I I Curso Nacional de Actualización en Neumología Pediátrica

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1 I I Curso Nacional de Actualización en Neumología Pediátrica

2 Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor Ergon C/ Arboleda, Majadahonda (Madrid) ISBN: Depósito Legal: M

3 Autores Cobos Barroso, Nicolás Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística. Hospital Universitario Vall d Hebron. Barcelona Escribano Montaner, Amparo Unidad de Neumología Infantil Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia García Hernández, Gloria Sección de Neumología y Alergia Pediátricas. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid González Pérez-Yarza, Eduardo Unidad de Neumología Infantil. Servicio de Pediatría Hospital Donostia. San Sebastián Liñán Cortés, Santos Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística. Hospital Universitario Materno Infantil.Vall d Hebron. Barcelona Navarro Merino, Martín Sección de Neumología Infantil. Unidad de Fibrosis Quística. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla Oliva Hernández, Concepción Unidad de Neumología Infantil. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife Pérez Frías, Javier Hospital Regional Carlos Haya. Hospital Materno Infantil Cátedra y Departamento de Pediatría. Sección de Neumología Infantil. Málaga Sirvent Gómez, Josep Unidad de Neumología y Alergia Pediátricas. Hospital Materno-Infantil. Conplexo Universitario Juan Canalejo. A Coruña Villa Asensi, José Ramón Sección de Neumología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

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5 Índice Neumonía adquirida en la comunidad. Complicaciones y problemas en la práctica diaria J. Pérez Frías, Mª Á. Tejero, A. Madrid, Mª M. Serrano Neumonías recurrentes G. García Hernández, A. Martínez Gimeno Novedades en tuberculosis C. Oliva Hernández, A. Callejón Callejón, C. L. Marrero Pérez Infección viral y sibilancias recurrentes M. Navarro Merino, M. Haro Gómez, G. Pérez Pérez, M. Romero Pérez Cómo se diagnostica el asma J. R. Villa Asensi, M. I. González Álvarez Tratamiento del asma S. Liñán Cortés, A. Moreno Galdó, S. Gartner Control del asma N. Cobos Barroso, A. Moreno Galdó, S. Gartner Perspectivas futuras en el tratamiento del asma E. G. Pérez-Yarza, A. Bordoy, U. Astigarraga, N. Crespo Malformaciones broncopulmonares congénitas S. Liñán, A. Moreno, G.Vizmanos Displasia broncopulmonar G.García Hernández, C. Luna Paredes

6 Trastornos respiratorios relacionados con el sueño en el lactante E. G. Pérez-Yarza, O. Sardón, I. Olaciregui, M. Estévez Hipertensión Pulmonar J. Sirvent Gómez Fibrobroncoscopia en pediatría A. Escribano Montaner Fibrosis Quística N. Cobos Barroso, S. Gartner, A. Moreno Galdó Lo que no es medicina... o sí? Otra visión de El Escorial (I): El Cesar Carlos J. Pérez-Frías

7 Neumonía adquirida en la comunidad. Complicaciones y problemas en la práctica diaria J. Pérez Frías, Mª A. Tejero, A. Madrid, Mª M. Serrano Hospital Regional Carlos Haya. Hospital Materno Infantil. Cátedra y Departamento de Pediatría. Sección de Neumología Infantil, Málaga. RESUMEN La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección común y potencialmente grave que afecta a los pacientes infantiles de todo el globo; sus aspectos clínicos y sus repercusiones son totalmente diferentes a los del adulto. La incidencia anual para menores de 5 años es de 34 a 40 casos por en Europa y Estados Unidos más alta que en cualquier otra etapa de la vida y sigue aumentando. Si se consideran países en vías de desarrollo, este proceso no sólo es más frecuente y más grave, sino el proceso tradicionalmente responsable de la mayoría de muertes en la infancia. A efectos didácticos definiremos neumonía como aquel episodio caracterizado por fiebre, síntomas respiratorios agudos o ambos, más la evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografía de tórax. Numerosos microorganismos son capaces de causar neumonía en niños y hacen difícil su diagnóstico etiológico. A pesar de definirse el proceso por parámetros clínicos, está aceptada la conveniencia y utilidad de la confirmación radiológica. Se revisan en este trabajo distintos protocolos y guías sobre el proceso neumónico en la infancia y valorando que el manejo correcto de la NAC en la edad pediátrica requiere el análisis de varios puntos que se discuten en nuestro trabajo: a) cuándo tratar con antibióticos, con cuál y por qué vía; b) duración del tratamiento; c) qué hacer ante los fallos terapéuticos; y d) criterios de ingreso hospitalario y en UCIP.

