PRÁCTICA 9 EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS: CORTEZA PREFRONTAL

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1 PRÁCTICA 9 : CORTEZA PREFRONTAL OBJETIVOS 1. Conocer las pruebas básicas de evaluación de funciones ejecutivas, sus características, forma de aplicación, corrección, puntuación e interpretación. I. CONSIDERACIONES GENERALES II. CÓRTEX PREFRONTAL DORSOLATERAL II. 1. Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin II. 2. Test Mapa del Zoo (BADS) III. CORTEZA PREFRONTAL ORBITOMEDIAL Y ORBITOBASAL III.1. Observaciones conductuales III.2. Entrevista con personas del entorno familiar, laboral o social IV. ACTIVIDADES A REALIZAR Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 1

2 I. CONSIDERACIONES GENERALES Como ya vimos en el tema 8, la corteza prefrontal la podemos dividir en tres áreas funcionales cuya alteración da lugar al denominado Síndrome Disejecutivo, el cual comporta una serie de síntomas que serán diferentes de un paciente a otro en función de la localización, extensión y profundidad de la lesión en el lóbulo prefrontal. Estas asociaciones han conducido a la conceptualización de tres síndromes prefrontales, relacionados con las funciones principales de las distintas áreas que componen la corteza prefrontal: dorsolateral, orbital y medial. El síndrome prefrontal dorsolateral con déficit neuropsicológicos que incluyen un decremento de la fluencia verbal y de dibujos, anomalías en la programación motora, afectación de la capacidad de cambiar de actividad o estrategia, reducción de la memoria de trabajo y aprendizaje asociativo, y dificultades en la resolución de problemas complejos. El síndrome orbitofrontal, que comporta alteraciones de la inhibición, cambios en la conducta social e irritabilidad, y el síndrome del cingulado anterior, que supone apatía o disminución de la motivación e iniciativa. II. CÓRTEX PREFRONTAL DORSOLATERAL II. 1. Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin El test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST) (Heaton, 1981): es el test más utilizado y más conocido para evaluar la función ejecutiva. Es sensible a los daños o a las alteraciones funcionales de la región frontal dorsolateral. Se considera una medida de las funciones ejecutivas en tanto que requiere de habilidad para desarrollar y mantener una estrategia adecuada para resolver un problema, mientras cambian las condiciones estimulares. Consiste en cuatro tarjetas estímulo, y 128 tarjetas de respuesta que contienen figuras de varias formas (círculos, cruces, triángulos y estrellas), colores (amarillo, rojo, azul o verde), y números o figuras (uno, dos, tres, cuatro). Las cuatro tarjetas estímulo se colocan delante del sujeto de su izquierda a su derecha: triángulo rojo, dos estrellas verdes, tres cruces Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 2

3 amarillas y cuatro círculos azules). A continuación se le da al sujeto un paquete de 64 tarjetas respuestas, y se le indica que debe emparejar cada tarjeta del montón con una de las cuatro tarjetas estímulos, con cualquiera que él crea que se empareja. Únicamente se dice al sujeto si cada emparejamiento es correcto o incorrecto, y nunca se le dice cual es el principio para hacer un emparejamiento correcto. Una vez que consigue un determinado número consecutivo de emparejamientos correctos, se modifica el criterio de clasificación sin avisarlo, lo que implica que tiene que utilizar el feedback del examinador para desarrollar una nueva estrategia de clasificación. Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 3

4 Instrucciones: Una vez que se colocan adecuadamente las tarjetas estímulo delante del sujeto decirle: Este test es poco corriente ya que no le puedo decir demasiado sobre cómo tiene que hacerlo. Le pediré que empareje cada una de las tarjetas de este montón con una de estas cuatro (señalar cada una de las cartas estímulo en orden, empezando por el triángulo). Debe coger siempre la carta de arriba y colocarla debajo de la carta modelo con la que usted crea que se empareja. Yo no le puedo decir cómo emparejarlas, pero le diré cada vez que lo haga si Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 4

