Parestesias y anestesia subaracnoidea en cesáreas: estudio comparativo según la posición de la paciente

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 21-26) ORIGINAL Parestesias y anestesia subaracnoidea en cesáreas: estudio comparativo según la posición de la paciente F. J. Palacio Abizanda 1,2,a, M. A. Reina 2,b, I. Fornet 2,3,b, A. López 2,c, M. A. López López 4,b, P. Morillas Sendín 1,a Servicio de Anestesiología y Reanimación. 1 Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. 2 Hospital Universitario Montepríncipe, Madrid. 3 Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid. 4 Hospital Universitario La Paz, Madrid. Resumen OBJETIVO: Determinar la incidencia de parestesias durante la punción lumbar según la posición adoptada por el paciente. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio simple ciego, prospectivo y aleatorizado en pacientes programadas para cesárea electiva distribuidas en 3 grupos. Grupo 1: paciente sentada en la dirección del eje largo de la cama apoyando sus talones sobre la misma; grupo 2: paciente sentada en dirección perpendicular al eje largo de la cama, con las piernas colgando; y grupo 3: paciente en decúbito lateral izquierdo. Las punciones lumbares se realizaron con aguja 27-G Whitacre. RESULTADOS: Se incluyeron 168 pacientes (56 por grupo). Las parestesias fueron más frecuentes en el grupo 3 (p = 0,009). No objetivamos cambios entre los valores de presión arterial en decúbito y tras adoptar la posición de punción. Tampoco encontramos diferencias entre grupos en la presión arterial según la postura adoptada para realizar la punción. DISCUSIÓN: La punción en sedestación apoyando los talones sobre la cama, con ligera flexión de rodillas presenta menor número de parestesias que la punción realizada en sedestación pero con las piernas colgando. Los talones sobre la cama producen una flexión de la cadera con un desplazamiento de las raíces nerviosas dentro del saco dural a una posición más anterior. Este desplazamiento aumentaría el área libre de raíces nerviosas en la zona posterior del saco dural disminuyendo la posibilidad de parestesias durante las punciones lumbares. La posición en decúbito lateral izquierdo aumentaría la posibilidad de parestesias, posiblemente porque la aguja se desvía de la línea media de forma inadvertida. Palabras clave: Parestesias. Anestesia subaracnoidea. Cesárea. Aguja de punción espinal. Paresthesia and spinal anesthesia for cesarean section: comparison of patient positioning Summary OBJECTIVE: To determine the incidence of paresthesia during lumbar puncture performed with the patient in different positions. MATERIAL AND METHODS: A single-blind prospective study of patients scheduled for elective cesarean section, randomized to 3 groups. In group 1 patients were seated in the direction of the long axis of the table, with heels resting on the table. In group 2 they were seated perpendicular to the long axis of the table, with legs hanging from the table. In group 3 they were in left lateral decubitus position. Lumbar punctures were performed with a 27-gauge Whitacre needle. RESULTS: One hundred sixty-eight patients (56 per group) were enrolled. Paresthesia occurred most often in group 3 (P =.009). We observed no differences in blood pressure after patients moved from decubitus position to the assigned position. Nor did we observe between-group differences in blood pressure according to position taken during puncture. CONCLUSION: Puncture undertaken with the patient seated, heels on the table and knees slightly bent, is associated with a lower incidence of paresthesia than puncture performed with the patient seated, legs hanging from the table. Placing the patient's heels on the table requires hip flexion and leads to anterior displacement of nerve roots in the dural sac. Such displacement would increase the nerve-free zone on the posterior side of the sac, thereby decreasing the likelihood of paresthesia during lumbar puncture. A left lateral decubitus position would increase the likelihood of paresthesia, possibly because the anesthetist may inadvertently not follow the medial line when inserting the needle. a Jefe de Sección. b Médico Adjunto. c Jefe de Servicio. Correspondencia: Francisco J. Palacio Abizanda Servicio de Antestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Doctor Esquerdo, Madrid. pacopalacio@terra.es Aceptado para su publicación en enero de Key words: Paresthesia. Anesthesia, subarachnoid. Cesarean section. Needles, spinal. Introducción La producción de parestesias durante una punción lumbar (PL) es una situación frecuente en nuestra 27 21

