FA SF10 (Dra. D. Rodríguez i Dra. A. Agustí) 14/11/14 Maria Baca Baier

Transcripción

1 RESPIRATORIO OBJETIVOS Conocer la fisiopatología del asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Conocer los principales grupos farmacológicos utilizados en estas patologías y su mecanismo de acción. Revisar los principales efectos adversos y sus condiciones de uso. ASMA Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas. Es crónicamente progresiva (empieza a edad temprana y va evolucionando con el tiempo). Lo más importante en el asma es la base inflamatoria sobre la cual los pacientes tienen episodios de obstrucción generalizada reversible de las vías aéreas que se instaura de forma recurrente, provocada por estímulos que no son nocivos de por sí y que no afectan a personas no asmáticas. Los desencadenantes de un episodio de asma pueden ser generales (por ejemplo el ejercicio físico o la exposición a bajas temperaturas) o específicos (Alérgenos) Según cómo se presenten los signos y síntomas del asma, hablaremos de: Crisis asmática, en la que la respuesta inmediata será broncoespasmo. Asma estable, que dará una respuesta inflamatoria tardía en la que se sucederán una serie de fases: o o o o o Infiltración de células inflamatorias Edema de la mucosa Hipertrofia de las glándulas mucosas e hipersecreción de moco Hipertrofia de la musculatura lisa Fibrosis o Lesión epitelial, que como consecuencia dará una reacción de hiperreactividad a muchos estímulos que en principio son inocuos. OPCIONES TERPÉUTICAS La base del asma es el proceso inflamatorio, por lo que el tratamiento de base consistirá en la administración de antiinflamatorios. Broncodilatadores según los síntomas y estado del paciente serán o no necesarios. A la hora de tratar el asma podremos tomar medidas no farmacéuticas (que consistirían en evitar los desencadenantes) o farmacéuticas. Las farmacéuticas pueden ser de corta duración (en caso de crisis asmática) o para tratamiento de mantenimiento (en caso de asma estable). 100

2 Cuando hablemos de opciones terapéuticas hemos de saber que en caso de combinarse dos fármacos, será a dosis fija. Además, dichas combinaciones no pueden ser aleatorias sino que están fijadas y son concretas por lo que si quiero cambiar algún medicamento a lo largo del tratamiento, también tendré que cambiar su combinación y el tipo de inhalador. Destacar que el fracaso del tratamiento farmacológico suele atribuirse a la falta de adherencia al tratamiento, a condiciones comórbidas incontroladas o a la continua exposición a tabaco u otros factores contaminantes, alérgenos o irritantes presentes en el aire. En esta gráfica se representa la contracción del músculo liso de las vías aéreas como respuesta a un estímulo, la methacholina. En asmáticos esta respuesta es exacerbada y la persona presenta hiperreactividad (contracción de la musculatura lisa respiratoria) ante un estímulo en principio inocuo. BETA 2 AGONISTAS DE CORTA DURACIÓN: Salbutamol, terbutalina, fenoterol Son los que utilizaremos para tratar una crisis de asma debido a su acción rápida (actúan a los 5min de ser administrados). Los efectos experimentan el pico máximo a los 30 60min y desaparecerán a las 4 6h. En la tabla adjunta se observan fármacos estimuladores de receptores beta adrenérgicos. El concepto de selectividad del fármaco es importante tenerlo en cuenta, pues buscamos un fármaco que actúe sobre los receptores beta 2 (broncodilatando) para ahorrarnos posibles efectos adversos como podrían ser los cardiovasculares. La acción de los beta 2 agonistas de corta duración consiste en la inhibición de la liberación de mediadores por parte de mastocitos y acetilcolina en las terminaciones colinérgicas preganglionares, así como en la disminución de la secreción de moco ciliar. Es importante destacar que estos fármacos no remiten el proceso de inflamación tardía que tiene lugar en asma (no inhiben los macrófagos ni eosinófilos pulmonares), sino que se utilizan como tratamiento sintomático o como prevención de una broncoconstricción al hacer alguna actividad que requiera ejercicio físico. Se considera que en pacientes con asma controlado, el uso de broncodilatadores debería ser infrecuente (<2días/semana). 101