8 2 J. Pérez Frías, et al. INTRODUCCIÓN La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección común y potencialmente grave que afecta a los pacientes infantiles de todo el globo; sus aspectos clínicos y sus repercusiones son totalmente diferentes con respecto al adulto, y esto tiene que comprenderse bien por parte del médico a cargo de su diagnostico y tratamiento (1). La incidencia anual para menores de 5 años es de 34 a 40 casos por en Europa y Estados Unidos más alta que en cualquier otra etapa de la vida, excepto en mayores de 75 u 80 años (2). Y sigue aumentando, incluso en países desarrollados, como Suecia según atestiguan estudios retrospectivos con estadísticas fiables, especialmente en niños menores de un año (3). Si se consideran países en vías de desarrollo este proceso no sólo es más frecuente y más grave, sino el proceso tradicionalmente responsable de la mayoría de muertes en la infancia. El concepto de neumonía es variable; para algunos autores se requiere únicamente la presencia de infiltrados radiológicos demostrables en la radiografía torácica, mientras que para otros basta con la presencia de ciertos síntomas o signos respiratorios. La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió, hace veinticinco años (4), el concepto de neumonía basándose únicamente en signos clínicos obtenidos por inspección visual más la frecuencia respiratoria. Este tipo de definición supone un problema, especialmente en el caso de lactantes, debido a que la bronquiolitis y la neumonía son comunes en este grupo de edad y las características de ambas enfermedades se superponen con frecuencia. Muchos de los estudios, especialmente aquellos llevados a cabo en países en vías de desarrollo, aplican el término infección aguda de vías respiratorias inferiores sin poder hacer ninguna diferenciación entre neumonía o bronquiolitis. En nuestro caso nos parece más adecuado definir neumonía como aquel episodio caracterizado por fiebre, síntomas respiratorios agudos o ambos, más la evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografía de tórax. Incluso aplicando estos criterios, es probable el sobrediagnóstico de neumonía en los niños, especialmente en los menores, como lo demuestran estudios en países de nuestro entorno (5). CAUSAS Un numeroso grupo de microorganismos son capaces de causar neumonía en niños según recogemos en las tablas I y II y hacen difícil su diagnóstico etiológico. Rara vez acudimos a la muestra directa del tejido pulmonar, y la obtención de muestras de esputo que represente las secreciones de la vía aérea inferior es difícil de obtener en niños. Además, al igual que en los adultos, el cultivo de secreciones de la vía aérea superior no es útil dado que la flora normal en esta zona incluye las bacterias comúnmente responsables del proceso neumónico. Numerosas publicaciones durante las décadas de los 60 y 70 en Estados Unidos y Europa enfatizan la importancia de los

9 Neumonía adquirida en la comunidad 3 TABLA 1. Etiología de NAC en edad pediátrica; estudio de Juvén et al (15) (año 2000). Edad Virales Bacterianas Mixtas < 2 años 108% 80% 47% 34% 2-5 años 84% 58% 56% 33% > 5 años 62% 37% 58% 19% Total 254% 62% 53% 30% TABLA 2. Etiología de la NAC en edad pediátrica según edad y gérmenes más frecuentes; trabajos de Heiskanen-Kosma et al(39) (Helsinki) y Wubbel et al(40) (Dallas). Streptoc Mycoplasma Chlamidia. Edad Pneumoniae Pneumoniae Pneumoniae Viral Helsinki 0-4 años 24% 4% 1% 37% Dallas 0-4 años 33% 6% 3% 28% Helsinki 5-9 años 36% 30% 13% 21% Dallas 5-9 años 14% 7% 9% 10% Helsinki años 31% 51% 35% 4% Dallas años 29% 14% 14% 0% agentes virales como causantes de neumonía en los preescolares, y de Mycoplasma pneumoniae en la edad escolar, así como de Chlamydia trachomatis entre las dos semanas y los cuatro meses de vida. De manera similar, el papel de Cytomegalovirus, Ureaplasma urealyticum, Pneumocystis carinii y, más recientemente, de los rinovirus, en lactantes y niños, permanece controvertido en vista de la falta de confirmación bacteriológica en algunos casos y la alta frecuencia de portadores sintomáticos o asintomáticos. El papel de los agentes bacterianos en las neumonías graves y especialmente en las asociadas a derrame pleural, ha estado mejor documentado por métodos de búsqueda bacteriológica directa - punción pulmonar - y se ha confirmado la importancia de Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y - antes de la vacunación - Haemophilus influenzae como los principales agentes causales, apareciendo también con frecuencia S. pyogenes y gramnegativos. El papel de las bacterias en neumonías menos graves es más controvertido, ya que no existen estudios de confirmación bacteriológica directos y se recurre a estudios antigénicos, PCR (polymerase chain reaction, reacción en cadena de la polimerasa), anticuerpos o antigenuria siendo cuestionado el rendimiento de todos estos tests aun aceptando que a mayor número de tests mayor rendimiento diagnóstico. DIAGNÓSTICO En 1994 se publicó la primera guía de NAC validada en niños, propuesta por la

