PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA EN PREECLAMPSIA

Transcripción

1 PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA EN PREECLAMPSIA COMO EVITAR QUE LAS PACIENTES LLEGUEN A LA UCI DR. JOSÉ MARÍA ZAMBRANO ESTRADA

2 PREECLAMPSIA Síndrome multisistémico de severidad variable específico del embarazo que se caracteriza por hipoperfusión generalizada generada por vasoespasmo y activación de los sistemas de la coagulación

3 Estadísticas Complica del 3.1 al 7.2% de los embarazos en estados unidos Uno de cada 7 nacimientos pretérmino 1 de cada 10 muertes maternas 36% de los ingresos a las Unidad de Cuidados intensivos obstétricos HM Tuxtla Obstet Gynecol 2015;126: UCIO Chiapas

4 ESTADÍSTICA Incidencia aumentó 25% en USA en las 2 últimas décadas 50,000 a 60,000 muertes anuales en todo el mundo 1 muerte hay casos de mujeres near miss que se evitaron pero resultaron en fallas orgánicas con alto costo de atención. ACOG 2013

5 Preeclampsia de inicio temprano (< 34 SDG) Preeclampsia de inicio tardío (> 34 SDG) De término Diferencias Clínicas Genéticas Factores de riesgo ambiental Pronóstico Marcadores OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY Volume 66, Number

6 CONSIDERACIONES Origen multifactorial de la Preeclampsia Inicio temprano (0.2-2%) 15% de los ingresos x prematurez Inadecuada invasión trofoblástica (producción de factores antiangiogénicos) Daño endotelial (Es agravado por otros factores como edad materna, hipertensión crónica u obesidad) Clinics in Laboratory Medicine 2016, Volume 36, Issue 2, Pages

7 CAMBIO EN LOS ULTIMOS AÑOS 2010 Se determinaba en las investigaciones la imposibilidad de predecir la preeclampsia en el 1er trimestre La evidencia acumulada ha demostrado que la prevención es más efectiva si se inicia en etapas tempranas del segundo trimestre, por lo que los esfuezos han sido encaminados a desarrollar métodos de predicción en el 1er trimestre Prenatal Diagnosis 2016, 36, 34 39

8 Teorema de Bayes Probabilidad condicional de un evento aleatorio (probabilidades de ocurrencia de acontecimientos condicionadas a la ocurrencia de otros acontecimientos). Riesgo anterior. Causalidad del un evento A en un evento B. Variables a posterior Diagnóstico desconocemos las causas y tenemos evidencia de las consecuencias.

9 PLGF Disminuido Edad materna Peso materno Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 con manejo insulínico Nuliparas Aumentado Afrocaribeñas Asiáticas Fumadoras Multíparas Ultrasound Obstet Gynecol 2015:45;

10 sflt1 Proteína antiangiogénica de liberación placentaria Hipertensión y unida a endoglina lesión endotelial renal Se asocia a la severidad de la presentación Niveles elevados 2-3 meses antes de la aparición clínica N Engl J Med 2004; 350: Acta Obstetet Gynecol. 2008;87:

11 Endoglina soluble Se expresa únicamente en el sincitiotrofoblasto Niveles elevados en mujeres que presentaron preeclampsia antes del horizonte clínico Formas severas en estudios en ratas Se asocia a lesión endotelial renal OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY Volume 66, Number

12 FACTORES AISLADOS Am J Obstet Gynecol 2016; 214:103.e1-12.

13 FACTORES COMBINADOS

14 2013 Al menos un perfil de riesgo cardiovascular (hipertensión) metabólico y trombótico, es positivo en 80% de las pacientes que desarrollan preeclampsia. Variabilidad entre las poblaciones por diferentes factores Obstet Gynecol 2013;12: Algoritmo multimarcador Historia medica USG (SDG y doppler uterino) Peso, talla, IMC, TA PAPP-A, B-HGC libre y PLGF Prenatal Diagnosis 2016, 36, 34 39

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16 PAM Circulation. 2010;122: )