3 Este grupo de fármacos es dosis dependiente (a más dosis menos selectividad por sólo un receptor). Dado que su acción es a corto plazo, en caso de dar efectos indeseados desaparecerán rápidamente. Dichos efectos serán taquicardia, prolongación del intervalo QT, temblor, ansiedad, hiperglucemia e hipomagnesemia, especialmente si la dosis es alta. El uso de beta 2 agonistas de corta duración es crónico (diario), podría producir tolerancia (no está claro). BETA 2 AGONISTS DE LARGA DURACIÓN (LABAs): Formoterol, salmeterol Su inicio es más tardío y sus efectos duran hasta 12 horas. Destacar el uso de salmeterol y formoterol. En general su uso no se recomienda, pero en caso de ser requerido es importante saber que nunca usaremos un beta 2 agonista de larga duración sin incluir corticoesteroides inhalados al tratamiento (preferentemente deben ser combinados en el mismo inhalador) pues la terapia combinada con el antiinflamatorio disminuye significativamente el riesgo de muerte del paciente. Lo utilizan aquellos asmáticos que, a pesar de tomar corticoesteroides inhalados (ICSs), el cuadro clínico sigue siendo no controlado. En estos casos los LABA (junto con ICSs) mejoran la función pulmonar, disminuyen los síntomas y exacerbaciones del asma. Sobre todo si se toman dosis mayores que las recomendadas pueden producir temblores (beta 2), rampas musculares, taquicardia y palpitaciones (beta 1), arritmias, intranquilidad, nerviosismo y el efecto de tolerancia. ANTICOLINÉRGICOS: Bromuro de ipratropio, Tiotropio Son antagonistas de los receptores muscarínicos, y son adecuados para pacientes que no toleran tratamientos con beta 2 agonistas. Los más utilizados son: Bromuro de ipratropio: Los efectos duran 6h El efecto máximo se alcanza a las 1 2h de su administración Se administra 3 4 veces/ día Tiotropio: Los efectos duran 12h Se administra 1 2 veces/día Puede combinarse con ICSs. La aparición de efectos indeseados varía según la dosis y la vía de administración. Son sequedad de la boca, visión borrosa, retención urinaria y aumento del riesgo CV. CORTICOESTEROIDES A diferencia de los broncodilatadores, los corticoesteroides siempre se deben pautar. Es considerado el fármaco más adecuado para pacientes con asma ya que su acción bloquea la respuesta inflamatoria tardía y la hiperreactividad bronquial. Además inhiben la infiltración pulmonar tardía y su eficacia es alta. 102

4 Pueden administrarse inhalados o de forma oral (sistémica). INHALADOS (ICSs) Destacar beclometasona, fluticasona y budesonida. Son eficaces para todo tipo de asmas, aunque especialmente para el tratamiento de control de síntomas a largo plazo. Estudios demuestran que los corticoesteroides son más efectivos disminuyendo los síntomas que no los agonistas beta2 adrenérgicos a largo plazo. Mejoran la función pulmonar, previniendo síntomas exacerbados, reduciendo la necesidad de emergencia hospitalaria y disminuyendo la mortalidad que el asma puede causar. La mayoría de efectos beneficiosos de los ICSs se consigue con dosis relativamente bajas. Su eficacia no persiste una vez dejan de ser administrados. : Pueden desencadenar reacciones de tipo local como candidiasis, disfonía, reflejo de tos. La incidencia de estos efectos perjudiciales queda reducida si usamos una cámara espaciadora, o llevando a cabo una limpieza bucal después de la inhalación. Administración regular de dosis medias bajas puede disminuir la velocidad de crecimiento el primer año de tratamiento pero el crecimiento final no parece resultar afectado. En caso de administración en dosis altas puede darse afectación del eje hipotálamo hipofisario adrenal. ORALES Destacar prednisona, metilprednisolona e hidrocortisona. Eficaces para casos de asma que no responden al tratamiento con broncodilatadores, o en caso de síntomas exacerbados de asma es una buena opción el tratamiento de broncodilatadores junto con ICSs orales. Sólo deben usarse a largo plazo en situaciones como es el asma no controlado, severo y persistente, en cuyo caso se debe administrar en la menor dosis posible para evitar toxicidad. Son más frecuentes cuando se dan en dosis altas y a largo plazo: osteoporosis, inhibición del crecimiento, síndrome de Cushing (aumento de peso, HTA y diabetes), miopatía, alteraciones psiquiátricas y fragilidad cutánea. Hoy día se recurre antes a la vía inhalada y no a la oral. METILXANTINAS Destacar la Teofilina. Se puede administrar sola o combinado con ICS. Su acción farmacológica se basa en la inhibición de la fosfodiesterasa produciendo relajación de la musculatura lisa bronquial y broncodilatación. Destacar que su margen terapéutico es estrecho, por lo que se usan patología crónica (Bronquitis) y casi nunca para el asma. 103

