Líquidos y Electrolitos en el Transoperatorio

Transcripción

1 Rev. Col Anest 8:115, 1980 Líquidos y Electrolitos en el Transoperatorio Héctor López F.* Una de las funciones y también responsabilidades del anestesiólogo en el transcurso de las intervenciones quirúrgicas, es la de velar por una oportuna y correcta reposición de líquidos y electrolitos al paciente. Este reemplazamiento hidro-electrolítico debe hacerse siguiendo ciertas normas o pautas generales, pero como en todo, existen casos individuales en su manejo que se apartan de dichas reglas. Pero antes de entrar en materia, es necesario hacer una breve revisión acerca de la respuesta metabólica del paciente quirúrgico y que tiene mucho que ver con el manejo hidro-electrolítico del mismo. La respuesta metabólica al acto operatorio o trauma anestésico-quirúrgico se manifiesta por el aumento de la secreción de tres hormonas: hormona antidiurética (ADH), aldosterona y cortisol. Como consecuencia de esto se produce un efecto directo sobre el túbulo renal, con aumento en la reabsorción de agua y disminución de la excreción de sodio y bicarbonato, mientras que se aumenta la de potasio e iones hidrógeno. La secreción Profesor ad-honorem de la Facultad de Medicina de la Universidad de Caldas. Cátedra de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Caldas. Manizales. aumentada de ADH resulta en un estado antidiurético que es típico en el período postoperatorio o postraumático. La administración de agua en estas condiciones no induce diuresis sino retención corporal de líquidos. Debido a que la retención de agua es superior a la del sodio, se produce hiponatremia dilucional. La secreción aumentada de ADH se debe a varios estímulos. La disminución de los líquidos extra e intracelulares, el aumento de la osmolaridad extracelular, así como el dolor, la fiebre, el stress, ciertos fármacos y agentes anestésicos son poderosos estimulantes de la secreción de ADH. Las modificaciones del volumen sanguíneo, que detectan los receptores de la aurícula izquierda y derecha, gobiernan también la secreción de dicha hormona. La hipovolemia o el secuestro de líquidos en el "tercer espacio", la PPI y el PEEP que disminuyen el llenado auricular izquierdo, también estimulan la liberación de ADH. Con relación a la aldosterona, se produce retención de sodio y pérdida inicial de potasio debido a incapacidad renal para conservarlo. A su vez el cortisol va a actuar sobre el metabolismo celular, con catabolismo proteico y liberación de potasio intracelular. Moore (1, 2), uno de los científicos que más ha trabajado en este campo, ha establecido las alteraciones me-

2 tabólicas que se producen a consecuencia del trauma en el paciente quirúrgico. En la gráfica número uno, modificada de Shoemaker y Walker (3) se resumen los cambios principales que ocurren como resultado del trauma y la cirugía. 1. Retención de agua por acción de la ADH. 2. Retención de sodio por acción de la aldosterona. 3. Pérdida rápida inicial de potasio por acción de la aldosterona, por salida del mismo del interior de la célula e incapacidad renal de conservar este electrolito. 4. Pérdida de nitrógeno por el catabolismo proteico (cortisol). El efecto de estas tres hormonas empieza a disiparse aproximadamente a las setenta y dos horas del postoperatorio, pero en el caso de la ADH, ésta aparece rápidamente en la sangre en las operaciones de cirugía mayor y en elevadas concentraciones, las cuales persisten inclusive hasta el cuarto día, Moran (4). Pérdida real de líquidos durante las operaciones En las intervenciones quirúrgicas ocurre una considerable y bien definida pérdida de líquidos corporales. Estos deben ser reemplazados lo más exactamente posible, para evitar desequilibrios que puedan llevar a una disminución de la perfusión tisular de órganos vitales, con seria interferencia de su función y metabolismo. Desde este punto de vista, debemos decir, que compete casi exclusivamente al anestesiólogo velar por esta correcta reposición de líquidos durante el acto quirúrgico. En consecuencia podemos clasificar las pérdidas de líquidos transoperatorios en tres clases: 1. Pérdida de líquido intravascular (sangre) por hemorragia. 2. Pérdida de líquido extracelular (suero) por trasudación y redistribución interna. 