5 es correcto o no. Si se equivoca, deje la carta donde la haya colocado e intente acertar con la siguiente. No hay tiempo límite en esta prueba. Está listo? Entonces comience. No debemos informar a los sujetos sobre los principios de la clasificación. La primera categoría correcta es el color. Cuando el sujeto comienza a clasificar las tarjetas, se le responde con correcto o bien, cada vez que las empareje según el color; e incorrecto o error, cada vez que los empareje según una categoría distinta al color. La prueba continúa hasta que el sujeto hace 10 respuestas consecutivas según el Color. Entonces, sin hacer ningún comentario o indicación, se cambia la categoría de clasificación a Forma. La Forma se mantiene como categoría correcta hasta que el sujeto obtenga de nuevo 10 respuestas correctas consecutivas. Sin avisar ni dar pistas, se cambia de categoría a la de Número, y después de 10 aciertos consecutivos se vuelve a la categoría de Color, después a la de Forma y luego a la de Número. La prueba continúa hasta que el sujeto haya completado con éxito 6 categorías o hasta que ambos montones de tarjetas se hayan utilizado. Puntuación: Los indicadores del WCST que tendremos en cuenta en la resolución de los casos clínicos propuestos, son: el número de categorías que logró completar y el porcentaje de los errores perseverativos: Número de categorías completas: se refiere al número de categorías (cada secuencia de 10 emparejamientos consecutivos correctos según la categoría) que el sujeto completa con éxito durante la administración del test. Las puntuaciones pueden oscilar de un mínimo de 0 a un máximo de 6. Para sujetos menores de 60 años, se considera normal una puntuación de 6. Una puntuación inferior a 6 es indicativo de algún grado de deficiencia. Para sujetos mayores de 60 años, se considera normal una puntuación de 3 o superior. Una puntuación inferior a 3 es indicativo de algún grado de deficiencia. Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 5

6 Porcentaje de errores perseverativos: refleja la densidad o concentración de errores de perseveración en relación con el rendimiento total en el test (error de perseveración = el sujeto persiste en responder a la característica de un estímulo que es incorrecta). Se calcula en función del número de ensayos administrados. Por ejemplo, si un sujeto completa el WCST en 106 ensayos y comete 15 errores de perseveración, obtendrá un porcentaje del 14% de errores de perseveración. Se considera normal una puntuación menor de 13. Una puntuación igual o superior a 13 es indicativo de algún grado de deficiencia. III. 2. Test Mapa del Zoo (BADS) El test que describimos a continuación es uno de los subtests de la Evaluación conductual del síndrome disejecutivo (BADS), una batería de tests dirigida a predecir las dificultades que surgen en la vida diaria como consecuencia del síndrome disejecutivo. Aunque existe una gran variabilidad en la amplitud y grado de deterioro en pacientes con daño frontal, ciertos rasgos son muy característicos. Entre ellos: atención alterada, mayor distractibilidad, dificultad para obtener una visión conjunta de un estado complejo de cosas, capacidad para trabajar en algo rutinario pero no para aprender en nuevas tareas. Los pacientes con síndrome disejecutivo son difíciles de evalúa porque su deterioro no está en una habilidad específica sino en su capacidad para iniciar su uso, supervisar su ejecución y usar esta información para ajustar su conducta. El BADS incluye las siguientes pruebas: Test de Cartas con Cambio de Reglas; Test de Programa de Acción; Test de Búsqueda de las Llaves; Test de Juicio Temporal; Test del Mapa del Zoo; Test de los Seis Elementos Modificado y Cuestionario Disejecutivo. A continuación describimos el Test del Mapa del Zoo. En el Test del Mapa del Zoo se pide a los sujetos que muestren cómo visitarían una serie de lugares determinados en el mapa del zoo. Sin embargo, cuando planifique la ruta debe seguir ciertas reglas. Estas reglas incluyen empezar en la entrada y terminar en el área de picnic y usar determinados caminos del zoo sólo una vez. Las reglas y el mapa se construyeron de forma Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 6