5 Los posibles efectos indeseados son: epigastralgia, náuseas, vómitos, taquicardia, irritabilidad, temblor e insomnio. Destacar que la teofilina es propensa a interacciones con otros fármacos, que afectan sobre todo a su metabolismo. INHIBIDORES DE LA LIBERACIÓN DE MEDIADORES Destacar cromoglicato disódico y nedocromil. Son especialmente utilizados para tratamiento asma en niños. Su acción consiste en la estabilización de los mastocitos, la inhibición de la respuesta inflamatoria tardía y la hiperreactividad bronquial (histamina, leucotrieno C 4, prostaglandina D 2 ). Importante saber que no tienen efecto broncodilatador. Los Antihistamínicos no han demostrado eficacia en el tto del asma (sí en la rinitis alérgica y otras). Pueden presentarse tos irritativa, náuseas y vómitos. ANTI LEUCOTRIENOS Destacar zafirlukast y montelukast. Antagonistas específicos de CysLT1, van a evitar: Broncoconstricció, hiperreactividad bronquial, infiltración inflamatoria, hipersecreción bronquial. Su administración es oral. No son demasiado efectivos y siempre son utilizados como tratamiento alternativo. Pueden producir síndrome de Churg Strauss (rara vez), alteraciones gastrointestinales e importante daño hepático, por lo que la función hepática debe ser controlada durante el tratamiento. Como efectos indeseados destacar los posibles síntomas psiquiátricos, incluyendo ideación suicida. ANTICUERPO ANTI Ig E Daremos Omalizumab. Este tipo de tratamiento impide la unión de la Ig E a basófilos y mastocitos inhibiendo en consecuencia la liberación de mediadores inflamatorios. Se administra en forma de inyección subcutánea. Anafilaxis con muy baja incidencia. En caso de darse, tratar con epinefrina. INMUNOTERAPIA Inmunoterapia individualizada puede conseguir efectos beneficiosos a largo plazo. TERMOPLASTIA BRONQUIAL Recomendado para adultos que con LABA e ICS siguen padeciendo asma mal controlado. En este tipo de tratamiento las paredes de la vía respiratoria son sometidas a energía de radiofrecuencia que es convertida en calor y lesiona el músculo liso de estas (que como sabemos en caso de asma se encuentra hipertrofiado). 104