10 4 J. Pérez Frías, et al. OMS, la cual basó su diagnóstico en cinco parámetros clínicos: frecuencia respiratoria (más de 50 respiraciones por minuto en niños menores un año de edad y más de 40 en niños mayores), retracción del tórax, cianosis, dificultad para alimentarse y ausencia de sibilancias, destinada a países con alta tasa de mortalidad por neumonía especialmente de etiología bacteriana, nivel socioeconómico bajo, difícil acceso a centros hospitalarios y a medicamentos. No obstante, en los países desarrollados está aceptada la conveniencia y utilidad de la confirmación diagnóstica radiológica, con la cual se estimará su extensión, se describirá su patrón radiológico (alveolar o intersticial) y podrán detectarse posibles complicaciones. Además, el estudio radiográfico se recomienda por la mayoría de las guías (6) como importante ayuda a la hora de planificar o no un tratamiento antibiótico empírico. También el estudio radiológico es importante a la hora de excluir o sospechar procesos con características bien definidas desde ese punto de vista, como son la tuberculosis y la infección por Pneumocystis carinii (7). La aproximación diagnóstica al proceso neumónico (8) consta de dos fases, una primera de evaluación clínica, radiológica y analítica para establecer el diagnóstico de enfermedad y una segunda de evaluación microbiológica para determinar el diagnóstico etiológico. Clásicamente se han descrito dos formas clínicas de neumonía: la típica (fiebre, escalofríos, dolor costal y tos productiva) referida principalmente a la etiología neumocócica y la atípica (comienzo gradual, tos no productiva, cefalea, malestar general, etc.) causada preferentemente por virus o agentes intracelulares. Esta distinción es aplicable a niños mayores y adolescentes, pero en neonatos y lactantes se hace más difícil la diferenciación, y en la práctica estos patrones pueden ser originados por distintos microorganismos. Las neumonías bacterianas típicas suelen presentar leucocitosis con desviación izquierda y proteína C reactiva superior a 50 mg/l. Las neumonías atípicas suelen cursar con linfocitosis y con menor elevación de proteína C reactiva. La presencia de anemia hemolítica puede ser sugestiva de infección por Mycoplasma pneumoniae, y el hallazgo de alteraciones bioquímicas es también más frecuente en las neumonías atípicas. El patrón radiológico alveolar, atribuible generalmente a neumonía bacteriana, se caracteriza por consolidación lobar, broncograma aéreo y, a veces, efusión pleural. El patrón viral presenta hiperinsuflación, infiltrados peribronquiales, atelectasias y adenopatías hiliares. Diversos estudios (9) han intentado correlacionar estos patrones radiológicos y otros exámenes de laboratorios complementarios, como la VSG, PCR y el recuento de leucocitos, con etiologías determinadas, concluyendo que la etiología bacteriana es más frecuente en pacientes con infiltrados alveolares específicamente lobares en la radiografía de tórax, que los infiltrados intersticiales se ven en neumonías virales y bacterianas y que los exámenes complementarios no aportan mucho al diagnóstico etiológico, a excepción de la PCR (10).

11 Neumonía adquirida en la comunidad 5 La detección de un agente etiológico causal de la infección, de modo que nos permita un tratamiento específico, es el objetivo del laboratorio microbiológico. El diagnóstico etiológico de seguridad sólo se puede establecer mediante el aislamiento de un microorganismo patógeno en un líquido estéril (sangre y líquido pleural). Desgraciadamente el test ideal para la mayoría de los patógenos no existe todavía. Las actuales investigaciones que incluyen tinción de Gram y cultivos en esputo, sangre y líquido pleural, serología, detección antigénica y métodos de amplificación del ADN, sólo permiten obtener un diagnóstico etiológico de probabilidad. Tinciones y cultivos de muestras biológicas Con un apropiado manejo y cuidadosa obtención de la muestra, el aislamiento, cuando se da, de un germen predominante en esputo sigue teniendo valor como guía de un tratamiento antibiótico, y nos permite en muchos casos pasar a monoterapia orientada tras cualquiera que sea el tratamiento empírico inicial (11). El hemocultivo, si bien es raramente positivo (5-16%) (12), se considera obligatorio en pacientes hospitalizados antes de establecer una terapia antibiótica, ya que su positividad se considera clásicamente el patrón de oro para establecer un definitivo diagnóstico bacteriológico y de gran ayuda como factor pronóstico (13). Antígeno urinario Especialmente críticos se muestran los estudios recientes sobre la utilidad de la detección del antígeno neumocócico en orina, al cual no se le da ya casi ningún valor, máxime si el niño es pequeño, ya que el antígeno urinario también se detecta en portadores; si bien su sensibilidad se acerca al 100% -orina concentrada - su especificidad no supera el 12%, lo cual hace el test inaceptable para el diagnóstico de la neumonía neumocócica en niños (14). TRATAMIENTO Debido a la dificultad para diferenciar la etiología de las neumonías, muchas guías recomiendan el uso empírico de antimicrobianos en aquellos pacientes que no es posible vigilar cercanamente, siendo la excepción la neumonía del lactante ingresado con un cuadro clínico claramente vírico. Se recomienda que la decisión del tratamiento se base en algoritmos que comienzan con la edad del niño, la clínica, factores epidemiológicos y finalmente la imagen radiológica. Teniendo presente que el agente etiológico bacteriano más frecuente desde los tres meses de edad es S. pneumoniae, y que su resistencia a la penicilina así como también a macrólidos en el concierto mundial y específicamente en nuestro país es alto, el tratamiento empírico debe tener en cuenta esta consideración. La cuestión práctica a la que habitualmente nos enfrentamos es la de diferenciar la etiología vírica o bacteriana de la NAC. La edad, las vacunas recibidas (gripe, Hib, neumocócica no conjugada y/o conjugada), las manifestaciones clínicas,