3. Pérdida de agua propiamente dicha por vaporización insensible. A estas pérdidas hay que agregar las que ocurren por succión nasogástrica, fístulas, sudoración excesiva, etc., que en muchas ocasiones se presentan en notable cantidad durante el transoperatorio y las cuales deben ser corregidas inmediatamente de acuerdo con las características de cada uno de ellos. Analizaremos a continuación cada una de las tres clases de pérdidas de líquidos descritas arriba: 1. La pérdida de líquido intravascular, o sea de sangre, se produce por hemorragia, que es visible y puede ser medida o calculada. Con respecto a esta clase de pérdida debe decirse que 'la sangre sólo se reemplaza con sangre ' y que únicamente se considera la posibilidad de este reemplazamiento, cuando la pérdida es del veinte por ciento o más de la volemia total del paciente. En casos de emergencia, si no se dispone de sangre pueden usarse el plasma, sustitutos del plasma o soluciones salinas balanceadas. Lo importante es evitar abusos con las transfusiones sanguíneas, pues al fin y al cabo pueden acarrear complicaciones o riesgos potenciales para el paciente. Aunque la autotransfusión fue propuesta hace unos ciento cincuenta años, sólo hacia 1936 Watson y Watson presentaron los dos primeros casos. Posteriormente se han ido presentando otros trabajos y perfecciona- 116

3 do la técnica. Comenzando la década del setenta George J. Reul y col. (5), presentan otro trabajo en el que evalúan la autotransfusión intraoperatoria y un nuevo aparato para conseguir dicho objetivo. Aunque la casuística es pequeña, se obtuvieron conclusiones muy importantes como la disminución de hepatitis en los receptores, se reduce el empleo de "sangre de banco", disminuye la dependencia de los donantes, además de que se gana tiempo. Actualmente se sigue trabajando en este campo, que abre nuevas perspectivas en el manejo quirúrgico de nuestros pacientes. 2. La pérdida de líquido extracelular, se hace a expensas especialmente del suero intersticial, siendo aquella invisible y no medible. Se trata realmente de una redistribución interna, en la cual el líquido extracelular funcional se acumula en los tejidos del campo operatorio y de la vecindad, en forma de edema en la misma herida quirúrgica, en el peritoneo, en las paredes del intestino o depositándose en el interior de las cavidades. Es lo que se ha llamado "la translocación del líquido extracelular" o "secuestro en el tercer espacio". Resulta de esta manera un déficit de líquido extracelular funcional, déficit que puede significar volúmenes de mucha consideración. Como se trata de un transudado de suero, la pérdida es de tipo isotónica con relación al plasma, es decir, que el líquido secuestrado tiene la misma concentración electrolítica de la sangre. Se calcula que las pérdidas de líquidos atribuibles a esta causa son del orden de los 350 a 700 centímetros cúbicos por hora de operación (un promedio aproximado a 500 cc./hora), dependiendo específicamente de la magnitud del procedimiento quirúrgico. Los trabajos de Shires y col. (6) que fueron los primeros en demostrarlo, probaron que durante la hemorragia hay una disminución notoria del líquido extracelular funcional. Además de que el tratamiento del shock hemorrágico con sangre, únicamente resul- 117

4 taba en un retorno a la normalidad de la "masa eritrocítica", pero no del líquido extracelular funcional. Realmente, el tratamiento concomitante con solución isotónica que restablece el volumen del líquido extracelular funcional, se manifiesta en una reducción significativa de la morbimortalidad por shock hemorrágico, al mismo tiempo que disminuyen las demandas de transfusión en pacientes con hipovolemia por hemorragia. La contribución de Shires y colaboradores ha sido muy grande y vino a clarificar el concepto de que el volumen de líquido del compartimento extracelular es una "unidad móvil" y de gran dinámica funcional y anatómica, con relación al total del agua corporal. En consecuencia, descuido u olvido en el reemplazo de esta pérdida intraoperatoria de líquido extracelular, puede dar como resultado inestabilidad cardiovascular o franca hipotensión postoperatoria, con deficiente perfusión de órganos vitales, con oliguria y aún falla renal aguda. Ya está plenamente demostrado, que la mortalidad operatoria y la frecuencia de complicaciones se han visto francamente disminuidas al administrar cantidades que giran de 500 a 700 centímetros cúbicos de solución de lactato de