17 RECOMENDACIONES PARA LA TOMA DE TENSION ARTERIAL Tomarse sentada con el brazo a nivel del corazón (II-2A) Tamaño adecuado de brazalete (1.5 veces la circunferencia del brazo) (II-2A) Se debe usar la fase V de Korotkoff para determinar la presión diastólica (I-A) Si la toma es consistentemente más alta en un brazo, en este deben realizarse todas las tomas (III-B) Mercurio, aneroide o automático (correctamente calibrados) (II-2A) J Obstet Gynaecol Can 2014; 36(5):

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19 BAJAS DOSIS DE ASPIRINA 1978 GOODLIN HNF+ ASA % de reducción de preeclampsia % < 16 SDG (pretermino y severidad) 2012 Roberge 90% de reducción en Preeclamsia pretermino (<37 SDG) pero no hay impacto en la presentación de término Que población debe tratarse, cual es la dosis óptima, que papel juega en la paciente de bajo riesgo? Clin Lab Med - (2016) Fetal Diagn Ther 2012;31:

20 METAANALISIS Obstet Gynecol 2015;126:

21 Quién debe recibir aspirina? Historia Médica Gestación múltiple Factores biofísicos Alteraciones en el doppler uterino Solo efectiva en pretermino (1-2% de la población) Historia previa de preeclampsia e hipertensión crónica (como factor único) (ACOG) Preeclampsia pretermino en embarazo previo y Antecedente de 2 embarazos con preeclampsia Otras guias uso de factores 1 mayor o 2 menores Clin Lab Med - (2016) American Journal of Obstetrics and Gynecology (2016), doi: /j.ajog

22 Estudio de costo-beneficio ACOG Us Preventive Service Task Force Universal Sin profilaxis $364,495,520 dolares US Ahorrados VS ACOG 12,424,360 dólares vs universal ALTO RIESGO Antecedente de preeclampsia Gestación múltiple Hipertensión crónica Diabetes mellitus 1 o 2 con insulina Enfermedad renal Enfermedad autoinmune MEDIANO RIESGO Nuliparidad Obesidad Historia familiar de preeclampsia ) 35 años Bajo nivel S-E RCTG No usar aspirina en dosis bajas en un espectro más amplio que el de la ACOG nos hará perder la oportunidad de impactar en preeclampsia, nacimiento pretérmino, además no permite el ahorro de costos. Obstet Gynecol 2015;126: American Journal of Obstetrics and Gynecology (2016), doi: /j.ajog

23 Dosis a administrar American College of Chest Physician Dosis bajas American Heart Association y American Stroke Association Dosis bajas US Preventive Task Force (81mg/dia) ACOG 81mg/dia NICE guideline 75mg/dia OMS 75mg/dia Society of Obs and Gin of Canada mg/dia

24 CALCIO Ingesta deficiente se asocia a EHE (<600 mg/día) Cochrane 12 estudios con 15,206 mujeresà disminución del 52% de preeclampsia (RR % CI 0.33 to 0.69). 64% de reducción en otros estudios El efecto fue mayor en pacientes con muy alto riesgo y baja ingesta dietética 1.5 a 2 grde calcio antes de la semana 20 reduce las más serias complicaciones de la preeclampsia (25%), mas beneficio en mujeres menores de 20 años Disminución de la severidad y retraso en su aparición BJOG 2007; 114: Am J Obstet Gynecol 2006; 194:

25 ANTIOXIDANTES Estudio internacional (Canadá - México) Aleatorizado doble ciego vs placebo 2640 pacientes Vitamina C y E no reduce la incidencia de preeclampsia o hipertensión gestacional Incrementa Riesgo de pérdida fetal y muerte intrauterina Incidencia de ruptura de membranas Am J Obstet Gynecol 2010.

