TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE LAS FÍSTULAS BILIODIGESTIVAS Y DEL SÍNDROME DE MIRIZZI TIPO II

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1 142 TRABAJO ORIGINAL REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Rev. Argent. Cirug., 2006; 90 Vol. (3-4): Nº 3-4 COMUNICACIÓN TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE LAS FÍSTULAS BILIODIGESTIVAS Y DEL SÍNDROME DE MIRIZZI TIPO II J. Pekolj MAAC FACS, E. Quiñónez MAAC, O. Mazza MAAC, G. Arbués MAAC, E. de Santibañes MAAC FACS DEL SECTOR DE CIRUGÍA HEPATOBILIOPANCREÁTICA Y TRASPLANTE HEPÁTICO, SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL, HOSPITAL ITALIANO, BUENOS AIRES, ARGENTINA RESUMEN Antecedentes: Las fístulas biliares son una rara complicación de la patología biliar (1% al 2%). Las controversias se plantean en la estrategia y en el abordaje quirúrgico. Objetivo: Evaluar la utilidad y resultados alejados del abordaje laparoscópico en el tratamiento de las fístulas biliares internas y del síndrome de Mirizzi tipo II. Lugar de aplicación: Hospital Privado de la comunidad. Diseño: Estudio retrospectivo y descriptivo. Población: Se evaluó en forma retrospectiva los pacientes con diagnóstico de fístula biliar entre noviembre de 1991 y diciembre de 2004 excluyéndose aquellos pacientes con origen neoplásico de la fístula. Método: De 6108 colecistectomías videolaparoscópicas, se diagnosticó fístula biliar interna en 38 pacientes (0,62%). Sexo femenino 28 (75,6%). Se trataron de 21 fístulas colecistoduodenales, 12 colecistocoledocianas (Mirizzi Tipo II), 4 colecistocolónicas y una fístula colecistoduodenal y colecistocoledociana asociada. Resultados: La estadía hospitalaria de 4,8 días (r: 2-11). Tiempo operatorio promedio: 183 minutos (r: ). Se realizó colangiografía en el 100% de los pacientes. Morbilidad en 8 pacientes (21,05%). Un paciente presentó una lesión quirúrgica de la vía biliar que fue advertida y reparada en el intraoperatorio mediante una hepaticoyeyuno anastomosis. No hubo reoperaciones y un paciente falleció por una neumonía intrahospitalaria. Conversión en 7 pacientes (18,4%). En el seguimiento alejado un paciente presentó litiasis residual resuelta mediante CPRE y dos pacientes presentaron ca. de vesícula. Conclusiones: Las fístulas biliares internas son infrecuentes. El abordaje videolaparoscópico ofrece las ventajas de un procedimiento mini-invasivo, con buenos resultados alejados. Su utilidad es factible con un entrenamiento adecuado. SUMMARY Background: Internal biliary fistulas are infrequent complications of gallstone disease. Its incidence is between 1 and 3%. Objective: To communicate our experience in laparoscopy treatment of patient with internal biliary fistula. Setting: Community Private Hospital. Design: Descriptive and retrospective study. Methods: Between November 1991 a December 2004, 6108 laparoscopic cholecystectomies were performance and internal biliary fistula were diagnosis in 38 patients. (0.62%). Mean age was 68.5 years (r: 50-85), 28 were female (75.6%). According two organs involved: 21 were cholecysto-duodenal, 12 cholecysto-choledochal (Mirizzi sind. Type II), 4 cholecysto-colonic, 1 cholecysto-choledoco-duodenal. Nine cases were suspected in the preoperative period. Operating time proceeding performance, in hospital stay, morbidity and mortality were evaluated. Results: In hospital stay was 4.8 days (r: 2-11). Operating average time was 183 minutes. (r: ) Seven patients (18.4%) were converted to open procedure. Morbidity: 8 patients (21.05%). One patients had a bile duct injury repaired intraoperatively with Y Roux hepaticojejunostomy. Four patients presented bile leaks, and one a postoperative abscess managed with percutaneous drainage. One patient died for hospital pneumonia. Conclusions: Internal biliary fistulas are infrequent. Laparoscopic treatment may be a valid approach after having advanced laparoscopic techniques training. Palabras clave: vía biliar - fístula Rev. Argent. Cirug., 2006; 90 (3-4): Comunicada en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 06 de abril de 2005 Correspondencia a: Dr. Juan Pekolj, Gascón 450, 1181, Buenos Aires juan.pekolj@hospitalitaliano.org.ar

2 Marzo-Abril 2006 TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE FÍSTULAS BILIODIGESTIVAS 143 Las fístulas biliares internas son raras complicaciones de la patología biliar, definidas como la anormal comunicación entre el árbol biliar y distintos sectores del tubo digestivo. Su etiología más frecuente es la litiasis biliar (90%), seguida por la úlcera péptica (6%), siendo más difícil hallarlas en relación con patologías malignas o congénitas. En nuestro medio se presentan con una frecuencia menor al 2% de los casos de litiasis biliar de colesterol, siendo más frecuente en mujeres 10, 20, 31. En países de Oriente donde los cálculos más frecuentes son pigmentados, debido a la alta tasa de infestación parasitaria, la proporción es más alta (15 a 18%) como así su incidencia en el sexo masculino 7, 8. Las alteraciones de la anatomía regional asociados al procedimiento inflamatorio crónico incluyen las vesículas escleroatróficas, el Síndrome de Mirizzi tipo I (sin fístula biliar), el desarrollo de fístulas bilio digestivas y bilio biliares (Síndrome de Mirizzi tipo II) y una mayor incidencia de litiasis coledociana asociada 2, 7. En el presente trabajo consideramos conveniente considerar en conjunto las fístulas bilio digestivas y bilio biliares, porque