12 6 J. Pérez Frías, et al. radiológicas y algunos datos de laboratorio, orientan la respuesta a esa cuestión, interesante para iniciar un tratamiento empírico adecuado. El estudio de Juvén et al (año 2000) (15), demostró coexistencia de patógenos en un 40% de casos; en un 30% se trataba de una coinfección vírica y bacteriana (normalmente la primera predispone a la segunda), siendo la combinación S. pneumoniae y VRS la más frecuente. Siguiendo el protocolo elaborado en nuestro centro (16), el manejo terapéutico de la NAC en la edad pediátrica requiere el análisis de varios puntos: a) cuándo tratar con antibióticos, con cuál y por qué vía; b) duración del tratamiento; c) qué hacer ante los fallos terapéuticos; y d) criterios de ingreso hospitalario y en UCIP. Cuándo tratar con antibióticos? En el momento actual continúa siendo difícil diferenciar las neumonías virales de las bacterianas (17). El recuento de leucocitos y la velocidad de sedimentación no las distingue entre sí. El valor de la proteína C reactiva posee una sensibilidad muy baja para tener utilidad clínica. La mayoría de niños con condensación alveolar en la radiografía de tórax presenta una infección bacteriana, pero los infiltrados intersticiales se observan, tanto en las neumonías virales, como en las bacterianas. Ya que es imposible excluir la presencia de infección bacteriana con criterios clínicos, radiológicos y analíticos, algunos expertos opinan que todos los niños diagnosticados de neumonía deben recibir antibióticos, pero no así otros, como la guía de la Sociedad Torácica Británica (18) que indica que los niños pequeños con síntomas leves de infección del tracto respiratorio inferior no necesitan ser tratados con antibióticos. El tratamiento antimicrobiano suele ser un tratamiento empírico, ya que no es habitual contar, con la antelación suficiente, con un diagnóstico etiológico que nos permita establecer un tratamiento basado en él. Debemos valorar para su instauración la edad del paciente, el entorno epidemiológico, la apariencia radiográfica, las vacunas recibidas, ya que la vacunación frente a Haemophilus influenzae elimina virtualmente esta posibilidad causal, y la gravedad del paciente (19). La situación de la sensibilidad de los patógenos respiratorios en España se conoce gracias a los estudios SAUCE (Sensibilidad de los Antimicrobianos Utilizados en la Comunidad en España) realizados en dos períodos: SAUCE I ( , en 14 áreas geográficas) y SAUCE II ( , en 17 áreas geográficas) (20,21), y en él nos basamos para hacer las siguientes propuestas. La amoxicilina oral a dosis de mg/kg/día es la opción preferida actualmente para el tratamiento ambulatorio de la NAC típica en cualquier edad con efectividad igual a la de la penicilina parenteral, incluso en niños pequeños por encima del tercer mes de vida (22). La administración en dos o tres dosis fractas parece tener la misma efectividad, por lo que quizá es hora de modificar nuestras ideas al respecto (23). Aquellos niños con neumonía neumocócica sospechada o confirmada que

13 Neumonía adquirida en la comunidad 7 precisen ingreso hospitalario, serán subsidiarios de antibioterapia parenteral. Siguiendo el mismo razonamiento previo para la elección del antibiótico oral, dado que no está comercializada la amoxicilina para administración por vía parenteral, el antibiótico de primera línea en estas situaciones debería ser la ampicilina por vía intravenosa, a dosis altas (200 mg/kg/día). Otra opción a considerar sería amoxicilina-clavulánico i.v., aunque como hemos dicho las resistencias no son por inhibición de las betalactamasas y, además, tiene un mayor coste. Las cefalosporinas de tercera generación (como cefotaxima y ceftriaxona) se reservarán para los fallos terapéuticos con ampicilina o ante la presencia de neumonías complicadas con derrame (24). En cualquier caso y para simplificar el tema vamos a considerar el tratamiento antibiótico de elección según grupos de edad, excluyendo a neonatos. Pacientes entre 4 semanas y 3 meses de edad Dada su corta edad, debe realizarse ingreso hospitalario en todas las ocasiones. El tratamiento propuesto en nuestro protocolo es ampicilina más cefotaxima i.v. a 150 mg/kg/día para ambas, y en los casos de sospecha de Staphylococcus aureus se utilizará cloxacilina como primera elección o vancomicina. No existen datos contrarios en otras publicaciones consultadas. Los lactantes de uno a 3 meses de edad pueden presentar un cuadro clínico característico con ausencia de fiebre y presencia de tos, taquipnea, dificultad respiratoria progresiva e infiltrados pulmonares bilaterales difusos. Este cuadro se ha denominado síndrome de neumonitis afebril. Los patógenos más habituales son Chlamydia trachomatis y los virus respiratorios, y debe incluirse en el diagnóstico diferencial también Ureaplasma urealyticum y Bordetella pertussis (25). Por este motivo, en los lactantes afebriles con neumonitis se recomienda la administración de eritromicina o claritromicina. Pacientes entre 3 meses y 4 años de edad Streptococcus pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía bacteriana en este grupo de edad. En los pacientes ambulatorios, el tratamiento de elección es amoxicilina oral a dosis elevadas ( mg/kg/día). Las posibles alternativas son amoxicilina-ácido clavulánico o una cefalosporina oral de segunda o tercera generación. Si las características clínicas sugieren una neumonía atípica, a partir de los 3 años de edad cabe utilizar también un macrólido. En niños hospitalizados podemos utilizar los mismos fármacos, pero por vía intravenosa (ampicilina, 200 mg/kg/día; amoxicilina-ácido clavulánico, mg/kg/día); o una cefalosporina de tercera generación si existe mala evolución clínica (ceftriaxona 100 mg/kg/día; cefotaxima, 200 mg/kg/día). Se debe asociar eritromicina o claritromicina intravenosa a partir de los 3 años de edad en caso de sospechar neumonía atípica. Existe tambien acuerdo general en este apartado.