7 que sólo existen cuatro variaciones de la ruta que se puede seguir para no infringir las reglas. Hay dos ensayos. La meta es idéntica, pero las instrucciones varían. En ambos ensayos se pide a los sujetos que visiten 6 de los 12 lugares posibles (por ejemplo, el café, los osos, los elefantes). El primer ensayo consiste en una versión de alta demanda de la tarea en la que se prueban rigurosamente las habilidades de planificación del sujeto. Para minimizar los errores, el sujeto debe previamente planificar el orden en que visitará los lugares determinados. Se cometerá un error si el sujeto simplemente visita las localizaciones en el orden señalado. En la segunda versión, o ensayo de baja demanda, el sujeto simplemente se le pide que siga las instrucciones para realizar una ejecución sin errores. En ambas versiones del test se evalúa la habilidad del sujeto para minimizar sus errores modificando su ejecución en función de la retroalimentación cuando rompe una regla. La comparación de los errores en ambos ensayos permite la evaluación cuantitativa de la capacidad de planificación espontánea del sujeto cuando la estructura es mínima frente a la habilidad para seguir una estrategia concreta impuesta externamente cuando la estructura es alta. La ejecución en este test también puede ayudar al clínico a llegar a un juicio relativo a cuánto pueden ayudar al paciente las listas para evitar los déficit en el funcionamiento ejecutivo. Instrucciones: Versión 1: Situar una copia del mapa del zoo y las reglas para la versión 1 en frente del sujeto y decir: Aquí tienes el mapa de un zoo. Tu tarea es planificar una ruta alrededor del zoo para visitar todos los lugares que aparecen en las instrucciones (señalar). Dibuja una línea para enseñarme cómo planeas hacer para ir de un lugar a otro y con el bolígrafo traza el recorrido que haces. Una vez leídas las instrucciones, aclarar las reglas leyéndolas otra vez y señalando los lugares importantes como sigue: Debes empezar en la entrada (señalar) y terminar en el picnic (señalar). Puedes usar los caminos sombreados como éste (señalar las vías sombreadas de entrada, osos, monos y pájaros) cuantas veces quieras, pero las no Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 7

8 sombreadas sólo una vez (señalar la vía de los elefantes, reptiles y picnic). Puedes usar sólo una vez el paseo para camellos. Esto significa que si usas una parte de él (señalar la sección que incluye líneas a ambos lados) más tarde no podrás usar otra parte. Algunos sujetos preguntan si pueden tachar en la lista de instrucciones los lugares que van visitando, o en el mapa los lugares que tienen que visitar. Se permiten ambas cosas, pero no se sugieren. Después de aclarar cualquier duda sobre la tarea se dice: Mientras, usaré este cronómetro para saber cuánto tardas en hacer la tarea; el tiempo realmente no es importante, lo más importante es que visites todos los lugares señalados en las instrucciones sin romper las reglas. Empieza cuando estés preparado. Empezar a cronometrar inmediatamente y registrar el tiempo de planificación y el tiempo total (planificación más dibujo de la ruta). Hay que escribir en la hoja de puntuaciones el orden de los lugares visitados según el sujeto va completando el test. Si el sujeto se da cuenta de que ha cometido un error y no puede visitar todos los lugares sin pasar dos veces por una ruta no sombreada se le anima a continuar diciendo: Si tienes que usar los caminos no sombreados que ya has usado con el fin de visitar todos los lugares que quedan, ten en cuenta que lo más importante es visitar todos los lugares de la lista. Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 8

9 Versión 2: Retirar el mapa y las reglas de la versión 1 y sustituirlas por una copia del mapa del zoo y las instrucciones de la versión 2. Se dice: Al día siguiente regresas al zoo para otra visita, pero esta vez las instrucciones han cambiado, Podrías leer en voz alta estas nuevas instrucciones, por favor?. Aclarar las instrucciones y registrar los tiempos como en la versión 1. Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 9