6 LA VIA INHALADA A grandes rasgos, hay dos tipos de inhaladores: presurizados y de polvo seco. Para utilizar los presurizados es necesaria una buena coordinación inhalaciones/respiración (inconveniente). El paciente cuando lo toma nota que entra el fármaco, por lo que es capaz de regular bien las dosis (ventaja). Los de polvo seco no necesitan tanta coordinación a la hora de administrarse (ventaja) pero el paciente no nota que el fármaco entra y tiende a repetir la dosis (desventaja). Hace poco se ha descrito un nuevo inhalador asociado a un muelle por el cual el fármaco se administra a una presión mayor pero en menos dosis y el efecto es el mismo que el que se consigue por los métodos clásicos. Sin embargo, este sistema parece incrementar la mortalidad con respecto a los clásicos, por lo que aún está en fase de estudio. También importante destacar a la hora de prescribir un fármaco por vía inhalada que cada laboratorio tiene su fármaco y su sistema inhalatorio por lo que si cambio de medicamento también tendré que cambiar el sistema de inhalación. Los fármacos inhalados se utilizan en caso de asma que cursa con pocas crisis o en caso de que presente crisis pero muy leves. Para evitar algunas complicaciones de los métodos que ya hemos nombrado, existen otros como la cámara espaciadora que facilita la correcta administración en el sentido de que no hace falta la coordinación inhalación/respiración, y en un método que se utiliza a menudo en tratamiento para niños. BRONCODILATADORES A PAUTA REGULAR O A DEMANDA La pauta regular consiste en administrar 2inhalaciones/6horas; mientras que a demanda hace referencia a la administración del fármaco solamente cuando el paciente presenta sintomatología. Se ha visto sobre todo en los BD de corta duración que con menos dosis, los pacientes que lo hacen a demanda y lo hacen bien se mantienen en cuanto a sintomatología más estables que no los que lo toman de manera pautada regular. Importante: LOS CORTICOIDES SIEMPRE SE DAN PAUTADOS COMBINACIONES A DOSIS FIJA Una combinación a dosis fija consiste en combinar dos principios activos para ser administrados juntamente por la misma vía (aquí veremos combinaciones fijas inhaladas) para lograr el efecto terapéutico deseado de ambas. En el caso de la paciente que veremos en el caso clínico 1 (tratada con corticoides + BD) podríamos pensar en administrarlos juntos y por tanto en una misma inhalación daríamos los dos fármacos. Inconveniente: si por ejemplo un asmático necesita más dosis de BD y está tratado con una combinación a dosis fija, si aumenta la administración del inhalador no solo estará tomando más BD sino también más corticoides. Las combinaciones a dosis fija siempre consisten en un BD de vida media larga (NO CORTA) con un corticoide en una fase moderada del asma en la que los pacientes estén estables. 105

7 Igual que cada BD se administra con un inhalador concreto, las combinaciones que hay en el mercado también son diferentes. Por tanto si quiero cambiar algún medicamento, he de cambiar tanto la combinación como el inhalador porque seguramente también será diferente. CRISIS ASMÁTICA Para tratamiento de las crisis asmáticas se utilizan los mismos fármacos que hemos visto hasta ahora pero en combinaciones diferentes. En caso de crisis leve con función respiratoria por encima del 70% en el momento de la crisis (por tanto posiblemente cuando esté estable su función respiratoria estará incrementada). Le daremos un inhalador. Si al cabo de unos minutos el paciente mejora podrá ir a su casa. Crisis moderada, la vía inhalada ya no será efectiva. Necesitaremos empezar a administrar corticoides por vía oral, tratar con terapia de oxígeno y combinar BD. Tanto los fármacos como sus combinaciones los iremos escalando de acuerdo a la gravedad de la crisis. Ante situaciones de mala respuesta al tratamiento o en pacientes con crisis muy grave, es importante saber cuándo el paciente requiere hospitalización pues el hecho de que llegue a tiempo al hospital es crucial para disminuir la mortalidad asociada a la crisis asmática. TRATAMIENTO ESCALONADO EN ASMA Los pacientes asmáticos suelen sufrir una progresión continua de los síntomas, por lo tanto el tratamiento escalonado nos permitirá hacer una clasificación para elegir el mejor tratamiento según la sintomatología que presente (aunque no hay ningún estudio que haya demostrado que ésta es la mejor opción): 106