se presentan clínicamente como una entidad similar en la práctica asistencial. Las controversias se plantean principalmente en la vía de abordaje (abierta o laparoscópica) y en la aplicación de procedimientos endoscópicos biliares preoperatorios. Para un importante número de centros, sobre todo al inicio de la era laparoscópica 28, la sospecha de una fístula biliar tanto pre como intraoperatoria era indicación de cirugía a cielo abierto o de conversión en un procedimiento laparoscópico. Sin embargo la mayor experiencia, el desarrollo de habilidades específicas (nudos y suturas y exploración de vía biliar por vía laparoscópica) han hecho posible abordar inicialmente estos pacientes por laparoscopia. El objetivo del presente estudio es analizar nuestra experiencia en el tratamiento laparoscópico de las fístulas biliodigestivas y del Síndrome de Mirizzi Tipo II. MATERIAL Y MÉTODO Se evaluaron en forma retrospectiva todos los pacientes fichados prospectivamente que fueron sometidos a colecistectomía videolaparoscópica con diagnóstico de fístula biliodigestiva y de síndrome de Mirizzi tipo II entre noviembre de 1991 y diciembre de Fueron excluidos del análisis aquellos pacientes con confirmación histológica de origen neoplásico de la fístula. Los datos fueron obtenidos de la base de datos específica, mediante el análisis de las historias clínicas, y el seguimiento alejado fue clínico o telefónico. Se analizaron variables como la edad, sexo, estudios pre operatorios, incidencia de litiasis coledociana, morbimortalidad, estadía hospitalaria, seguimiento alejado, la utilidad del abordaje y evaluando la aplicabilidad del mismo. Para clasificar la severidad de las complicaciones postoperatorias se utilizó la clasificación de STROC (STRatification Of Complications) 11, 25. Grado I: complicaciones menores, sin necesidad de tratamiento farmacológico complejo, ni tratamientos invasivos y no causan prolongación de la internación. Grado II: complicaciones moderadas que requieren tratamiento farmacológico complejo y/o causan prolongación de la internación domiciliaria, Grado III: complicaciones que requieren tratamiento quirúrgico, endoscópico o percutáneo (IIIa: sin anestesia, IIIb: con anestesia general) Grado IV: complicaciones que requieren de internación en Unidades de Terapia Intensiva (IV: disfunción de un solo órgano, IVb: disfunción de varios órganos), Grado V: complicaciones que condicionan la muerte. Se clasifican los pacientes con síndrome de Mirizzi de acuerdo a la clasificación de Mc Sherry 20 en dos tipos: el tipo I: ausencia de fístula biliar (compresión externa del hepático por el bacinete con cálculos) y el tipo II: a la fístula colecistocoledociana con migración del cálculo hacia la vía biliar principal. Se evaluó el tipo de técnica empleada en cada oportunidad. RESULTADOS Durante el período analizado se realizaron 6107 colecistectomías por vía laparoscópica. Se corroboró en forma intraoperatoria la presencia de fístula biliar en 38 casos (0,6%). De los pacientes evaluados 29 fueron del sexo femenino (76,3%) y 9 del sexo masculino (23,6%). La edad promedio fue de 69 años (r: 50 a 85).

3 144 REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Vol Nº 3-4 Se clasificó el riesgo anestésico de acuerdo a la Asociación Americana de Anestesiología. Así fueron ASA I 4 pacientes, ASA II 24 pacientes y ASA III 10 pacientes. Teniendo en cuenta la presentación clínica, los estudios complementarios de laboratorio y por imágenes, se sospechó en el preoperatorio la presencia de fístula biliar interna en 16 pacientes (43,2%). Los factores que llevaron a sospechar una fístula fueron: colangitis en 5 casos, antecedentes de íleo biliar en 5, aerobilia en 4 y síndrome coledociano en 2. Todos los pacientes fueron evaluados inicialmente por ultrasonografía, utilizándose la TAC como accesoria ante la sospecha de neoplasia en cinco casos. Utilizamos la colangiografía por RMN ante la sospecha de Síndrome de Mirizzi para obtener un adecuado mapeo preoperatorio de la vía biliar en 9 casos. Recurrimos a la VEDA en un caso de Síndrome de Bouveret, la cual permitió confirmar la sospecha litiásica de la obstrucción duodenal, pero no fue posible la extracción del cálculo por vía transpilórica. Según su trayecto se diagnosticaron 21 fístulas colecistoduodenales, 11 colecistocoledocianas (síndrome de Mirizzi tipo II), 4 colecistocolónicas, y por último un caso de fístula colecistoduodenal asociada con una colecistocoledociana. La colangiografía intraoperatoria fue realizada en el 100% de los casos, ya sea por punción vesicular directa, por vía transcística o luego de la apertura vesicular y extracción del cálculo impactado. Fístulas biliodigestivas Los pacientes presentaron litiasis coledociana asociada en el 42,3% de los mismos (11 casos). Las mismas pudieron tratarse por el mismo abordaje en todos los casos, usando la vía transcística en 7 casos y coledocotomía con cierre primario en 4 oportunidades. En uno de estos casos asociamos la colocación de una prótesis plástica por vía anterógrada debido a una mala evacuación pa-pilar, la que fue extraída a las cuatro semanas del postoperatorio. El extremo entérico de la fístula fue tratado por sutura intracorpórea en 24 casos, con un nudo extracorpóreo preformado en uno y con sutura mecánica el caso restante (primer caso de la serie con fístula colecisto colónica). Un caso de síndrome pilórico (Bouveret) fue resuelto por gastrotomía accesoria debido a la imposibilidad de extraer