10 Puntuación: El método de puntuación se diseñó de modo que se pudiera calcular un perfil de puntuación para cada test con un rango de valores de 0 a 4. Para cada versión del test se resta el número de errores cometido de la puntuación de secuencia de la hoja de respuestas. Estas puntuaciones se añaden juntas para proporcionar una puntuación general de secuencia-error que no superará los 16 puntos. Esto se usa para determinar el perfil de puntuación inicial. Y se modifica restando 1 punto si el tiempo de planificación en la versión 2 del test es superior a 15 segundos. También se resta un punto si el tiempo para Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 10

11 completar la versión 2 supera los 123 segundos. Se considera normal una puntuación de 3-4. Una puntuación igual o inferior a 2 es indicativa de algún grado de deficiencia. Puntuación directa Puntuación perfil ó menos 0 III. CORTEZA PREFRONTAL ORBITOMEDIAL Y ORBITOBASAL III.1. Observaciones conductuales Mediante la observación directa del paciente podemos definir los comportamientos y conductas que indiquen la presencia de los síntomas de los diversos tipos síndromes prefrontales. Los síntomas que han sido relacionados con los síndromes prefrontales son: a) dificultades en la atención sostenida, b) alteraciones en la autorregulación, c) problemas en la organización cognitiva y del comportamiento, y d) rigidez cognitiva y comportamental. La evaluación de estos síntomas se realiza durante todo el proceso de evaluación neuropsicológica, no utiliza ningún instrumento específico diferente a los utilizados para la entrevista y la evaluación general. Este tipo de evaluación demanda una gran experiencia clínica y una familiaridad y conocimiento de los fundamentos teóricos relacionados con la estructura de las funciones ejecutivas y las características clínicas de las diversas formas de presentación del síndrome prefrontal. La aproximación clínica es dicotómica y debe determinar si un comportamiento o una conducta específica corresponde a un síntoma o a un estilo cognitivo particular. Los síntomas a observar son: Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 11

12 1. Impulsividad: se produce por deficiencia en la inhibición. Cualquier sujeto debe ser capaz de responder con una inhibición frente al autorregulador verbal <<no hacer>>. En la impulsividad patológica el sujeto es incapaz de posponer una respuesta, aunque tenga una instrucción verbal específica para no responder. 2. Inatención: Se genera por falta de desarrollo de un adecuado control mental y monitoreo sobre la naturaleza de los comportamientos y sus consecuencias. El sujeto se muestra inestable, distraído e incapaz de terminar una tarea sin control ambiental externo. 3. Dependencia ambiental: va ligado a los dos anteriores e indica una falta de planeación, programación y autorregulación comportamental. Un síntoma a observar es la presencia de ecopraxia, es decir la imitación inerte de las actividades de los demás. 4. Perseverancia patológica y la inercia comportamental: indica una falta de flexibilidad en la autorregulación de los comportamientos y las conductas. En la inercia comportamental los sujetos son incapaces de detener una acción una vez que esta se ha iniciado, aún cuando reciban la orden explícita de parar, actúan como si no tuviesen freno comportamental, el cual es regulado en el sujeto normal por el lenguaje y el contexto social. 5. La alteración metacognitiva: Es la incapacidad para reconocer la naturaleza, los alcances y consecuencias de una actividad cognitiva, manifestada a través de los comportamientos y de las conductas. Un sujeto con una adecuada función metacognitiva tendrá un adecuado autoconcepto y evaluará los eventos que suceden a su alrededor de forma real, teniendo en cuenta los factores que su comportamiento podía controlar, y no siempre atribuyendo a elementos externos la causalidad de los comportamientos que estaban bajo su control. III.2. Entrevista con personas del entorno familiar, laboral o social Uno de los aspectos más importantes de una lesión prefrontal y, a la vez, más llamativos para las personas que conviven o se relacionan con el paciente, son, en palabras de los familiares o amigos los cambios de personalidad que puede sufrir el paciente. En la práctica clínica, no es extraño oír expresiones Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 12