8 El primer escalón se corresponde con casos de asma intermitente (algunos no lo consideran asma). Son pacientes con episodios de bronquitis aguda, que hacen síntomas un par de veces/semana con menos de 2 episodios nocturnos. No presentan exacerbaciones y su función pulmonar está conservada. En este caso se recomienda dar un BD de corta duración y a demanda (cuando el paciente nota que lo necesita) Asma persistente leve: presentan síntomas más de 2veces/semana, con crisis nocturna más de dos veces/mes. Con algún caso de exacerbación. La función pulmonar aún está conservada en este estadío. Se recomienda empezar a administrar corticoides y BD de corta duración y a demanda del paciente. Asma persistente moderado: síntomas diarios, paciente con más de un síntoma nocturno/semana y muchas exacerbaciones. La función pulmonar está alterada. En estos casos daremos un BD de larga duración porque es más fácil pautarlo cada 12 horas que no cada corto período de tiempo. Asma persistente severo: estos pacientes presentan síntomas continuos que limitan su actividad diaria, muchas exacerbaciones y la función pulmonar ya cae por debajo del 60%. Daremos corticoides por vía oral. Parece que los corticoides por vía inhalada tienen un techo y a partir de cierto escalón de asma ya no serán suficientes. Como alternativa se darán antileucotrienos, para evitar subir tanto la dosis de corticoides o en caso de que el paciente no responda bien al tratamiento con corticoides. Pero recordar que antileucotrienos sólo se darán como tratamiento alternativo. Los asmáticos siempre llevarán un BD de corta duración por si experimentan a lo largo del día una situación de disnea (durante el ejercicio físico por ejemplo) o crisis asmática. Anotación: Los corticoides SIEMPRE SE DAN PAUTADOS. De la misma manera, los BD de larga duración también los administraremos pautados. Mientras que los BD de corta duración se administran a demanda. NOVEDADES FARMACÉUTICAS Omalizumab: consiste en un nuevo mecanismo biológico que ya hemos mencionado Indacaterol: estimulador beta2 adrenérgico Bromuro de aclidinio y Bromuro de glicopirronio: anticolinérgicos Roflumilasto: inhibidor de la fosfodiesterasa EPOC Enfermedad obstructiva crónica no reversible que se instaura de manera no tan recurrente a diferencia del asma. Dejar de fumar es la primera estrategia para evitar esta enfermedad. El mecanismo inflamatorio en la EPOC es menos importante y su tratamiento se basa en el uso de broncodilatadores para lo que deberá usarse el aparato inhalatorio más adecuado según convenga. 107

9 OPCIONES TERAPÉUTICAS FARMACOLÓGICAS BRONCODILATADORES DE ACCIÓN CORTA Para pacientes con síntomas intermitentes utilizar broncodilatadores de acción a corto plazo como son beta2 agonistas (salbutamol) y anticolinérgicos (ipratropio) con inicio de los efectos a los 5 15 min de su administración respectivamente. En caso de uso crónico, los efectos de beta2 agonistas dura 4 horas, y en caso de anticolinérgicos 6horas. El uso de ambos fármacos combinados resulta más efectivo que su uso por separado. BRONCODILATADORES DE ACCIÓN LARGA Para pacientes con broncoconstricción severa y síntomas crónicos persistentes. Se utilizan beta 2 agonistas y anticolinérgicos de acción larga. Producen aumento de tolerancia al ejercicio, mejoran la función pulmonar y la calidad de vida en general. OPCIONES TERAPÉUTICAS NO FARMACOLÓGICAS TERAPIA DE OXÍGENO Puede recurrirse a terapia de oxígeno en caso de pacientes con síntomas obstructivos severos que padecen hipoxemia, aunque los beneficios a largo plazo de este tipo de terapia no están claramente demostrados. Pero parece ser que mejora la supervivencia. FUNCIÓN RESPIRATORIA Y TABAQUISMO Gráfico que ilustra la disminución del FEV1 con la edad y en relación al tabaquismo, de modo que a mayor edad mayor es la pérdida de volumen espiratorio forzado en el primer segundo, pérdida que se ve agravada por el hábito tabáquico. El abandono del tabaco es la medida más efectiva para evitar la aparición de EPOC y también para reducir la caída del volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS) en aquellos pacientes que ya reúnen criterios de EPOC. La línea de arriba sería de un paciente que no ha fumado nunca, los no fumadores presentan disminución de la función respiratoria debida a la edad. Esta caída en caso de un fumador es mucho más aguda. Si dejan de fumar a los 50 años, mejora la función respiratoria. Si dejan de fumar cuando la función respiratoria ya está deteriorada y los pacientes son más ancianos, la supervivencia también mejora. Por lo que, independientemente del momento, dejar de fumar siempre resultará beneficioso de cara a disminuir el avance de la enfermedad. 108