Ringer por hora de operación, además del reemplazó de sangre, con lo cual se logra mantener una diuresis (el mejor parámetro para evaluar la correcta reposición de líquidos) intraoperatoria inclusive superior a los 50 centímetros cúbicos por hora. 3. Las pérdidas por evaporación insensible son de agua y deben ser reemplazadas por agua, en forma de dextrosa al 5% en agua destilada. Estas pérdidas ocurren por vía pulmonar a través de la respiración y aumentan 118 en forma proporcional al aumentar la temperatura ambiente. Las pérdidas por succión nasogástrica pueden ser reemplazadas con solución salina normal o una dilución al 50% o sea una mitad del volumen con solución salina y la otra mitad de dextrosa al 5% en agua destilada. La técnica de hidratación intraoperatoria ha dado beneficios prácticos, que han sido bien demostrados por varios autores en trabajos que definieron las normas actuales del manejo de líquidos en el curso de las intervenciones quirúrgicas (7) (8). A continuación presentamos un plan o esquema sobre el manejo de líquidos en el transoperatorio en pacientes adultos normales y elaborado por Jenkins M.T. (9). 1. La terapia empieza con dextrosa al 5% en agua destilada y continúa con dextrosa en solución salina balanceada o solución de lactato de Ringer, en los siguientes volúmenes: a) Operaciones intrabdominales y de cadera: 12 a 15 c.c./kg./hora, en la primera hora de operación. 6 a 10 c.c./kg./hora, en las siguientes horas. b) Operaciones intratorácicas (no cardíacas): 6 a 10 c.c./kg./hora. c) Operaciones en extremidades o superficiales mayores: 6 a 10 cc./ Kg./hora. 2. En las siguientes operaciones la terapia de líquidos se inicia y continúa con dextrosa al 5% en solución salina: a) Procedimientos intracraneanos. En este caso las soluciones salinas balanceadas son administradas solamente en volúmenes suficientes para mantener una vía intravenosa lista hasta cuando el cirujano em-

5 pieza el cierre, después de lo cual el reemplazamiento se hace con las normas ya establecidas. b) Cirugía de próstata (vía transuretral). 3. La terapia de fluidos es iniciada y continuada con dextrosa al 5% en agua destilada, en volúmenes suficientes para mantener una vía intravenosa, en los siguientes tipos de procedimientos: a) Microcirugía de oído y laringe. b) Mayoría de cirugías oftálmicas. c) Herniorrafias, circuncisiones, hidroceles, etc. 4. La transfusión con sangre total o su equivalente, debe iniciarse cuando la pérdida sanguínea llegue o exceda el 20% del volumen sanguíneo total. 5. El gasto urinario debe monitorizarse en las intervenciones quirúrgicas prolongadas (tres o más horas de duración). 6. Las normas antes dadas deben modificarse cuando ocurren complicaciones intraoperatorias imprevistas tales como la ampliación de la herida quirúrgica, hemorragia intempestiva, trauma quirúrgico severo, succión o pérdida de líquidos por sonda nasogástrica, etc. Por lo regular se acostumbra, que en el paciente quirúrgico se inicie la administración de fluidos con dextrosa al 5 % en agua destilada para reemplazar las pérdidas de agua, pues el paciente llegará al quirófano con un ayuno de diez o doce horas y por lo general estará sediento. Su sed es consecuencia de un ligero aumento de la osmolaridad del suero, debido a la restricción de agua y a la pérdida continua de ésta a través del riñon y a la que ocurre por pérdidas insensibles. Nuestra técnica más usual en cirugía electiva es comenzar la infusión intravenosa con 500 c.c. de dextrosa al 5% en agua destilada, para ser administrada en los primeros quince o treinta minutos de anestesia o mejor unos minutos antes de iniciarse el procedimiento anestésico. Tenemos varias razones para iniciar la infusión de líquidos con soluciones dextrosadas: a) Provee agua libre para reemplazar las pérdidas insensibles. b) También provee agua libre para promover el flujo urinario y facilitar la excreción renal de cuerpos cetónicos, electrolitos, drogas y otros metabolitos. c) Previene la cetoacidosis por hambre y la depleción de glucógeno hepático. d) Suple parte de las calorías requeridas para las necesidades metabólicas del paciente. e) Reduce el catabolismo de las proteínas y el balance nitrogenado negativo del período postoperatorio. f) Reduce la pérdida de sodio, potasio y agua extra o intracelular. Los requerimientos diarios de carbohidratos en la dieta de un adulto son de unos 450 gramos y probablemente una cuarta o un tercio de esta cantidad puede ser suplida durante un procedimiento quirúrgico de mediana duración. Pero quizá lo más importante con relación al uso de las soluciones dextrosadas en estas circunstancias, se relaciona con el hecho de que el paciente pobremente nutrido o que ha estado en ayuno prolongado, generalmente presenta una depleción severa de su glucógeno hepático, lo que hace que el hígado sea particularmente susceptible a cualquier toxina o mejor 119

