicial. Material: 27 Pacientes, 24 mujeres (88,9%) y 3 varones (11,1%), con una mediana de edad de 13,8 años (rango 8,3-18) vistos en la Sección de Prótesis y Ortesis del Hospital Universitario La Fe de Valencia, entre enero de 2006 y diciembre de 2007, fueron incluidos en el estudio. Se trataron 1 curva torácica, 2 lumbares, 6 toracolumbares, 17 dobles curvas, y 1 triple curva. La curva más alta fue derecha en 24 casos (88,9%). La media del ángulo de la primera curva fue de 20,4º (IC95%: 17,4-23,3) y la media de la 2ª curva fue de 20,8º (IC95%: 17,1-24,6). 10

11 Rotación vertebral: La primera curva presentaba una rotación vertebral de 1+ en un 48,1% y de 2+ en un 25,9% de los casos. La segunda curva presentaba con mayor frecuencia una rotación vertebral de 1+ en un 61,1% de los casos. Resultados: En la valoración radiográfica con el corsé al mes de llevarlo, la reducción del ángulo de la 1ª curva fue de 16,2º de media (IC95%: 13,1-19,2) y de la 2ª curva de 15,1º de media (IC95%: 11,3-18,9). El porcentaje de reducción con respecto al ángulo inicial fue de 84,1% de media para la 1ª curva (IC95%: 65,9-102,3), y de 72,6% (IC95%: 58,8-86,4) para la 2ª curva. La rotación vertebral disminuyó una media de 1,5 puntos (IC95%: 1,1-1,9) en la 1ª curva; y 1,0 (IC95%: 0,6-1,4) en la 2ª curva. La edad, el grado de Risser, el tiempo desde la menarquia no se relacionaron con la reducción del ángulo de la curva ni con el porcentaje de reducción con el corsé, probablemente por el pequeño tamaño de la muestra. La reducción del ángulo de la 1ª y 2ª curva con el corsé fue mayor cuanto mayor era el ángulo de Cobb previo al tratamiento (p=0,043 y p=0,002, respectivamente). La reducción del ángulo de la 1ª y 2ª curva con el corsé fue mayor cuanto mayor era la rotación inicial de ambas curvas. (p=0,002 y p=0,003 respectivamente). La reducción del ángulo y el porcentaje de reducción de la 2ª curva fueron mayores cuanto menor era el ángulo de hiperlordosis lumbar (p=0,0025 y p=0,013 respectivamente). Para la 1ª curva esta asociación no fue significativa. Conclusiones: La corrección inicial de la curva con el corsé de Providence en decúbito fue buena, con un efecto de desrotación vertebral. Los resultados son alentadores, aunque los datos de la evolución al año permitirán medir el efecto real de este corsé sobre la corrección de la escoliosis del adolescente. 11 USO DEL CORSÉ DE VENTANA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERLORDOSIS LUMBAR D'Ors C, Forner I, Forner A, Navarro R, Colomer C, Navarro J. INTRODUCCIÓN: El Corsé de Ventana es una ortesis de raquis empleada para el tratamiento de la hiperlordosis lumbar del adolescente. Se trata de una variante del corsé de Boston que presenta una ventana en la zona posterior, el material empleado para su realización es el Alkatene y se elabora a medida de cada paciente. Se trata de un corsé de uso nocturno que se aplica conjuntamente con las medidas de higiene postural y fisioterapia. OBJETIVO: Describir el efecto del Corsé de Ventana en el tratamiento de la hiperlordosis lumbar del adolescente, así como analizar las diferentes variables que puedan influir en dicho efecto. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo con pacientes adolescentes con hiperlordosis lumbar (L1-S1) superior a 50º y Risser igual o menor de 3 a los que se ha prescrito el Corsé de Ventana, desde septiembre de 1998 hasta diciembre de Dicho corsé se prescribe durante las horas del descanso nocturno y durante la realización de ejercicios diarios específicos. La valoración de los pacientes se realiza 11

12 cada 6-9 meses mediante entrevista y exploración física. Se realizan controles radiográficos, y para la medición de los ángulos de lordosis se emplea el método de Ferguson (L1-S1), de forma previa a la colocación del corsé, y cada 12 meses hasta la retirada del mismo. Las variables consideradas son: ángulo L1-S1 pre y postratamiento, Risser previo y posterior al tratamiento, reducción del ángulo de hiperlordosis (ángulo pretratamiento menos ángulo postratamiento), porcentaje de reducción del ángulo de hiperlordosis, cumplimentación de los ejercicios pautados y acortamiento de isquiotibiales. El procesamiento de la información se realizó con la base de datos global de los pacientes y el análisis estadístico se efectuó con el software SPSS versión RESULTADOS: Se recogieron 79 casos, de los cuales se consiguió el seguimiento completo en 77 de ellos. La mediana de edad fue de 13.4 años, con un Risser 2. El ángulo de hiperlordosis L1-S1 previo al tratamiento fue de 67.3º como media, y disminuyó a 58.5º tras el tratamiento; de modo que mejoró o permaneció igual en 71 casos y empeoró en 6 de ellos. La reducción del ángulo de hiperlordosis tuvo un valor medio de 10.2º y el porcentaje de reducción del ángulo de lordosis presentó una media del 15.3%. El análisis de los factores que pueden influir en estos resultados mostró significación estadística en la edad y el Risser previo al tratamiento, mientras que no se apreció la influencia del sexo, la hiperlordosis inicial, la cumplimentación de ejercicios ni el acortamiento de isquiotibiales. CONCLUSIONES: El Corsé de Ventana se presenta como opción terapéutica eficaz para el tratamiento de la hiperlordosis lumbar del adolescente, especialmente en aquéllos en los que se inicia el tratamiento en edades tempranas, con un test de Risser bajo. No obstante, son necesarios más estudios sobre el tema, con muestras más numerosas, adecuando un protocolo de seguimiento clínico y radiográfico homogéneo y evaluando de forma cuidadosa los casos que han empeorado a pesar del tratamiento. 12 ABORDAJES TERAPÉUTICOS PARA LA REHABILITACIÓN FUNCIONAL DEL SÍNDROME DE NEGLIGENCIA. *Ortega Díaz E. *Sánchez Cabeza A. *García Campos J. **Grao Castellote C. *Terapeuta ocupacional. **Médico rehabilitador. Hospital La Magdalena. Castellón. Hospital Fundación Alcorcón. Madrid. Universidad Miguel Hernández de Elche. Alicante El síndrome de negligencia se define como aquella alteración de un lado del espacio (personal, de alcance o extrapersonal) que afecta a la capacidad para atender e interactuar con los objetos, con el espacio corporal, contralateral a la lesión, el cual no se debe a una alteración motora o sensorial y que puede afectar a varias modalidades sensoriales (visual, somatosensorial, auditiva). Constituye una consecuencia común en pacientes que han sufrido lesiones en las áreas inferiores del lóbulo parietal derecho fundamentalmente aunque también se identifican casos de este síndrome en lesiones del lóbulo frontal derecho, tálamo y ganglios basales. Las negligencias motoras se asocian con lesiones en áreas frontales mientras que negligencias de predominio perceptivo se relacionan con lesiones en áreas parietales. Existen múltiples modelos neurocognitivos que explican la presencia de este fenómeno y que por lo general suelen interrelacionarse con fines terapéuticos. De manera general podemos describir tres grandes modelos que incluyen distintas técnicas de tratamiento para este déficit, basadas en tres hipótesis fundamentales: representacional, centrada en 12

13 la atención dividida y otra basada en la activación motora del hemisferio lesionado. El síndrome de negligencia tiene un impacto significativo en el proceso de rehabilitación, ya que la comparación entre pacientes con ictus sin negligencia y aquellos que la presentan hace prever un peor pronóstico funcional para la consecución de los objetivos terapéuticos planteados en la rehabilitación. La presencia de este déficit puede determinarse a través de evaluaciones objetivas y funcionales, como los test de cancelación de líneas y letras, la lectura, el dibujo, imaginería mental y la aplicación de actividades en contextos reales a través de la realización de las actividades de la vida diaria como asearse o vestirse donde se evidencian grandes dificultades lateralizadas al espacio contralateral a la lesión, ámbito donde la Terapia Ocupacional adquiere una gran relevancia como elemento rehabilitador, puesto que uno de sus principales objetivos se basa en la reeducación de las actividades de la vida diaria a través de la aplicación de distintas técnicas que intenten recuperar o compensar las dificultades inherentes a la presencia de la negligencia en el paciente. Entre las principales técnicas de tratamiento probadas para la rehabilitación de este síndrome destacan: el entrenamiento en rastreo visual, la rotación de tronco, el entrenamiento en instrucciones verbales, el entrenamiento en atención, biofeedback, estimulación visual, estimulación calórica, la utilización de parches monoculares, el Prisma de Fresnel, la estimulación optocinética, la activación del sistema límbico (estímulo espacio-motor), el entrenamiento en imaginería visomotora, la aplicación de música y la terapia por restricción del lado sano. De éstas las que han mostrado cierto grado de generalización de aprendizaje o mejora en las AVD son la técnica de rotación de tronco, la terapia por restricción del lado sano y el entrenamiento en atención sostenida y dividida así como el entrenamiento en autoinstrucciones verbales durante el desempeño de actividades básicas de la vida diaria en Terapia Ocupacional. 13 TRATAMIENTO DE LA HERNIA DISCAL LUMBAR MEDIANTE INYECCIÓN INTRADISCAL DE OZONO. NUESTRAS PRIMERAS EXPERIENCIAS. Pedro Fenollosa; Clara D'ors; Mª Ángeles Canós; Jorge Pallarés. Unidad Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario la Fe. Valencia INTRODUCCIÓN: Hoy no se discute el gran impacto socieoeconómico del dolor lumbar. Se estima que los costes totales asociados a este problema en España superan los millones de euros al año. En un reciente estudio del BMJ se afirma que "a pesar de dos décadas de avances tecnológicos, el resultado de las fusiones espinales es mediocre y debe aceptarse como un tratamiento experimental". Recientemente se ha publicado en el American Journal of Neuroradiology el primer estudio científicamente correcto (estudio randomizado o aleatorio) sobre 306 pacientes tratados con ozono intradiscal, demostrando sin lugar a dudas su efecto analgésico en un porcentaje cercano al 80% de los casos. El mecanismo de acción del ozono propuesto por los autores es el efecto antiinflamatorio del ozono alrededor del disco, del nervio y del ganglio raquídeo entre otras acciones locales a nivel bioquímico y enzimático. El objetivo del presente trabajo es revisar y exponer nuestra propia experiencia 13

14 utilizando ozono intradiscal, técnica que iniciamos en julio de MATERIAL Y MÉTODO: Se dispone de una muestra de 23 pacientes con lumbociatalgia atribuida a hernia discal L4-L5 en 20 casos y L3-L4 en 3 casos, que no estaban intervenidos. Se trata de 19 mujeres y 4 varones, edad media 50,6 años (34-69 años). Previo consentimiento específico, sedación y control radiológico (vía ambulatoria-ucsi) se practicó inyección intradiscal de un volumen variable de ozono según tolerancia entre 5 y 20 ml (media de 12 ml) al 27%. En el protocolo se añadió también inyección foraminal (del lado afecto) de 8 ml de ozono más una mezcla de anestésico y corticoide a dicho nivel. Se inyectó solo el disco L4-L5 en 17 casos, L3-L4 más L4-L5 en 3 casos y solo L3-L4 en los 3 restantes. Se les revisó al mes y a los 3 meses y posteriormente se les ha entrevistado a todos ellos por teléfono para elaborar el presente estudio. La entrevista telefónica ha sido realizada por un observador que desconoce al paciente y que no ha participado en el tratamiento. Se les ha interrogado sobre la EVA actual (la previa consta en la historia clínica), la impresión del paciente sobre el efecto analgésico obtenido, el periodo de latencia hasta el beneficio analgésico, la duración del efecto, el consumo de analgésicos y si ha mejorado su capacidad funcional. RESULTADOS: 16 pacientes (casi el 70%) refieren un claro beneficio analgésico, siendo en 4 de ellos del 100% (sin dolor). La EVA media descendió de 7,9 a 3,2 (a los dos meses de la inyección). El tiempo medio necesario hasta percibir la analgesia ha sido de 22 días (entre 4 y 45). La duración media de la analgesia es difícil de determinar, pues existen pacientes que llevan 18 meses de buena analgesia, y otros que fueron inyectados en nuestra última sesión de finales de diciembre. Los pacientes entrevistados infiltrados previamente ofrecen una media de 5,4 meses (3-18). El consumo de analgésicos ha disminuido claramente en 11 casos de los 16 con buena respuesta (5 de ellos no consumen ningún analgésico) y 14 de ellos refieren mejor funcionalidad. No han aparecido efectos secundarios por el ozono. Únicamente referir que la única "complicación" se puede derivar de la técnica, y en esta casuística ha consistido en la punción accidental de una raíz (ha ocurrido en 4 casos durante el procedimiento, sin mayor problema que una radiculalgia fugaz sin secuelas) y 2 cuadros vagales. CONCLUSIONES: Esta primera experiencia ha resultado claramente esperanzadora. Consideramos que justifica el inicio de estudios más amplios, prospectivos y bien diseñados. Se trata de una técnica sencilla, que no requiere ingreso hospitalario, con escasas o nulas complicaciones y que debe ser incorporada a nuestro arsenal terapéutico siempre antes de la cirugía discal. 14 PREDICTORES DE MARCHA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE Amparo Baldoví, Mª Dolores Navarro-Perez, Belén Martinez-Campos, Ana Belen Carcases, María Arribas, Lucía Perez-Salamero, Sara Torromé, Carolina Colomer, Javier Chirivella, Enrique Noé Servicio Daño Cerebral Hospitales NISA. Fundación Valenciana de Neurorrehabilitación. - Objetivo: 14

15 El objetivo de este trabajo es identificar variables con valor pronóstico para la adquisición de marcha independiente en pacientes con daño cerebral adquirido tras un traumatismo craneoencefálico grave. Establecer factores predictivos de adquisición de marcha al ingreso en estos pacientes es fundamental para adecuar los objetivos y el protocolo de tratamiento - Material y Métodos: De una muestra inicial de 172 pacientes con daño cerebral por traumatismo craneoencefálico atendidos en nuestro Servicio desde el año 2000, seleccionamos 138 que pudieron ser evaluados longitudinalmente durante al menos 6 meses. De estos 138 pacientes se excluyeron aquellos con capacidad de marcha (Indice de Hauser <7) al inicio del tratamiento (n=60), y aquellos con lesión medular asociada (n=5). Finalmente, setenta y tres pacientes cumplían criterios de inclusión para este estudio. La muestra estaba constituida por 18 mujeres (24.7%) y 55 varones (75.3%) con una edad media de ,3 años. En la valoración inicial los pacientes se clasificaron según su estadío neurológico en estado vegetativo (n=14; 19.2%), respuestas mínimas (n= 16; 21.9%), amnesia postraumática (n=30; 41.1%) y fuera de amnesia postraumática (n=13; 17.8%), según criterios adaptados de la Academia Americana de Neurología, y se estudió la relación entre dicha clasificación inicial y la capacidad o no de marcha tras 6 meses de rehabilitación multidisciplinar. Asimismo, se estudió mediante una correlación no paramétrica y un modelo de regresión logística uni y multivariente la relación entre la adquisición de marcha y distintas variables, tanto demográficas (edad), como clínicas (índice motor de Rivermead, tiempo entre la lesión y el inicio del tratamiento, escala Tinetti equilibrio y días en coma). - Resultados: El porcentaje total de pacientes con marcha independiente (Hauser < 7) a los 6 meses de tratamiento fue del 41.1% (n=30). En cuanto a los grupos según el estadio neurológico, el 18.8% (n=3) de los pacientes que al inicio se encontraban en respuestas mínimas, el 56.7% (n=17) de los que estaban en amnesia postraumática y el 76.9% (n=10) de los que se encontraban fuera de amnesia postraumática, lograron marcha independiente a los 6 meses del tratamiento rehabilitador. El análisis estadístico mostraba una correlación significativa (p<0.05) entre todas las variables citadas y la adquisición de marcha (Hauser <7). El análisis de regresión multivariante mostró que tanto la clasificación de los pacientes en función de su situación neurológica como la cronicidad y la situación motora medida con el Indice de Rivermead resultaban estadísticamente significativos como predictores finales de deambulación. Característicamente el Indice de Rivermead resulto superior al Tinetti Equilibrio como variable predictora de marcha. El estudio de las puntuaciones del Indice de Rivermead mostró que aquellos pacientes que alcanzaron deambulación mostraban mejor control de tronco (T de student, p<0.05) que aquellos que no la consiguieron tras seis meses de tratamiento. - Conclusiones: El análisis de regresión multivariante muestra que el estado neurológico, el índice de movilidad de Rivermead y la cronicidad, son variables predictivas de la adquisición de marcha. Desde el punto de vista motor la adquisición de control de tronco debe tenerse en cuenta a la hora de establecer un pronóstico de adquisición de marcha en pacientes que han sufrido un TCE grave. 15

16 15 VALORACIÓN DE LA MARCHA EN PACIENTES CON ROTURA DEL TENDON DE AQUILES INTERVENIDO Salmerón M., Guardia M., Cervera J., Maldonado M.D., Mañez I. Hospital universitario La Fe.Valencia. INTRODUCCIÓN: Los resultados de la cirugía de la rotura del tendón de Aquiles, varía según autores; así mientras para algunos el retorno a la actividad normal o deportiva se consigue a los tres o cuatro meses postintervención, para otros esto se consigue a los seis meses tras la reparación. El presente trabajo pretende valorar la capacidad de marcha en 6 pacientes intervenidos de rotura aguda de Aquiles, a los 3 y 6 meses postcirugía mediante el sistema de Análisis cinético de la Marcha Humana (NedAMH/IBV) desarrollado por el Instituto de Biomecánica de Valencia. MATERIAL Y METODOS Se valoró a seis pacientes remitidos a rehabilitación tras cirugía de rotura aguda de tendón de Aquiles. Para ello, se recogió los siguientes datos: sexo, edad, etiología, tipo de cirugía, tiempo de inmovilización postcirugía, uso de férula funcional, rango de movimiento (ROM) del tobillo a los tres y seis meses, y valoración de la marcha mediante el sistema NedAMH/IBV a los 3 y 6 meses (recogiendo los resultados del miembro inferior intervenido y considerando como valores normales 90 ). Con todo ello, se procede a realizar un análisis descriptivo de la muestra y resultados. RESULTADOS Los seis eran varones, con media de edad de 40,17 (29-52±8,77), todos eran de etiología era traumática, y se les realizó una sutura directa a cielo abierto. El tiempo de inmovilización tras la intervención fue en 4 casos de dos meses (66,7%), y en 2 casos de tres meses (33,3%), en estos últimos tras la férula de yeso se utilizó una férula funcional. La media de ROM del tobillo a los tres meses fue de 33,3º (25º-44º±7,94º) y a los seis meses fue de 45,5º (38º-50º±5,26º). La valoración de capacidad de marcha con el sistema NedAMH/IBV para el miembro inferior intervenido, a los tres meses fue de 78,3 (52-90±12,4) de media. Solo en un paciente de los seis (16,6% de los casos) la valoración de la marcha fue 90, considerándose como normal, por lo que no fue valorado de nuevo. A los seis meses, se evaluaron con el NedAMH/IBV los cinco pacientes restantes, obteniéndose una media de resultado de 93,75 (90-96±2,63). DISCUSION Y CONCLUSIONES Observamos una variabilidad en cuanto el tiempo de inmovilización y el uso de férula funcional o no. Sin embargo, la muestra es bastante homogénea en cuanto el resto de resultados, incluida la valoración del miembro intervenido con el sistema NedAMH/IBV logrando unos resultados de normalidad en la marcha en la mayoría de los pacientes (83,4%) a los seis meses postcirugía. El sistema NedAMH/IBV nos puede ayudar en el seguimiento de esltos pacientes y en la valoración de resultados del tratamiento. 16