2 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 1, 2009 práctica cotidiana. En un estudio simple ciego, prospectivo y aleatorizado realizado recientemente, hemos podido comprobar que puede disminuirse la incidencia de parestesias con una ligera modificación de la técnica habitual de PL 1. En la punción lumbar para anestesia subaracnoidea se realiza la punción del saco dural con el lumen de la aguja obturado y un avance discontinuo de la punta. En la técnica modificada, la punción del saco dural se hace con el lumen libre de la aguja, al quitar el estilete milímetros antes de los calculados para llegar al saco dural y una vez anclada la punta de la aguja en los ligamentos interespinosos. Esta modificación redujo de 28,6% a 8,9% la incidencia de parestesias 1. Durante la punción lumbar, la posición del paciente y una adecuada flexión de la columna se elige para poder lograr una adecuada apertura del foramen interlaminar, y como consecuencia, facilitar la punción con una buena ventana de abordaje que permita llegar al saco dural, y evita que se produzcan punciones óseas. Las punciones lumbares se pueden realizar en sedestación o en decúbito lateral. La posición sentada facilita la PL al evitar rotaciones influidas por una inadecuada colocación del paciente, como ocurre en la posición de decúbito lateral. En pacientes con antecedentes de escoliosis, o con una distancia entre ambas caderas, mayor a la distancia a la que tiene entre ambos hombros, puede producirse una rotación inadvertida en la colocación de la columna, que se da con mayor facilidad en posición en decúbito lateral. No obstante, las pacientes con una predisposición a tener reacciones vagotónicas, se benefician de esta última posición. Actualmente consideramos que la posición del paciente durante la PL no sólo facilita la misma, sino que también puede influir en la posición de las raíces nerviosas dentro del saco dural. Nuestro objetivo fue evaluar cómo se modificaría la incidencia de parestesias durante la PL después de elegir diferentes posiciones para realizar la técnica. Material y método Tras la obtención de la aprobación del Comité de Ética del hospital, y el consentimiento informado de las pacientes, se realizó un estudio simple ciego, prospectivo y aleatorizado sobre 168 pacientes obstétricas, estableciendo de forma aleatoria 3 grupos de 56 pacientes cada uno. Entre los criterios de inclusión, se consideró a todas las pacientes obstétricas programadas para intervención de cesárea. Se excluyeron aquellas que presentaban alguna contraindicación absoluta o relativa para la realización de una anestesia subaracnoidea, como antecedentes neurológicos, enfermedades sistémicas relacionadas con neuropatías, o con gonartrosis. La punción subaracnoidea se realizó en el espacio intervertebral que coincidía o estaba inmediatamente por encima de la línea imaginaria que se extendía entre el borde superior de ambas crestas ilíacas (línea de Tuffier). En el grupo 1, la paciente estaba sentada en la dirección del eje de la cama apoyando sus talones sobre la misma, con las rodillas ligeramente flexionadas y separadas; y la columna ligeramente flexionada. En el grupo 2, se colocó a la paciente sentada en dirección perpendicular al eje de la cama, con las piernas colgando y la columna ligeramente flexionada. En el grupo 3, la paciente estaba en decúbito lateral izquierdo, con las rodillas flexionadas, orientadas hacia el abdomen y la columna flexionada. En los tres grupos, se introdujo una aguja 27G de punta de lápiz Whitacre (Becton Dickinson SA. Madrid) con el fiador colocado, a través de un introductor 20G, hasta que se anclaba en los ligamentos interespinosos. Milímetros antes de llegar al saco dural, se retiró el fiador dejando libre su lumen. La aguja se avanzó de forma lenta e ininterrumpida hasta comprobar la salida de LCR en