el cálculo por el orificio duodenal de la fístula. El mismo se extrajo por vía transpilórica y finalmente se realizó la gastrorrafia en un solo plano. Tres pacientes fueron convertidos (11,5%) por falta de reparos anatómicos seguros. El tiempo quirúrgico promedio fue de 153 minutos (r: ). La estadía hospitalaria promedio fue de 5 días (r: 2-11). La morbilidad fue del 19,2% (5 pacientes) y la mortalidad de 3,8%, que correspondió a una paciente de 84 años que desarrolló una neumonía nosocomial. Las complicaciones fueron: 2 bilirragias autolimitadas (STROC I), 1 absceso subfrénico drenado por vía percutánea (STROC III), 1 hiponatremia (STROC II) y una neumonía nosocomial que condicionó el único óbito de la serie (STROC V). Síndrome de Mirizzi tipo II La resolución de los mismos varió según el compromiso de la vía biliar, realizándose en cuatro casos cierre primario de la fístula y coledocoplastia sobre tubo de Kehr en otros seis casos. En un paciente con una gran destrucción de la vía biliar (Csendes IV) se confeccionó una hepático-yeyuno anastomosis en Y de Roux video asistida, realizando el pie de la misma a cielo abierto por una pequeña prolongación de la incisión umbilical. La anastomosis se realizó con surget monoplano intracorpóreo de material monofilamento por vía laparoscópica. En otro, la derivación biliodigestiva fue a cielo abierto debido al diagnóstico de lesión quirúrgica de la vía biliar (resección). Cuatro pacientes (33,6%) fueron convertidos a cirugía abierta: 3 por imposibilidad de identificar reparos anatómicos seguros, y uno por diagnóstico intraoperatorio de la lesión de la vía biliar evidenciada en la colangiografía intraoperatoria que ya fuera mencionado previamente, y que fuera reparada en el mismo acto operatorio con una hepático-yeyuno anastomosis en Y de Roux. Siete pacientes presentaron litiasis coledociana asociada (58,3%) y en 6 casos fue resuelta a través de la fístula colecisto coledociana y en 1 por coledocotomía complementaria. En 4 pacientes (33,3%) debió procederse a la conversión: en 3 por anatomía regional confusa y en uno por lesión de la vía biliar ya descrita en párrafos anteriores.

4 Marzo-Abril 2006 TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE FÍSTULAS BILIODIGESTIVAS 145 El tiempo de cirugía promedio fue de 193 minutos (rango ). La estadía postoperatoria promedio fue de 6,1 días (r: 2-9 días). La morbilidad fue del 25% (3 pacientes) y fueron 2 casos de bilirragia autolimitada (STROC I) y una lesión de vía biliar (STROC III). El seguimiento postoperatorio promedio fue de 67 meses (r: 4-107) y fueron perdidos en el seguimiento 7 pacientes (18%). En el seguimiento se constató en 2 casos (5,3%) el diagnóstico de adenocarcinoma de vesícula. Uno de los pacientes portador de fístula colecisto colónica fue reoperado con criterios oncológicos seis semanas luego de la cirugía inicial y falleció a los 23 meses. El otro, que era portador de un síndrome de Mirizzi tipo II está vivo a los 16 meses pero con recurrencia de la enfermedad. La efectividad de la laparoscopia fue del 66,4% para el síndrome de Mirizzi Tipo II y del 88,5% en el caso de las fístulas biliodigestivas. La causa más frecuente de conversión como ya fuera comentada fue la falta de reparos anatómicos claros. DISCUSIÓN El presente trabajo tiene por objetivo resaltar la factibilidad del abordaje laparoscópico en complicaciones crónicas de la evolución de la litiasis vesicular. Las fístulas biliares internas son entidades poco frecuentes que dan origen a diferentes estadios de una misma enfermedad, pudiéndose clasificarlas en fístulas biliodigestivas (70 al 80%) y biliobiliares 7, 13. El diagnóstico preoperatorio se basa en los hallazgos de la ecografía que incluyen la presencia de aerobilia como así también de signos directos o indirectos de ocupación de la vía biliar. La TAC se solicitará para descartar el origen neoplásico de la patología (el diagnóstico diferencial debe hacerse con el cáncer de vesícula, el colangiocarcinoma y con otros como las adenopatías hiliares y la litiasis coledociana). Por último, ante la sospecha de un síndrome de Mirizzi, creemos que contando actualmente con un estudio no invasivo como la colangiografía por RMN no se justifica el uso de la CPRE preoperatoria diagnóstica, la que agrega morbilidad sin beneficio diagnóstico comparado con la CRMN. Fístulas biliodigestivas Las más frecuentes son colecistoduodenales (50 al 70%), seguidas por las colecistocolónicas (15 al 30%), hecho que se corroboró también en nuestra serie (Tabla 1). Algunos enfermos ingresan con un cuadro de obstrucción intestinal con o sin antecedentes de patología biliar, situación presente en el 8 al 20% de los casos con fístulas bilioentéricas. Teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes son de edad avanzada, la toma de decisiones debe ser cautelosa y fundamentalmente debemos dar prioridad a resolver el cuadro obstructivo y posponer el tratamiento definitivo del polo biliar para un segundo tiempo, dependiendo esto de la presencia o no de sintomatología biliar durante el seguimiento 1, 13, 14, 16, 17, 23, 24. En nuestra serie, sólo en el caso del síndrome de Bouveret resolvimos la obstrucción del tubo digestivo y la fístula colecistoduodenal (Fig. 1) 18, 26. La presencia de litiasis coledociana asociada es frecuente en esta patología (20 al 50%) la cual se puede resolver en el mismo acto y con el mismo abordaje. Una vez realizada la colangiografía y diagnosticada la fístula el objetivo es delimitar el trayecto fistuloso, desmontar la fístula seccionando el trayecto a tijera sin electro cauterio sobre su extremo biliar, para luego realizar la rafia del segmento intestinal al que corresponda (Fig. 2). Es impor- TABLA 1 Tipo de fístula n % Efectividad Conversiones Morbilidad % % % Colecistoduodenales 21 56,7 90,5 2 9,5 3 14,2 Síndrome de Mirizzi tipo II 12 29,7 66,7 4 33,3 5 41,6 Colecistocolónicas 4 10,8 100 Colecistoduodenal más 1 2, colecistocoledociana