17 POSTERS SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO TIPO I EN ADOLESCENTE. A PROPÓSITO DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA. Cardells B, Torralba F, Ibáñez E. H General de Castellón. Introducción El síndrome de dolor regional complejo o distrofia simpático refleja, es un trastorno que algunos autores consideran crónico, que se caracteriza por presentar dolor, síntomas osteomusculares y cutáneos. El trastorno afecta simultáneamente a los nervios, la piel, músculos, vasos sanguíneos y huesos. Caso clínico Presentamos el caso de una niña de 11 años, que acude a nuestro Servicio por presentar talalgia bilateral e hiperestesia en pies de curso progresivo en los últimos tres años, relacionando su inicio con la práctica de judo. La exploración física sólo objetivaba dolor a la presión en ambos talones. Se solicitó estudio radiológico para descartar enfermedad de Sever. La gammagrafía ósea en tres fases y el estudio mediante RM llevaron al diagnóstico de síndrome de dolor regional complejo tipo I (SDR). Tras iniciar tratamiento rehabilitador y farmacológico, además del abandono de la práctica deportiva, se observó mejoría de la sintomatología dando el alta a la paciente a los nueve meses con estudio RM normalizado. Discusión El síndrome de dolor complejo regional tipo I es una entidad clínica rara e infradiagnosticada en niños, generalmente de etiología desconocida aunque algunos refieren historia de traumatismos de estrés repetidos (deportes de competición). Es una causa de problemas en los pies en jóvenes atletas. Cuando un atleta presenta un dolor musculoesquelético que no responde al tratamiento básico como la fisioterapia y antinflamatorios debemos pensar en este diagnóstico ya que la mayoría de los niños con DSR son tardíamente diagnosticados. Como conclusión recalcar que la DSR es una enfermedad dolorosa y con tendencia a la cronicidad en la infancia y que puede ser causa de incapacidad funcional temporal o permanente, motivo por el que es importante su diagnóstico y tratamiento precoz. IMPACTO DEL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERECTIL CON SILDENAFILO SOBRE LA CALIDAD DE VIDA DEL CONYUGE DEL LESIONADO MEDULAR TRAS UN AÑO DE TRATAMIENTO. Ibáñez E*, Torralba F*, Delgado M** *Servicio de Rehabilitación H. General de Castellón. **Unidad de lesionados medulares. Hospital La Fe. Valencia. 17

18 Introducción: La disfunción erectil es frecuente en el lesionado medular con un impacto negativo sobre su calidad de vida. No se conoce el impacto del tratamiento de la disfunción eréctil sobre la calidad de vida de la pareja del paciente lesionado medular. Objetivos: Valorar el impacto del tratamiento con sildenafilo sobre la confianza, calidad de vida y bienestar psicológico de la pareja del lesionado medular. Material y métodos: Se incluyeron prospectivamente parejas estables de pacientes lesionados medulares con disfunción eréctil que aceptaron iniciar tratamiento con sildenafilo. La confianza en si mismo se valoró con una pregunta de valoración global. La calidad de vida se midió utilizando un cuestionario genérico (SF-36) y el bienestar psicológico mediante un cuestionario específico: Índice de bienestar psicológico (PGWB), ambos validados a castellano. Se valoraron antes del inicio del tratamiento, al primer, tercer, sexto mes y al año de tratamiento. Resultados: Ocho pacientes con sus parejas aceptaron la participación en el estudio. El grado de erección mejoró en todos los pacientes, 4 (50%) alcanzaron rigidez suficiente para la penetración. La confianza del cónyuge mejoró durante el periodo de estudio, al primer, tercer, sexto mes y al año de tratamiento. La confianza en si mismo se correlacionó (r>0.8) significativamente entre el lesionado medular y su mujer en todas las determinaciones. El SF-36 mostró valores inferiores en la vitalidad, función social, rol emocional y salud mental al inicio del tratamiento, comparado con la población general española ajustada por sexo y edad (Med Clin 1998;111:410-6). El tratamiento de la disfunción eréctil en el paciente lesionado medular mejoró estas dimensiones del SF36 en relación a los parametros basales sin llegar a normalizarse con la población general española.el PGWB mejoró desde el tercer mes en relación con sus valores basales, si bien esta mejoria no se mantiene al año de seguimiento. Conclusiones: La lesión medular provoca una alteración en la calidad de vida de la pareja del lesionado medular. El tratamiento de la disfunción eréctil tiene un impacto positivo sobre la pareja del paciente lesionado medular y mejora la calidad de vida, su confianza y su bienestar psicológico. EFECTIVIDAD E IMPACTO SOBRE LA CALIDAD DE VIDA DEL SILDENAFILO EN EL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERECTIL DEL LESIONADO MEDULAR. *Ibañez E, *Torralba F,**Delgado M. *Servicio de Rehabilitación. H. General. Castellón. **Unidad de Lesionados Medulares. Hospital La Fe. Valencia. Introducción: la disfunción eréctil es una consecuencia frecuente en la lesión medular y representa un área importante en el tratamiento de estos pacientes. El sildenafilo se ha mostrado eficaz en ensayos clínicos controlados. Objetivos: Valorar la efectividad del tratamiento de la disfunción erectil con Sildenafilo y su repercusión sobre la calidad de vida y estado psicológico del paciente lesionado medular. Material y métodos: se incluyeron prospectivamente pacientes lesionados medulares con pareja estable que aceptaron su participación en el estudio. Todos ellos fueron tratados incialmente con sildenafilo 50 mg que se incrementó hasta 100 mg en caso de ineficacia clínica. Se valoró antes del inicio del tratamiento, primer, tercer y sexto mes: funcion sexual mediante Indice internacional de función eréctil (IIEF) y el grado de erección, confianza global del paciente y la satisfacción con el tratamiento mediante una pregunta de valoración global, el bienestar psicológico mediante el Índice de bienestar psicológico (PGWB), la 18

19 autoestima con cuestionario de autoestima y relaciones (SEAR) y la calidad de vida utilizando un cuestionario genérico, SF-36. Todos los cuestionarios utilizados están validados al castellano. Resultados: se incluyeron 8 pacientes: mediana edad 43 (29-56), causa traumática 5/8 (63%), grado A Asia 4 (50%). Seis pacientes alcazanron los 6 meses de seguimiento y 5 un año de seguimiento. Todos los pacientes precisaron dosis de 100 mg/dia. Todas las dimensiones del IIEF (eréctil, orgásmica, satisfacción con acto sexual y satifacción global) excepto el deseo sexual mejoraron en relación a la basal al 1, 3, 6 y 12 mes. El grado de ereccion mejoró en todos los pacientes, de ellos 4 (50%) alcanzaron rigidez suficiente para la penetración. Al primer, tercer y sexto y 12 mes, el 87%, 100%, 86% y 100% de los pacientes respectivamente se mostraron satisfechos con el tratamiento con mejoria global de la confianza en si mismo. El PGWB y el SEAR con todas sus dimensiones (relaciones sexuales, autoconfianza, autoestima, relaciones generales y satisfacción con la función erectil) mejoraron al 1, 3,6 y 12 mes. El SF-36 mostró leve pero progresiva mejoría en la función física, dolor corporal y salud mental con respecto a los valores basales. Conclusiones: el sildenafilo tiene un impacto positivo y duradero sobre la función erectil con repercusión positiva sobre autoestima, confianza, bienestar psicológico y sobre la percepción general de salud (física y mental). El sildenafilo debe de ser contemplado como una herramienta terapéutica en el manejo global del lesionado medular. SÍNDROME DE LANGER GIEDION: PRESENTACIÓN DE UN CASO. A. Forner Cordero, L. Sancho-Miñana Tobajas, I. Forner Cordero, V. García Aymerich, J. Navarro Ros. Sección de Prótesis y Ortesis. Departamento de Rehabilitación. Hospital Universitario La Fe. Valencia. RESUMEN: Introducción: El síndrome de Langer Giedion o síndrome Tricorrinofalángico tipo II es una enfermedad hereditaria mutisistémica, que asocia numerosas anomalías, retraso mental y múltiples exostosis cartilaginosas. Estos pacientes presentan unos rasgos faciales característicos consistentes en nariz bulbosa en forma de pera con septum grueso, labios finos, mandíbula pequeña, fisura palpebral inclinada hacia abajo, cejas separadas y espesas y pelo escaso y fino. Exhiben, además, piel redundante, epífisis de las falanges en forma de cono, hipermobilidad articular e infecciones de repetición del tracto respiratorio superior. Se han descrito casos con problemas de audición, microcefalia moderada y talla corta. Caso clínico: Varón de 15 años y 10 meses, remitido a la Unidad de Prótesis y Ortesis del Hospital Universitario de Valencia para estudio de escoliosis dorso-lumbar. En la exploración física destaca dismorfia facial, atrofias musculares de ambos glúteos, Pectum carinatum, giba toraco-lumbar izquierda, acortamiento de isquiotibiales, hiperlordosis acusada con sacro horizontalizado. Presenta una limitación de la flexión de la cadera izquierda a 50º y limitación de la rotación interna en ambas caderas. La marcha presenta un componente de rotación externa. Entre los antecedentes personales de interés se señala retraso en el desarrollo psicomotor y déficit cognitivo con alteraciones conductuales, crisis comiciales en tratamiento farmacológico, cirugía en el año 2002 con tenotomía y alargamiento de abductores y extensores de cadera. En la radiografía 30x90 inicial aparece una curva torácica derecha entre T3 y T10 de 23º 19

20 y una segunda curva lumbar izquierda entre T12 y L5 de 22º, siendo estas curvas flexibles. Se pautó corsé de Boston nocturno, encontrando a los 5 meses, una gran mejoría de los ángulos de Cobb en ambas curvas: T3-T10 = 18º y T12-L5=9º. Durante la etapa de crecimiento del paciente, se vio un empeoramiento rápido y progresivo de ambas curvas (63º y 55º respectivamente) por lo que se prescribió un corsé de Boston de uso diurno y otro corsé de inclinación de uso nocturno, al tiempo que se planteaba la indicación quirúrgica de su escoliosis. La mala cumplimentación en el uso del corsé por parte del paciente y su rechazo a la cirugía influyen en la mala evolución de esta deformidad en este síndrome. PRESENTACIÓN DE CASOS CLINICOS EN LA WEB DE LA SVMEFR Díaz Llopis IV, Pradas Silvestre J, Garrido Arredondo A, López Arteaga R. (Junta de la SVMEFR) RESUMEN: La Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación ofrece la posibilidad, a través de su página WEB, de editar casos clínicos interesantes que sirvan para sus asociados y visitantes en la mejora de sus conocimientos, así como para dinamizar la propia WEB como herramienta científica y de promoción de nuestra Sociedad hacia el exterior. Para incentivar la participación de nuestros asociados a enviar casos clínicos potencialmente publicables, la SVMEFR promueve el "Premio al mejor Caso Clínico de la WEB". En este poster se presentan las normas que deben cumplir los Casos Clínicos y las bases del Premio, que se otorgará anualmente al mejor caso que haya sido publicado previamente en la WEB de la Sociedad. Además, se muestra un primer caso clínico que servirá de formato para que los interesados en realizar trabajos tengan una idea más clara de cómo desarrollarlos, así como la maquetación final de los mismos. La SVMEFR anima a sus asociados en el envío de Casos Clínicos y en la visita de los mismos a través de su WEB. Autores: Díaz Llopis IV, Pradas Silvestre J, Garrido Arredondo A, López Arteaga R. (Junta de la SVMEFR) PARAPARESIA POR INCUMPLIMIENTO TERAPEUTICO EN UN CASO DE TBC VERTEBRAL C. López García, V. Marimón Hoyos, M. García Franco y F. Cholbi Llobell Servicio de Rehabilitación. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante Introducción La TBC vertebral con afectación medular es una enfermedad grave y poco frecuente en nuestro país actualmente. Presentamos un caso de TBC con afectación vertebral y las consecuencias clínicas del incumplimiento terapéutico. 20

21 Descripción del caso: Varón de 27 años procedente de Senegal, que ingresa por dorsalgia y síndrome constitucional. En el TAC se observan 3 masas con destrucción costal y 2 que afectan al pedículo de D5 y al sacro. Con sospecha diagnóstica de TBC se inicia tratamiento farmacológico. Reingresa posteriormente por debilidad de MMII. En RMN: masa paraespinal C5-C6 con afectación de la morfología del cuerpo de D5 que condiciona estenosis de canal. En la exploración destaca paraparesia leve con disminución de la sensibilidad a nivel de epigastrio y alteración de la propiocepción. Se desestima cirugía y se pauta corsé rígido cervicodorsal. Un mes mas tarde acude de nuevo al hospital por presentar incapacidad para la marcha con gran debilidad de MMII. Refiere incumplimiento terapéutico. En la exploración física destaca nivel sensitivo D7, balance motor proximal 2/5 y distal 0/5, hiperreflexia global con clonus y babinski bilateral. Conclusiones: El incumplimiento terapéutico conllevó un empeoramiento del estado físico del paciente que pasó de una simple paraparesia a casi una paraplejia establecida. El tratamiento rehabilitador y la cirugía posterior mejoraron el estado funcional hasta el punto de que actualmente el paciente es independiente para las AVDs NedAMH/IBV, HERRAMIENTA ÚTIL EN UN SERVICIO DE REHABILITACIÓN. López Agustín M, Quiñones Oliver P, Cervera J, Máñez I, Maldonado MD. Hospital Universitario La Fe.Valencia. INTRODUCCIÓN: La marcha es una de las actividades más importantes de la vida diaria, por ello su valoración y reeducación es uno de los objetivos terapéuticos más importantes y completos en los procesos de rehabilitación motora en pacientes con distintas etiologías. Una valoración objetiva de la calidad de la marcha es importante tanto para establecer un diagnóstico adecuado del trastorno de la misma como para valorar respuestas a tratamientos concretos. La plataforma de análisis de la marcha MedAMH/IBV es una herramienta precisa y objetiva. El objetivo de nuestro estudio es mostrar la utilidad de esta herramienta como instrumento de valoración, tanto en procesos ortopédicos como neurológicos. MATERIAL Y MÉTODOS: La plataforma dinamométrica consta de un sistema de 8 captadores electrónicos que miden la velocidad y las diferentes fuerzas que se generan en cada momento del ciclo de la marcha o zancada. Las fuerzas medidas son la de frenado, propulsión, despegue y oscilación. Estos parámetros de la marcha pueden verse afectados por situaciones patológicas que desequilibran, preactivan, acortan o debilitan los músculos, limitan los recorridos articulares, provocan torsiones óseas, etc. Para el estudio nos referiremos a 2 casos clínicos de diferente patología, uno protésica y el otro neurológica. El primero, el de una fractura de tobillo que recibió tratamiento 21

22 protésico. Y el segundo, el de una parálisis espástica secundaria a un ACV. CASO 1: Mujer de 61 años remitida para tratamiento de recuperación funcional tras colocación de prótesis de tobillo izquierdo electiva por artrosis postraumática.se realiza valoración clínica, escalas de función y estudio de la marcha en plataforma NedAMH/IBV. Se instauró tratamiento fisioterápico y se presentan resultados de mejoría objetivados por la repetición de las pruebas. CASO 2: Hombre de 38 años que fue ingresado por hemiparesia de hemicuerpo izquierdo tras hematoma intraparenquimatoso. Al alta el paciente realizaba marcha inestable con bastón, podía caminar por la calle, pero con radio de marcha limitado y restringido y superar algún escalón. Tras 4 meses de evolución, en los que recibió tratamiento fisioterápico y de terapia ocupacional, presentaba una gran espasticidad tanto de miembro superior izquierdo como inferior que le impedía una marcha funcional, por lo que se decidió infiltración de toxina botulínica, realizándose antes y después de la infiltración estudio de la marcha en plataforma NedAMH/IBV. Se observó mejoría significativa en dicha prueba, en relación con el tratamiento recibido y los tiempos de efectividad. CONCLUSIONES: El sistema NedAMH/IBV es una herramienta precisa y objetiva para valorar los parámetros de la marcha y el equilibrio en pacientes afectos tanto de patología ortopédica como de neurológica, con un cierto grado de control motor. El análisis de la marcha con este sistema permite estudiar tanto la valoración global numérica, como la de los distintos parámetros de las fases de la marcha y la velocidad de la misma. Ello proporciona un diagnóstico minucioso y objetivo, y una herramienta para orientar el tratamiento y valorar los cambios en la calidad de la marcha antes y después de realizarlo. SÍNDROME POST-POLIO (SPP): A PROPÓSITO DE UN CASO Salvador Dueso Mª Pilar, Sabater Querol Mª Teresa Servicio de Rehabilitación. Hospital Comarcal de Vinaròs (Castellón) Introducción: El SPP es un cuadro clínico consistente en dolor, fatiga y debilidad muscular, y que aparece varias décadas después de un episodio agudo de poliomielitis. En ocasiones se asocia a atrofia muscular, dificultad para respirar y deglutir, trastorno del sueño e intolerancia al frío. La etiopatogenia no se ha identificado aunque se considera un síndrome neurológico secundario a denervación. El diagnóstico del SPP es clínico y de exclusión. En cuanto al pronóstico vital y funcional, el SPP se caracteriza por ser lentamente progresivo con periodos de estabilidad que duran años. Presentamos este caso por tener atrofia muscular con degeneración grasa en el miembro inferior sano y por la intensidad de la misma. Caso clínico: Presentamos el caso de un varón de 49 años que acude a la consulta por cansancio rápido al caminar con debilidad en MID. Antecedente de poliomielitis infantil con secuelas motoras en MII. En la exploración clínica de MID presenta atrofia muscular intensa en vasto interno y externo de cuadriceps, con balance articular de rodilla en la normalidad, balance 22