6 se vuelva vulnerable a la injuria de agentes anestésicos halogenados, que en otras circunstancias serían inocuos desde el punto de vista hepático. Finalmente, el uso racional de fluidos en cualquier tipo o clase de operación demanda un buen monitoreo y buena interpretación de la información dada por el mismo. El gasto urinario es quizá la guía o parámetro más valioso para evaluar la terapia de líquidos en el transoperatorio. La presión venosa central por otra parte nos dará información sobre la manera como el corazón maneja la carga de fluidos que se le presentan, pero no es una medida directa de adecuado reemplazamiento de volumen. Manejo de líquidos transoperatorios en neonatos e infantes El agua corporal en el neonato se aproxima al 80% del peso total dividida casi equitativamente entre los compartimentos extra e intracelular. A causa de la relativa abundancia de fluido extracelular, los disturbios menores del equilibrio hidro-salino son compensados fácilmente. La cirugía menor asociada a trauma tisular y pérdida sanguínea mínimos, generalmente no requiere reemplazamiento con líquidos. Una revisión de la literatura respecto al reemplazamiento de fluidos en los neonatos que son sometidos a cirugía mayor nos muestra opiniones divergentes, originadas en el concepto falso que existe sobre la función renal de aquellos. El concepto tradicional sobre la función renal en el período neonatal, es el de que existe una inmadurez de la misma e incapacidad para excretar cargas de sodio y concentrar la orina. De acuerdo con los estudios verificados por Bennett y colaboradores (10), estos conceptos son inexactos. Relacionado con un volumen de fluido extracelular normal, la función renal del neonato no es inmadura. El riñon del neonato a menudo falla en su capacidad para retener sodio a pesar de la hiponatremia, no obstante que es evidente en el infante febril y deshidratado su capacidad de concentración. En cuanto al manejo de líquidos en niños en el transoperatorio se hace siguiendo una fórmula semejante a la de los adultos. Como rutina nosotros administramos ocho centímetros cúbicos de fluidos por kilogramo de peso. Esto es la suma de los requerimientos normales (4 c.c./kg./hora), más las pérdidas insensibles en los sistemas anestésicos de no reinhalación y la traslocación del fluido extracelular. Hay indicaciones para dar fluidos adicionales al neonato. Estas situaciones especiales son: a) Líquido de aspiración gástrica, que se reemplaza con volúmenes iguales de cloruro de sodio al 0.9%. b) La acidosis metabólica que se maneja con bicarbonato de sodio a dosis de 10 meq. y de acuerdo con los gases sanguíneos, c) Hipovolemia persistente, a pesar del uso racional de las soluciones cristaloides, en cuyo caso se recomienda la administración de albúmina y d) Pérdida gradual de sangre, en cuyo caso se recomienda la transfusión sanguínea cuando aquella sea de 15 ó 20 por ciento de la volemia. Manejo de líquidos en el transoperatorio en adultos con desequilibrio hidroelectrolítico En lo que respecta a la terapia de líquidos en este tipo de pacientes, debemos decir que hay que establecer primero tres tipos de parámetros: a) Grado de desequilibrio, b) Clase o tipo de desequilibrio, c) Repercusiones hemodinámicas. 120