el capilar del pabellón transparente de la aguja, momento en que se interrumpió su avance, y se administró el anestésico local. Las pacientes recibieron el tratamiento habitual que se aplica a las pacientes obstétricas durante una cesárea. Las pacientes no recibieron ninguna medicación sedante previa a la punción neuroaxial. El protocolo de actuación fue similar al usado en un trabajo previo 1 donde estudiamos la influencia de la técnica en la aparición de parestesias. Las punciones subaracnoideas fueron realizadas por 4 anestesiólogos que desconocían el objetivo del estudio. Un quinto anestesiólogo, que no participaba en la realización de las PL, comunicaba los resultados de la aleatorización según la secuencia generada, observaba la realización de la técnica, registraba los datos e interrogaba a las pacientes sobre el área de irradiación de la parestesia, si se producía. Las punciones se hicieron en el plano sagital de las vértebras lumbares. Se registró la presión arterial (PA) de todas las pacientes en la posición elegida, previa a la PL. Para determinar si las características de las pacientes incluidas en cada grupo eran similares, se evaluaron las posibles dificultades anatómicas previas para la PL, como deformidades de la columna, dificultad en la visualización y palpación de las apófisis espinosas vertebrales, y dificultad en la palpación de las crestas iliacas. Se recogieron datos de talla, peso, edad, índice de masa corporal (IMC) y antecedentes de realización de una técnica epidural o subaracnoidea previa. Asimismo, se registró el número de intentos de punción. Se registró la existencia o ausencia de parestesias en cada 22 28

3 F. J. PALACIO ABIAZANDA ET AL Parestesias y anestesia subaracnoidea en cesáreas: estudio comparativo según la posición de la paciente PL y la localización de los dermatomas afectos, durante cada parestesia. Método estadístico Los datos fueron recogidos en tablas de Microsoft Excel y analizados con el programa estadístico SPSS Se describieron las variables cuantitativas continuas usando la media y su desviación estándar. Las variables cualitativas se detallaron mediante frecuencias absolutas y frecuencias relativas expresadas en porcentaje. Las comparaciones entre variables cuantitativas continuas se realizó mediante pruebas paramétricas, utilizando la t de Student. El análisis de frecuencias entre variables cualitativas, se realizó aplicando la χ 2 (en todos los casos, con la corrección de Yates) o el test exacto de Fischer cuando n < 20, o cuando el valor en la tabla de valores esperados era menor de 5). Se han considerado valores significativos aquellos valores con una p < 0,05. TABLA 2 Número de intentos de punción lumbar según la colocación de las pacientes Punción Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 (n = 56) (n = 56) (n = 56) 1 intento o más intentos Diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos, p = 0,045. n = número de pacientes. Definiciones de los Grupos 1, 2 y 3 (ver Tabla 1). TABLA 3 Análisis de riesgo de parestesias por grupo Parestesias Estimación riesgo Grupo 1 2 (3,6%) 1 Grupo 2 5 (8,9%) 0,38 (0,07, 2,03)* Grupo 3 12 (21,4%) 0,14 (0,03, 0,64)** *Significación estadística para la comparación del grupo 2 y 3 con el grupo basal (grupo 1). Datos como número de pacientes (%) u Odds Ratio (IC 95%). *p = 0,43; **p = 0,004. Definiciones de los Grupos 1, 2 y 3 (ver Tabla 1). Resultados No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en las características de las pacientes (Tabla 1). Se estudiaron como posibles factores de confusión el antecedente de la realización de una técnica epidural o subaracnoidea previa, no encontrando diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. En el análisis de la deformidad de columna, la visualización de las apófisis espinosas, la palpación de las mismas, y la adopción de la posición correcta a la hora de realizar la punción no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos. TABLA 1 Características de las pacientes. Media ± desviación estándar Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 (n = 56) (n = 56) (n = 56) Edad (años) 32,8 ± 5,6 32,3 ± 4,3 31,7 ± 5,8 Peso (Kg) 76,9 ± 12,7 73,2 ± 9,3 71,1 ± 10,7 Talla (cm) 163,6 ± 5,9 160,1 ± 7,0 