23 muscular de cuadriceps a 4/5, sensibilidad conservada. ROT en MMII presentes y simétricos salvo ausente rotuliano derecho. Realiza marcha independiente sin precisar ayudas técnicas. Pruebas Complementarias: EMG convencional MID: Signos de denervación crónica y reinervación en la musculatura explorada. Actividad espontánea en forma de fibrilaciones y ondas positivas en cuadriceps. RM muslo derecho: Atrofia con con infiltración grasa del vasto externo y vasto interno, compatible con cambios de denervación. Hay también atrofia del músculo semimembranoso y relativa hipertrofia del bíceps femoral del muslo derecho. RM lumbar: Mínimos abombamientos L4-L5 y L5-S1 con escasa repercusión sobre canal y ausencia de repercusión foraminal. Analítica : Compatible con la normalidad excepto Hiperbilirrubinemia, CPK 353. Conclusiones La alta prevalencia del SPP en pacientes con secuelas de polio, nos obliga a establecer un diagnóstico temprano y descartar otras posibles causas asociadas como radiculopatias, mielopatias, ELA, síndrome de fatiga crónica, etc. La atrofia muscular progresiva postpolio puede ocurrir tanto en músculos afectados como sanos. Es necesario evitar un ejercicio de gran intensidad, recomendándose un programa de entrenamiento de ejercicio aeróbico comparable al realizado por los pacientes con infarto de miocardio reciente PERFIL CLINICO Y SOCIAL DEL PACIENTE ATENDIDO EN UN HOSPITAL SOCIOSANITARIO Grao Castellote CM, Béseler Soto R., Correas Alguacil Noemi. Hospital La Magdalena. Hospital General. Castellón PERFIL CLINICO Y SOCIAL DEL PACIENTE ATENDIDO EN UN HOSPITAL SOCIOSANITARIO Grao Castellote CM, Béseler Soto R., Correas Alguacil Noemi. Hospital La Magdalena. Hospital General. Castellón Los hospitales de Atención a Crónicos y Larga Estancia (HACLE) organizan su actividad en Unidades Funcionales, sobre la base de equipos multidisciplinares y gestión personalizada de los pacientes, que incluye el desarrollo de programas específicos con objetivos terapéuticos definidos tras una valoración integral. Así, desde Febrero de 2006 y tras reestructuración funcional dependiente de Consellería se constituyó la Unidad de Daño Cerebral en el hospital la Magdalena de Castellón (UDC) al objeto de proporcionar un tratamiento integral a los pacientes afectos de daño cerebral adquirido. Esta circunstancia supuso la adecuación de los criterios de admisión de pacientes en esta unidad. De ese modo, las patologías no neurológicas ingresarían a cargo de Medicina Interna, así como aquellos pacientes neurológicos sin criterios de inclusión en la Unidad de daño Cerebral El objetivo de este trabajo es describir el perfil clínico y social de los pacientes ingresado a cargo de S. de Medicina Interna que han requerido valoración por el S. de Rehabilitación durante su estancia hospitalaria. 23

24 MATERIAL Y MÉTODO Se ha realizado un estudio descriptivo retrospectivo, mediante la revisión sistemática de las historias clínicas de todos los pacientes ingresados a cargo de Medicina Interna durante el período comprendido de Enero a Diciembre de 2006 que han requerido atención por parte de S. de Rehabilitación. Se han valorado datos sociodemográficos, y clínicos, (patología previa, motivo de ingreso, estancia media hospitalaria, lugar y especialidad de procedencia,). Se ha comparado el número de pacientes atendidos durante los últimos seis años. Para el análisis estadístico se ha utilizado el programa SPSS para Windows 11.5 empleando frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas, y media, DE y rango para variables cuantitativas. Para la comparación de medias se ha empleado la T de Student., y el X2 para la comparación de porcentajes. RESULTADOS Durante 2006 se han atendido 213 interconsultas, de las cuales 163 han requerido seguimiento por parte del S. de Rehabilitación. La edad media de los pacientes se sitúa en 76,6 años (DT: 10,01) con un rango de edad, (37-98), y predominio de población masculina (52 %). La patología neurológica es la más frecuente con la siguiente distribución por grupos diagnósticos: enfermedad cerebrovascular 62,8%; deterioro cognitivo 3,2%; polineuropatía 1,92%; TCE 1,92%, lesión medular 1,28%, encefalopatías 1,28%. En segundo lugar, se sitúa la patología derivada del encamamiento prolongado por proceso intercurrente, con un 15,38% del total, seguida de las causas ortopédicas que alcanzan un 12,17% (siendo la más fractura de extremidades la más frecuente 80%). La estancia media hospitalaria fue de 52,69 días (DT: 31,13), con predominio de pacientes pluripatológicos (85%). Por otro lado, un porcentaje elevado de los ingresos por causa ortopédica (90%) asoció barreras arquitectónicas, pobre apoyo social, o discapacidad moderada previa. Se observa una tendencia ascendente en el número total de pacientes atendidos durante los últimos seis años estadísticamente significativa. CONCLUSIONES El perfil del paciente ingresado en la sala de Medicina interna que requiere valoración y/o tratamiento rehabilitador corresponde a paciente geriátrico, pluripatológico, potencialmente descompensable, con situación de discapacidad moderada previa, con/sin deterioro cognitivo asociado. Un segundo grupo lo constituye pacientes más jóvenes con patología ortopédica (politraumatismo, fracturas de MMII), con barreras arquitectónicas y/o escaso apoyo social. CALIDAD DE VIDA Y CAPACIDAD DE FUNCIONAMIENTO DEL PACIENTE CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Ortega Díaz E. Sánchez Cabeza A. García Campos J. *Béseler Soto R. *Terapeuta ocupacional, **Coordinadora Unidad Daño cerebral. Médico rehabilitador. Hospital La Magdalena. Castellón. Hospital Fundación Alcorcón. Madrid. Universidad Miguel Hernández de Elche. Alicante 24

25 INTRODUCCIÓN El ACV se define como "una interrupción del flujo circulatorio en una determinada área encefálica, que origina manifestaciones clínicas neurológicas, focales o globales, de instauración brusca" (OMS). Constituye la tercera causa de muerte en países desarrollados, y la principal causa de discapacidad en la población adulta. Su incidencia anual en España es de aproximadamente 150 por cada habitantes. Tras superar la fase aguda del ictus, el 60% de los usuarios recuperan la independencia para la ejecución de las actividades de la vida diaria (AVD). Terris, modifica la definición de salud de la OMS, incluyendo a esta la capacidad de funcionamiento por parte del paciente. Partiendo de este hecho, en nuestro trabajo se plantea si el hecho de tener capacidad para ejecutar actividades básicas de la vida diaria (ABVD), repercute de manera positiva en su estado de salud, y por tanto en su calidad de vida percibida. En la actualidad, existe consenso en que se tenga en cuenta la evaluación de la calidad de vida percibida por el paciente, en los beneficios obtenidos como consecuencia de la intervención sanitaria. OBJETIVO DEL ESTUDIO Determinar si existe una relación significativa entre la independencia en el desempeño de las ABVD y la calidad de vida percibida por los usuarios con ictus. Se correlacionará el grado de limitación en las ABVD, (Índice de Barthel) con el nivel de calidad de vida percibida, (SF-36). MATERIAL Y MÉTODOS Se muestra un estudio descriptivo ecológico comparativo transversal, que incluyó a 17 pacientes ingresados en la Unidad de Daño Cerebral del hospital La Magdalena, entre el 21 de Marzo de 2005 y el 4 de Julio de Los criterios de inclusión fueron: diagnóstico de ACV, edad comprendida entre 50 y 75 años, haber sido remitido a terapia ocupacional, ictus sufrido en un periodo superior a 4 meses e inferior a un año. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos obtenidos, fueron procesados mediante el paquete estadístico SPSS 13.0 para Windows. Versión En primer lugar, se realizaron análisis descriptivos, con la finalidad de conocer como se comportan las variables en nuestra muestra. En segundo lugar, se realizaron ANOVAs con la finalidad de conocer si existen diferencias significativas en nuestras variables con respecto a las variables sociodemográficas elegidas. En tercer y último lugar, se realizaron correlaciones (Pearson) para conocer como se relacionan las variables de estudio. RESULTADOS La muestra estuvo constituida por 17 sujetos, de los cuales el 70,6% eran hombres y el 29,4% mujeres. Las edades oscilan entre 50 y 75 años, (edad media = 62 años). El tiempo medio de estancia hospitalaria fue de 71 días. Una vez dado el alta, el 100% de los pacientes regresaron a su domicilio habitual. En cuanto a la etiología del ACV, el 76% fue de naturaleza isquémica frente al 23,5% que fue hemorrágica. La dimensión en la que los pacientes perciben peor calidad de vida es en el rol físico, obteniendo una puntuación media de 13,23 puntos. En contraposición; la perciben mejor en el rol emocional (78,43 puntos), en la salud mental (76,47 puntos) y en la ausencia de 25

26 dolor (72,79 puntos). En cuanto a la puntuación media obtenida por los usuarios con ictus en el Índice de Barthel es de 71,17 puntos. Las variables sociodemográficas elegidas: edad, género y tipo de ictus, no mostraron diferencias significativas en la percepción de calidad de vida. Los resultados de la correlación de Pearson evidenciaron que la percepción de la calidad de vida en la dimensión de función física es baja para los usuarios. Existe correlación significativa entre los valores del Índice de Barthel al alta y la calidad de vida percibida (rxy= 0,535, p<0,05). CONCLUSIONES Aunque nuestro grupo de estudio es pequeño y se deberán confirmar nuestros resultados mediante estudios más amplios, podemos concluir que una mayor limitación en la capacidad de funcionamiento en las ABVD, repercutiría de forma negativa en la calidad de vida percibida de los pacientes, por ello adquiere especial importancia la Terapia Ocupacional en la reeducación de las AVD TETRAPLEJIA AGUDA Ruiz L, Serrano A, Castells P, Jorda M, Navarro MJ, Chumillas S. INTRODUCCIÓN La tetraplejia se define como la disminución o pérdida de la función motora y/o sensitiva de las cuatro extremidades y suele asociarse a lesión medular en los segmentos cervicales. La clave diagnóstica asienta en la correcta delimitación del déficit sensitivo y motor mediante la exploración física neurológica y las pruebas de imagen, donde la RM constituye un método eficaz para analizar las lesiones neurológicas. II. CASO CLÍNICO Paciente varón de 72 años que sufre caída casual con golpe en región cervical posterior, tras la cual presenta déficit de movilidad de los cuatro miembros. Como antecedente de interés destaca un Accidente Vascular Cerebral el año previo con leve hemiparesia derecha de la que se recupera, pero tiene un trastorno progresivo de la marcha requiriendo la ayuda de dos muletas. Hipertrofia prostática. Exploración física: Consciente y orientado. Eupneico. La exploración física neurológica se realizó en base a la clasificación de la Lesión Medular ASIA (American Spinal Injury Association) y se establece una lesión Grado B incompleta con Nivel neurológico C4. Marcador Sensitivo: 103/112; Marcador Motor: 38/100. Datos complementarios: Sensibilidad profunda alterada en MID. Reflejos osteomusculares ( ROT) exaltados con aumento del área reflexógena. Reflejo cutáneo plantar izquierdo indiferente y signo de Babinski derecho. Pares craneales sin alteraciones. La retención urinaria inicial obligó a colocación de sonda vesicouretral. Tras 21 días de tratamiento con corticoides y programa de rehabilitación intrahospitalario, se reexplora y se establece lesión Grado B incompleta con marcador Sensitivo 103/112 y marcador Motor 53/100. Diagnóstico por imagen: Rx. cervical sin alteraciones patológicas agudas (cervicoartrosis C4-C5). TAC Cráneo-cervical: Cambios degenerativos discales y cervicales, sin líneas de fractura cervical. 26

27 Arteriografía cerebral se descarta la presencia de fístulas durales o patología a nivel de arteria espinal anterior. Estudio dentro de la normalidad RM Columna cervical y cabeza sin y con contraste el día del traumatismo: Cambios de cervicoartrosis y protusiones discales desde C3 hasta C6, asociando estenosis segmentaria con compresión medular. Afectación de sustancia gris central que se extiende desde C6 hasta bulbo, sin signos asociados de traumatismo. No tumoraciones ni alteraciones arteriovenosas. Mielopatía cervical con afectación bulbar extensa. RM control al mes del traumatismo: sin cambios respecto a la RM previa. OTRAS ANALITICAS: Serología vírica: negativa. Análisis líquido cefaloraquídeo: sin hallazgos patológicos. Estudio microbiológico, inmunológico y marcadores tumorales: negativos. III. DISCUSIÓN Ante una tetraplejía aguda se debe plantear el siguiente diagnóstico diferencial: LESION MEDULAR Traumática secundaria a fractura vertebral cervical SCIWORA (spinal cord injury whitout radiographic abnormality, lesión medular sin Anomalías radiodiográficas): más frecuente en niños pero posible en adultos. Mielopatia cervicoartrósica agudizada por traumatismo Malformación vascular en segmento cervical. ENFERMEDAD NEURODEGENERATIVA Desmielinizante Infecciosa Tóxico- metabolica ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO O HEMORRAGICO (Troncoencéfalo). POLIRRADICULONEURITIS. Los hallazgos basados en la RM y en el resto de exploraciones, revelan una tetraplejia por afectación bulbo-medular hasta C6 de características desmielinizantes sin poder filiar su etiología. Posiblemente el traumatismo cervical actuó como desencadenante clínico. El tratamiento empírico de una tetraplejía por lesión medular es el uso de corticoides. IV. CONCLUSIÓN Los datos clínicos y radiológicos no son concluyentes para establecer un diagnóstico etiológico. El diagnóstico definitivo solo lo podría aportar el estudio anatomopatológico de la lesión. El tratamiento antinflamatorio corticoideo ha supuesto un aumento en el marcador motor sin repercusión en la situación funcional. ANALISIS DE LA DEMANDA AL SERVICIO DE REHABILTACIÓN PRE Y POST PROTOCOLO DE DERIVACIÓN DE LA PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR Beatriz Yusá; Juan Castañer; Rosario Gómez; Rosario Loro; Amparo Segarra; Pilar Ramón Llín. Servicio de Rehabilitación Hospital Vega Baja. En enero de 2001, en el área de salud 20, (en la actualidad Departamentos 21 y 22 de Salud) de la Comunidad Valenciana se implantó protocolo de derivación desde Atención primaria de la patología del aparato locomotor, tras ser consensuado por las tres especialidades implicadas, traumatología, reumatología y rehabilitación. 27

28 El objetivo de este trabajo es valorar la repercusión de la puesta en marcha del protocolo. Material y método: Se recogen las variables en una base de datos ( Accces). Son extraídas de las propuestas llegadas al servicio de Rehabilitación, (a los centros de salud y a las consultas externas del hospital). Se comparan los resultados pre y post protocolo, analizando la demanda de los años 2000, 2004 y 2006 mediante un estudio descriptivo. Las variables son: Demanda global. Edad y sexo del paciente. Localidad, sector, origen (hospital, atención primaria, especializada). Especialidad que deriva ( reumatología, traumatología, médico de familia y otras) Codificación por grupo diagnóstico. Demora en primera consulta. Destino de la consulta (primaria, hospital) Los resultados, demuestran tras la implantación del protocolo: un claro incremento de la demanda por parte de atención primaria. La patología de derivación desde traumatología ha cambiado, siendo principalmente posquirúrgica y traumatológica, disminuyendo los procesos álgicos. Ha incrementado la implantación del servicio y el número de profesionales de rehabilitación en el área. Ha disminuido la demora para la consulta de traumatología ambulatoria. Concluyendo, la instauración del protocolo permite mejor atención a la población, y hace que la labor asistencial sea más gratificante para el personal sanitario. PLEXOPATÍA LUMBAR SECUNDARIA A SARCOMA DE EWING Francisco Cholbi, Gerardo Pastor, Cristina Fernández, Milagros García, Cristina López, Ana Garrido. INTRODUCCIÓN El dolor de espalda en niños ha sido extensamente revisado en los últimos años, encontrándose una prevalencia mayor de la esperada. Hasta en un 50% de los casos subyacerá una patología orgánica, sobre todo si se presenta con lumbociática atípica. Se presenta un caso de lumbalgia secundaria a Sarcoma de Ewing vertebral. DESCRIPCIÓN DEL CASO Niña de 15 años que acude a Urgencias por lumbalgias de repetición desde hace 3 meses. En los últimos días refiere pérdida de fuerza en miembro inferior derecho, adormecimiento de nalga y dificultad para la marcha. Asocia imposibilidad para la micción voluntaria. En la exploración destaca una tumoración a nivel lumbosacro derecho, hipoalgesia en territorio L3, L4 y S2 derecho. El reflejo patelar estaba abolido y el RCP indiferente. El balance muscular fue psoas 1/5, cuádriceps 0/5. Resto de exploración neurológica normal. En la RMN se observa tumoración retroperitoneal que invade cuerpo de La y canal raquídeo. La biopsia de la masa confirmó el diagnóstico de Sarcoma de Ewing. 28

29 Se inicia Dexametasona a altas dosis para tratamiento del síndrome de compresión medular y sondajes intermitentes para la vejiga neurógena. Tras el diagnóstico, se inicia quimioterapia de inducción mediante ciclos secuenciales de VIDE (Vincristina, Etopóxido e Isofosfamida). A su vez se instaura tratamiento rehabilitador. CONCLUSIONES Las neoplasias espinales son patologías a considerar en lumbalgias persistentes. El sarcoma de Ewing vertebtral es muy poco frecuente. La RMN confirmó la etiología orgánica de la lumbalgia. Es la compresión del plexo, y no la invasión del canal la que justifica la afectación neurológica. La lumbociatalgia infantil tienen connotaciones diferentes al del adulto. Las etiologías más frecuentes son la hernia discal (suele asentar sobre alteraciones estructurales predisponentes) y las neoplasias. APROXIMACIÓN AL COSTE SOCIO-SANITARIO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON EN LA COMUNIDAD VALENCIANA. Mª Jose Calatayud Campos*, Mª Dolores Moreno Escriva**, Mª Teresa Sabater Querol.*** *Hospital Universitario La Fe,**Hospital Clínico Universitario,***Hospital Comarcal de Vinaroz. INTRODUCCIÓN La Enf. de Parkinson, es la 2ª enf. Neurodegenerativa más frecuente, después de la Enf. de Alzheimer. A pesar de que su prevalencia no es elevada, tiene una gran repercusión en el coste Socio-Sanitario, al ser de curso crónico, progresivo e irreversible. El objetivo de éste trabajo, es analizar la dispensación de fármacos antiparkinsonianos en la Comunidad Valenciana y estimar la prevalencia de la Enf. de Parkinson en nuestra Comunidad. MATERIAL Y MÉTODOS Se ha realizado una revisión de estudios farmacoepidemiológicos retrospectivos, en los que se analizaba la dispensación en las oficinas de farmacia de la Comunidad Valenciana, de medicamentos antiparkinsonianos, subgrupo NO4, de la Clasificación Anatómica Terapéutica Química (ATC), vinculada formalmente a la OMS. Periodo valorado: 2 años, Para la cuantificación de las dispensaciones, se utilizó como unidad técnica de medida la dosis diaria definida (DDD), recomendada por la OMS, como estándar internacional para estudios farmacoepidemiológicos, expresándose en forma de DHD (DDD por cada habitantes y día), que estima con carácter de tasa poblacional, el nº de personas que consumen una dosis terapéutica diaria de un medicamento. Se obtiene así, la tasa de prevalencia de consumidores del medicamento. RESULTADOS DHD: Dosis diaria definida por cada habitantes y día: 4,5564 COSTE en EUROS por cada habitantes y día de fármacos antiparkinsonianos: 4,44 euros 29