14 8 J. Pérez Frías, et al. Mayores de 4 años de edad La mayoría de las guías que hemos mencionado incluyen como tratamiento de elección, en los niños mayores de 4 años que no precisan hospitalización, los macrólidos (eritromicina, claritromicina y azitromicina), dada la elevada frecuencia de Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae en este grupo de edad, y la teórica efectividad de estos antibióticos para el tratamiento del S. pneumoniae. Sin embargo, el aumento de la prevalencia de resistencia a los macrólidos del S. pneumoniae en nuestro país obliga a replantear el papel de este grupo de antimicrobianos en el tratamiento de la infección respiratoria debida a este microorganismo, de forma que, al existir una alta prevalencia de resistencia, los macrólidos no deben utilizarse en el tratamiento empírico de las infecciones respiratorias de supuesta etiología neumocócica en nuestro medio. Así, podríamos establecer la siguiente recomendación en este grupo de edad: - Pacientes con criterios de neumonía típica (fiebre elevada, escalofríos, dolor pleurítico, tos productiva, condensación lobar): amoxicilina oral ( mg/ kg/día, hasta un máximo de 1 g/8 h). Como segunda elección, en lugar de amoxicilina podemos utilizar amoxicilina-ácido clavulánico a las mismas dosis o una cefalosporina de segunda o tercera generación (cefpodoxima a 10 mg/kg/día). - Criterios de neumonía atípica (inicio gradual, síntomas de cefalea y malestar general, tos no productiva, febrícula, ausencia de consolidación lobar, ausencia de leucocitosis y neutrofilia): eritromicina, claritromicina o azitromicina por vía oral. - Neumonía no bien clasificada: en muchas ocasiones en la clínica existe una superposición entre la presentación clínica producida por los diferentes microorganismos y no es posible diferenciar la neumonía producida por M. pneumoniae de la causada por otros microorganismos. En esta situación puede ser adecuada la asociación de amoxicilina y azitromicina o claritromicina por vía oral, como indican algunos autores. Cuando la gravedad indique la necesidad de hospitalización, podemos utilizar betalactámicos o una combinación de un betalactámico y un macrólido por vía i.v.. En pacientes con mala evolución o críticamente enfermos esta combinación es obligatoria, y se emplearán cefotaxima o ceftriaxona asociados a eritromicina o claritromicina intravenosas. En niños hospitalizados y con buena evolución puede ser aceptada la combinación de cefotaxima, ceftriaxona o amoxicilina-clavulánico intravenosas asociadas a azitromicina o claritromicina oral si el paciente presenta una buena tolerancia. Es en este punto donde surgen las mayores discrepancias y donde la asociación de betalactámicos y macrólidos no está recogida por nuestro protocolo como de primera elección en pacientes hospitalizados, como sí lo está en otros. (Moreno A., Liñán S. Neumonías. Orientación terapéutica. An Pediatr Cont 2003).

15 Neumonía adquirida en la comunidad 9 Duración? La respuesta suele ser rápida si el agente bacteriano es sensible al antibiótico empleado. Ante una NAC típica suelen ser suficientes 7-10 días de antibiótico oral, mientras que en la NAC por Mycoplasma o Chlamydia prolongaremos el tratamiento hasta los días, y 21 días en las infecciones por Staphylococcus aureus. En los niños ingresados se debe mantener el tratamiento intravenoso durante, al menos horas después de remitir la fiebre. Después se mantendrá por vía oral hasta completar unos 7-10 días (26). Probablemente la duración del tratamiento antibiótico está sobrevalorada como lo ponen de manifiesto estudios realizados en áreas del tercer mundo y en neumonías no graves, en los que se concluye que, el tratamiento con amoxicilina durante tres días fue tan efectivo como el mantenido durante cinco, con tasas de curación del 89,5% y del 89,9% respectivamente (27). Fallo terapéutico? Complicaciones? En aquellos pacientes en los que se sospeche una neumonía bacteriana y se instaure un tratamiento antibiótico, consideraremos fallo terapéutico, siguiendo a la BTS, la persistencia de fiebre o mal estado general a las 48 horas de iniciado aquél (28). Podemos estar ante una antibioterapia no adecuada (tipo de antibiótico, dosis, patología previa no valorada adecuadamente, etc ), o ante una complicación, como derrame pleural paraneumónico (con características o no de empiema) o, de forma más rara, un absceso pulmonar. Por tanto, ante estos casos estaría justificada la revaluación radiológica y terapéutica. En los casos de sospecha de cuadro aspirativo, puede asociarse clindamicina a la cefalosporina o emplear amoxicilina-ácido clavulánico. Si la imagen radiológica corresponde a un absceso pulmonar, el tratamiento puede limitarse a monoterapia con amoxicilina-ácido clavulánico. En los pacientes con fibrosis quística se deben incluir Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa como causa de la neumonía, y en los pacientes inmunodeprimidos se deben considerar también los microorganismos gramnegativos y los gérmenes oportunistas. Derrame pleural paraneumónico Aproximadamente un 40% de las neumonías en niños presentan derrame pleural. Un 1-2% de ellas se complica con acumulo de material purulento en la cavidad pleural o empiema (29). La presencia de un derrame pleural asociado a la neumonía es siempre una indicación de ingreso hospitalario. Muchos niños tienen derrames paraneumónicos no complicados, y responden bien al tratamiento antibiótico contra los microorganismos más usuales según la edad del paciente, sin requerir drenaje torácico. Si el derrame es pequeño (menos de 10 mm en la radiografía en decúbito lateral), no es necesario realizar una toracocentesis, y observaremos la evolución con el tratamiento antibiótico. Si el derrame es mayor, está indicado realizar una ecografía torácica y una toracocentesis diagnóstica ini-