159,5 ± 6,8 IMC (Kg/m 2 ) 28,8 ± 4,66 28,6 ± 3,96 28 ± 3,72 n = número de pacientes. Grupo 1: paciente estaba sentada en la dirección del eje de la cama apoyando sus talones sobre la misma, con las rodillas ligeramente flexionadas y separadas; y la columna ligeramente flexionada. Grupo 2, paciente sentada en dirección perpendicular al eje de la cama, con las piernas colgando y la columna ligeramente flexionada. Grupo 3, paciente en decúbito lateral izquierdo, con las rodillas flexionadas, orientadas hacia el abdomen y la columna flexionada. TABLA 4 Número y dermatomas afectados durante las parestesias en cada grupo Dermatoma Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 (n = 56) (n = 56) (n = 56) Cuarta Lumbar 2 Quinta Lumbar 1 5 Sacra Primera Sacra Segunda n = número de pacientes. Definiciones de los Grupos 1, 2 y 3 (ver Tabla 1). Fueron necesarios más intentos de PL con la paciente en decúbito lateral (grupo 3) (p = 0,045) y además, en este grupo, fue más frecuente la aparición de parestesia (p = 0,004) (Tablas 2 y 3). En la Tabla 4 detallamos el número y dermatomas afectados durante las parestesias en cada grupo. No hubo diferencias estadísticamente significativas para cada grupo, entre la PA basal y la posterior a la colocación en la posición de punción. Tampoco las hubo al comparar los 3 grupos entre sí (Tabla 5). Cuando analizamos la modificación de la PA entre la basal y la posterior a adoptar la posición para realizar la punción encontramos diferencias en la PA sistólica, a expensas de cifras mayores que presentó el grupo 3. En este último grupo, la posición durante la PA basal y durante la PL fue muy similar (Tabla 6). Las cesáreas se desarrollaron sin incidencias. Las pacientes deambularon al día siguiente. Su alta al 29 23

4 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 1, 2009 domicilio se produjo en 4 ó 5 días, según indicación de su ginecólogo. Ninguna paciente presentó cefaleas, ni ninguna otra complicación asociada. Discusión TABLA 5 Presión arterial basal y tras adoptar la posición de punción Grupo n Datos PAS Basal ,7 ± 12, ,8 ± 11, ,9 ± 11,6 PAD Basal ,9 ± 7, ,8 ± 6, ,7 ± 9,0 PAS en Técnica ,0 ± 12, ,3 ± 10, ,5 ± 13,7 PAD en Técnica ,7 ± 7, ,7 ± 5, ,1 ± 11,3 PAS: presión arterial sistólica. PAD: presión arterial diastólica. Datos como media ± DS. n = número de pacientes. Definiciones de los Grupos 1, 2 y 3 (ver Tabla 1). TABLA 6 Diferencia en mm de mercurio entre tensión arterial basal (sistólica y diastólica) y tras adoptar la posición de punción Grupo n media Desviación Std. p Diferencia PAS ,7 6,25144 Diferencia PAS ,6 6, ,035 Diferencia PAS ,4 7,51378 Diferencia PAD ,2 5,46723 Diferencia PAD ,1 4, ,247 Diferencia PAD ,5 8,07672 PAS: presión arterial sistólica. PAD: presión arterial diastólica. n = número de pacientes. Definiciones de los Grupos 1, 2 y 3 (ver Tabla 1). La posición del paciente durante la PL puede influir en la incidencia de parestesias. La paciente en posición sentada, apoyando los talones sobre la misma cama, se asoció con una menor incidencia de parestesias, comparada con los otros dos grupos, siendo la posición en decúbito lateral la que estuvo relacionada con mayor incidencia de parestesias. Si analizamos en los 3 grupos, a qué posible raíz nerviosa se atribuyó las parestesias experimentadas por las pacientes con mayor frecuencia, estas fueron: la primera y segunda sacras, y la quinta raíz lumbar (Tabla 4). En cada nivel intervertebral existe una distribución determinada de las raíces nerviosas 1-4. En el nivel de PL teórica elegido (L 3-4 ), en la zona posterior y media dentro del saco dural se encuentran las raíces segundas a quintas sacras. Por esta razón, una aguja que avanza sobre la línea media sagital haría contacto con éstas. Si se realiza una punción donde el eje de la aguja se separa de la línea media es probable que haga contacto con la primera raíz sacra. Una lateralización un poco mayor afectaría a la quinta raíz nerviosa lumbar. En el grupo 3, ubicado en posición lateral se produjeron más parestesias en el territorio correspondiente a las raíces cuarta y quinta lumbar (en 2 y 5 pacientes respectivamente). Este hallazgo evidencia con toda probabilidad que en estas pacientes se produjo una lateralización