30 El fármaco más utilizado es la L-Dopa, que representa el 32,63% del coste total y un DHD de 1,7178 Le siguen el biperideno y la selegilina COMENTARIO En un supuesto ideal, debería repercutir en el gasto público, el coste calculado según el Sistema de Información Económica (SIE), de los procedimientos terapéuticos de Rehabilitación y Medicina Física, que éste tipo de pacientes necesita recibir, y que son: Visita de Médico Rehabilitador y Foniatra: 192 Euros anuales Logopedia: Euros anuales Fisioterapia: Euros anuales Terapia Ocupacional: Euros anuales (Hasta ahora, algunas de éstas terapias son costeadas por las Asociaciones de afectados y familiares). SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR SECUNDARIO A EMBOLIZACIÓN DE ARTERIA BRONQUIAL. A PROPÓSITO DE UN CASO M. Guardia; C. d Ors; M. López; M. Delgado ; M. Giner; I. Miguel. Hospital Universitario La Fe.Valencia. INTRODUCCIÓN: El Síndrome medular anterior es aquel que produce una afectación de los dos tercios anteriores de la médula espinal, con preservación de los cordones posteriores. Puede ocurrir por lesión directa de la parte anterior de la médula, por retropulsión de un fragmento óseo o discal, o bien por lesiones de la arteria espinal anterior. Se produce una paresia o parálisis con afectación de la sensibilidad termoalgésica y con preservación del tacto ligero, sensibilidad posicional y profunda. Por otro lado, la tuberculosis pulmonar supone la causa más frecuente de hemoptisis, y constituye en algunos casos una urgencia vital que debe tratarse de forma enérgica. CASO CLÍNICO: Varón de 49 años que ingresa por hemoptisis a causa de una tuberculosis activa, anteriormente mal tratada por incumplimiento del paciente. Se le realiza embolización de arteria bronquial derecha y a los dos días presenta debilidad progresiva en miembros inferiores. En la exploración al ingreso hay un nivel T1 sensitivo con hipoalgesia hasta S5 y una Puntuación Motora de 76/100 por afectación exclusiva de miembro inferior derecho. Actualmente, tras tratamiento rehabilitador su Puntuación Motora es 83/100 y deambula con ayuda de ortesis de marcha. La RNM nos muestra una lesión isquémica en cordón anterolateral medular de predominio derecho. CONCLUSIÓN: La embolización de arterias bronquiales constituye el método no quirúrgico más seguro y efectivo de frenar la hemoptisis. Tiene pocas complicaciones, siendo la más importante el resangrado seguido de laceraciones en arterias bronquiales. Muy infrecuente es reflujo de material embolígeno a la aorta y en la mayoría de los casos en que esto se produce no hay secuelas; siendo excepcional la aparición de casos clínicos como el que presentamos. 30

31 LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS. A PROPÓSITO DE UN CASO. Castells P, Elía J, Quiñones P, Vázquez I, Morant P. INTRODUCCIÓN: La linfangioleiomiomatosis es una enfermedad rara, con un escaso número de pacientes filiados que afecta fundamentalmente a mujeres de edad fértil. Con una evolución sistémica progresiva, los órganos más afectados son pulmón y ganglios mediastínicos. Se caracteriza por la proliferación de células anormales del músculo liso que invaden tejidos, vasos linfáticos y sanguíneos. De etiología desconocida, se relaciona con las hormonas femeninas, ya que se exacerba durante el embarazo, la menstruación y el uso de estrógenos. La afectación pulmonar se caracteriza por una disnea progresiva, usualmente complicada con episodios de hemoptisis, neumotórax recurrente y quilotórax. La evolución de la enfermedad es muy variable, llegando en los casos más desfavorables a la fibrosis pulmonar y a la necesidad de transplante pulmonar. CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 51 años diagnosticada de linfangioleiomiomatosis pulmonar, intervenida de trasplante bipulmonar el seis de febrero de dos mil seis. Durante su ingreso en la Unidad de Trasplante Pulmonar del Hospital la Fe de Valencia, refería dolor en zona lumbosacra derecha de tres meses de evolución. A la exploración, presentaba dolor en los ligamentos iliolumbares derechos y sacroilíca de ese mismo lado, irradiado hasta hueco poplíteo. Las maniobras de estiramiento eran negativas. La movilización lumbar no era dolorosa y no presentaba restricciones. Reflejos osteotendinosos bilaterales y simétricos. Se solicitó Resonancia Magnética, planteándose los siguientes diagnósticos diferenciales: 1.-Hernia discal lumbar. 2.-Aplastamiento vertebral lumbar. 3.-Fractura vertebral. 4.-Degeneración tumoral secundaria a fármacos inmunosupresores. 5.- Sacroileítis infecciosa. La Resonancia mostró la existencia de una gran masa retroperitoneal que ocupaba el espacio prevertebral, sugestiva de adenopatías retroperitoneales que se continuaban a nivel de las cadenas iliacas comunes e iliacas internas, típicas y características de la linfangioleiomiomatosis. Además presentaba una trombosis masiva en ilíaca derecha y una afectación del ala sacra derecha compatible con la clínica referida que precisó realización de TAC diagnóstico. DISCUSIÓN La presencia de trombosis, unido a una imagen sugestiva de lesión ósea metastásica, hacían pensar en la existencia de un linfoma, de aparición relativamente frecuente en los pacientes transplantados por la utilización de fármacos inmunosupresores. La realización de TAC mostró una imagen compatible con callo óseo tras fractura no desplazada de sacro, con preservación de la articulación sacroiliaca. La fractura de sacro 31

32 es también un proceso relativamente frecuente en los pacientes con tratameinto de esteroides. ICTUS MIGRAÑOSO VERSUS MIGRAÑA HEMIPLÉJICA ESPORÁDICA: A PROPÓSITO DE UN CASO. Quiñones P, Zafrilla B, d Ors C, Salmerón M, López M. INTRODUCCIÓN: El ictus migrañoso se incluye en la clasificación de migrañas con aura. Consiste en una crisis de migraña cuya aura se caracteriza por un déficit neurológico brusco que se mantiene después de la resolución de la crisis migrañosa. Es más frecuente en mujeres, y el primer episodio suele aparecer antes de los treinta años de edad. Para su diagnóstico es preciso cumplir los criterios clínicos, hallar una imagen de infarto cerebral en técnicas de neuroimagen y excluir cualquier otra causa de ictus. Cuando no hay hallazgos en las pruebas de imagen, el diagnóstico más probable es la migraña hemipléjica esporádica. El manejo de este cuadro consiste en identificar los posibles factores desencadenantes y modificar los hábitos de vida, reservando el tratamiento farmacológico para las crisis migrañosas más severas. El tratamiento rehabilitador no suele ser necesario, puesto que son cuadros autolimitados y reversibles. CASO CLÍNICO: Mujer de 33 años con migrañas con aura desde la infancia que presentó un cuadro de hemiplejia izda. de predominio facio-braquial con BM 0/5 en MSI y 3/5 en MII, Babinski izdo. y parálisis facial supranuclear con hemianopsia izda. en el contexto de un pico febril. Se sospechó un ictus migrañoso debido a la permanencia del aura tras la desaparición de la crisis migrañosa. Se valoró el cumplimiento de los criterios diagnósticos y se realizaron las técnicas de imagen, por lo que el cuadro fue finalmente catalogado como migraña hemipléjica esporádica. Se realizaron pruebas complementarias para realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades posibles. Requirió evaluación por parte de Rehabilitación, que instauró tratamiento fisioterápico precoz, logrando una evolución favorable y una completa resolución del cuadro. CONCLUSIONES: Ante la persistencia de una hemiplejia en el contexto de una Migraña, se debe descartar la complicación de la misma con un Ictus Migrañoso siempre que aparezca una imagen compatible en la resonancia magnética. Si las pruebas de imagen son negativas, como en este caso, se diagnostica de Migraña Hemipléjica Esporádica complicada con Aura persistente sin infarto. LINFEDEMA POSTMASTECTOMIA EN EL ÁREA 18. ANÁLISIS DESCRIPTIVO. Camila Maciá Pareja, Marta Alegre Climent, Antonio Cifuentes Albeza, Virgilio Santo Saorin, Emilio Mayoral Azofra. Servicio de Rehabilitación. Hospital General de Elda. Introducción. El linfedema es un edema crónico de los tejidos blandos producido por una acumulación en el tejido intersticial de líquido procedente de los vasos linfáticos. En los países industrializados el linfedema de miembro superior secundario a cirugía oncológica es el más frecuente. Se estima que alrededor de un tercio de las pacientes sometidas a cirugía por cancer de mama desarrollan un linfedema a lo largo de su vida. Su carácter crónico y su tratamiento del que forma parte esencial la fisioterapia hace que sea una patología frecuente en la consulta de rehabilitación. El objetivo de este trabajo 32

33 es caracterizar epidemiologicamente al grupo de pacientes con linfedema postmastectomía de nuestras consultas, así como valorar posibles factores de riesgo y las ventajas de una rehabilitación precoz. Material y métodos. Estudio observacional, transversal y descriptivo. Se revisaron las historias clínicas del grupo de 71 pacientes mujeres con linfedema de miembro superior secundario a neo de mama intervenida, actualmente en seguimiento en el servicio. Los datos recogidos fueron de carácter general (edad,peso,talla), en relación con el cancer de mama (AP, extensión, tipo y fecha de cirugía, tratamiento coadyuvante), y en relación con el linfedema (fecha de aparición y diagnóstico, lado, grado, tratamiento, complicaciones y comorbilidad asociada). El estudio estadístico se realizó mediante el paquete estadístico SPSS para windows versión Resultados. La edad media era de 66,44 años. 33 de ellas (46,5%) presentaban un índice de masa corporal (IMC) elevado: 9 (12,7%) con sobrepeso y 24 (33,8%) con obesidad. El 80,3% (57) fueron intervenidas de carcinoma ductal infiltrante con cirugías que incluían el vaciamiento axilar en todos los casos. Como tratamiento coadyuvante el 60,6% (43) recibieron tratamiento hormonal, el 81,7% (58) tratamiento quimioterápico y el 60,6% (43) radioterapia. 746,68 días fue la media de aparición del linfedema tras la cirugía, el diagnóstico se demoró una media de 477,49 días tras su aparición. El lado dominante era el izquierdo con 44 casos (62%). En un 83,1% (59) era un linfedema de grado dos, y el tratamiento más habitual, en 55 casos (77,5%), la combinación de información al paciente, cinesiterapia, drenaje linfático manual (DLM), presoterapia, media de compresión y venotónicos. En 24 casos (33,8%) hubo complicaciones, principalmente: linfangitis, erisipela y limitación funcional del miembro. Discusión. La aparición de linfedema sigue siendo más frecuente después de procedimientos que conllevan limpieza ganglionar axilar (LA)y tratamiento radioterápico de la zona, oscilando entre un 10% tras cirugía a un 20-30% con radioterapia asociada. En nuestra muestra el 60% asoció radioterapia a la LA. Otros factores de riesgo que se han citado en su aparición son la comorbilidad, el sobrepeso, traumatismos de la extremidad, menopausia y cirugía en el lado dominante. Nuestras pacientes presentan una elevada edad media y un elevado IMC como factores de riesgo reconocidos. En cuanto al tratamiento sus posibilidades de éxito pasan por una adecuada prevención y una identificación precoz, sin embargo sólo un 4% de los pacientes parecen estar documentados y solamente un 35% son remitidos para un tratamiento adecuado de esta complicación según el trabajo de Lee y cols. La demora entre su aparición y diagnóstico, más de 400 días de media en nuestro estudio, es un tiempo demasiado prolongado si tenemos en cuenta que en un estadío o grado 1 el linfedema podría ser reversible, de este modo nos encontramos en el momento del diagnóstico (momento de su remisión a Rehabilitación) con una mayoría de pacientes con un grado 2 que van a necesitar seguimiento y tratamiento de carácter periódico y en forma crónica. Las técnicas terapéuticas utilizadas combinadas constituyen la fisioterapia descongestiva compleja (FDC: cuidado meticuloso de la piel, DLM, compresión y ejercicios físicos junto con la educación del paciente) que ha demostrado mejores resultados que la fisioterapia simple reduciendo de manera significativa el edema y manteniendo esa reducción durante el año siguiente. En cuanto al tratamiento farmacológico no hay evidencia que apoye su uso. En nuestro caso se realiza de forma periódica el DLM y la presoterapia multicompartimental, prescribiéndose una manga compresiva para uso diario. Conclusiones. El linfedema de miembro superior secundario a vaciamiento axilar supone una de las complicaciones más frecuentes y descuidadas en el paciente oncológico. La demora en su diagnóstico va a aumentar la tasa de cronicidad, con las 33

34 repercusiones físicas y psicológicas que ello acarrea. La combinación de técnicas fisioterápicas es el tratamiento de elección una vez instaurado. ASOCIACIÓN SIMULTANEA DE LUXACIÓN DE RÓTULA Y ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR: UNA RAREZA CLINICA. Ana Maria Garrido Arredondo, Gerardo Pastor Saura, Francisco Cholbi Llovell, Cristina Lopez Garcia, Milagros Garcia Franco. Introducción: Tanto la luxación de rótula como la lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) son relativamente frecuentes de forma aislada, sin embargo, la existencia simultánea de ambas es poco común. Se presenta un caso donde se encontró la asociación de ambas patologías. Descripción del caso: Varón de13 años que sufre episodio de luxación de rótula izquierda autoreducida espontáneamente jugando al baloncesto. Inicialmente se trata mediante inmovilización con vendaje compresivo y descarga durante 10 días. Posteriormente es remitido al servicio de Rehabilitación donde se aprecia una mayor movilidad de la rótula derecha y atrofia del vasto interno, sin signos de derrame ni restricción del arco articular en la exploración inicial de ambas rodillas. En el TAC de rótulas en extensión se observa subluxación externa con volteo de ambas rótulas y una tróclea femoral aplanada. Se inicia tratamiento para potenciación y electroestimulación de cuádriceps, a pesar de lo cual presenta 5 nuevos episodios de luxación de rótula autoreducidos. Se solicita RMN de ambas rodillas que muestra, además de la luxación externa de rótula, rotura del menisco externo y rotura completa del LCA con posible edema óseo en CFE y meseta tibial externa. En una nueva exploración se observa derrame articular e inestabilidad articular objetivada mediante la evaluación con KT-1000 (diferencia de 8 mm). Ante la inestabilidad de rodilla es intervenido realizándose una realineación proximal de rótula tipo Insall, meniscectomía parcial externa y retracción térmica del LCA mediante radiofrecuencia debido a la inmadurez ósea. Conclusión: Aunque se han descrito algunos casos de subluxación e hipermovilidad rotuliana en pacientes con LCA deficientes, la asociación simultánea de lesión del LCA y luxación de rótula es poco frecuente. Ante una luxación de rótula se debe valorar una posible rotura del LCA cuando el mecanismo de lesión es similar. Hay que considerar que la luxación puede pasar desapercibida inicialmente si se reduce espontáneamente. EFICACIA Y TOLERABILIDAD DE PREGABALINA EN EL DOLOR NEUROPÁTICO SECUNDARIO A CIRUGÍA FALLIDA DE ESPALDA. Pedro Fenollosa, Manuel García, Mª Ángeles Canós, Jorge Pallarés. Unidad Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario la Fe. Valencia.. 34

35 INTRODUCCIÓN: El Síndrome de cirugía fallida de espalda (SCFE, derivado del FBSS de los anglosajones: failed back surgery syndrome) se define como aquel dolor de columna de origen desconocido que persiste o aparece después de una intervención quirúrgica realizada para tratar un dolor localizado originalmente en la misma zona. Se trata de un dolor mixto, de componente somático y neuropático. El componente neuropático, generalmente de más difícil tratamiento, se origina en las estructuras neurales comprometidas (por inflamación, compresión, lesión directa o isquemia). El objetivo del presente trabajo es evaluar la eficacia y tolerabilidad de pregabalina (PGB) administrada dos veces al día, en pacientes con dolor neuropático secundario a SCFE. MATERIAL Y MÉTODO: Se trata de un estudio observacional retrospectivo en 47 pacientes (27 mujeres y 20 varones) de 49,6 años (rango: 24-74) (relación de edades: 24, 27,29, 30, 31, 32, 33, 35, 35, 38, 40, 40, 42, 43, 44, 45, 45, 46, 47, 46, 49, 50, 50, 50, 50, 51, 51, 52, 53, 54, 54, 54, 54, 55, 55, 56, 58, 58, 60, 62, 64, 64, 65, 67, 67, 69, 72 y 74). todos ellos con función renal normal. El tiempo de evolución del dolor era menor de 6 meses en 31 pacientes (66%), y entre 6 y 12 meses en los 16 restantes (relación de meses de evolución del dolor: 1 mes en 9 pacientes (19%), 2 meses en 6 pacientes (12%), 3 meses en un paciente (2%), 3 meses en 7 pacientes (15%), 4 meses en 5 pacientes (11%) y 5 meses en 5 pacientes (11%), 6 meses en 4 pacientes (8%), 7 meses en 2 pacientes (4%), 8 meses en 5 pacientes (11%), 10 meses en 2 pacientes (4%), 11 meses en 2 pacientes (4%)y 12 meses en un paciente (2%)). La pregabalina se administró con una dosis inicial de 75 mg cada 12 horas. Se valoró la EVA global y la escala de Lattinen basalmente y a los meses del tratamiento. RESULTADOS: 16 pacientes (34%) abandonaron el tratamiento por secundarismos, básicamente mareos (7 casos), molestias gastrointestinales (5 casos) y edema periférico (4 casos). Tres pacientes fueron reintervenidos. Mantuvieron el tratamiento 28 pacientes (59%). En 12 casos (42%) la EVA basal disminuyó más de 4 puntos y el test de Lattinen aumentó más de 9 durante los primeros 3 meses. Esta mejoría se incrementó al aumentar la dosis a 300 mg/día. En 6 casos (12%) no se obtuvo mejoría hasta llegar a dosis de 300 mg/día, refiriendo entonces alivio moderado (2 puntos en EVA y 6 en Lattinen). En 8 casos (17%) no se obtuvo mejoría y sí secundarismos al llegar a 300/día y los 2 restantes, aunque no referían analgesia, solicitaron mantener el tratamiento por mejoría en el área del sueño. CONCLUSIONES: Al tratarse de casos complejos, previamente refractarios a otros fármacos, pensamos que un 42% de pacientes con resultados satisfactorios justifica la utilidad y el ensayo de este fármaco en pacientes con dolor neuropático post-scfe. Posiblemente el inicio más lento (con 75mg/día en vez de 150), disminuya la incidencia de secundarismos al principio del tratamiento y el número de abandonos sea menor. INTENSIDAD DE LA CORRIENTE EXCITOMOTORA SOBRE MÚSCULOS PLÉJICOS POR LESIÓN DE NEURONA MOTORA SUPERIOR Béseler MR*, Ibáñez A**, Barreda V**, SolER A**, Aguarta C**, Kage K**, Grao C* *Médico rehabilitador. **Fisioterapeuta. Unidad Daño Cerebral. Hospital La Magdalena. Castellón. INTRODUCCIÓN: La electroestimulación neuromuscular tiene por finalidad la recuperación de la fuerza muscular disminuida a consecuencia de lesiones musculares, óseas o neurológicas. De los diferentes tipos de corrientes excitomotoras: farádicas, de 35