16 10 J. Pérez Frías, et al. cial, en cuyos resultados se basará la actitud a seguir. La muestra de líquido pleural se tiene que obtener en condiciones de anaerobiosis y el análisis bioquímico tiene que ser rápido, la medición del ph inmediata y en jeringa heparinizada. En lo relativo a los diferentes parámetros bioquímicos en líquido pleural, la LDH y la glucosa son los parámetros con mayor valor predictivo negativo y el ph es el parámetro con mayor valor predictivo positivo (30). Los criterios para decidir cuando un derrame debe ser drenado por simple toracocentesis y cuando debe hacerse a través de un drenaje pleural, pueden resumirse en lo siguiente: toracocentesis diagnóstica: realizarla siempre que exista derrame suficiente para ello. Toracocentesis evacuadora: como criterio general debe ser evacuado todo exudado con gran cantidad de líquido y que provoque síntomas; la excepción puede ser el empiema TBC en el que es preferible evitar su evacuación, ya que aumenta el riesgo de sobreinfección bacteriana, lo que complica su tratamiento. Así, será necesario colocar un drenaje torácico de forma temprana en las siguientes situaciones indicativas de derrame complicado: - Presencia de pus en el espacio pleural. - Tinción de Gram del líquido pleural positiva. - Glucosa del líquido pleural < 50 mg/dl. - ph del líquido pleural < 7 o < de 7,20 según los autores. - Presencia de bandas o tabiques en el líquido pleural en la ecografía. El drenaje se debe mantener hasta que el débito de líquido sea menor de ml/día o de 1-1,5 ml/kg/día. Para algunos autores (no así en nuestro protocolo), el tratamiento antibiótico empírico inicial de las neumonías con derrame pleural complicado incluye la combinación de cefotaxima (200 mg/kg/día) o ceftriaxona (100 mg/kg/día) con cloxacilina o clindamicina, o como alternativa la utilización de amoxicilina y ácido clavulánico (100 mg/kg/día de amoxicilina) (31). Se aconseja continuar el tratamiento antibiótico por vía intravenosa 7-10 días después de haber cedido la fiebre y el drenaje del líquido, completándolo a continuación con una o dos semanas más por vía oral (32,33). Si en la ecografía se observan tabicaciones múltiples complejas, además del drenaje torácico, es conveniente la instilación de fibrinolíticos. Algunos autores recomiendan, en este caso, realizar de entrada una toracoscopia y el desbridamiento de los tabiques, medida que resultará en una mejoría más rápida y una menor duración del ingreso hospitalario (34), aunque no se han comparado directamente la eficacia de estos 2 tratamientos en los niños. En cualquier caso, se debe valorar la utilidad del drenaje torácico a las 24 h, período en el que debe ocurrir una mejoría radiológica y clínica. Si ésta no se produce en h y no existe un problema mecánico de obstrucción del drenaje, se debe considerar el tratamiento quirúrgico temprano Secreción inadecuada de hormona antidiurética Es casi universal la recomendación de aumentar la ingesta de líquidos en el cur-

17 Neumonía adquirida en la comunidad 11 so de las infecciones respiratorias, basada en la necesidad de compensar las pérdidas insensibles a causa de la fiebre y la evaporación por el tracto respiratorio, prevenir la deshidratación por la disminución de la ingesta y para reducir la viscosidad de las secreciones. No obstante hay teóricas razones para pensar que el aumento de la ingesta hídrica no está exenta de peligros, ya que es conocida la elevación de la hormona antidiurética en niños y adultos durante el curso de infecciones respiratorias de vías bajas, virales o bacterianas; quizás producida por estímulo pulmonar directo, debido a la hiperinsuflación y/o ocupación alveolar percibida, falsamente como hipovolemia, por los receptores intratorácicos (35) ; esto explicaría la relación directa entre la extensión de la lesión parenquimatosa pulmonar y la producción de hormona antidiurética, ya conocida desde hace más de veinte años (36). El incremento de fluidos coincidiendo con el de hormona antidiurética puede, al menos en teoría, dar lugar a hiponatremia y sobrecarga hídrica, con la consecuencia de la posible aparición de clínica acompañante de irritabilidad, confusión, letargia, convulsiones o, en última instancia, coma hiponatrémico. Quizás la indicación de restricción hídrica podría ser una forma de prevención más apropiada (37). CRITERIOS DE INGRESO Y UCIP De una forma somera y atendiendo a diversos criterios clínicos, radiograficos u otros, podemos proponer los siguientes criterios de ingreso, siempre teniendo en cuenta las particularidades de cada comunidad y cada centro. De manera general, y atendiendo a la clínica que presentan, podría estar indicado el ingreso en aquellos pacientes con afectación del estado general, sépticos o con otros signos de gravedad evidentes (inestabilidad hemodinámica, hipoxia, convulsiones asociadas ), taquipnea (aprox. > 50 rpm en menores de un año o > 40 rpm en mayores), tiraje y uso de la musculatura accesoria, deshidratación, rechazo del alimento o vómitos frecuentes, riesgo de incumplimiento terapéutico, problemática socioeconómica familiar y/o falta de respuesta al tratamiento oral tras h desde su inicio. Desde el punto de vista radiológico se pueden considerar como criterios de ingreso: la afectación multifocal, absceso pulmonar, neumatocele, derrame pleural, patrón intersticial marcado e imágenes compatibles con sospecha de germen no habitual. Otro factor a tener en cuenta será la edad. En pacientes menores de seis o doce meses suele indicarse el ingreso. También en aquéllos que presenten una patología de base, como malnutrición, inmunodeficiencias, cardiopatías, fibrosis quística, etc. que constituyan un mayor riesgo de complicaciones y/o mala evolución. Si se considera la posibilidad de ingreso en UCIP, han de considerarse la presencia de dificultad respiratoria grave o agotamiento a pesar del oxígeno suplementario, hipoxemia (Sat O 2 < 90%) a pe-