de la punta de la aguja dentro del saco dural. Para hacer contacto con la cuarta raíz lumbar, tiene que producirse un desplazamiento lateral importante, ya que dicha raíz nerviosa en el nivel L 3-4, ocupa una posición muy ántero-lateral, próxima a su salida del saco dural (cuadrantes de un reloj 1-2, la derecha y 10-11, la izquierda) 1. La posición usada en las pacientes del grupo 1, con los talones sobre la cama, produce una hiperflexión de la cadera en la articulación coxo-femoral, y el movimiento nulo de la articulación sacro-ilíaca que lleva a un desplazamiento de las palas ilíacas hacia atrás, con una pérdida de la lordosis lumbar y un aumento de la cifosis lumbo-sacra. Estos cambios en la posición de la columna, posiblemente, lleven a un aumento de la tensión de las raíces dentro del saco dural, produciendo un desplazamiento de las mismas hacia una posición más anterior 5-6. Este desplazamiento dentro del saco dural, se produce porque dichas raíces necesitan ocupar el trayecto más corto entre su origen medio-lateral próximo a la médula espinal y su salida ántero-lateral por los agujeros intervertebrales. En esta situación, la zona posterior, por dentro del saco dural no tiene raíces 5,6. Por el contrario, las pacientes en posición sentada (grupo 2) tienen localizadas sus raíces en una posición neutra, y en las pacientes ubicadas en posición de decúbito lateral (grupo 3), se desplazan hacia la posición lateral declive 5,6. El mayor número de intentos de PL en el grupo 3, pone de manifiesto la mayor dificultad encontrada para atravesar el foramen interlaminar, probablemente porque el plano de punción elegido no coincidía con el plano medio-sagital de esa paciente, donde la posición lateral izquierda podría haberse asociado con algún grado de rotación interna inadvertida. Precisamente, en esa posición, la desviación del plano mediosagital de punción con un avance de la punta de la aguja hacia zonas más laterales dentro del saco dural, donde se encuentran mayor número de raíces de la cola de caballo, justificaría el mayor número de parestesias. La ubicación de las raíces en las pacientes colocadas en posición de decúbito lateral (grupo 3) podría 24 30

5 estar influida por la flexión simétrica o asimétrica de los miembros inferiores. Para un adecuado desplazamiento anterior de las estructuras nerviosas es necesario que ambos muslos estén flexionados sobre la cadera en igual grado. En pacientes que tienen una distancia entre las caderas mayor que la distancia entre hombros, es necesario colocar un cojín por debajo del hombro declive, con la intención de evitar una rotación inadvertida de la columna vertebral. En las pacientes colocados en posición del grupo 3, sería deseable la colaboración de un ayudante, que coloque y mantenga la posición adecuada durante la PL, para evitar que se originen rotaciones de la posición inadvertidas de la columna vertebral. Con respecto a la técnica de punción usada, en un artículo anterior comparamos el uso de esta técnica, con la técnica de punción convencional, en la cual no se retira el fiador hasta ubicar la punta dentro del saco dural, confirmada con la salida del LCR. En este trabajo elegimos la técnica de retirar el fiador cuando la punta de la aguja estuviese anclada en los ligamentos interespinosos, y avanzar de forma lenta e ininterrumpida la aguja con el lumen libre a hasta comprobar la salida de LCR, porque comprobamos que con esta técnica se produce menor número de parestesias con las PL y las agujas no se obstruyen. Qué ocurre cuando la punta de la aguja interactúa con una estructura radicular? La compresión o traumatismo de la misma en la cola de caballo produce una ráfaga de potenciales de acción, que el paciente interpreta como parestesia cuando se producen sobre una estructura sensitiva. Estas ráfagas de potenciales de acción se mantienen mientras esté alterada la membrana del axón. La intensidad y la duración de estas ráfagas de potenciales de acción estarían relacionadas con el grado de la lesión producida. En este trabajo, los grupos de pacientes estudiadas fueron homogéneos con respecto a la edad e índice de masa de corporal. La distancia medida desde la piel hasta alcanzar la salida del LCR, en los 3 grupos, no