36 alto voltaje, bifásicas y sinusoidales de media frecuencia, la estimulación con corriente bifásica tiene como ventajas su mejor tolerabilidad, la ausencia de perturbaciones del ritmo cardíaco y la miniaturización de los aparatos generadores de corriente. En general, la intensidad de la corriente eléctrica utilizada determina la fuerza de contracción muscular, mientras que la frecuencia está en relación con el fin perseguido: mejorar la resistencia o la relación fuerza/velocidad (1). Los estudios recientes se centran en la aplicación de electroterapia para la disminución de la espasticidad, la prevención de contracturas y la estimulación de la fuerza isométrica de los músculos estimulados, siendo los resultados variables (2,3,4). OBJETIVO: Evaluar la existencia de posibles cambios en la intensidad de estimulación eléctrica necesaria para excitar grupos musculares paréticos o pléjicos en función del tono y potencia muscular. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo en una muestra de pacientes hemipléjicos tras AVC ingresados en una sala de Rehabilitación en estadio agudosubagudo, sin movilidad activa en el hemicuerpo afecto. Metodología: Registro del tono (escala de Asworth) y balance muscular (sistema internacional) con periodicidad semanal durante 4 semanas por un médico rehabilitador. Registro de la intensidad de la corriente con la misma periodicidad por fisioterapeutas encargados de aplicar la electroestimulación. Tipo de corriente: Corrientes bifásicas apolares aplicadas sobre la musculatura abductora de hombro, dorsiflexora de muñeca, extensora de rodilla y/o dorsiflexora de tobillo. Electrodos de superficie SANRO Ref3647. Parámetros corriente: Anchura de pulsos: 300 seg, rampa de ascenso: 2 seg, duración del estímulo: 5seg rampa de descenso: 1 seg, periodo de reposo: 20seg. Duración de la sesión: 10 minutos. Análisis estadístico: comparación de medias mediante prueba T para muestras independientes en las semanas 1 y 4. Significación estadística para RESULTADOS: La muestra estudiada está constituída por 22 pacientes. El 59.1% de éstos presentan flacidez en el miembro superior en la semana 1, frente al 27.3% en la semana 4. En el miembro inferior predomina la hipertonía (Asworth=1) en la semana 1 y en la semana 4. Se aplicó electroestimulación en el miembro superior a 19 pacientes (sobre deltoides y musculatura dorsiflexora de muñeca). En el miembro inferior se aplicó a 9 pacientes sobre el cuádriceps y a 11 pacientes sobre el tibial anterior. En la muestra tratada, el 81.8% de los pacientes no realiza movilidad activa (0/5) para de abducción (abd) de hombro y ni dorsiflexión de muñeca en el 86.4% de los casos en la semana 1. En la semana 4 el porcentaje de pacientes en la misma situación neurológica es de 50% para la abd de hombro y 68.2% para la dorsiflexión de muñeca. No se constató relación de significación entre los resultados del examen clínico (tono y balance muscular) y la intensidad de la corriente aplicada en el periodo de estudio. DISCUSIÓN: En estudios de cronaxia del estímulo eléctrico aplicado a músculos paréticos de pacientes con hemiplejia de más de 6 meses de evolución (5) tienen los mismos valores que para sujetos sanos. Para algunos autores la intensidad de las contracciones musculares en las lesiones del SNC es menos importante que la repetición del movimiento perdido y su integración a nivel cerebral(1). En muchos casos la diferencia en el balance muscular es escasa en el mes estudiado. CONCLUSIONES: En nuestra muestra no se ha encontrado relación entre la intensidad de estimulación eléctrica necesaria para excitar grupos musculares paréticos o pléjicos en función de su tono y potencia muscular desarrollada en las 4 semanas de estudio. BIBLIOGRAFÍA: 1) Rioja Toro. Estimulación eléctrica transcutánea. Hospital Rio Ortega )Packman-Braun R Relationship between functional electrical 36

37 stimulation duty cycle and fatigue in wrist extensor muscles of patients with hemiparesis. Phys Ther Jan;68(1): ) Powell J, Pandyan AD, Granat M et al. Electrical stimulation of wrist extensors in poststroke hemiplegia. Stroke 1999 Jul;30(7): )Chen SC, Chen YL, Chen CJ et al Effects of surface electrical stimulation on the muscle-tendon junction of spastic gastrocnemius in stroke patients. Disabil Rehabil Feb 4;27(3): ) Schuhfried O, Kollmann C, Paternostro- Sluga T. Excitability of chronic hemiparetic muscles: determination of chronaxie values and strength-duration curves and its implication in functional electrical stimulation. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng Mar;13(1):105-9 SECUELAS NEUROLÓGICAS DE LA ENCEFALOPATÍA ANÓXICA POR GOLPE DE CALOR. PARTE 1 Correas Alguacil N., Béseler Soto R., Grao Castellote CM, Saavedra Muñoz G. Hospital La Magdalena. Hospital General. Castellón. -INTRODUCCIÓN: El golpe de calor (GDC) es un síndrome potencialmente letal, producido por shock circulatorio secundario a un fallo en la termorregulación resultante de una exposición al calor ambiental (golpe de calor clásico) o ejercicio físico extenuante (golpe de calor del ejercicio). La hipoperfusión tisular puede provocar fallo multiorgánico con repercusiones hepáticas, renales, musculares hematológicas, neurológicas y metabólicas. El GDC puede dejar secuelas neurológicas, renales, hepáticas y/o musculares En la literatura, los escasos trabajos descritos, no hacen referencia al resultado funcional del paciente que sufre un golpe de calor. -CASO CLÍNICO: Presentamos un caso de un varón de 46 años, con ocupación en albañilería, remitido a la Unidad de Daño Cerebral para reeducación funcional tras estabilización vital del fallo multiorgánico sufrido por golpe de calor mientras trabajaba. Como antecedentes de interés destacan: hipetensión arterial, dislipemia, ingesta enólica moderada, ACV vertebro-basilar en el 2004 y síncope. En julio de 2006 sufrió fallo multiorgánico por golpe de calor consistente en: rabdomiolisis, coagulopatía y plaquetopenia, fallo hepático, fracaso renal, insuficiencia respiratoria con sobreinfección respiratoria, infección de orina y colitis por clostridium difícille. Consecuencia de todo lo anterior presentó encefalopatía hipóxico-metabólica, manifestada como bradipsiquia alternante con varios episodios de agitación psicomotriz y déficits cerebelosos. La RMN y el TAC iniciales no mostraron hallazgos patológicos agudos. El EEG consistió en trazado lentificado y desorganizado con leve actividad lenta en áreas frontales. Al ingreso en la Unidad de Daño Cerebral, el paciente presentaba bradipsiquia y bradicinesia extremas, atrofia generalizada, no rigideces articulares, flacidez muscular con abolición ROT. Hipoestesia en hemicuerpo derecho con preservación de la sensibilidad posicional. Balance muscular global 4/5.Disfagia para líquidos severa. Lenguaje hipotónico, prácticamente ininteligible con construcción aparente del mismo correcta. Comprensión preservada. Severo trastorno del equilibrio que impedían sedestación mantenida e imposibilitaban la bipedestación. Incontinencia esfinteriana. Dependencia completa para las AVD. Tras 3 meses de rehabilitación intensiva consistente en tratamiento fisioterapéutico, ocupacional y logopédico, la evolución del paciente en todas las áreas 37

38 ha sido favorable, habiendo superado la disfagia, mejorado la potencia fonal de la voz, que persiste escandida, mejorando el balance muscular hasta la normalización con persistencia de los trastornos cerebelosos. Mantiene BIP de forma autónoma con supervisión si bien se produce desestabilización durante la marcha por marcada ataxia, con elevado riesgo de caídas. Mejora continencia con algún escape y mediante un registro cronométrico participa en las AVD. En la actualidad mantiene tratamiento en régimen ambulatorio -Conclusión: La morbilidad debida al golpe de calor incluye: alteraciones neurológicas que se resuelven una vez recuperada la normotermia en un plazo no superior a una hora, si bien algunos pacientes muestran alteraciones cerebelares. La afectación renal y hepática en la mayoría de los casos se suele recuperar. La debilidad muscular puede persistir durante meses en pacientes con daño muscular grave. El interés del caso presentado reside en la complejidad de la patología presentada, los déficits derivados y la respuesta evolutiva favorable cuyo final no está concluído. SECUELAS NEUROPSICOLÓGICAS DE LA ENCEFALOPATÍA ANÓXICA POR GOLPE DE CALOR. PARTE 2 Saavedra G., Béseler R., Grao C., Correas N. Hospital La Magdalena. Hospital General. Castellón. Introducción En la literatura encontramos escasa información respecto a las secuelas neuropsicológicas del golpe de calor en su forma activa. A continuación presentamos un caso de evaluación neuropsicológica y su evolución en el tiempo tras programa de rehabilitación cognitiva. Pacientes y método Nuestro paciente sufrió golpe de calor con fallo multiorgánico (neurológico, hemodinámico, hematológico, hepático y renal) mientras trabajaba de albañil. La valoración neuropsicológica se realiza a los 3 y 5 meses del golpe de calor. Resultados Hombre de 46 años que presenta hipertermia (43ºC), GCS 7, SaO2 93%, hipotensión (66/34) y taquicardia (FC166). La RM y el TAC inicial no muestran focalidad aguda. Antecedentes personales de hipertensión, dislipemia, alcoholismo e infartos lacunares sin secuelas. Después de 6 días de sedación despierta bradipsíquico y desorientado. Hospitalizado 3 meses después del golpe de calor en Unidad de Daño Cerebral presentando ataxia y alteraciones de la coordinación que impiden la bipedestación y la marcha, disfagia, disartria y dismetría severa. En valoración neuropsicológica muestra desorientación temporal, déficit de atención, alteración del lenguaje (denominación, repetición, mecánica lectora y escritura), agnosia, apraxia, alteración de las funciones ejecutivas y alteraciones de conducta. Se inicia intervención cognitiva consistente en sesión diaria de rehabilitación, tareas para realizar con la esposa y pautas conductuales para el paciente y la familia). Dos meses más tarde únicamente persiste la bradipsiquia, la apraxia, disartria, dificultades de atención (aunque ha mejorado notablemente) y déficit prefrontal. Conclusión Las secuelas neuropsicólogicas del golpe de calor más descritas en la literatura son las cerebelosas. Nuestro paciente presenta además bradipsiquia, déficit de atención y 38

39 dificultades prefrontales. Como señalan otros autores no hay un patrón de deterioro cognitivo específico del golpe de calor por lo que se hace necesario la valoración sistemática y completa de todos los dominios neuropsicológicos. SÍNDROME DE JOUBERT. PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO CON EVOLUCIÓN FAVORABLE Manuel García Fenollosa*, Vicente García Aymerich**. * Hospital General Asociado Universitario de Castellón. ** Hospital Universitario La Fe de Valencia. RETRASO PSICOMOTOR Y HEMIPARESIA EN LACTANTE EN EL CONTEXTO DE INFARTO CEREBRAL ASOCIADO A INFECCIÓN POR COXSACKIE Y SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO: A PROPÓSITO DE UN CASO Manuel García Fenollosa*, María José Calatayud Campos**. * Hospital General Asociado Universitario de Castellón. ** Hospital Universitario La Fe de Valencia. INTRODUCCIÓN El infarto cerebral constituye una entidad poco frecuente en la infancia, sin embargo genera altas tasas de mortalidad (50%) y morbilidad (5-20%) a largo plazo. Supone un alto coste de recursos y una frecuente demanda de asistencia para el médico rehabilitador. La etiología del infarto determina, junto a la localización de la lesión y la edad, el cuadro clínico y el pronóstico. CASO CLÍNICO Se presenta el caso de un varón de 3 años, visitado en la consulta de Foniatría por retraso severo en la adquisición del lenguaje. El cuadro se inicia a la edad de 10 meses como fiebre, decaimiento general, irritabilidad y disminución de la movilidad activa del MII. Al segundo día del debut e ingreso, se añade paresia del MSI, ante lo cual se solicitan pruebas de neuroimagen (TC craneal y Angio-RM), que evidencian una zona hipoatenuada compatible con infarto isquémico silviano derecho. Se realiza un estudio serológico, obteniendo los siguientes hallazgos: IgM + para Coxsackie B y Ac antifosfolípido (ACA IgG e IgM) altamente positivos (+++). A la vista de estos resultados se establece el diagnóstico final de infarto cerebral asociado a síndrome antifosfolípido primario de etiología vírica (Coxsackie B). Durante su curso evolutivo el paciente presenta retraso psicomotor, con aumento del tono en el hemicuerpo izquierdo, torpeza motora y retardo severo en la adquisición del lenguaje, precisando estimulación global precoz (fisioterapia, terapia ocupacional y apoyo logopédico) y toxina botulínica en bíceps braquii y adductor pollicis. DISCUSIÓN Dentro de las causas a sospechar en la patología cerebrovascular cerebral debería incluirse la infección viral, bien por acción directa sobre el sistema nervioso central en forma de meningoencefalitis o vasculitis (más frecuente), bien por desarrollo de un síndrome antifosfolípido (menos frecuente), con trombosis vascular. Es firme la asociación de Coxsackie y anticuerpos antifosfolípidos en la bibliografía; asimismo, en los niños es más acentuado el riesgo trombótico del síndrome antifosfolípido. Como diagnóstico diferencial destacaremos el síndrome de parálisis fláccida aguda, que también suele presentarse como hemiparesia, con frecuente etiología vírica (después del VHS, los virus más frecuentemente implicados son los enterovirus como el Coxsackie). 39

40 En los niños suele sobreañadirse un retraso psicomotor global a los déficits focales propios del área encefálica afecta, repercutiendo, entre otras áreas, en el aprendizaje del lenguaje. Cabe señalar que, en este caso, la lateralidad derecha de la lesión hace poco probable que la afectación de las áreas del lenguaje sea la responsable de las cuadro. TRATAMIENTO REHABILITADOR EN UN HOSPITAL SOCIO-SANITARIO Dra. M. Ferrer Pastor, Dra. G. Sánchez Ponce. Unidad de Rehabilitación. H. Dr Moliner, Serra. Valencia- INTRODUCCIÓN En líneas generales, el perfil del paciente ingresado en un hospital socio-sanitario es el de un paciente anciano, con pluripatologia y con un grado variable de dependencia. En muchos de los casos, el ingreso de estos pacientes se realiza con un objetivo rehabilitador, intentando conseguir la máxima mejoría funcional posible. MATERIAL Y METODO Se ha realizado una revisión de las interconsultas realizadas por parte del Servicio de Medicina Interna a la Unidad de Rehabilitación en el año 2006, excluyendo los pacientes que ingresan en la Unidad de Daño Cerebral, ya que todos ellos son valorados por el médico rehabilitador. Se han recogido variables de tipo demográfico (edad, sexo), diagnostico principal y otros diagnósticos, estado mental, apoyo familiar, colaboración, junto con parámetros funcionales utilizando la Clasificación funcional de la marcha del H. de Sagunto (previa, al ingreso y al alta por parte del médico rehabilitador). También se ha recogido la indicación del tratamiento rehabilitador y el tipo de tratamiento realizado (fisioterapia, terapia ocupacional, tratamiento ortoprotésico, infiltraciones y farmacológico). RESULTADOS De los 930 pacientes ingresados en el H. Dr Moliner en el año 2006, excluyendo 122 ingresados en la Unidad de Daño Cerebral, fueron valorados por el médico rehabilitador un 30%, previa interconsulta por parte del médico internista. Tras el análisis estadístico de los datos obtenidos mediante el SPSS, los datos más llamativos en cuanto a los resultados iniciales fueron: los diagnósticos que con más frecuencia se valoraron fueron las situaciones de encamamiento y los ACV. La mayor parte de los pacientes tenían una edad superior a 70 años. Aproximadamente en la cuarta parte se desestimó el tratamiento rehabilitador. De los pacientes que recibieron tratamiento rehabilitador la mayoría realizó tratamiento fisioterápico. 40

41 SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ ASOCIADO A HEPATITIS C: A PROPÓSITO DE UN CASO. Zafrilla B, Quiñones P, d Ors C, Sancho-Miñana L, Guardia M. Hospital Universitario La Fe. Valencia. INTRODUCCIÓN: El síndrome de Guillain-Barré es una neuropatía desmielinizante aguda de probable patogénesis inmune, que en más del 50% de los casos viene precedida por infecciones, entre ellas las hepatitis virales. La infección por el virus de la hepatitis C se asocia con manifestaciones extrahepáticas de la enfermedad y está frecuentemente relacionada con enfermedades mediadas inmunológicamente, como el síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide, crioglobulinemia, etc. La relación entre ambas entidades es conocida aunque poco clara. Los mecanismos patogénicos de esta asociación son desconocidos; se han atribuido a citotoxicidad directa del virus con mediación inmunológica. Se ha postulado que la presencia del virus de la hepatitis C puede ser el desencadenante de la afectación neurológica, y en ocasiones se ha planteado una peor evolución del Guillain-Barré cuando se asocia a este virus, posiblemente por la dificultad terapéutica que añade. CASO CLÍNICO: Presentamos el caso clínico de una mujer de 53 años afecta de Síndrome de Guillain-Barré, caracterizado por diplopia del VI par, paresia facial supranuclear izquierda, sensibilidad artrocinética alterada, balance muscular 2-3/5 en miembros superiores y 3-4/5 en miembros inferiores, junto con arreflexia. La paciente presentó una evolución tórpida de su enfermedad, con resistencia al tratamiento con inmunoglobulinas y lenta recuperación clínica. El diagnóstico casual de una hepatitis C podría explicar esta evolución, e incluso ser el origen o factor desencadenante de la neuropatía. El cambio en el enfoque terapéutico, considerando la coexistencia de ambas entidades, junto con el inicio del tratamiento rehabilitador, propiciaron la recuperación de la paciente. CONCLUSIONES: La mala evolución del síndrome de Guillain-Barré obliga a sospechar una infección por VHC intercurrente, ya que es conocida su asociación y posiblemente la infección viral pueda dificultar la recuperación. Es preciso tratar la asociación de forma adecuada, tanto con tratamiento farmacológico como instaurando precozmente un tratamiento fisioterápico y de terapia ocupacional adecuados. LIPOSARCOMA DELTOIDEO Serrano A., Ruiz L., Moreno D., Castells P, Jorda M. Chumillas S, Navarro MJ I. INTRODUCCIÓN El músculo deltoides es el más potente elevador del hombro y trabaja en coordinación con los músculos del manguito de los rotadores. Las fibras medias del deltoides producen abducción del brazo, las anteriores flexión y ligera rotación interna, y las posteriores extensión y rotación externa. Está inervado por el nervio axilar o circunflejo (C5-C6). II. CASO CLÍNICO Varón de 52 años que presenta tumoración no dolorosa en zona posterior del hombro izquierdo de dos meses de evolución. La palpación es dura, no está adherida, no hay alteraciones cutáneas y no ocasiona limitación de la movilidad. No hay antecedentes patológicos de interés. Pruebas diagnósticas: 41