18 12 J. Pérez Frías, et al. sar de oxigenoterapia, afectación radiología rápidamente progresiva, derrame pleural paraneumonico que precise drenaje y provoque distrés, neumotórax, descompensación de enfermedades crónicas (cardiopatías, diabetes, etc.), alteraciones metabólicas acompañantes y/o disminución del nivel de conciencia. Seguimiento En aquellos pacientes que hayan presentado una evolución favorable con el tratamiento recibido (desaparición de la fiebre y los síntomas respiratorios, normalización de los parámetros analíticos previamente alterados, mejoría en el estado general, ) no siempre va a ser necesario repetir la radiografía de tórax. Si no surgen complicaciones no es de utilidad repetirla tras el cuadro y de hacerlo deberá hacerse en un plazo no inferior al mes, ya que controles antes de esta fecha pueden mostrarnos una imagen residual del proceso que podría llevarnos a conclusiones erróneas (disociación clinicorradiológica). Prevención El proceso neumónico continúa siendo una de las principales causas de mortalidad en la infancia, especialmente en países en vías de desarrollo, pero también en los del primer mundo. Es evidente que el progreso en las condiciones de salud y la mejora en el acceso a sus servicios han contribuido, de manera considerable, a disminuir su mortalidad; sin embargo, la aparición de nuevos patógenos o la modificación de la respuesta de los gérmenes a los tratamientos habituales, son escollos que siguen apareciendo periódicamente en la lucha contra esta enfermedad. Entre los progresos que podíamos considerar como probados por los EC aleatorizados destaca la eficacia de la vacunación universal contra el Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y las vacunas multivalentes conjugadas antineumocócicas, efectivas contra la neumonía, meningitis y sepsis causadas por estos gérmenes. Los problemas derivados de su costo y la consecución de programas efectivos son tareas todavía no completadas (38). BIBLIOGRAFÍA 1. Kenneth McIntosh, Community-Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med 2002; 346: Ostapchuk M, Roberts DM, Haddy R. Community-acquired pneumonia in infants and children. Am Fam Physician 2004; 70: Björ O, Bråbäck L. A retrospective population based trend analysis on hospital admissions for lower respiratory illness among Swedish children from 1987 to BMC Public Health 2003; 3: Clinical management of acute respiratory infections in children: a WHO memorandum. Bull World Health Organ 1981; 59: Clark CE, Coote JM, Silver DA, Halpin DM. Asthma after childhood pneumonia: six year follow up study. BMJ 2000; 320:

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21 Neumonías recurrentes G. García Hernández, A. Martínez Gimeno Sección de Neumología y Alergia Pediátricas. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid RESUMEN El niño con neumonías de repetición constituye un motivo de consulta no infrecuente para el especialista. Se define como neumonía recurrente la presencia de dos episodios de neumonía en un año o tres en cualquier momento de la vida, habiéndose producido la resolución radiológica en los intervalos; en caso contrario, se habla de neumonía persistente. La historia clínica y radiología previa ayudarán a confirmar estos extremos y orientarán las pruebas complementarias a realizar. El asma y la aspiración recurrente, bien por trastornos de la deglución o por reflujo gastroesofágico, son las causas más frecuentes de estos procesos, pero habrá que descartar otros, como la aspiración de un cuerpo extraño, inmunodeficiencias, fibrosis quística, síndrome del cilio inmóvil, malformaciones del aparato respiratorio, presencia de vasos aberrantes o tumores endobronquiales.

22 16 G. García Hernández, A. Martínez Gimeno INTRODUCCIÓN La neumonía es un cuadro frecuente en la infancia. En los países desarrollados su incidencia anual se cifra en casos por niños menores de 5 años y casos en mayores de esa edad (1). Algunos de estos pacientes van a presentar episodios repetidos de neumonía, que precisarán estudios posteriores para determinar su causa. Se define como neumonía recurrente la presencia de dos episodios de neumonía en un año o tres en cualquier momento de la vida, habiéndose objetivado la resolución radiográfica en los intervalos, mientras que se reserva el término de neumonía persistente o no resuelta a aquélla en la que no se normaliza la imagen radiológica en ningún momento (2). En este artículo hablaremos de ambas, pues en bastantes ocasiones se desconoce o se plantean dudas sobre si se produjo o no la resolución del episodio neumónico. Existen pocos trabajos que indiquen la frecuencia real de estos procesos. Además, muchos de ellos están sesgados por referirse a pacientes ingresados (3), con algún tipo de inmunodeficia (4) o pertenecientes a países de ámbito distinto al nuestro (5,6), por lo que es difícil determinar su incidencia real en la población general. En estudios realizados con niños ingresados por neumonía se ha visto que entre el 8 y el 9% de ellos cumplía criterios de neumonía recurrente (3,7). ENFOQUE DIAGNÓSTICO El estudio de un paciente de este tipo se inicia realizando una buena historia clínica y verificando que cumple los criterios antes señalados. Además, es muy aconsejable disponer de todas las imágenes radiológicas de los procesos. Con todo ello podremos orientar el caso y determinar que pruebas complementarias vamos ha realizar. Este esquema permite llegar a determinar la causa en el 80-95% de los casos (7,8). En la anamnesis preguntaremos por los síntomas que condujeron a la realización de la radiografía de tórax, tratamientos recibidos y evolución posterior. No es infrecuente que las imágenes radiológicas de un episodio neumónico tarden en normalizarse más de 2 meses (9). Si durante este tiempo el paciente sufre un nuevo episodio febril y se repite la radiografía es posible diagnosticar de nuevo neumonía, cuando en realidad se trata de la primera imagen no resuelta aún. Basados en las radiografías que aporte el paciente y en la historia clínica recogida, podremos hacer una primera aproximación diagnóstica y decidir qué pruebas complementarias se realizarán y en qué orden (10) (Tabla 1). A continuación exponemos alguno de los cuadros que tendremos en cuenta a la hora de hacer el diagnóstico diferencial. ASMA El asma es la enfermedad pulmonar crónica más frecuente en la infancia y la neumonía recurrente puede ser una manifestación más de la misma (11,12). Durante la exacerbación asmática aumenta la producción de moco, que además se es-