presentó diferencias estadísticamente significativas. Otro factor a considerar para evitar futuras complicaciones neurológicas, es no realizar inyecciones intraneurales, es decir no administrar soluciones dentro del espesor de las raíces nerviosas. Para evitar esta posibilidad, cuando se produce una parestesia, se debe retirar unos mm la aguja antes de inyectar. No obstante, la inyección intraneural es poco probable con agujas punta de lápiz 27G o de mayor calibre por la relación existente entre el diámetro de la raíz, la distancia entre la punta e inicio del orificio lateral y el diámetro de dicho orificio 7. Pueden existir otros problemas después de una parestesia, si no se retira la aguja 2 a 3 mm, antes de F. J. PALACIO ABIAZANDA ET AL Parestesias y anestesia subaracnoidea en cesáreas: estudio comparativo según la posición de la paciente inyectar. La aracnoides trabecular forma fundas alrededor de las raíces dentro del saco dural 8,9. La inyección accidental de parte del anestésico local dentro de estas fundas puede conllevar un retardo en la dilución del mismo, haciendo posible que esa raíz esté en contacto durante unos minutos, con una concentración de esa solución mayor a la habitual 6,7. Cuando se produce una parestesia, la punta de la aguja está muy próxima a la raíz y el orificio puede, en algunos casos, ubicarse dentro de esas fundas aracnoideas La parestesia no debe considerarse como una situación común y esperable dentro del contexto de la técnica, sino como una incidencia probable, que cuando ocurre debe hacerse constar en el registro de la hoja de anestesia, precisando la región asociada a ese estímulo. La consecuencia tardía de una parestesia es difícil de valorar, porque dependerá del grado de traumatismo producido durante la punción 11. Teóricamente puede variar entre el roce con el bisel de la aguja hasta su penetración. En este último caso, un número de axones pueden afectarse por el traumatismo directo o por la retracción y fibrosis del proceso cicatricial posterior a la rotura de vasos que se encuentran dentro del cilindro radicular. En segundo lugar, es difícil conocer las consecuencias tardías que pueden aparecer en un paciente que no tiene un seguimiento posterior. Las consecuencias de una parestesia también son diferentes si el traumatismo de la aguja se produce dentro del saco dural, o sobre las raíces motoras y sensitiva, en la región en donde están agrupadas dentro del manguito dural 12. Clínicamente, la primera situación se asocia con salida de LCR, mientras que la segunda, no. Las raíces dentro del saco dural pueden tener un diámetro de 0,5 a 1 mm de diámetro, mientras que las que están ubicadas dentro del manguito dural forman un conjunto que incluye en su interior a la raíz motora, sensitiva, y el espesor del manguito, que mide un diámetro total de 6 a 8 mm. Las de dentro del saco dural tienen más movilidad, mientras que en el manguito dural tienen un movimiento limitado por la continuidad del mismo manguito con el saco dural que lo fija internamente, y con el foramen intervertebral, que lo fija en su región distal. La parestesia sobre la zona del manguito dural se puede producir por deflexión de la punta de la aguja hacia el espacio epidural lateral. Cuanto mayor es la distancia piel-saco dural mayor es esa posibilidad. Las raíces motoras y sensitivas están rodeadas y fijadas dentro del espesor del manguito dural por un espesor de células adiposas 13,14. Si consideramos el tamaño del manguito dural y su escasa movilidad, es fácil comprender que una parestesia sobre esta estructura podría ser más lesiva. El control de la presión arterial basal respecto al valor de la presión arterial en la posición que se reali