42 Resonancia Magnética (RM): se objetiva masa ovalada de 12 x 6.5 x 5.8cm en el seno músculo deltoideo del hombro izquierdo sin afectar estructuras adyacentes. La captación de contraste heterogénea sugiere áreas de necrosis y malignidad. Anatomía patológica: sarcoma pleomórfico con lipoblastos. Probable liposarcoma de alto grado. La TAC toracoabdominal: descarta la extensión tumoral. Ante el diagnóstico de liposarcoma el servicio de Traumatología decide la intervención quirúrgica con resección completa del músculo deltoides izquierdo y paquete vasculonervioso del circunflejo. Se inmoviliza con un sling durante un mes. Desde Oncología recomiendan radioterapia coadyuvante a los dos meses. El paciente es remitido a nuestro servicio al mes de la cirugía que cursó sin dolor espontáneo ni complicaciones. Exploración Física: cicatriz adherida a planos profundos, sin signos inflamatorios. Balance articular activo hombro izquierdo: flexión anterior 80º; abducción 70º; retropulsión 20º; rotación externa 30º; rotación interna: 70º. Balance muscular: músculos abductores 2/5 y resto: flexores, retropulsores y rotadores de hombro 5/5. Anestesia en territorio dependiente del nervio circunflejo. Se incluye en programa de rehabilitación dirigida con masoterapia para despegamiento de cicatriz, cinesiterapia activa y asistida para aumentar recorrido articular, potenciación muscular progresiva y propiocepción. Se insiste en la potenciación de los rotadores externos del hombro (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor), los estabilizadores de escápula (romboides, serrato mayor, dorsal ancho) y suplencias musculares con pectorales y supraespinoso. En la revisión clínica tras el tratamiento descrito la cicatriz no está adherida, persiste la anestesia en territorio circunflejo izquierdo y se observa una mejora del balance articular con flexión anterior 125º, abducción 130º, retropulsión 30º, rotación externa e interna: 90º. El balance muscular global es de 5/5. III. DISCUSIÓN Solo se ha encontrado un caso similar, descrito en la literatura, en el que se practicó una tumorectomía con resección marginal de deltoides, sin que hubiera repercusión funcional antes ni después de la cirugía. Los sarcomas de tejidos blandos (STB) representan aproximadamente el 1% de todos los tumores en la población adulta y el 15% en la edad pediátrica. Pueden presentarse en cualquier lugar del cuerpo, sin embargo el 50% se localiza en las extremidades, sobre todo en las inferiores. El liposarcoma pleomórfico en deltoides es una localización rara, con alto grado de malignidad, por lo que su tratamiento es la resección quirúrgica con radioterapia coadyuvante. Para preservar la funcionalidad en el tratamiento de los sarcomas de tejidos blandos (STB) se proponen las resecciones marginales sin que ello implique un aumento en las tasas de recidiva local, de metástasis o de mortalidad, pero en nuestro caso el tamaño y la malignidad obligó a una resección total. IV. CONCLUSIONES El hecho de perder la totalidad del deltoides auguraba un fracaso de la movilidad del hombro pero gracias a las suplencias musculares potenciadas por la rehabilitación, el paciente ha conseguido un hombro totalmente funcional e indoloro. 42

43 PONENCIAS TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LOS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO DE ORIGEN VESTIBULAR Dra. Mª Elvira Santandreu Jiménez Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas Universidad de Las Palmas de Gran canaria BASES DE LA REHABILITACION VESTIBULAR: A diferencia de otros sentidos, el equilibrio precisa de la información múltiple procedente de la propiocepción, de la visión y, sobre todo, del vestíbulo. El vestíbulo aporta información acerca de las aceleraciones angulares (canales semicirculares) y de las inclinaciones y aceleraciones lineales (utrículo y sáculo) que realiza el individuo. Esta información es procesada de forma constante mediante un complejo mecanismo en el que están involucrados la rama vestibular del VIII PC, los pares craneales III IV y VI los núcleos vestibulares, el tronco del encéfalo, la sustancia reticular, los núcleos oculomotores, el córtex y, sobre todo el cerebelo. Esta integración central permite, tanto en situación estática como dinámica, una respuesta oculomotora para que las imágenes permanezcan estables en la retina, y una respuesta postural que permita conocer la posición en el espacio de los diferentes segmentos corporales y el mantenimiento del control postural ante cambios de posición o del entorno. La alteración en cualquier punto de este complejo sistema vestibular, genera informaciones aferentes incongruentes, asimétricas o discordantes con la memoria almanezada previamente. En la fase aguda aparecen síntomas estáticos (nistagmo y desequilibrio) generados incluso por la simple acción de la gravedad que desaparecen a los pocos días. Sin embargo, los síntomas dinámicos, consecuencia de la alteración del VOR (reflejo vestíbulo ocular) y del RVE (reflejo vestíbulo espinal) pueden durar meses o años generando discapacidad en el paciente ante los cambios posturales, movimientos cefálicos o corporales y la marcha. La recuperación de la actividad vestibular puede deberse a restitución anatómica tras la lesión. Sin embargo, en muchas ocasiones la lesión es irreversible o recidivante. En estos casos, la plasticidad cerebral permite que se produzca una compensación central, 43

44 a través de mecanismos de habituación (disminución de la respuesta a pesar del mantenimiento de la descarga de la neurona sensorial) adaptación (disminución de la descarga aferente de la neurona sensorial primaria) y sustitución (uso de la información proveniente de la visión y de estímulos somatosensoriales así como el desarrollo de estrategias alternativas) (1) Esta capacidad de compensación, en sus diferentes vertientes, es el fundamento en el que se basa el programa de rehabilitación vestibular. OBJETIVOS: La rehabilitación vestibular (RV) tiene como objetivos eliminar los síntomas, disminuir la inestabilidad y el riesgo de caídas e incorporar al paciente a sus actividades habituales lo antes posible y comprende un conjunto de actividades y ejercicios dirigidos a promover la máxima compensación posible del sistema vestibular o, en caso necesario, a seleccionar estrategias adecuadas de sustitución. REQUISITOS: El programa debe diseñarse de forma individual. El punto de partida precisa, de forma ineludible, conocer la etiología de la lesión. Esto permite establecer la indicación de la RV y el grado de respuesta esperada ante objetivos alcanzables, ya que el vértigo y el desequilibrio son síntomas comunes a múltiples procesos. Para el diagnóstico etiológico es imprescindible la valoración por parte del otorrinolaringólogo especializado en vestibulopatías donde la historia clínica detallada tiene un papel preponderante que le permite dirigir la exploración otológica y el estudio del VOR. Pruebas complementarias como la videonistagmografía, las pruebas calóricas o el test rotatorio, entre otras, ayudan a localizar la lesión y completar el diagnóstico. En manos de un ORL experto, sólo ocasionalmente se precisa la realización de TAC, RMN u otras pruebas complementarias. La exploración básica del aparato locomotor, incluyendo valoración muscular y articular, sensibilidad, tono, reflejos, marcha y pruebas cerebelosas son también necesarias. La asociación de cervicalgia y la frecuente confusión de su posible papel 44

45 generador del vértigo no ha podido ser demostrado (2,3) y obliga a realizar una exploración dirigida que descarte la presencia de signos de afectación vascular, estenosis de canal o radiculopatía asociadas que pueden retrasar el fenómeno de compensación o, incluso, impedir los ejercicios de RV. Para la valoración de la situación funcional se deben utilizar escalas que registren la percepción subjetiva del paciente (escalas de calidad de vida genéricas y específicas (D.H.I., UCLA, Yardley ), cociente de sensibilidad al movimiento, escalas analógicas visuales para oscilopsia, desequilibrio o vértigo, etc.) junto con otros test objetivos como son la Agudeza visual dinámica,el time up and go, el análisis de marcha o la posturografía dinámica computerizada (PDC) (1,4,5,6). Aunque en pacientes con vestibulopatía la PDC no es localizadora de la lesión, el tipo de patrón posturográfico registrado en el test de organización sensorial nos ayuda a seleccionar el entorno visual y somatosensorial más adecuados para iniciar el tratamiento, así como la posibilidad de registrar los cambios en el tiempo. También nos indica si se precisa corrección en la estrategia de tobillo o cadera y en los límites de estabilidad. Este aspecto es importante porque la recuperación de la función vestibular es específica del entorno en el que se realizan los ejercicios, de la dirección, de la frecuencia (velocidad), de la magnitud (recorrido) y del tipo de tarea. Una vez conocida la naturaleza de la lesión, el grado de déficit, las estrategias que usa el paciente y la repercusión en su calidad de vida, podemos saber cuál es el pronóstico y establecer los objetivos concretos tanto a corto plazo como finales. El programa debe ser adaptado a cada momento evolutivo, asegurando la progresión del mismo hasta la consecución de todos los objetivos planteados. Existen varias alternativas para la RV: la entrega de una lista de ejercicios para que el paciente realice en su domicilio, la realización de la RV en servicios especializados bajo supervisión sanitaria y la unión de los dos sistemas. Se ha podido demostrar que 45

46 los programas individuales y supervisados tienen una mayor eficacia (Scturm) aunque cualquiera es mejor que no hacer nada (7). TIPOS DE EJERCICIOS: Los primeros trabajos publicados de ejercicios aplicados a la RV son los de Cawthorne (9) y Cooksey (10) en los años 40. En los últimos años, y tras varias décadas sin cambios apreciables, se han producido grandes avances como consecuencia del mayor conocimiento de la fisiopatología vestibular y de la aplicación de nuevas tecnologías. CON POSTUROGRAFIA Algunos posturógrafos disponen de un módulo de rehabilitación basado en una sistema de biofeedback visual o auditiva, estimulando al paciente a alcanzar de forma progresiva dianas cada vez más adecuadas a su LOS teórico y corrigiendo la estrategia utilizada para conseguirlo. Algunos permiten variar el entorno somatosensorial y visual adaptando los ejercicios al patrón posturográfico funcional inicial. La rehabilitación de los límites de estabilidad mediante PDC ha demostrado su utilidad en la recuperación del control postural y en la reducción de la discapacidad percibida en pacientes con vestibulopatía periférica medida a través del DHI (11). Los ejercicios optoquinéticos, bien mediante bola de Semont o en entornos seleccionados son necesarios sobre todo en pacientes con preferencia visual para evitar el retinal slip y la oscilación corporal que se genera ante entornos visuales móviles o de gran conflicto visual. El aumento de control postural y de integración sensorial obtenido con la PDC debe completarse con un programa de rehabilitación que combine diferentes tipos de actividades y ejercicios seleccionados en virtud de los objetivos y que vayan introduciendo los entornos habituales del paciente, como son: Acondicionamiento General Rehabilitación del VOR y de estabilización de la mirada Ejercicios oculomotores Habituación Control Postural Sustitución 46

47 Atención, concentración Tareas concretas Ejemplos de los diferentes tipos de ejercicios pueden encontrase en múltiples publicaciones y la selección se realizará tras la valoración del paciente (1,4,12). En términos generales podemos resumir que en pacientes con lesión unilateral en los que existe información discordante entre las aferencias de los dos lados, el programa busca la compensación mediante ejercicios de adaptación-habituación, ejercicios del VOR y de estabilización de la mirada y control postural. En pacientes con lesión bilateral en los que no existe respuesta vestibular ante los movimientos cefálicos (VOR ausente), se deben seleccionar ejercicios de sustitución para promover el uso de imputs sensoriales alternativos (visión, propiocepción) y estabilizar la mirada con estrategias no dependientes del VOR, como son las sacadas, el seguimiento o el incremento de las habilidades oculomotoras. Además se deben realizar técnicas que refuercen las estrategias de cadera y de tobillo en cada situación concreta para disminuir el riesgo de caídas, advirtiendo al paciente que debe evitar situaciones de especial riesgo (por ejemplo terrenos blandos o resbaladizos en zonas poco iluminadas) donde a la ausencia de respuesta vestibular se asocie una deficitaria información visual y somatosensorial. INDICACION DE LA REHABILITACION VESTIBULAR: Lesión vestibular estable no compensada: o Unilateral: neuronitis vestibular, neurinoma, neurectomía o Bilateral: ototoxicidad, traumatismo Vértigo episódico con inestabilidad o Meniere o VPPB o Fístula perilinfática o Migraña Vestibular Postraumático o TCE o Contusión laberíntica 47

48 o Latigazo cervical Multifactorial en ancianos (Presbivértigo) Psicogénico o Vértigo postural fóbico o Otros Etiologia desconocida: o Hallazgos vestibulares periféricos, desencadenados por el movimiento En casos de vértigo episódico con inestabilidad importante en las intercrisis, sólo está indicada la rehabilitación si las crisis están distanciadas el tiempo suficiente que permita la compensanción. Esta RV no impide ni retrasa la aparición de nuevas crisis y puede requerir nuevamente la rehabilitación si éstas vuelven a generarla. En el Vertigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB) las maniobras de reposición de partículas resultan muy eficaces cuando se conoce el canal afectado mediante el estudio con gafas de Frenzzel o VNG y se selecciona la maniobra correcta, pero en ocasiones persiste inestabilidad residual que responde bien a la RV, especialmente a maniobras de habituación o del tipo de Brand-Daroff. UTILIDAD DUDOSA O ESCASA DE LA REHABILITACION VESTIBULAR: Afectación multisensorial Actividades que requieren velocidades > 2 Hz Degeneraciones cerebelosas Síndromes de ganglios basales (RHA específica en Parkinson) Intolerancia idiopática al movimiento Motion Sickness (excepto psicógena) LA REHABILITACION VESTIBULAR NO ES UTIL EN: Hipotensión ortostática Reacciones farmacológicas sin ototoxicidad TIA Demencia (impide el aprendizaje) Esclerosis múltiple (RHA específica) Durante la crisis de la enfermedad de Meniere 48

49 LA COMPENSACIÓN SE DIFICULTA CUANDO EXISTEN: Trastornos visuales: Monocular o asimétrica Lentes Deprivación visual Trastornos musculoesqueléticos: Neuropatía sensorial periférica Alteración del B.A., B.M., resistencia Afectación cervical severa: estenosis o inestabilidad dinámica Déficits Cognitivos Uso de drogas supresoras vestibulares o del SNC Lesiones cerebelosas Somatización Hiperventilación Depresión, Ansiedad Se ha demostrado que la edad no es un limitante de los resultados de la RV. El momento de inicio es importante para evitar la aparición de patrones erróneos (preferencia visual, estrategias de cadera) y la discapacidad secundaria que muchas veces se asocia también a crisis de pánico y miedo y a restricción importante de las actividades sociales y laborales, pero no impide la compensanción. RESULTADOS: El paciente compensado es capaz de coordinar los movimientos de la cabeza y de los ojos manteniendo la mirada estable y el equilibrio postural, sin síntomas adversos, a pesar de que persista asimetría en la ganancia del VOR. La evaluación clínica del paciente compensado es muy complicada debido a al asincronía entre los síntomas vestibulares, los signos y los resultados de los test. La mayoría de los test empleados en el diagnóstico no dan una medida de la discapacidad 49

50 ni de la minusvalía por lo que se precisan de varias medidas (objetivas y subjetivas) para poder evaluar la eficacia del tratamiento. Una revisión reciente de los estudios publicados ha podido demostrar que la RV es efectiva en muchos casos, pero algunas series constatan una ausencia de mejora en un porcentaje de pacientes a pesar de la rehabilitación que oscilan entre el 10 y el 30% para pacientes con lesión unilateral y el 25 al 66% de los bilaterales, por lo que sus autores concluyen la necesidad de unificar criterios en la medida de resultados para poder determinar qué factores impidieron la recuperación funcional (13). Los criterios de alta vienen determinados por la valoración inicial una vez que se han alcanzado los objetivos que se establecieron y constatadas las mejoras en la capacidad funcional del paciente a través del aumento de la agudeza visual dinámica, de la estabilidad postural y de las escalas de calidad de vida genéricas o específicas. BIBLIOGRAFIA: 1.- Herdman S.J. Treatment in vestibular hypofunction. En: Vestibular Rehabilitation.2º ed. Phyladelphia: F.A. Davis Comp 2000: Brandt T. Cervical vertigo reality or fiction? Audiol Neurootol 1996;1(4): Brandt T, Bronstein AM. Cervical Vertigo. J Neurol Neurosurg Psichiatry 2001;71 (1): Barona de Guzmán R, García-Alsina J. Vértigo y rehabilitación. Encyclopédie Médico-cirurgicale-E B Pérez N, Garmendia I, García-Granero M, Martín E, García-Tapia R. Factor analysis and correlation between Dizziness Handicap Inventory and Dizziness Characteristics and Impact on Quality of Life Scales. Acta Otolaryngologica (Stockholm). 2001; Suppl 545: Rey J, Boleas MS, Pérez N. Análisis postural de la prueba Time-up-and-go en pacientes con vértigo. Acta Otorrinolaringol Esp. 2005; 56: Szturm T, Ireland DJ, Lessing-Turner M. Comparison of different exercise programs in the reahabilitation of patients with chronic peripheral vestibular dysfunction. J Vestib Res 1994;4:

51 8.- Yardley L, Beech S, Zander L, et al. A randomized controlled trial of exercise therapy for dizzeness and vertigo in primary care. Br J Gen Pract 1998; 48: Cawthorne T. The phisiologycal basis for head exercices. J Chart Soc Physiother 1944; 30: Cooksey FS. Rehabilitation of vestibular injuries. Proc R Soc Med. 1945; 39: Perez N, Santandreu E, Benitez J, Rey-Martinez J. Improvement of postural control in patients with peripheral vestibulopathy. Eur Arch Otorhinolaryngolog. 2006; 263: Parikh C., Bib, C. Vestibular Rehabilitation. En DeLissa Physical Medicine and Rehabilitation. 4ª ed Lippincot Williams and Wilkins Herdman, Susan J. Vestibular rehabilitation. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology. Neuro-Otology. 12(4): , August XVI CONGRESO DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN 2ª Ponencia: LA REHABILITACIÓN EN LA ATENCIÓN SOCIOSANITARIA SERVICIOS SOCIOSANITARIOS COMPLEMENTARIOS. LA REHABILITACION EN LA ATENCION DOMICILIARIA, CENTROS DE DIA Y RESIDENCIAS DE LA TERCERA EDAD 51

52 Daniel Tornero Jiménez REHABILITACIÓN DOMICILIARIA La rehabilitación domiciliaria (RD) es la modalidad de más reciente aparición en el aspecto sanitario y sociosanitario, en términos de desarrollo e implantación en la comunidad, y normalmente se lleva a cabo por un equipo multidisciplinar. El envejecimiento de la población y las secuelas graves de diferentes patologías condicionan la independencia de las personas en algunas actividades de la vida diaria (AVD). Según encuesta estatal del INE en 1999 el 22.6% de las personas de 65 o más años residentes en su domicilio manifestaban alguna discapacidad para las AVD. El incremento constante del gasto sanitario (incremento de demanda, nuevas tecnologías, nuevas enfermedades de elevado nivel de atención, gasto farmacéutico, etc,..) obliga a las Administraciones sanitarias y sociales a buscar nuevas fórmulas de asistencia que incentiven la eficiencia, siendo coste- efectivas. La atención domiciliaria en tal sentido es un sector emergente que puede verse favorecido por la Ley de Dependencia en vigor desde Esta alternativa asistencial, como la cirugía menor ambulatoria y la hospitalización domiciliaria, va tomando conciencia sanitaria y social. 52