5 146 REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Vol Nº 3-4 TABLA 2 Series nacionales del manejo de fístulas biliodigestivas por vía laparoscópica Año n Conversión % Sonzini Astudillo P y col , Statti M y col ,3 Pekolj J y col ,5 FIGURA 1 Extracción de gran cálculo por vía transgástrica en un síndrome de Bouveret asociado a fístula colecistoduodenal TABLA 3 Series internacionales del manejo de fístulas bilio digestivas por vía laparoscópica Año n Conversión % Sharma A, et al , Carlei F, et al , Moreno Ruiz F, et al , Angrisani L, et al ,8 (19 cirujanos) Lee J, et al FIGURA 2 Sección de trayecto fistuloso de fístula colecisto-colónica tante descartar la presencia de un tumor complicado y, ante la sospecha, realizar la biopsia por congelación del mismo. En nuestra serie se resolvieron por laparoscopia el 88,47% en el caso de las fístulas biliodigestivas. En las Tablas 2 y 3 se resumen las principales experiencias nacionales e internacionales en el manejo laparoscópico de las fístulas biliodigestivas. Síndrome de Mirizzi Esta patología descripta por Mirizzi en el año 1940, en la actualidad se la clasifica según Mc Sherry 20 en dos tipos: tipo I: ausencia de fístula biliar (es decir la compresión externa del hepático por el bacinete con cálculos) y tipo II: con fístula colecistocoledociana con migración del cálculo hacia la vía biliar principal. El tipo II (fístulas bilio-biliares) representa el 20 al 30% de las fístulas biliares internas. Csendes 7 en 1989 los divide según la presencia de fístula biliar y el grado de defecto de pared de la vía biliar. La clasificación contempla cuatro tipos: tipo I: ausencia de fístula biliar, tipo II: fístula biliar que compromete 1/3 de la circunferencia del diámetro de la vía biliar, tipo III: compromete más de 2/3 de la circunferencia y tipo IV: destrucción total de la pared de la vía biliar. Según el autor, la presencia o no de fístula biliar como también su diámetro podrán no sólo modificar la forma del abordaje sino también la táctica quirúrgica para su resolución (Fig. 3). La inflamación crónica que se genera en estos cuadros hace dificultosa la disección del infundíbulo vesicular, obstaculizando la apertura del triángulo de Calot que representa la maniobra básica de seguridad en la colecistectomía laparoscópica.

6 Marzo-Abril 2006 TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE FÍSTULAS BILIODIGESTIVAS 147 Síndrome de Mirizzi tipo II Aspectos técnicos Diagnóstico lesional Reparación biliar FIGURA 5 FIGURA 3 Clasificación del Síndrome de Mirizzi, según Csendes, de acuerdo a la presencia de fístula y grado de destrucción de la vía biliar (Rossi R., Clin. Quir. N. Am. 1998) FIGURA 4 Al igual que otros grupos a nivel nacional 10 utilizamos la CPRE preoperatoria con carácter terapéutico en pacientes con colangitis severa al ingreso y en aquellos que tengan contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico. En este sentido fueron tratados en el Servicio de Gastroenterología de nuestro hospital cuatro casos de Síndrome de Mirizzi tipo II. En nuestro servicio fueron operados por vía abierta por error o duda diagnóstica 3 pacientes. Esto nos permite calcular la tasa de aplicabilidad del abordaje laparoscópico en el manejo del síndrome de Mirizzi tipo II que fue del 63%. El bajo índice de sospecha hace que su diagnóstico se realice frecuentemente en forma intra- operatoria agregándose así complejidad a este procedimiento, lo cual explica los altos índices de conversión como así también de lesiones graves de la vía biliar. En estos casos la colecistocolangiografía ayuda a poder definir los reparos anatómicos mínimos de seguridad en la disección del pedículo, pudiéndose realizar por punción transvesicular o por apertura de la vesícula y extracción de los cálculos (Fig. 5). Ante la eventualidad de un síndrome de Mirizzi su resolución dependerá del grado de compromiso de la pared de la vía biliar, pudiéndose optar por el cierre primario, plástica sobre tubo de Kehr, plástica con vesícula remanente o la derivación biliodigestiva, según esté indicado. La colecistectomía, la cual frecuentemente es parcial a lo Pribram, es una buena maniobra para disminuir el riesgo de hemorragia y de lesionar estructuras nobles del pedículo biliar, electrocoagulando la mucosa remanente (Fig. 3) 2, 3, 4, 7, 9, 21, 28, 33. Consideraciones generales El abordaje videolaparoscópico no debería ser una contraindicación en los pacientes con sospecha o diagnóstico de fístula biliar interna 1, 2, 5, 27. Su utilidad no es sólo diagnóstica, sino también terapéutica, en la resolución de esta patología tan compleja, que muchas veces afecta a pacientes de edad avanzada quienes presentan otras patologías crónicas asociadas, siendo fundamental en ellos una resolución rápida, mini-invasiva y con un alta hospitalaria precoz. Existiendo la asociación de litiasis canalicular en un porcentaje elevado, la cual puede ser resuelta por la misma vía de abordaje, su utilidad y rendimiento son más fundamentados.