6 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 1, 2009 zaba la técnica de punción en cada grupo nos permitió valorar los cambios hemodinámicos que podrían producirse al modificar la posición de la paciente. La posición usada en cada grupo podría influir sobre el grado de compresión del útero sobre la arteria aorta o la vena cava, ocasionando modificaciones de la presión arterial materna. La presión basal se midió con la paciente en decúbito izquierdo, para desplazar el útero hacia la izquierda y evitar un síndrome de compresión de la cava, aproximadamente minutos antes de su ingreso en el quirófano. Al llegar a éste, y colocada en la posición de PL, se midió nuevamente la presión arterial, para comprobar si se modificaba respecto a la PA basal. En la posición sentada con los talones sobre la cama (grupo 1) podría plantearse si esta posición se asocia con alguna repercusión hemodinámica, no obstante, la diferencia de presiones arteriales no fue significativamente diferente a la encontrada en pacientes pertenecientes a los otros grupos. Tampoco se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los valores de PA basal y los valores de PA en la posición de punción en cada grupo. El grado de satisfacción expresado por las pacientes a las que se realizó la punción en las 3 diferentes posiciones fue similar. Sólo una paciente del grupo 2 presentó sensación de mareo que se corrigió al acostarla y tratarla con atropina intravenosa. Como limitación de las ventajas obtenidas en el grupo 1 durante la realización de las PL, debemos considerar, que estas ventajas serán válidas, sólo si la punta de la aguja se detiene inmediatamente, después de punzar el saco dural. Una punción en la cual la punta de la aguja avanza de forma discontinua, con avances de 3 a 5 mm, lleva a dicha punta a zonas más centrales dentro del saco dural. El uso de este tipo de técnica, posiblemente, no evidencie ventajas con los cambios de posición que se valoran en este trabajo, porque en la zona central del saco dural, casi siempre es probable encontrar raíces aún con la columna en flexión. En resumen, la elección de la posición de la paciente, no sólo influye en facilitar en mayor o en menor medida la introducción de la aguja espinal a través del foramen interlaminar, sino que puede modificar la posición de las raíces nerviosas dentro del saco dural, disminuyendo la incidencia de parestesias. BIBLIOGRAFÍA 1. Palacio F, Reina MA, Fornet I, López A, López López MA, Morillas Sendín P. Parestesias con diferentes técnicas de anestesia subaracnoidea en la cesárea. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;54(9): Wall EJ, Cohen MS, Massie JB, Rydevik B, Garfin SR. Cauda equina anatomy. I: Intrathecal nerve root organization. Spine. 1990;15(12): Monajati A, Wayne WS, Rauschning W, Ekholm SE. MR of the cauda equina. Am J Neuroradiol. 1987;8(5): Cohen MS, Wall EJ, Kerber CW, Abitbol JJ, Garfin SR. The anatomy of the cauda equina on CT scans and MRI. J Bone Joint Surg Br. 1991;73(3): Takiguchi T, Yamaguchi S, Hashizume Y, Kitajima T. Movement of the cauda equina during the lateral decubitus position with fully flexed leg. Anesthesiology. 2004;101(5): Takiguchi T, Yamaguchi S, Okuda Y, Kitajima T. Desviation of the cauda equina by changing position. Anesthesiology. 2004;100(3): Reina MA, López A, Villanueva MC, De Andrés JA, Martín S. Posibilidad de lesión en las raíces nerviosas de la cola de caballo en relación con las punciones lumbares realizadas con agujas 25-G Quincke y Whitacre. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52(5): Reina MA, Machés F, López A, De Andrés JA. The ultrastructure of the spinal arachnoid in humans and its impact on spinal anesthesia, cauda equina syndrome and transient neurological síndrome. Tech Reg Anesth Pain Management. 2008;12(3): Reina MA, Villanueva MC, López A. Aracnoides trabecular, piamadre espinal humana y anestesia subaracnoidea. Rev Arg Anestesiol. 2008;66(2): Reina MA, López A, De Andrés JA. Hipótesis sobre las bases anatómicas del síndrome de cauda equina e irritación radicular transitoria post anestesia espinal. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1999;46(3): Wikinski JA, Bollini C. Complicaciones neurológicas de la anestesia regional periférica y central (peridural y subaracnoidea). Buenos Aires: Ed Panamericana; p Reina MA, Pulido P, López A. El saco dural humano. Rev Arg Anestesiol 2007;65(3): Reina MA, Villanueva MC, Machés F, Carrera A, López A, De Andrés JA. The Ultrastructure of the human spinal root cuff in the lumbar spine. Anesth Analg. 2008;106(1): Reina MA, Villanueva MC, López A, De Andrés JA. Grasa dentro de los manguitos durales de las raíces nerviosas de la columna lumbar humana. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;54(5):