53 Por otra parte, la RD además de aproximar y personalizar la asistencia al paciente, implica a la familia en el proceso de recuperación y se desarrolla en el entorno natural del paciente que es el hogar. La RD en su concepto integral no solo debe abordar la intervención terapéutica, sino también la educación sanitaria, seguridad del cuidador, metodología de trabajo y gestión estricta del proceso y la atención. Puede ser desarrollada por Servicios Públicos o Servicios Privados acreditados. En el PLAN DE REHABILITACIÓN DE LA COMUNIDAD VALENCIANA (1988, 1991) de la Consellería de Sanitat ya se contempla, dentro de las líneas de actuación asistencial, la REHABILITACIÓN DOMICILIARIA en sus páginas 40 ( estará dirigida a pacientes con imposibilidad de desplazamiento a los Servicios de Rehabilitación y también a los que con una limitación temporal de su aparato locomotor no puedan estar ingresados en el Hospital por causas diversas, siempre que sean susceptibles de mejoría con el tratamiento rehabilitador) y página 62 ( protocolizada en base a un planteamiento de objetivos concretos). La no implantación de la RD de forma sistemática hasta el momento actual en los diferentes Departamentos Sanitarios de la CV, a pesar del incremento notable de la demanda asistencial y nuevas carteras de servicios, obedece a múltiples causas, si bien la limitación de recursos y la falta de un foro de estudio sobre el tema, entre Administración y Sociedades Científicas de los profesionales implicados podrian explicar esta circunstancia. Los recursos humanos de nueva creación han sido destinados a Hospitales y Centros de Salud, a efectos de asistencia, educación y prevención, atendiendo por otro lado al incremento de la patologia aguda subsidiaria de rehabilitación inmediata fundamentalmente quirúrgica (cirugía protésica articular, cirugía oncológica del ap. Locomotor, )-, incremento de la solicitación de rehabilitación por los Servicios 53

54 medico-quirúrgicos, y nuevas carteras de Servicios que la tecnología sanitaria ha ido creando (cirugía cardiaca, cirugía pulmonar, transplantes, etc, ) Actualmente se están creando en algunos Departamentos Sanitarios de la Comunidad Valenciana las Unidades de Hospitalización a Domicilio (médico/enfermera) que atienden a pluripatologías, más allá de la patología exclusivamente oncológica que venian desarrollando las Unidades dependientes de Asociaciones Oncológicas. Estas Unidades atienden procesos concretos y limitados, y están abiertas a nuevos planteamientos, siendo necesariamente referenciales de cualquier otra Unidad especializada que se constituya, por el carácter multidisplinar de la atención. En el Estado Español existen ya modelos de RD, como son el de Cataluña (1987), el de las Comunidades Autónomas bajo el área de influencia del INSALUD transferidas en 2001 Asturias, Castilla y León, Madrid y Ceuta- (modelo <Carrasco> 2000), Andalucía, Castilla-La Mancha, entre otras. El Departamento de Sanidad de la Generalitat de Cataluña en el año 1987 fue pionero en España en la puesta en marcha de un servicio de RD de financiación pública. Su justificación fue exclusivamente económica y orientada a pacientes que precisaban de una ambulancia para traslado a tratamiento. Su implantación fue progresiva, tendiendo a cubrir al 100% de la población. Éstas son las características básicas del modelo catalán: 1. Cobertura universal 2. Acreditación de los proveedores por el Dto. de Salud de la Generalitat 3. Los proveedores pueden ser de titularidad pública o privada 4. Distribución por lotes geográficos rurales o urbanos. Cada lote tiene una asignación económica anual que debe cubrir el tratamiento de un número de pacientes determinado. 5. La asignación de los lotes a los proveedores de titularidad privada es por licitación en concurso público. 6. Los tratamientos se financian al 100% por el comprador público (CAT- Salut). 7. La unidad de compra es el proceso. Hay dos tarifas, una para el medio rural y otro para el urbano, si bien no hay diferencias de la tarifa en función de la patología. 54

55 8. Ni la edad ni la patología son factores de exclusión. La condición para recibir tratamiento es que su estado funcional no le permita desplazarse de forma autónoma. 9. El equipo de atención domiciliaria lo forman el médico rehabilitador y el fisioterapeuta en el 100% de los casos. Si hay necesidad se incorpora el terapeuta ocupacional, 10. Los pacientes se derivan tanto del ámbito hospitalario como de la atención primaria. 11. En los casos que se precise una intervención más integral (enfermería, trabajador social, trabajador familiar, ), existe una coordinación con los equipos comunitarios correspondientes. 12. En este modelo se excluía el grupo de enfermedades neuromusculares para los que había un modelo específico. En el modelo <Carrasco>(Concierto marco para procedimientos terapéuticos de rehabilitación: CRM-2000) se destacan estas características: 1. Define los requisitos mínimos de los proveedores privados 2. Se especifican las modalidades terapéuticas de los protocolos de intervención. Se indica, además el tiempo medio por sesión de cada profesional que interviene: para la primera visita serian 45 minutos para el médico y 40 minutos para el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional y el logopeda. 3. Establece un sistema de clasificación de pacientes formado por 12 categorías diagnósticas mayores (CMD), subdividiéndose éstas en 19 procesos en total. Descripción CMD: 1. AVC con hemiplejia: 1.3 en fase aguda, 1.4 en fase crónica 2. Enferm. del SNC: 2.2 Parkinson, 2.3 E. Múltiple, 2.4 Otras 3. Lesiones de la médula espinal 4. Afecciones del SNP y neuromiopatias 5. TCE 6. Afecciones traumáticas osteoarticulares y de las partes blandas de las extremidades: 6.5 Fr. epífisis prox. del húmero, 6.6 Fr. Epífisis prox.del fémur, 6.7 Otras 7. Afecciones no traumáticas osteoarticulares y de las partes blandas de las extremidades: 7.7 artroplastia de rodilla, 7.8 artroplastia de cadera, 7.9 Otras 55

56 8. Afecciones traumáticas y no traumáticas de la columna vertebral sin lesión medular: 8.4 afecciones vertebrales sin lesión medular 9. Amputaciones: 9.2 amputación de la/s extremidad/es inferior/es 10. Enfermedades respiratorias: 10.2 EPOC 11. Grupo específico de patología infantil: 11.2 miopatias 12. Grupo específico de patología senil: 12.2 síndrome de inmovilidad 4. Para cada proceso se especifica: a. Descripción del proceso b. Criterios de inclusión y de exclusión c. Objetivos generales d. Tipo de profesional que interviene y nº promedio de veces que debe intervenir e. Objetivos que debe establecer cada profesional f. Tarifa del proceso. 5. Los proveedores normalmente son empresas privadas de rehabilitación. 6. Lo mismo que en el modelo catalán, en el 100% de los casos interviene el médico rehabilitador y el fisioterapeuta. El terapeuta ocupacional está contemplado en 18 de los 19 procesos, y el logopeda solo cuando existe una alteración del habla o del lenguaje. 7. La unidad de compra es también el proceso. Cada uno de los 19 procesos tiene una tarifa distinta en función de la carga de recursos estimada. 8. Se pueden seleccionar los procesos por parte del comprador. La prestación de servicios en la RD del modelo catalán y el desarrollado por el INSALUD se basa fundamentalmente en empresas privadas de rehabilitación concertadas, previa acreditación, por los Departamentos públicos de Salud. En el ámbito de la prestación pública, Andalucía ha desarrollado un modelo de RD a través del Plan de Apoyo a la Familia de la Junta de Andalucía. El modelo andaluz distingue dos unidades operativas en la RD: 1. Equipo móvil ubicado en el hospital: Consta de una unidad móvil con conductor y la integran un médico rehabilitador y uno o dos fisioterapeutas. La unidad dispone de aparatos portátiles de electroterapia, US, láser,.. Se activa desde el alta hospitalaria del paciente. El número de sesiones terapéuticas es limitado. Se revisa. Actualmente la dependencia funcional es del hospital, no del Departamento de Rehabilitación. 56

57 2. Unidades de RD de Centros de Salud urbanas y rurales-: El fisioterapeuta dispone de 1 hora diaria para la atención domiciliaria. La enfermera de atención domiciliaria es el punto de enlace y quien solicita la intervención del fisioterapeuta el cual no realiza una función terapéutica, sino de evaluación de entorno y enseñanza de cuidados a familia y/o cuidador. Si observa posibilidades de ganancia funcional, remite al medico rehabilitador para el estudio clínico pertinente. También en el ámbito público, el Plan de Rehabilitación de Castilla-La Mancha 04, elaborado con el apoyo de la Sociedad Española de Rehabilitación y M. Física, contempla en uno de sus apartados p( 69-72) la RD, con los mismos criterios básicos genéricos que los anteriomente mencionados. Diferencia 2 grupos de atención: 1. Pacientes con déficits susceptibles de remisión total o parcial y déficits establecidos susceptibles de mejora 2. Pacientes con gran limitación funcional y cuidados propios del Sdre.de inmovilidad Está en fase de desarrollo. VENTAJAS DE LA RD 1. La valoración y el tratamiento se realizan en el entorno habitual, lo que favorece el proceso de integración. 2. Favorece la motivación e incentivación del paciente y cuidadores 3. Posibilita adelantar el alta hospitalaria 4. Favorece la continuidad asistencial 5. Disminuye los reingresos hospitalarios 6. Disminuye el riesgo de enfermedad nosocomial 7. Se evitan los problemas del transporte en ambulancia 8. Posibilidad de coordinación con los equipos de la comunidad 9. Según estudios publicados se observan mejores resultados en las AVD y es coste-efectiva. 57

58 INCONVENIENTES DE LA RD. 1. El profesional es un huésped. Asimismo hay un alto nivel de interdependencia paciente/profesional. Todo ello puede dificultar la toma de decisiones. 2. Se requiere un alto nivel de implicación del cuidador. Riesgo de claudicación 3. Puede haber dificultad de coordinación con los otros recursos comunitarios. 4. Dificultad en la gestión de la política de calidad 5. Mayor especialización de los profesionales. Sensación de soledad. ANALISIS COSTE-EFECTIVIDAD Young et al (1993) indican que la RD es coste-efectiva respecto a la opción de hospital de dia, (61% de sobrecoste) para los pacientes con accidente cerebrovascular (ACV). Gladman et al. (1994) encuentran que los costes de la RD en la hemiplejía fueron 2.6 veces superiores a la rehabilitación ambulatoria. Anderson et al. (2002) confirman que en su caso la utilización de la RD es más barata que la rehabilitación hospitalaria en un 15% Conviene hacer matizaciones sobre estos estudios: 1. La mayoría se han realizado sobre la hemiplejia, lo que impide inferenciar los resultados a otros grupos patológicos. 2. Incluyen factores distintos que influyen sobre los costes, lo que dificulta el análisis comparativo entre ellos. 3. Algunos comparan la alternativa RD versus rehabilitación en régimen de internamiento en hospital. Otros establecen la comparación con un centro de dia. Ward et al. (2006) en una revisión exhaustiva de estudios clínicos sobre la RD versus la rehabilitación hospitalaria en ancianos, concluyen que existen pruebas insuficientes para fundamentar la toma de decisiones. Si bien reconocen que la ausencia de un efecto no significa que no haya efecto. También encuentran razones importantes de variabilidad que dificultan la comparación entre grupos de estudios. No obstante no debería focalizarse el problema solo desde la óptica economicísta, Hay que entender que la RD ocupa su momento y tiene su función en el 58

59 contínuo asistencial de un tipo de población con procesos patológicos y características funcionales concretas, además de otras ventajas ya citadas con anterioridad. CENTROS DE DIA Son la respuesta a las dificultades familiares para mantener en el domicilio a una persona inválida. Alivian la presión que supone una atención constante a la vez que proporcionan un entorno terapéutico poco agresivo, socializador y estimulante Entre otros factores destacan su polivalencia de patologías, reducido tamaño (humanización), flexibilidad de los servicios que se prestan, carácter preventivo de los cuidados y el énfasis en las actividades estimuladoras, tanto físicas como cognitivas. Otras ventajas son la frecuente relación con la familia, el rico intercambio de información sobre el paciente, la atención a los aspectos nutritivos y la escasa dotación de personal. Facilita también el intercambio de experiencias entre familias. Son una clara propuesta de solución a graves problemas sociales. Su desarrollo en calidad debe contemplar la figura del médico rehabilitador.en coordinación con el médico del Centro y su equipo terapéutico. Pueden ser de titularidad pública, privada o concertada. Su atención rehabilitadota deberá configurarse, por tanto, desde el ámbito privado, o en coordinación protocolizada con los Servicios de Rehabilitación de los Departamentos Sanitarios de la Consellería. RESIDENCIAS DE LA TERCERA EDAD En las Residencias, sean de titularidad pública, privada o concertada, siempre que cuenten con profesionales especializados, podrían, además de los residentes habituales, ser tratados los pacientes de la zona con la misma efectividad que en el Centro de Salud, en base a protocolos preestablecidos. La Revitalización de ancianos podría contemplarse tambíén tanto en estas Residencias como en los Centros de Dia. 59

60 CONCLUSIONES 1. La RD es una modalidad asistencial con tendencia a la implantación en la cartera de servicios de la mayoría de los Servicios Públicos de Salud. 2. La Ley de Dependencia debe ser un factor favorecedor en su implantación. 3. Su efectividad ha sido demostrada para algunas patologías. Se precisan estudios clínicos que avalen resultados en otros procesos 4. Algunos estudios han demostrado el coste-efectividad. No obstante hay controversias sobre el tema. 5. La RD tiene su momento y función en el proceso asistencial 6. La RD requiere un nivel de especialización como respuesta a la variabilidad de la demanda 7. Es fuente de empleo de profesionales de la rehabilitación 8. Los protocolos garantizan el éxito de la intervención 9. El diseño del modelo y la coordinación del equipo profesional es la clave para conseguir los objetivos 10. Su implantación requiere decisión política, presupuesto específico atendiendo al coste alternativo y a la eficacia, e implicación de los profesionales. La necesidad ya está creada. 60

61 Bibliografía. Anderson C, Ni Mhurchu C, Brown P, Carter K. Stroke rehabilitation services to accelerate hospital discharge and provide home-base care, and overview and cost analysis. Pharmacoeconomics 2002; 20: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Plan de Rehabilitación de la Comunidad Valenciana. Programa Especial de Rehabilitación. Serie: Programas Especiales Nº Gladman J, Whynes D, Lincoln L. Cost comparison of domiciliary and hospitalbased stroke rehabilitation. Age and Ageing 1994; 23: González Más,R. Rehabilitación médica de ancianos. Masson Montagut F, Flotats G, Lucas E. Rehabilitación domiciliaria. Principios, indicaciones y programas terapéuticos. Masson Parreño,J.R. Rehabilitación en Geriatría. 2ª ed. Edit. Médicos S.A. 438, Plan de Ayuda a la Familia. Junta de Andalucia. Plan de Rehabilitación de la Comunidad Valenciana. Generalitat Valenciana. Consellería de Sanitat i Consum Plan de Rehabilitación de Castilla-La Mancha 04.Servicio de Salud de Castilla- La Mancha Plan de Rehabilitación Generalitat de Catalunya. Depatamento de Salud. Tornero D. Problemas sanitarios de interés social en el enfermo con discapacidades del aparato locomotor. Medicina Social. Universidad de Alicante Tornero D. Rehabilitación para el enfermo atendido en el domicilio. Cursos de Medicina Paliativa en Atención Primaria. Módulo 2. Universidad Miguel Hernández

62 Ward D, Severs M, Dean,Brooks N. Ámbitos de atención domiciliaria versus hospitalaria y del propio domicilio para la rehabilitación de ancianos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, Oxford. Young, J.B., Forster A. Day hospital and home physiotherapy for stroke patients: a comparative cost-effectiveness study. Journal of Royal College of Physicians of London 1993; 27:252-8 EL EQUIPO INTERDISCIPLINAR Genoveva Sánchez Ponce. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Dr. Moliner, Serra. Valencia. 1. Importancia del Equipo Interdisciplinar (EI) La complejidad de manejo del paciente geriátrico en cuanto a la diversidad e interacción de distintos aspectos clínicos, físicos, funcionales, psicológicos y sociales requiere de una serie de conocimientos, habilidades y aptitudes que no suelen estar al alcance de un único profesional (1). La necesidad de participación de los diferentes profesionales ha fomentado el desarrollo progresivo del trabajo en equipo. El EI se definiría como la composición de diferentes profesionales que trabajan en un área común de forma independiente y coordinada. Comparten una metodología de trabajo y trabajan juntos para conseguir unos objetivos comunes, colaborando entre ellos en la planificación y puesta en marcha de un plan de tratamiento y cuidados (2). La importancia del trabajo en equipo esta siendo formalmente reconocida en todos los marcos de cuidados sanitarios (tanto agudos como crónicos). Por ejemplo en cuidados de agudos se ha visto que la pobre comunicación y falta de coordinación entre el personal sanitario que atiende a un determinado grupo de pacientes genera un incremento de la estancia hospitalaria y con ello los costes, aumenta los reingresos en el hospital y la tasa de mortalidad (3, 4). En los pacientes en unidades de cuidados intensivos el trabajo en equipo acorta la estancia y aumenta la calidad técnica percibida (5). De especial importancia es el trabajo en EI cuando se trata de cuidados de personas mayores debido a la complejidad de las necesidades de este grupo de pacientes que demandan una efectiva coordinación de recursos, en los diferentes niveles asistenciales y diferentes disciplinas (6). La Sociedad Americana de Geriatría apoya el modelo de cuidados interdisciplinar por las siguientes razones: 1. Por la complejidad de cuidados de las personas mayores con múltiples y complejas comorbilidades. Presentan necesidades médicas, sociales y funcionales diferentes a las personas jóvenes. 2. Mejora el proceso sanitario y los resultados en los síndromes geriátricos. 62

63 Dos ejemplos serian el S. confusional y las caídas, ambos con una importante co-morbilidad. Estudios demuestran que un abordaje interdisciplinar centrado en la funcionalidad, medicación, hidratación, sueño y orientación puede disminuir la prevalencia de S confusional y reduce la severidad de los síntomas en pacientes mayores hospitalizados (7, 8). Estudios de prevención de caídas en residencias y cuidados de larga estancia han demostrado que un abordaje interdisciplinar centrado en estrategias clínicas, rehabilitadoras, educacionales y medioambientales puede reducir la incidencia de caídas y lesiones relacionadas con ellas (9, 10). Los resultados demostrados del trabajo en equipo en geriatría son: reduce la pérdida de funcionalidad, reduce la restricción en las AVD, reduce el uso de servicios de atención domiciliaria, reduce la depresión, mejora la salud general del cuidador, mejora el cumplimiento de la medicación y disminuye el uso de servicios en hospitales de agudos (11,12,13,14,15,16,17). 3. Mejora el sistema sanitario y al cuidador. La atención interdisciplinar mejora la comunicación entre los diferentes profesionales, con el paciente y el cuidador, disminuye la utilización de servicios (18,19) y con ello el coste sanitario. En ancianos frágiles hospitalizados se ha visto que tiene un efecto positivo y persistente sobre el cuidador (20), disminuyendo la carga y mejorando la calidad de vida, aunque no hay estudios que lo cuantifiquen. 4. Recomienda la formación del personal sanitario para la práctica interdisciplinar para atención al paciente geriátrico. 2. Organización y miembros que componen el equipo. Los buenos resultados del trabajo en equipo van a depender de cómo funcione el mismo. Muchas investigaciones se han dedicado a entender el proceso del equipo, definiendo los componentes que lo forman, e identificando las características de un equipo eficaz (21). La composición del equipo debe adaptarse a las funciones que éste cumple y su estructura dependerá de sus objetivos específicos (22) y de las posibilidades y características del centro y del nivel asistencial en que se trabaje. Para el buen funcionamiento del equipo, debe existir una metodología de trabajo (23). Debe de existir una organización básica de funcionamiento: Forma de realizar la valoración inicial de los diferentes profesionales. Criterios de evaluación periódica, utilización de protocolos, índices, escalas de valoración funcional, mental, etc. Definir el papel y responsabilidad de cada profesional. Trabajar de forma coordinada, para poder planificar los objetivos. 63