7 148 REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Vol Nº 3-4 La cirugía videolaparoscópica ha crecido en los últimos 10 años, y su principal indicación sigue siendo la litiasis vesicular. No obstante, dada la baja frecuencia de esta patología compleja, resultado de la litiasis vesicular crónica, la resolución por video laparoscopia debe ser indicada por aquellos cirujanos con experiencia y aptos para realizar tanto sutura como nudos intra-extracorpó- TABLA 4 Series nacionales del manejo de síndrome de Mirizzi por vía laparoscópica Año n Conversión % Trinchero L., Bracco R ,4 Grondona J. Chiappetta y col ,0 Pekolj y col ,3 TABLA 5 Series internacionales del manejo del síndrome de Mirizzi por vía laparoscópica Año n L.Q.V.B. Conversión % Tagarona E, et al Kok K., et al Contini S, et al ,6 (2) 100 Chowbey P, et al Bagia J, et al ,1 (1) 028,5 Schafer M, et al Yeh C, et al TABLA 6 Aplicabilidad de la laparoscopia en nuestra serie para el manejo de fístulas biliodigestivas y síndrome de Mirizzi tipo II Lap. Abiertas Endoscó- Aplicapicas bilidad % Fístulas bilio ,2 digestivas Mirizzi II ,1 Total ,6 reos, como exploración laparoscópica de la vía biliar 6, 10, 14, 15, 16, 22, 23. Además, insistimos en que la sospecha temprana y una colangiografía intraoperatoria precoz, sea por punción directa o luego de abierta la vesícula y extraídos los cálculos, nos permiten realizar un diagnóstico de situación, permitiéndonos diagramar la táctica quirúrgica y disminuyendo la posibilidad de lesionar estructuras del pedículo biliar. En nuestra serie se resolvieron por laparoscopia el 63,64% de los casos en el Síndrome de Mirizzi tipo II. Las conversiones se debieron principalmente a dificultades anatómicas. Dos series publicadas en nuestro medio muestran resultados diversos (Tabla I). Creemos que si bien la tasa de morbilidad es semejante, la gran diversidad de presentación de esta patología puede explicar las diferentes tasas de conversión. A modo de resumen podemos decir que las condiciones necesarias para el manejo de las fístulas biliodigestivas y síndrome de Mirizzi tipo II por vía laparoscópica son: a. Un paciente en un estado general adecuado para soportar una cirugía laparoscópica prolongada. b. Un cirujano entrenado y con los medios adecuados para realizar: una colangiografía intraoperatoria, la exploración laparoscópica de la vía biliar y nudos y suturas por dicha vía. En conclusión, 1. en nuestra experiencia la incidencia de fístulas biliodigestivas y del síndrome de Mirizzi tipo II es baja, siendo el diagnóstico principalmente intraoperatorio, 2. el entrenamiento en las técnicas de nudos y suturas y de exploración de vía biliar por vía laparoscópica, fueron factores decisivos de la elevada efectividad de nuestra serie, 3. el índice de conversión es mayor que el de la colecistectomía laparoscópica. Sin embargo este hecho no invalida el abordaje, frente a la complejidad de los casos y por ofrecer las ventajas de un abordaje mini-invasivo, 4. la falta de una exposición e interpretación correcta de las estructuras anatómicas regionales ha sido la principal causa de conversión, 5. el síndrome de Mirizzi tipo II no fue una contraindicación absoluta para el abordaje laparoscópico pero representa un desafío técnico, debido a la distorsión anatómica, a la necesidad de realizar la reconstrucción biliar y el tratamiento de litiasis coledociana asociada,

8 Marzo-Abril 2006 TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE FÍSTULAS BILIODIGESTIVAS ante la sospecha de síndrome de Mirizzi, la colecistocolangiografía precoz nos permitió un diagnóstico de situación para diagramar la táctica quirúrgica y disminuir las posibilidades de lesionar estructuras nobles del pedículo hepático. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA 1. Angrisani L, Corcione F, Tartaglia A, et al.: Cholecystoenteric fistula (CF) is not a contraindication for laparoscopic Surgery. Surg Endosc 2001; 15: Baer H, Matthews J, Schweizer W, et al.: Management of the Mirizzi sindrome and the surgical implication of the cholecystocholedochal fistule. B J Surg Vol 77, 1990; Bagia JS, North L, Hunt DR: Mirizzi syndrome: an extra hazard for laparoscopic surgery. ANZ J Surg 2001; 71: Binnie NR, Nixon SJ, Palmer KR: Mirizzi syndrome managed by endoscopic stenting and laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1992; 79: Carlei F, Lezoche E, Lomanto D, et al.: Cholecystoenteric fistula is not a contraindication for laparoscopic cholecystectomy: report of five cases treated by laparoscopic approach. Surg Laparosc Endosc 1997; 7 (5): Contini S, Dalla Valle R, Zinicola R, et al.: Undiagnosed Mirizzi's sindrome: a word of caution for laparoscopic surgeons: a report of three cases and review of the literature. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 1999; 9 (2): Csendes A: Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula: a unifying classification. Br J Surg vol 76, 1989; Curet M, Rosendale D, et al.: Mirizzi sindrome in native american population. Am J Surg 1994; 168: Chan C, Liau K, Ho C, et al.: Mirizi sindrome: a diagnostic and operative challenge. Surgeon 2003; 5: Chiappetta Porras L, Canullán C, Nápoli E, y col.: Resultados en el tratamiento del Síndrome de Mirizzi por videolaparoscopia. Rev Argent Cirug 2004; 87 (3-4): Chowbey PK, Sharma A, Mann V, et al.: The Management of Mirizzi syndrome in the laparoscopic era. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000; 100: Dindo D, Demartines N, Clavien PA: Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004; 240 (2): Dorrance H, Lingman M, Hair A: Acquired abnormalities of the biliary tract from chronic gallstone disease. J Am Coll Surg 1999; 189: El Dhuwaib Y, Ammori B: Staged and complete laparoscopic management of cholelithiasis in a patient with gallstone ileus and bile duct calculi. Surg Endosc 2003; 17 (6): Kok K, Goh PY, Ngoi SS: Management of the Mirizzi syndrome in the laparoscopic era. Surg Endosc 1998; 12: Ibrahim IM, Wolodiger F, Saber A, et al.: Treatment of cholecystocolonic fistula by laparoscopy. Surg Endosc 1995; 9 (6): Lee JH, Han H, Min S, et al.: Laparoscopic repair of varius types of biliary-enteric fistula: three cases. Surg Endosc 2004; 18 (2): Malvaux P, Degolla R, De Saint-Humert M, et al.: Laparoscopic treatment of a gastric outlet obstruction caused by a gallstone (Bouveret's syndrome) Surg Endosc 2002; 16 (7): Martínez Marull A, Gutiérrez VL: Síndrome de Mirizzi. Rev Argent Cirug 1999; 76 (6): Mc Sherry CK, Ferstemberg H, Virshup M: The Mirizzi syndrome: suggested classification and surgi-cal therapy. Surg Gastroenterol 1982; 1: Meng W, Kwok S, Kelly S, et al.: Management of Mirizzi Syndrome by laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic ultrasonography. Br J Surg 1995; 82: Mirizzi PL: Síndrome del conducto hepático. J Int Chirurgie 1948; 8: Moreno R, del Rey Moreno A, Suenscun García R, et al.: Treatment of cholecystoduodenal fistula in the era of laparoscopy. Rev Esp Enerm Dig 2001; 93 (11): Nixon S, Mirghani M: Laparoscopic management of colecysto-enteric fistula. Br J Surg 1995; 82: Pekolj J: Relato: Manejo de las complicaciones más frecuentes de la cirugía abdominal. Rev Argen Cirug 2003; Número extraordinario Rodríguez Romano D, Moreno González E, Jiménez Romero C, et al.: Duodenal obstruction by gallstones (Bouveret's syndrome). Presentation of a new case and literature review. Hepatogastroenterology 1997; 44 (17): Rust KR, Chang TV, Warren G: Mirizzi syndrome: a contraindication to coelioscopic cholecystectomy. J Laparoendoscopic Surg 1991; 1: Schafer M, Schneiter R, Krahenbuhl L: Incidence and management of Mirizzi syndrome during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2003; 17: Sonzini Astudillo P, Minuzzi F, Sarriá Allende F y col.: Fístula colecistoduodenal: solución laparoscópica. Rev Argent Cirug 1994; 67: Statti M, Pierini L, Perrielo J. y col.: Tratamiento de la fístula colecistoduodenal por vía laparos-cópica. Rev Argent Cirug 2004; 86: (5-6): Taragona E, Andrade E, Balagué C: Mirizzi Syndrome. Diagnostic and therapeutic controversies in the laparoscopic era. Surg Endosc 1997; 11: Trinchero L, Bracco R, Grondona J: El síndrome de Mirizzi en la era laparoscópica. Comunicación personal. 33. Yeh CN, Jan YY, Chen MF: Laparoscopic treatment for Mirizzi syndrome. Surg Endosc 2003; 17:

9 150 REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Vol Nº 3-4 DISCUSIÓN Dr. Luis Chiappetta Porras* MAAC: Coincido prácticamente en todo lo expuesto, sólo voy a referirme al manejo del síndrome de Mirizzi y al síndrome de Bouveret. Como él dijo muy bien, hace 10 o 12 años, el abordaje laparoscópico del síndrome de Mirizzi era cuanto menos una contraindicación relativa. Por el contrario, hoy el síndrome de Mirizzi puede abordarse por videolaparoscopia por aquellos grupos que están entrenados en el manejo de cirugía biliar y que cuenten con el instrumental adecuado. Con respecto a la táctica considero que intentar identificar las estructuras anatómicas del triángulo de Calot es riesgoso por lo que parece más razonable abrir la bolsa de Hartmann, tratar de sacar el cálculo y colocar una sonda tipo Foley a través de la cual se realiza la colangiografía dinámica. A partir de la colangiografía se reconoce la anatomía, el grado de compromiso de la vía biliar (compresión extrínseca o fístula biliobiliar). Además, por esta vía transfistular se puede realizar la litotomía de cálculos coledocianos, situación ésta bastante frecuente y que la hemos observado en una proporción similar a la que mostró Pekolj. En los últimos 7 años, entre 1998 y 2005, tuvimos oportunidad de operar por videolaparoscopia en la División Cirugía General del Hospital Argerich 20 pacientes con síndrome de Mirizzi, lo que representa el 0,6% de la patología biliar, cifras similares a las que mostró el Dr. Pekolj. Seis pacientes presentaban un síndrome de Mirizzi tipo I y 14 pacientes un síndrome tipo II. Todos los pacientes con el S. de Mirizzi tipo I fueron resueltos por laparoscopia sin inconvenientes. Sin embargo, cerca del 60% de los pacientes con fístula biliobiliar (Mirizzi tipo II) debieron ser convertidos a cirugía abierta. De estas 8 conversiones, 4 fueron por anatomía poco clara y gran proceso inflamatorio, 3 por síndrome de Mirizzi tipo II variante IV, es decir fístula biliobiliar completa y 1 por litiasis intrahepática. La morbilidad global del 15% estuvo representada por un hemoperitoneo y dos coleperitoneos. No hubo mortalidad en la serie. Es interesante remarcar que de los 12 enfermos que se resolvieron completamente por laparoscopia, sólo uno presentó una complicación postoperatoria, lo