7 Con relación al primer parámetro o sea el grado de descompensación o desequilibrio hidroelectrolítico, nosotros podemos guiarnos por una clasificación o escala clínica que nos permite por medio del estudio de los signos y síntomas que presenta el paciente, establecer ese grado de déficit. A continuación presentamos dicha escala, que en el Hospital Universitario de Caldas, servicio de Anestesia y Reanimación tenemos muy en cuenta en el momento de iniciar el manejo de estos pacientes: Grado I. En este grupo, el paciente se queja de sed y presenta al examen mucosas y piel secos. Se considera que éste tipo de enfermo presenta un déficit de líquidos equivalente al 2 % de su peso corporal. Grado II. En este caso además de la sed y las mucosas secas, hay oliguria. El déficit corresponde al 5% del peso del paciente. Grado III. Aquí se presenta además de los signos y síntomas ya enumerados, hipotensión arterial. Para estos pacientes existe un déficit equivalente al 10% del peso. Grado IV. Al cortejo de síntomas ya mencionados se agregan signos mentales como desorientación, obnubilación e inclusive coma (esto último en casos muy graves o avanzados). En éste grupo el déficit corresponde aproximadamente a un 15% del peso del paciente. Como podemos observar, se trata de una clasificación eminentemente clínica, que se establece por medio del interrogatorio, examen físico del paciente y una buena historia clínica. Obviamente, que este desequilibrio de líquidos generalmente va acompañado de un imbalance de electrolitos, de lo cual hablaremos brevemente al final. Los pacientes que quedan clasificados en los grados III y IV invariablemente deben ser cateterizados con una sonda vesical y además instalárseles una "presión venosa central". Esto con el fin de hacer un monitoreo estricto de los líquidos a administrar durante el transoperatorio y que en algunos casos (como en el secuestro de líquidos que ocurre en la peritonitis o en la oclusión intestinal) puede llegar a ser de ocho o más litros en una misma operación. En cuanto a la clase o tipo de deshidratacion, puede ser lenta o rápida e hipotónica o hipertónica. Hablaremos someramente de cada una de ellas. El efecto de la deshidratación depende de la cantidad de agua perdida, la rata a la cual ocurre esta pérdida y el tipo de electrolitos perdidos. En la deshidratación lenta, como la que ocurre por ejemplo en el paciente con obstrucción del colon sigmoide y distensión abdominal progresiva, la pérdida de agua y electrolitos es proporcional al volumen entre el plasma, fluido intersticial y fluido intracelular. Mientras el volumen total de agua perdida puede ser muy grande, el efecto sobre el paciente no es tan profundo como el visto en la deshidratación rápida. El paciente aparece clínicamente deshidratado pero en grado moderado, la densidad específica de la orina está usualmente alta, se pierde la turgencia de la piel y el hematocrito si no hay anemia pre-existente, muestra una discreta a moderada elevación. En la deshidratación rápida la pérdida de fluidos y electrolitos se hace primordialmente a expensas del plasma y líquido intersticial. Es el caso de la obstrucción aguda del intestino delgado acompañada de vómito abundante, en donde el paciente empieza a deshidratarse rápidamente, observándose además un hematocrito marcadamente elevado con disminución del 121

8 volumen sanguíneo circulante en un período de pocas horas. La forma más rápida de deshidratación, es la pérdida directa de volumen circulante como resultado de una hemorragia. La composición de los fluidos reemplazantes, requeridos en la deshidratación, depende de la rata o velocidad en que se instala aquella y el grado de depleción electrolítica. En la deshidratación lenta es obvio que una gran proporción del agua perdida, es del compartimiento intracelular. El reemplazamiento será entonces de agua, potasio y posiblemente fosfato y además una pequeña cantidad de sodio, cloro y bicarbonato. Por el contrario, en la deshidratación rápida, que ocurre principalmente a expensas del líquido extracelular, el reemplazamiento debe hacerse con agua y electrolitos de acuerdo a la proporción en la cual ellos existen normalmente en el compartimiento afectado. Para una completa expansión del fluido extracelular, sirven tanto la solución de lactato de Ringer (solución de Hartman), como una mezcla de dos tercios de cloruro de sodio y un tercio de bicarbonato de sodio (11). Ya habíamos dicho que la deshidratación también puede ser de tipo hipotónica e hipertónica. En la primera hay una depleción tanto de agua como de electrolitos, pero con predominio de la pérdida de estos últimos. Mientras que en la deshidratación hipertónica la situación es inversa. Una anemia pre-existente, puede estar enmascarada por un grado relativo de deshidratación, para darnos valores normales de hemoglobina, hematocrito y recuento de glóbulos rojos. Esta situación fue descrita por Clark y asociados (12) como de ' 'shock crónico" y existe en muchos casos