64 Se realizarán reuniones periódicas (generalmente semanales) con los diferentes miembros del EI poniendo en común la evolución del paciente desde sus respectivas áreas, discutiendo las diferentes opiniones y revisando los objetivos propuestos. Debe existir la figura del coordinador o líder del equipo que variará en función del las necesidades del paciente y la situación. Comunicará objetivos claros y realistas, facilitando su cumplimiento. Identificar áreas de conflicto real o potencial, prevenirlas y conocer las estrategias necesarias para afrontarlas. Organizar reuniones planificadas fomentando la comunicación y participación de todos los miembros del equipo, actuando de moderador, facilitando un clima de discusión adecuado y operativo. Revisar periódicamente el funcionamiento del equipo efectuando los cambios necesarios. Favorecer la comunicación de los componentes del equipo con el paciente y familia, informando de los objetivos y del plan de cuidados establecidos, para que participen en el mismo. Se planificará el alta por parte de todo el equipo, comunicándola al paciente y familia con suficiente tiempo de antelación, determinando el lugar de derivación, acompañada de informe que especifique la situación global del paciente y el plan de cuidados a seguir. Aunque existen pocos estudios realizados en cuidados de larga-estancia, siendo estos en gran parte cualitativos. Existe un estudio de la Universidad de California realizado en unidades de cuidados de larga estancia para testar la fiabilidad y la validez de un instrumento de estudio para valorar el funcionamiento del EI en un programa de atención integral de los pacientes mayores. Este estudio demuestra que el papel del coordinador, la comunicación, coordinación y manejo de conflictos son factores predictivos positivos con un nivel de significancia (P<0.001) de la cohesión del equipo y de la eficacia del mismo (24). No existe un modelo único de EI tanto en el número como en las diferentes disciplinas que lo deben componer, variará en función del nivel asistencial, así como también del marco de actuación, variando según las diferentes unidades o características de los pacientes. Los MIEMBROS que van a componer con más frecuencias el EI en un centro socio-sanitario serán: Geriatra/médico internista con conocimientos y experiencia clínica en geriatría. Médico rehabilitador. Tras una valoración integral del paciente se instaurará un programa de RHB, con el objetivo será mantener y restaurar la capacidad funcional y conseguir la mayor independencia en las AVD, potenciando el autocuidado y el retorno al domicilio. Recibirán tratamiento en función de sus necesidades y los objetivos planteados por el equipo. Hay que tener en cuenta que en las personas mayores, se requieren sesiones de tratamiento más prolongadas en el tiempo y de menor 64

65 intensidad para obtener beneficios, por las discapacidades crónicas múltiples y la baja tolerancia al esfuerzo. Fisioterapeutas, Terapeutas ocupacionales, Logopedas. Se ocuparán de la puesta en marcha del plan terapéutico rehabilitador establecido. Incluida la enseñanza al familiar para el manejo adecuado del paciente. Además el terapeuta ocupacional se ocupará de valorar las barreras en domicilio y de las recomendaciones para la adaptación del mismo. Trabajador social. Evaluará las necesidades sociales del paciente, sus recursos y red de apoyo. Conocer los recursos disponibles, gestionar e informar al paciente y a la familia sobre los mismos, facilitando el acceso a aquellos dispositivos que el paciente requiera tanto en el momento inmediato como a largo plazo. Personal de enfermería especializado (enfermeras, auxiliares de enfermería). Realizarán funciones específicas de los tratamientos y cuidados de enfermería. Prevención de complicaciones. Educación sanitaria del paciente y su familia. Psicólogo Otros: Psiquiatra, Farmacéutico, Microbiólogo, Analista, Preventivista, Dietistas, Celadores, Voluntariado. 3. Transición a los diferentes niveles asistenciales La transición entre los diferentes niveles asistenciales (atención primaria, especializada, H. de agudos, H socio-sanitarios, instituciones/residencias) debe de realizarse de forma coordinada y asegurando la continuidad de cuidados. La Sociedad Americana de Geriatría lo define como transitional care, se basa en un plan de atención integral formado por profesionales con experiencia en este tipo de cuidados, coordinados en los diferentes niveles asistenciales, que disponen de la información necesaria para asegurar la transición. Ya que durante la misma estos pacientes con necesidades complejas tienen el riesgo de sufrir: errores médicos, duplicación de servicios, cuidados inapropiados, mayor uso de servicios de urgencias e insatisfacción del paciente/familia (25). Además dicha sociedad apoya la existencia de la figura de un coordinador para la transición. El trabajo en EI en los diferentes niveles asistenciales ha demostrado que: reduce la utilización de servicios, disminuye la hospitalización (26), acorta la estancia hospitalaria (14,15) y retrasa la entrada en residencia (27). En pacientes externos reduce el uso de servicios aunque no disminuye la tasa de hospitalización (28). Por todo ello seria importante la existencia de equipos interdisciplinares en los diferentes niveles asistenciales. Destacar la importancia de la existencia de un médico rehabilitador en el momento de la transición, que formará parte en la composición de este equipo, informando de la situación funcional del paciente, la necesidad de recibir tratamiento rehabilitador y el lugar más apropiado en función del grado de 65

66 discapacidad, soporte social, necesidad de otro tipo de cuidados (médicos y/o enfermería), así como de los recursos de que se disponga (29). BIBLIOGRAFIA: 1. Verdejo Bravo C. El equipo interdisciplinar como metodología de trabajo. Atención al anciano en el medio sanitario. Madrid: Editores Médicos S.A; p Campbell LJ, Cole KD. Geriatric Assessment Teams. Clin Geriatr Med 1987; 3: Knaus WA, et al. An evaluation of outcome from intensive care in major medical centers. Ann Intern Med. 1986; 104: Baggs JG, et al. The association between interdisciplinary collaboration and patient outcomes in a medical intensive care unit. Heart Lung. 1992; 21: Shortell SM, et al. The performance of intensive care units: does good management make a difference. Med care. 1994; 32: Heinemann GD, Zeis AM. Team Performance inhealth Care: assessment and Development. New York: Kluver Academic/Plenum Publishers; Inouye SK, Bogardus ST et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N engl Jmed 1999; 340: Milisen K, Foreman MD et al. A nurse-led interdisciplinary intervention program for delirium in elderly hip-fracture patients. J Am Geriatr Soc 2001; 49: American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons and Panel on Falls Prevention. Guideline for the prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc 2001; 49: Tinetti ME. Preventing Falls in Elderly Persons. N Engl J Med2003; 348: Saltvedt I, Mo ES et al. Reduced mortality in treating acutely sick, frail older patients in a geriatric evaluation and management unit. A prospective randomized trial. J Am Geriatric Soc 2002; 50: Young W, Rewa G et al. Evaluation of a comunity-based inner-city disease management program for postmyocardial infarction patients: A randomized controlled trial. CMAJ 2003; 169: Farris KB, Cote I et al. Enhancing primary care for complex patients. Demostration proyect using multidisciplinary teams. Can Fam Physician 2004; 50: Rubenstein LZ, Josephson KR et al. Effectiveness of a Geriatric Evaluation Unit : A randomized clinical trial. N Engl J Med 1984; 311: Cohen HJ, Feussner JR et al. A controlled trial of inpatient and outpatient geriatric evaluation and management. N Engl J Med 2002; 346: Williams ME, Pulliam CC et al. The short-term effect of interdisciplinary medication review on function and cost in ambulatory elderly people. J AmGeriatr Soc 2004; 52:

67 17. Trentini M, Semeraro S et al. Italian study group of geriatric assessment an management. Effectiveness of geriatric evaluation and care. One-year results of a multicenter randomized clinical trial. Aging 2001; 13: Caplan GA, Williams AJ et al. A randomized, controlled trial of comprehensive geriatric assessment and multidisciplinary intervention after discharge of elderly from the emergency deparment- the DEED II study. J Am Geriatr Soc 2004; 52: Wieland D, Lamb VL et al. Hospitalization in the program of allinclusive care for the elderly (PACE) : rates, concomitants, and predictors. J Am Geriatr Soc 2000; 48: Silliman RA, Mc Garvey ST et al. The senior care study. Does inpatient interdisciplinary geriatric assessment help family caregivers of acutely ill older patients. J Am Geriatric Soc 1990; 38: Heinemann GD, Zeiss AM. A model of team performance. Team performance in health care: assessment and development. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers; 2002: Barer D. Rehabilitation. Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. 5º ed. Londres:Churchill-Livingstone; 1998; Gutiérrez C, Jiménez C y Corregidor AI. El equipo interdisciplinar. Tratado de Geriatría para residentes. Cap. 7. p Temkin-Greener H, Gross D et al. Measuring interdiscipllinary team performance in a long-term care setting. Medical care. Vol 42, Nº 5, May 2004; Coleman MD et al. Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs.american Geriatrics Society Health care Systems Committe. Mayo Wieland D, Lamb VL et al. Hospitalization in the program of allinclusive care for the elderly(pace): Rates, concomitants, and predictors. J Am geriatr Soc 2000; 48: Harris RD, et al. A randomized study of outcomes in a defined group of acutely ill elderly managed in a geriatric assessment unit or a general medical unit. Aust NZ Med 1991; 21: Burns R, Nichols LO et al. Interdisciplinary geriatric primary care evaluation and management : Two outcomes. J Am Geriatr Soc 2000; 48: Kelly-Hayes M, Phipps MA.Preventive approach to poststroke rehabilitation in older people. Clin geriatric Med 1999; 15: PERFIL DEL PACIENTE SOCIOSANITARIO JUSTIFICACIÓN DEL PACIENTE SOCISANITARIO 67

68 Conceptualmente paciente sociosanitario sería aquella persona que, por su condición bio-psico-social, se beneficiaría de los recursos que las administraciones públicas de las sociedades occidentales ponen a su disposición desde diferentes modos de organización según cada comunidad autónoma. Este concepto tan genérico y ambiguo se fundamenta en los cambios sociodemográficos, la mejora de la calidad asistencial y las demandas ideológicas que reclama el llamado estado del bienestar y que a continuación desarrollaré. ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL La población mundial y especialmente, la de los países desarrollados, está envejeciendo de manera progresiva, debido al descenso de la natalidad (paliado parcialmente por la población emigrante), mejor alimentación, mejor atención sanitaria y control de muchas enfermedades. En nuestro país, según los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) en el año 2005 el 17.9% de la población ( hab), son personas mayores de 65 años, frente al 15.23% de 0 a 15 años ( hab). En la gráfica 1 puede verse cómo entre los años 1996, 2000 y 2002, la tendencia es a la baja en el número de personas de 18 años, mientras el resto de grupos de edad va aumentando de forma progresiva incluidos los individuos de 70, 75, 80, 85 y 90 años!. En lo relativo a la atención sanitaria en geriatría, se trata de personas de edad avanzada, con pluripatología, dependencia funcional, con un porcentaje importante de personas con deterioro cognitivo, con las consiguientes repercusiones sociales y emocionales que suponen estos estados de salud. Este colectivo de personas se ha dado en llamar anciano frágil o vulnerable (frail elderly) cuyas necesidades asistenciales no son solo problemas de salud, sino también de dependencia. 30 años 18 años 40 años 65 años 70 años 75 años 80 años 90 años 85 años DEPENDENCIA PSICOFÍSICA El Consejo de Europa (1998) ha definido la dependencia como un estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y, de modo particular los referentes al cuidado personal. Según la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de salud (EDDES) del INE de 1999, el número de personas de 65 y más años con discapacidades España es de , lo que supone un 32.21% de la población. El número de personas dependientes se ha venido incrementando de forma notable en los últimos años y va a seguir aumentando a un fuerte ritmo durante las próximas décadas, como consecuencia de la combinación de factores de carácter demográfico, médico y social, entre las que podemos citar el envejecimiento poblacional citado, las mayores tasas de supervivencia de de las personas afectadas por alteraciones congénitas, 68

69 enfermedades y accidentes graves, y la creciente incidencia de los accidentes de tráfico y laborales. El Libro Blanco sobre la Atención a las Personas con Dependencia en España del IMSERSO proporciona datos de las perdonas dependientes para actividades básicas de la vida diaria (AVD), incluyendo la población residente en establecimientos colectivos no cubierta por la EDDES. A la vez presenta la previsión evolutiva de la población dependiente (Gráfico 2) Gran dependencia Dependencia severa Dependencia moderada GENERALIAZACIÓN DE LA MEDICINA PALIATIVA Los cuidados paliativos han demostrado su eficacia a la hora de aumentar la calidad de vida de los pacientes oncológicos en situación terminal y son valorados muy positivamente por sus familias. En los últimos años se ha extendido el concepto de medicina paliativa a patología no oncológica, es decir a enfermedades crónicas, con evolución gradual y progresiva, persiguiendo el alivio de signos y síntomas y la mejora del bienestar psico-físico sin pretender curar o mejorar la enfermedad de base y sin empeñarse en prolongar inútilmente la vida con sufrimiento del paciente. PERFIL DEL PACIENTE SOCIOSANITARIO La nueva orientación asistencial de los Hospitales de Asistencia a Crónicos y Larga Estancia va dirigida fundamentalmente a pacientes geriátricos con grandes discapacidades, enfermos con enfermedades crónicas muy evolucionadas y pacientes en situación clínica de enfermedad avanzada y/o terminal. (Ag. Vciana. Salut) POBLACIÓN DIANA ANCIANO FRÁGIL con pluripatología, enfermedad crónica que bien por reagudización de su patología crónica, bien por un proceso agudo (neurológico o traumatológico), desarrollan una incapacidad funcional temporal o definitiva. PERSONAS ADULTAS que tras un episodio clínico agudo presentan disminución de las capacidades funcionales y precisan tratamiento de rehabilitación con el fin de recuperar, en la medida de lo posible, estas funciones y poder reintegrarse a su domicilio. PERSONAS ADULTAS con patología crónica avanzada con descompensación de la misma que precisan convalecencia con el fin de alcanzar la estabilización clínica y la mejora de la calidad de vida. Personas con enfermedades en situación clínica de ENFERMEDAD TERMINAL, de causa neoplásica o no (SIDA, alcoholismo, drogodependencias, esclerosis múltiple muy evolucionadas ) que precisan cuidados paliativos. 69

70 Personas con TRASTORNOS COGNITIVOS adquiridos o sobrevenidos que precisan atención para la recuperación total o parcial de su déficit cognitivo o para retrasar el deterioro irreversible. CARACTERÍSTICAS COMUNES Presencia de enfermedad avanzada y/o pluripatología, polimedicación con importante morbilidad e inestabilidad clínica. Enfermedad irreversible con recuperación variable, buscando fundamentalmente como objetivo la mejora de la calidad de vida. Dependencia para las AVD por incapacidad física y/o cognitiva. Con frecuencia se asocian a la patología biológica problemas psicológicos y/o sociofamiliares de gran importancia de cara a la recuperación. Con frecuencia son de edad avanzada con ingresos hospitalarios frecuentes. Según el estudio realizado por el grupo asesor técnico de la entonces Conselleria de Sanitat se estimó que en el año 1994 había un mínimo de personas que reunían los requisitos necesarios para considerarse pacientes sociosanitarios PALET en la nomenclatura vigente en ese momento. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES CARDÍACA DIGESTIVO ENDOCRINO NEUROLÓGICAS RENAL RESPIRATORIO REUMÁTICAS INFECCIOSAS Cardiopatía-Insuficiencia cardíaca Hepatopatía crónica-cirrosis Pancreatitis crónica Diabetes mellitas Obesidad mórbida Desnutrición severa Enf. Cerebrovascular Demencias Enf. Parkinson Enf. Desmielinizantes Enf. De motoneurona Enf. Del SNC por virus o priones Ins. Renal crónica Insuf. Respiratoria crónica: OCFA; restrictivas Infec. Pulmonares crónicas Osteoporosis Artritis reumatoide Enf. Degenerativa invalidante SIDA 70

71 PACIENTE TIPO SOCIOSANITARIO DEL HOSPITAL LA MAGDALENA Como muestra de la aportación teórica previamente presentada, se describa a continuación en forma de gráficas, las características del tipo de paciente ingresado en un hospital de media larga estancia: Hospital La Magdalena de Castellón, encuadrado dentro de la denominación anterior de PALET y actual de HACLE: Se distribuye el contenido en forma del tipo de patología más frecuentemente atendida en distintos años, los diagnósticos más frecuentes agrupados por categorías así como la distribución de los pacientes por servicios, con la finalidad de ver la evolución cronológica. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES: DIAGNÓSTICOS PRINCIPALES AL ALTA: Infecciosas Neoplasias Endocrinopat Enf hematopoyéticas Trast mentales Enf SNC Enf cardiovascul Enf respiratorio Enf digestivo Enf genitourinaria Enf osteoarticul Enf cutáneas Mal definidos CUATRO DIAGNÓSTICOS PRINCIPALES AL ALTA AGRUPADOS EN CATEGORIAS CIE-9-MC CON MAYOR NÚMERO DE CASOS: DIGNÓSTICOS PRINCIPALES / AÑO EPOC NEUMONIA IC ACV 71

72 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR SERVICIOS MI NEUMO NEURO RHB CÚAL ES EL PAPEL DE LA REHABILITACIÓN EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE HACE? Según los documentos incluidos en la cartera de servicios de los Hospitales de Atención a Crónicos y Larga Estancia de la Agència Valenciana de Salut, las Unidades de Rehabilitación integrantes en estos centros tienen como función principal la asistencia integral de procesos invalidantes o potencialmente invalidantes y situaciones residuales deficitarias de la patología de aparato locomotor, sistema nervioso y cardiorrespiratorio fundamentalmente. Su metodología de trabajo se basa en el desarrollo de la interdisciplinariedad de todos los profesionales implicados en los cuidados del enfermo y familia. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: REHABILITACIÓN EN PACIENTE SOCIOSANITARIO EL Para completar esta ponencia quisiera avanzar un paso más desde la perspectiva de la rehabilitación: al médico rehabilitador le interesa poseer una clara argumentación acerca de la utilidad de las medidas de terapia física y ocupacional en la población diana: el paciente sociosanitario eludiendo la intuición que la práctica clínica puede crear. Partiendo de los criterios de la medicina basada en la evidencia se ha efectuado una búsqueda bibliográfica a partir de la biblioteca Cochrane y la base de datos Pubmed, 72