que significa un 8% de morbilidad en el grupo enteramente tratado por videolaparoscopia. Con respecto al manejo del síndrome de Bouveret por videolaparoscopia, tuvimos la oportunidad de resolver un caso con algunas diferencias con lo que mostró el Dr. Pekolj en el video. Primero intentamos resolverlo por endoscopia y como el endoscopista no pudo desimpactar el cálculo realizamo una abordaje laparoscópico. Frente al gran proceso inflamatorio, en lugar de abrir el duodeno agrandamos a 4 cm el orificio del trocar epigástrico; bajo guía ecográfica se identificó el antro gástrico. A través de la antrotomía se extrajo el cálculo en forma videoasistida. La intervención resultó sencilla y rápida, siendo la enferma externada a las 72 horas. Dr. Rodolfo Mazzariello** MAAC FACS: Esta contribución es un adelanto, no sólo nacional sino internacional, de acuerdo con las cifras que nos han mostrado. Yo no tengo experiencia en cirugía laparoscópica del síndrome de Mirizzi pero en base a algunos detalles que hemos visto que se hacen en esta operación, quisiera agregar solamente una pequeña contribución y es que he visto muy bien que Pekolj se ha cuidado de dejar bastante vesícula o por lo menos una parte de vesícula porque hemos tenido dos casos de lesión de vías biliares porque se utilizó parte de la vesícula para hacer un colgajo, por supuesto con amplias comunicaciones, suturándolo al colédoco. Los dos casos hicieron * Miembro Académico ** Miembro Emérito estenosis. Una lesión de vías biliares que tuvimos que resolver con una anastomosis biliodigestiva alta. Por eso yo creo que hay casos en que la vesícula es un simple muñón y lo único que hay que hacer, creo que lo dijo también el Dr. Chiappetta Porras, es abrir, sacar el cálculo y cerrar, dejar un drenaje intrabiliar solamente. Hay que simplificar las cosas cuando sabemos que nos dan buen resultado. A veces, cuando la queremos hacer mejor, con colgajo sobre el colédoco ya ven lo que puede pasar. Solamente ese pequeño detalle quería agregar al completo estudio y tratamiento que han hecho de esta patología. Dr. Pedro Ferraina* MAAC FACS: El trabajo sin duda es una serie muy grande comparada aún internacionalmente porque no hay muchos cirujanos que tengan experiencia en el tratamiento laparoscópico, especialmente en el síndrome de Mirizzi de tipo II, que es a lo cual quiero referirme. Creo que con las fístulas biliodigestivas no hay ninguna duda que un cirujano entrenado hoy puede perfectamente tratarlas por vía laparoscópica y no se le agrega riesgo al enfermo y tampoco se le agrega mucho tiempo a la intervención. Un problema muy distinto es el síndrome de Mirizzi de tipo II, es decir cuando ya hay una fístula biliobiliar, especialmente cuando son fístulas biliobiliares complejas del tipo III-IV donde ya prácticamente la erosión del cálculo desconecta la vía biliar y uno, como dijo el Dr. Pekolj, se ve obligado a hacer una anastomosis biliodigestiva. En ese grupo de pacientes, mi experiencia es más convencional que laparoscópica, porque no tenemos mucha experiencia en tipo II, sí en el tipo I, creo que hay un par de cosas con las cuales disiento parcialmente. Una de ellas es el cierre primario de la coledocoplastia. En mi experiencia, por lo menos con la cirugía convencional, uno siempre prefiere hacer la coledocoplastia con un drenaje biliar y la coledocoplastia es una de las ramas del Kehr. Porque en realidad, si bien él utiliza parte de la vesícula, que supuestamente está bien irrigada, no es un tejido adecuado para hacer la coledocoplastia y uno siempre tiene el temor de una estenosis, así que yo en esos enfermos para mayor seguridad, prefiero hacer una coledocoplastia sobre un drenaje y ese drenaje lo dejo un tiempo prolongado. A veces durante dos o tres meses. Con respecto a la fístula biliobiliar tipo III y IV, cuando hay que hacer una anastomosis biliodigestiva, creo que en un grupo tan bien entrenado como el del Hospital Italiano, hacerla por vía laparoscópica es correcto si uno tiene ya ese adiestramiento pero me parece que en la mayoría de las veces, tener un entrenamiento para ese tipo de cirugía en una patología benigna, en definitiva como es la litiasis biliar, requiere de una prevalencia mayor a la que tiene estas enfermedades que como se ha dicho en 10 años, son pocos los casos que han visto de síndrome de Mirizzi tipo II. Entonces yo creo que en la actualidad, este tipo de enfermos para la mayoría de los cirujanos debe ser motivo de conversión y tratamiento convencional, porque uno debe hacer una anastomosis muy prolija para evitar estenosis futuras. En general el tratamiento de estas fístulas biliobiliares, aún con cirugía convencional, en mi experiencia es bastante complejo porque se encuentra una fibrosis que involucra gran parte de la vía biliar y uno debe disecarla en gran parte de la misma para poder tener la certeza de hacer una anastomosis como corresponde y evitar estenosis futuras, de esa manera también uno podría ponerse a cubierto de algunas complicaciones como bilirragia y otro tipo de complicaciones que han sido referidas y que pueden verse. De cualquier manera y en síntesis, creo que para un grupo con mucha experiencia, poder avanzar en el tratamiento es una prueba más de que por vía laparoscópica prácticamente se puede hacer lo mismo que por vía convencional.