13 como este no es el hombre con el que me casé o se pone muy agresivo por cosas que antes del accidente no le daba importancia. A partir de la entrevista con los familiares, amigos, o personas del entorno laboral podemos obtener valiosa información acerca de: 1. El nivel premórbido del paciente, es decir, estimar el funcionamiento cognitivo y conductual que el paciente tenía antes del daño cerebral a través de las actividades que anteriormente realizaba, de este modo, es importante conocer el nivel de estudios alcanzados, el trabajo que desempeñaba así como las actividades de ocio o de estudio que realizaba. 2. Los cambios en relación a su funcionamiento cognitivo y conductual asociado a las actividades de la vida diaria y, en las relaciones sociales y familiares. IV. ACTIVIDADES A REALIZAR CASO 1 (TCE) Resultados de las pruebas WCST: número de categorías: 5 WCST: porcentaje errores perseverativos: 25% Mapa del zoo (BADS): 1 Entrevista con la familia: el paciente estudió hasta 2º BUP (sin finalizar) y se puso a trabajar como soldador y algunos fines de semana ayudando en el restaurante de sus padres. Antes del accidente era un chico tímido, serio y de carácter fuerte. Salía prácticamente todos los fines de semana, excepto aquellos en los que se quedaba en el restaurante. Nunca le ha gustado estudiar. Tenía muchos amigos y las relaciones con sus padres y hermanos siempre ha sido buena. Desde el accidente ha cambiado mucho, está más alterado, le ha cogido manía a una trabajadora del restaurante, según él, la chica no friega bien los platos ni las sartenes. En varias ocasiones lo hemos tenido que llevar a casa por su actitud, ya que da una mala imagen a los clientes y, aunque es capaz de reconocer que no se ha portado correctamente, lo vuelve a hacer. Por otro Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 13

14 lado, no para de pelearse con su hermana, de hecho, han llegado a las manos y discute mucho con su padre. El paciente comenta que, si bien es verdad que, a veces, se enfada de forma exagerada, cuando se enfada es porque tiene motivos. Observaciones conductuales: el paciente ha mostrado durante la evaluación neuropsicológica baja tolerancia a la frustración, es decir, se enfadaba e incluso se salía de la consulta ante tareas que le resultaban complicadas o de las que no sabía como responder, además de impulsividad en la ejecución de las tareas. Actividades a realizar 1. Indica como se encuentra la habilidad para desarrollar y mantener una estrategia adecuada para resolver un problema, mientras cambian las condiciones estimulares. A partir de qué prueba se infiere? 2. Indica como se encuentra las habilidades de planificación. A partir de qué prueba se infiere? 3. Indica que significación tiene, en las actividades de la vida diaria del paciente, los resultados obtenidos así como la información aportada por los familiares y las observaciones conductuales. CASO 2 (ACV) Resultados de las pruebas WCST: número de categorías: 3 WCST: porcentaje errores perseverativos: 23% Mapa del zoo (BADS): 2 Entrevista con la familia: Trabajaba de peluquera, era una mujer muy activa, independiente, de humor agradable y tímida. Hacía unos 3 años que vivía sola. Tras el ACV se encuentra muy apagada y está muy sensible, llora constantemente y vive con los padres por sus limitaciones físicas (hemiplejia derecha). Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 14