26 ANTIOXIDANTES Vitamina C 500 mg y vitamin E 400 IU por dia (12 SDG) 46 % de reducción de riesgo RR 0.54 (95 % CI ), p value\ pacientes The Journal of Obstetrics and Gynecology of India 2016

27 Los datos no soportan la suplementaciòn en de vitamin E en combinacion con otros suplementos para la prevención de aborto, muerte fetal, parto pretermino, preeclampsia, ROM o RCIU La vitamina C no presenta efectos beneficos en la prevención de efectos adversos en el embarazo

28 OMEGAS

29 OMEGAS No se ha podido demostrar del beneficio para fines de prevención OMS No hay aún pruebas científicas suficientes para avalar la administración La suplementación de omega-3 no puede ser recomendada para prevenir preeclampsia o RCIU en mujeres con embarazo único Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46: J Matern Fetal Neonatal Med, 2015 Early Online: 1 9

30 Vitamina D Deficiencia de 25-OH-D se relacionó a desarrollo de preeclampsia Dos veces más riesgo de preeclampsia de inicio temprano 600 UI/día a partir de la semana 16 Adv Biomed Res. 2016; 5: 7 J Clin Endocrinol Metab. Sep; (9): Epidemiology. Sep; (5): Am J Obstet Gynecol October ; 203(4): 366.e1 366.e6

31 ACOG 2013 Antecedente de Preeclampsia aspirina 60-80mg/ día Restricción de ingesta de sal no se recomienda Restricción de actividad física no es efectiva para prevención. Gyneacology Obstetrics Vol 122 No. 5 Noviembre 2013

32 ESTRATEGIAS COMBINADAS Aspirina, Calcio, Donadores de óxido nítrico, diuréticos y progesterona Vitaminas B6, C, D, E, acidos grasos, magnesio, Zinc y ajo Solo Aspirina y Calcio demostraron reducción del riesgo Curr Cardiol Rep (2016) 18: 59

33 Didrogesterona Estudio casos y controles (116) Suplementada 30 mg/día hasta la semana 14 Casos con embarazo x fertilizacion asistida Controles con embarazo espontáneo Gynecol Endocrinol, 2014; 30(3): Horm Mol Biol Clin Invest 2016; 27(2): 49 53

34 METFORMINA Metformina reduce la producción de SFlt-1 y Eng soluble de tejidos humanos Inhibiendo el transporte mitocondrial el cual se ha demostrado esta incrementada en la placenta de paciente con preeclampsia Reduce disfunción endotelial Induce angiogénesis Am J Obstet Gynecol 2016;214:356.e1-15.

35 METFORMINA Suplementación en pacientes obesas para comparar resultados perinatales Incidencia de preeclampsia 3% Vs 11.3% (METFORMINA vs PLACEBO) Suplementada en 2do y 3er trimestre Odss ratio 0.24:95% P N Engl J Med Feb;374(5):

36 ESTATINAS Simvastatina es superior a todas la estatinas inhibiendo Sflt-1 y ENGs Teratógena Pravastatina hidrofílica (3 hydroxi-3 metilglutaril CoA) Regulación del heme-oxygenasa 1 en las celulas endoteliales, (sinvastatina) los hace en el tejido placentario de menos de 34 SDG Disminuye disfunción endotelial in vitro Disminuye producción de sflt-1 y ENG2 4 pacientes con estabilización clínica en 3 Hypertension. 2015;66: BMC Pregnancy and Childbirth (2016) 16:117 Journal of Reproductive Immunology (2014)

37 Prenatal Diagnosis 2016, 36, 34 39

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39 CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO Condición hemodinámica particular Enfermedad evolutiva Disfunción orgánica Muerte materna y fetal Vigilancia estrecha Información a la paciente y su familia Manejo conjunto con visión obstétrica

40 PROTOCOLO PARA PREECLAMPSIA Edema de miembros inferiores Ganacia de peso > 1 Kg/semana en el 3er trimestre Hipertensión de novo (140/90mmHg) Proteinuria de novo (Trazas) Cefalea Circunferencia fetal < percentil 5 Oligohidrmanios < percentil 10 Anormalidades en la perfusión uterina OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 122, NO. 5, NOVEMBER 2013