de enfermedades debilitantes o infecciones crónicas. Finalmente debemos decir que una vez calculado el déficit de líquidos que presenta el paciente, éste debe corregirse antes de la operación y si no se dispone de tiempo para ello, se hará durante el transoperatorio, sumado a los líquidos que normalmente deben administrarse por la operación misma y de acuerdo al esquema o programa presentado al comienzo de este trabajo. Electrolitos en el transoperatorio Por lo general en el paciente normal, no hay ningún problema, puesto que en los líquidos que normalmente le administramos durante el transoperatorio le estamos entregando los requerimientos o necesidades normales de electrolitos más importantes, las necesidades básicas son aproximadamente las siguientes: Sodio, 3 meq. por cada 100 cc. de líquidos administrados. Potasio, 2 meq. por cada 100 cc. de líquidos administrados. La situación ya cambia cuando existe un imbalance de electrolitos siendo lo más común un déficit de los mismos. Hablaremos solamente y en forma breve, del potasio, por ser quizás el electrolito más importante. Hipokalemia En el curso de la hipokalemia, se desarrollan signos y síntomas que clasificamos en generales y locales. Los primeros comprenden la astenia, adinamia, anorexia, los signos clínicos de deshidratación, etc. En cuanto a los segundos, tenemos los siguientes: a) Digestivos: distensión abdominal, íleo y ausencia o disminución del peristaltismo intestinal, b) Renales: oliguriao anuria, c) Cardíacos: arritmias cardíacas, extrasistolia, taquicardia ectópica e inclusive fibrilación ventricular, d) Musculares: debilidad muscular, hipotonia muscular y pará- 122

9 lisis flaccida de las extremidades, etc., e) Nerviosos: depresión mental, obnubilación, reflejos perezosos, etc. El diagnóstico de hipokalemia se puede hacer de varias maneras: 1) Por el cuadro clínico antes descrito, 2) Por el laboratorio, 3) Por medio de un electrocardiograma (ondas T aplanadas o invertidas, depresión del segmento ST, intervalo QT prolongado, extrasistolia, aumento del automatismo cardíaco, etc.). Ya para calcular el déficit total de K o Na, es necesario verificar las cifras séricas de ambos iones por medio del laboratorio. Si éste por ejemplo, nos informa que el potasio se halla en 3,5 meq./lt., el cálculo se hace de la siguiente manera. Se multiplica el 20% del peso corporal del paciente (este 20% representa el compartimento extracelular) por el déficit por litro, lo que nos dará el déficit total y real de dicho ion. 20% de 70 (peso en Kgs.) = ,5 = 1,5 (déficit por litro) 14 x 1,5 = 21 meq (déficit total y real) A este déficit se le deben sumar las necesidades transoperatorias o diarias normales de dicho electrolito. De la misma manera se procede en el caso del ion sodio. Signos de correcta aplicación de líquidos en el transoperatorio 1. Buen gasto urinario (40-50 c.c. de orina por hora) 2. Buena perfusión periférica. 3. Signos vitales más o menos normales y estabilizados. 4. Mucosas húmedas (incluye mucosa oral y visceral) Complicaciones en el manejo de líquidos en el transoperatorio 1. Sobrecarga de líquidos o hipervolemia a) Insuficiencia cardíaca b) Edema agudo de pulmón 2. Déficit de líquidos o hipovolemia a) Hipovolemia con pobre perfusión tisular e hipotensión b) Daño e insuficiencia renal La estricta atención a los cálculos de líquidos y electrolitos, la vigilancia atenta del paciente y una monitoria cuidadosa en el transoperatorio, constituyen los fundamentos para el manejo del paciente quirúrgico. Realmente quedan por mencionar otros aspectos con relación al manejo de los líquidos y electrolitos en el transoperatorio, sobre todo en ciertas situaciones como en la falla renal aguda, insuficiencia cardíaca, diabetes, etc., que pueden constituir la base para otro trabajo. BIBLIOGRAFÍA 1. Moore, F.D. "Convalescence: The metabolic sequence after injury". Manual of preoperative and postoperative care. American college of surgeons, second edition. W.B. Saunders company, Philadelphia, Moore, F.D. "Metabolic care of the surgical patient". W.B. Saunders company, Philadelphia, Shoemaker, W.C.; y Walker, W.F. ' 'Tratamiento de enfermedades agudas con líquidos y electrolitos". Nueva editorial interamericana, México, Moran, W.H., Jr.; F.W. Miltenberger; W.A. Shuayb; B. Simmerman: "Relation of antidiuretic hormone secretion to surgical stress". Surgery, 56:99,