15 La paciente comenta que se encuentra muy triste y desanimada, que lo que le ha pasado le ha destrozado la vida porque ya no va poder trabajar y hacer las actividades que hacía antes. Observaciones conductuales: la paciente se ha mostrado colaboradora durante todas las sesiones de evaluación. Si bien ha tendido a llorar ante tareas que le parecían complejas o cuando quería expresar alguna idea y no le salían las palabras adecuadas. Actividades a realizar 1. Indica como se encuentra la habilidad para desarrollar y mantener una estrategia adecuada para resolver un problema, mientras cambian las condiciones estimulares. A partir de qué prueba se infiere? 2. Indica como se encuentra las habilidades de planificación. A partir de qué prueba se infiere? 3. Indica que significación tiene, en las actividades de la vida diaria de la paciente, los resultados obtenidos así como la información aportada por los familiares y las observaciones conductuales. CASO 3 (TUMOR) Resultados de las pruebas WCST: número de categorías: 6 WCST: porcentaje errores perseverativos: 11% Mapa del zoo (BADS): 4 Entrevista con la familia: después de la operación siguió estudiando COU y lo terminó. Empezó empresariales pero lo tuvo que dejar porque le costaba mucho trabajo poder estudiar ya que se le olvidaba todo lo que estudiaba. Tuvo dos trabajos de auxiliar administrativo y lo echaron por problemas de memoria. Actualmente tiene un trabajo físico en la agricultura. Según comenta la madre, no se dieron realmente cuenta de los problemas de memoria hasta que no empezó a trabajar. Ha perdido dos móviles en un mes. Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 15

16 Siempre ha sido muy tímido pero ahora es aún más tímido, tenía una novia pero, según el paciente, al caérsele el pelo, la novia le dejó. Está muy acomplejado, cree que todo el mundo lo mira. No ha vuelto a tener novia y no tiene amigos, sale con su hermano de 18 años (el paciente tiene 31). Actualmente no tiene ilusión por nada. Observaciones conductuales: el paciente se ha mostrado colaborador durante todas las sesiones de evaluación. Muestra una actitud negativa ante la realización de las actividades que se le proponen, piensa que todo lo hace mal. Actividades a realizar 1. Indica como se encuentra la habilidad para desarrollar y mantener una estrategia adecuada para resolver un problema, mientras cambian las condiciones estimulares. A partir de qué prueba se infiere? 2. Indica como se encuentra las habilidades de planificación. A partir de qué prueba se infiere? 3. Indica que significación tiene, en las actividades de la vida diaria de la paciente, los resultados obtenidos así como la información aportada por los familiares y las observaciones conductuales CASO 4 (DEMENCIA) Resultados de las pruebas WCST: número de categorías: 2 WCST: porcentaje errores perseverativos: 20% Mapa del zoo (BADS): 1 Entrevista con la familia: Ha trabajado como profesor de instituto. Según informa su mujer, el paciente se encuentra con muy poca iniciativa, cuando de siempre ha sido una persona dispuesta para todo y con un espíritu joven. De siempre le ha gustado salir y viajar. Ahora no quiere salir. En alguna ocasión se ha perdido en lugares conocidos. Hace cosas pero luego no se acuerda de lo que ha hecho. Siempre ha sido muy mañoso con las manos y le han gustado las manualidades, lleva 3 años que no quiere hacer Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 16

17 nada. De siempre le ha gustado ir bien arreglado, ahora le da igual la ropa que ponerse y si no le obligo a ducharse, no se ducharía nunca. El paciente comenta que a el no le pasa nada que lleva su vida igual que siempre. Observaciones conductuales: tiende a interrumpir constantemente la actividad que está realizando contando historias de su juventud. Hay que estar instándole a continuar con las tareas pues de lo contrario estaría todo el tiempo de la evaluación hablando. Actividades a realizar 1. Indica como se encuentra la habilidad para desarrollar y mantener una estrategia adecuada para resolver un problema, mientras cambian las condiciones estimulares. A partir de qué prueba se infiere? 2. Indica como se encuentra las habilidades de planificación. A partir de qué prueba se infiere? 3. Indica que significación tiene, en las actividades de la vida diaria de la paciente, los resultados obtenidos así como la información aportada por los familiares y las observaciones conductuales Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López; María José Rabadán Pardo 17