41 Relación sflt-1/plgf Adecuada estratificación de riesgo en mujeres con sospecha, reduciría hospitalizaciones innecesarias y sobre todo la disminución de los nacimientos prematuros iatrógeos. 50 mujeres sflt1/plgf = 85 86% presentaron un evento adverso en las siguientes 2 semanas 4% lo presento en la semana 3 Circulation. 2012;125:

42 HG O PE sin datos de severidad Interrumpir a la semana 37. La mejor vía obstétrica Antes de la semana 37 Vigilancia clínica y bioquímica al menos 2 veces por semana Control de TA diario por la paciente Gyneacology Obstetrics Vol 122 No. 5 Noviembre 2013

43 Las pacientes con preeclampsia severa deben ser hospitalizadas en el servicio de terapia intensiva al momento de confirmar el diagnóstico Objetivo: estabilizar condiciones clínicas y hemodinámicas así como determinar el momento óptimo para la interrupción.

44 Preeclampsia con datos de severidad > 34 SDG estabilizar e interrumpir Menor a la viabilidad estabilizar e interrumpir Viabilidad a 33.6 SDG (Madurez pulmonar) Estabilizar, evaluar manejo conservador UCI (O) Manejo en conjunto con visión obstétrica Gyneacology Obstetrics Vol 122 No. 5 Noviembre 2013

45 NICARDIPINO IV rápido inicio de acción, vida media y fácil titulación. Paso transplacentario limitado Al menos igual efectividad con labetalol e hidralazina Reporte de falla cardiaca, edema agudo pulmonar y en algunos estudios animales para parto pretermino reduccion de la perfusion con muerte fetal Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 89 95

46 ESTUDIO HOLANDES 10 pacientes Infusión continua mg/hr 2 eventos adversos (hipotensión resuelta con líquidos y dolor torácico sin relación a alteración miocárdica) Buen margen de tratamiento sin afectar la hemodinamia materna o fetal Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 89 95

47 SULFATO DE MAGNESIO Departmento de Ginecología y Obstetricia, Un Kyoto, Japan Modificación al manejo conservador Uso por más de 48 horas hasta 1 día posparto Manteniendo niveles de 4-6 meq/l 49 casos No muertes fetales ni maternas (9.2 ± 7.9 VS 16.6 ± 9.3 days (4.5 ± 5.2 Vs 13.2 ± 6.8 days < 28 SDG The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine

48 Los resultados aunque sugieren un pequeño beneficio potencial de la madre, no pueden soportar altas dosis de AT suplementación para mejorar los resultados fetales / neonatales en la preeclampsia temprana Thrombosis Research 140 (2016) 7 13

49 Cómo evitar que las pacientes lleguen a la UCI? Control prenatal adecuado, con estratificación de riesgo Ofrecer medidas preventivas a pacientes identificadas Detección oportuna de la enfermedad Fortalecer el programa de planificación familiar Aterrizar los programas con objetivos reales Creación de instalaciones adecuadas para la atención de la emergencia obstétrica

50 Practica médica Fertilización asisitida en una paciente con alto riesgo Falta de regulación en México

51 Se debe hacer todo lo posible porque la paciente ingrese a la Unidad de cuidados intensivos, al diagnóstico, pues eso garantiza mejores resultados tanto maternos, como fetales. La creación de unidades de cuidados intensivos obstetricos debe ser una necesidad en cada estado, como parte de los objetivos de salud.

52 Las mujeres no mueren de una enfermedad intratable...mueren porque las sociedades aun no han tomado la decisión de que sus vidas son valiosas y deben ser salvadas. Mahmoud Fathalla Presidente de la FIGO Congreso mundial, Copenage 1997

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54 Dr. José María Zambrano Estrada GRACIAS Ginecología y Obstetricia UNACH Medicina Crítica en Obstetricia UAEM Certificado por el Consejo Mexicano de GyO Jefe de la Unidad de Medicina Crítica en Obstetricia Profesor Titular del programa de Residencia de GyO Hospital De la Mujer Dr. Rafael Pascasio Gamboa ginecozammco@hotmail.com