23 Neumonías recurrentes 17 TABLA 1. Sospecha diagnóstica según los hallazgos radiológicos. Afectación de un lóbulo Obstrucción bronquial intraluminal - Cuerpo extraño - Tapón de moco - Tumores endobronquiales Compresión bronquial extraluminal - Ganglio linfático - Vaso aberrante - Cicatriz en la pared Anomalías estructurales - Bronquiectasias - Estenosis bronquial - Secuestro - Síndrome del lóbulo medio Afectación de varios lóbulos Síndromes aspirativos - Trastornos de la deglución - Reflujo gastroesofágico - Fístula traqueoesofágica Asma Fibrosis quística Inmunodeficiencias Síndrome del cilio inmóvil Cardiopatías congénitas Otros: - Alveolitis alérgica extrínseca - Hemosiderosis pulmonar pesa y se vuelve más viscoso, formando tapones que pueden obstruir la luz bronquial e incluso ocupar algunos alvéolos. Se calcula que esto puede suceder en alguna ocasión en el 4-20% de los asmáticos, siendo más susceptibles los niños pequeños. Puede haber fiebre como manifestación de sobreinfección del moco o, más habitualmente, de la infección vírica que ocasionó la exacerbación. La presencia de roncus y sibilancias generalizadas durante el episodio agudo y la historia previa de crisis similares, ayudan a orientar el diagnóstico. En la radiografía de tórax se observan infiltrados difusos, que pueden acompañarse de atelectasias subsegmentarias, segmentarias, lobares y más raramente de todo un pulmón. A veces alternan zonas de atrapamiento aéreo con otras de atelectasia. Las imágenes radiológicas suelen evolucionar de forma favorable y rápida en cuanto se instaura un tratamiento adecuado con broncodilatadores, corticoides y fisioterapia. En raras ocasiones hay que recurrir al empleo de fluidificantes del moco, como la DNasa (13). Sólo en algunos niños asmáticos persisten las imágenes de atelectasia y precisan otras pruebas diagnósticas y terapéuticas. ASPIRACIÓN RECURRENTE La aspiración de pequeños volúmenes de contenido gástrico puede dar lugar a episodios de estridor, apnea, tos crónica, asma o neumonías recurrentes. Tanto los trastornos de la deglución (14) como el reflujo gastroesofágico (15) favorecen su aparición, y hay que estar especialmente alerta cuando el paciente presente alguna de las patologías que figuran en la tabla 2. Los pacientes con enfermedad neuromuscular están más predispuestos a sufrir neumonías de repetición, tanto por la debilidad de los músculos respiratorios y de

24 18 G. García Hernández, A. Martínez Gimeno TABLA 2. Patologías que favorecen la aspiración. Alteraciones anatómicas - Macroglosia (síndrome de Beckwith- Biedeman) - Micrognatia (síndromes de Pierre- Robin, Treacher-Collins, Goldenhar) - Fisura palatina - Hendidura laríngea - Tumores y masas faríngeas - Divertículo faríngeo - Fístula traqueoesofágica - Anillos vasculares Enfermedades neuromusculares - Parálisis cerebral - Parálisis del IX par - Parálisis de cuerdas vocales - Lesión medular cervical o torácica alta - Atrofias musculares espinales - Distrofias musculares - Síndromes miasténicos - Miopatías congénitas, mitocondriales, metabólicas la pared abdominal, que hace que la tos sea débil e ineficaz, como por los trastornos de la deglución y el reflujo gastroesofágico que presentan con frecuencia (16). No hay que olvidar que la disminución de su capacidad inspiratoria facilita la aparición de atelectasias, y que la presencia de sondas nasogástricas o cánulas de traqueostomía pueden favorecer la aspiración. Por último, hay que tener en cuenta que aquellos que reciben tratamiento con corticoides o ACTH, por su enfermedad de base, pueden estar predispuestos a sufrir infecciones por gérmenes no habituales, igual que cualquier paciente inmunodeprimido. ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO No es infrecuente asistir a pacientes con sospecha de aspiración de un cuerpo extraño, especialmente si se trata de menores de 4 años. En algunos casos el episodio agudo no se recoge en la historia clínica, bien por no haber estado presente un adulto en ese momento o por haberlo olvidado a la hora de consultar con el médico (17). Aunque se puede desarrollar una atelectasia, incluso de todo un pulmón, en menos de 1 hora, la reabsorción del aire distal a la obstrucción y el posterior desarrollo de atelectasia suele ser gradual y tardar unas 24 horas. Si la extracción del cuerpo extraño se demora 2-3 días es posible que se produzca infección y el cuadro se manifieste como una neumonía, habitualmente situada en lóbulos inferiores y con cierto componente atelectásico, de resolución tórpida o incompleta pese al tratamiento médico aparentemente correcto (18). En este caso es obligado realizar una broncoscopia, que será a la vez diagnóstica y terapéutica. PACIENTES CON INMUNODEFICIENCIAS Los pacientes con neoplasias, trasplantados o sometidos por alguna otra razón a tratamientos inmunosupresores, tienen mayor riesgo de padecer infecciones pulmonares de repetición. Los antecedentes recogidos en la historia clínica hacen innecesarias ulteriores investigaciones sobre la causa subyacente, debiendo centrarse