10 Marzo-Abril 2006 TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE FÍSTULAS BILIODIGESTIVAS 151 CIERRE DE LA DISCUSIÓN Dr. Juan Pekolj MAAC FACS: Creo que con el Dr. Chiappetta Porras estamos de acuerdo en todo lo que es litiasis coledociana y seguimos estando de acuerdo. Es decir, son pequeñas diferencias y yo creo que lo que está pasando con el síndrome de Mirizzi es lo que pasó con la colecistitis aguda, que es la bendita figura del semáforo, primero es luz roja contraindicado, después contraindicación relativa y después es una buena indicación si la gente lo sabe hacer y yo creo que ese es el mensaje. Es decir, uno como cirujano y eso pasa en la práctica de todos los días puede ofrecer lo que sabe hacer y lo que no, busca alternativas para resolverlo, por eso lo que él comenta del entrenamiento es así. Nosotros hemos hecho un gráfico que lo llamamos paso por paso la evolución de la cirugía biliar y en realidad el síndrome de Mirizzi, las anastomosis biliodigestivas y las reoperaciones son el tercer y cuarto escalón en el entrenamiento y está condicionado por lo que se comentó recién que fue una baja incidencia de la patología que es sobre la que uno va innovando. Estoy de acuerdo que no hay que buscar el triángulo de Calot, es más, mi insistencia es si Uds. ponen el laparoscopio, toman la vesícula y no ven el triángulo de Calot, piensen en una figura que se llama bacinete difícil y son tres cosas: un cálculo impactado que no esté causando ictericia, un síndrome de Mirizzi tipo I que sí esté causando ictericia o un síndrome de Mirizzi tipo II, en cualquiera de ellos la indicación es una sola y coincidimos, abrir la vesícula por el borde libre, pero de pronto si antes de abrirlo podemos colocar una aguja y hacer una colangiografía creo que nos puede ayudar y así es como nosotros actuamos. Con respecto a las conversiones, yo leí el trabajo muy detallado que Uds. publicaron en la Revista Argentina de Cirugía y justamente la necesidad del hepático yeyunoanastomosis fue una indicación de conversión, es decir que de pronto en unos años ya no va a ser, para Uds. tampoco, un factor de conversión. Hoy el asa en Y de Roux que yo les mostré aquí la hemos usado para hacer el tratamiento de seudoquiste, para tratar el síndrome de Mirizzi, hoy resecamos un quiste de colédoco todo por laparoscopia y la reparación la hicimos con la misma asa. Es decir que uno va aprendiendo y es una forma muy sencilla de hacer una Y de Roux. Con respecto a la morbilidad, hay que entender que la morbilidad no está condicionada en general por el abordaje, las complicaciones técnicas en general son menores y estamos hablando de pacientes añosos, con comorbilidades fíjense, en nuestra serie la mayoría eran asa II, asa III. Es decir son pacientes que tienen comorbilidades pero eso no nos invalida darle el beneficio de la cirugía laparoscópica. Con respecto al síndrome de Mirizzi, creo que fue muy ingeniosa la resolución, lo que nosotros tratamos fue de resolver toda la patología de una vez. En general en el íleo biliar, uno dice, resolvemos la urgencia que es la obstrucción y en un segundo tiempo se resuelve la fístula biliodigestiva. En este caso, como estábamos en esa zona y el paciente estaba en buen estado general y los tejidos eran adecuados para suturarlos, preferimos desmantelar la fístula, hacer la extracción por vía transgástrica y luego cerrar la fístula y hacer la colecistectomía. Es decir, que en realidad en una cirugía resolvimos la complicación de obstrucción y la patología biliar. Es decir que el paciente no tiene que ir a otra cirugía. Con respecto al Dr. Mazzariello, yo estoy de acuerdo que justamente la técnica de parche vesicular fue una mala técnica, creo que lo que uno tiene que buscar es dejar un buen pedazo de vesícula, cara anterior y posterior y unir lo de acá con lo del frente como decimos. Yo nos va a quedar en la colangiografía un remanente vesicular que al paciente no le va a traer ningún problema. Si uno hace colangiografías, le queda un pedazo de vesícula y no trae ningún inconveniente porque la comunicación es bien amplia. Y con respecto al Dr. Ferraina, bueno, yo estoy de acuerdo que el accionar en los casos complejos está condicionado por el entrenamiento y lo vuelvo a decir, uno no puede ofrecer hacer algo si no lo tiene en su menú, por seguridad del paciente, pero hay que saber que por ejemplo, el riesgo de una lesión de la vía biliar en un síndrome de Mirizzi tipo II, es igual en laparoscopia que en abierto porque en los dos casos pasa lo mismo, no se identifica la patología y se secciona la vía biliar y la lesión de la vía biliar en el síndrome de Mirizzi tipo II, fue descripta también en forma abierta. Es decir que yo creo que en la medida que uno tiene experiencia lo va a ir ofreciendo. Con respecto al cierre primario, el cierre que yo les mostré fue del año '97 y forma parte de nuestra primer publicación sobre cierres primarios en la vía biliar porque consideramos que lo más importante es demostrar que no hay hipertensión biliar. Si después dejar un drenaje o no, hoy es un tema muy discutido. Yo creo que lo más importante es hacer una buena sutura, estar seguro que uno no está dejando estenosis, que no hay litiasis coledociana, que hay una buena evacuación papilar, y por supuesto dejamos un drenaje abdominal, porque si hay una bilirragia es la única forma de manejarlo y como tiene una coledocoscopia seguramente va a ser de baja monta. Desde el punto de vista técnico, solamente les comento que cuando uno tiene que hacer una hepaticoyeyuno en Y de Roux, lo que sí hemos aprendido es que lo mejor es hacerla terminolateral, por eso Uds. vieron que nosotros seccionamos la vía biliar porque de esa manera, el polo biliar se nos ofrece muy bien en laparoscopia. Si tratamos de hacerlo laterolateral es muy difícil la pared posterior. Es decir, para finalizar, que el síndrome de Mirizzi tipo II ya no es una luz roja, es una luz amarilla o verde, y que si el paciente está en buenas condiciones, sin colangitis ni grandes comorbilidades y manejado por un grupo de cirujanos entrenados, vale la pena intentar hacerlo por laparoscopia.