10 SON ÚTILES LOS CORTICOIDES O LOS ANTIINFLAMATORIOS EN EPOC? Parece que no mejoran el deterioro de la función pulmonar pero que sí ayudan a disminuir las exacerbaciones, aunque no mejoran la supervivencia. Se prescribirá un corticoide inhalado en caso de que la EPOC esté más avanzada: con función pulmonar inferior al 50% y presente más de 2crisis/año que hayan requerido antibiótico o corticoide por vía oral. Por tanto no todos los bronquíticos han de llevar corticoides. Para acabar, decir que tanto en caso de asma como de EPOC se recomienda utilizar un tratamiento escalonado. La última clasificación española intenta buscar fenotipos para diferenciar el bronquítico mas asmático (porque tiene mayor hiperreactividad bronquial y responde más a los corticoides), el bronquítico que es más enfisematoso (que responde más a los BD) y el bronquítico con enfermedad más degenerativa que responde mejor a dejar de fumar. Pero no es una clasificación demasiado avalada hasta ahora. CAS CLÍNIC NÚM. 1 Dona de 22 anys que refereix tos intermitent i sibilàncies des de fa tres anys, i que des de fa aproximadament un mes aquests símptomes s han accentuat (més d un cop per setmana), dificultant el descans nocturn (3 4 nits/mes) i fins i tot en algunes ocasions s han acompanyat de sensació dispneica. L analítica de sang i la radiografia de tòrax són normals. Els resultats de l espirometria forçada són normals (FEV1 i el FEM>80% del valor teòric) i la prova broncodilatadora és positiva. Preguntes 1. Consideracions generals (quines característiques del pacient caldrà tenir en compte per definir el tractament). En primer lugar destacar que se trata de una mujer joven cuyos síntomas son más o menos crónicos (1 vez por semana aprox.) y pueden llegar a impedirle descanso nocturno. La capacidad pulmonar es normal: El FEV y FEM normal es del 100%, y ésta paciente presenta valores por encima del 80% que son considerados normales (por encima del 80% es normal). Hemos visto que los bronquios responden al tratamiento (prueba broncodilatadora positiva) por lo que señala hacia un caso de asma. 2. Tenint en compte la fisiopatologia respiratòria, fes un inventari de les possibles estratègies terapèutiques (farmacològiques i no farmacològiques) indicant el seu mecanisme d acció. Corticoides, BD de corta duración. Acción no farmacológica consistiría en no desencadenar la respuesta, evitando espacios con humo, no fumar... En cuanto a la acción farmacológica, este cuadro ayudará a resumir cómo actuar según la situación de cada paciente: 109

11 A nuestra paciente le daríamos un beta agonista de acción larga combinado con dosis media baja de corticoesteroides inhalado. Además todo asmático ha de llevar encima un beta agonista de acción corta por si sufre una crisis. 3. Descriu les principals característiques farmacocinètiques dels diferents grups farmacològics per l asma i els seus efectes indesitjats. (Es en sí la parte del seminario que corresponde a asma) 4. Per a la pacient en concret quins beneficis podrien aportar els diferents grups farmacològics tenint en compte el mecanisme d acció i fisiopatologia de l asma. Conseguiríamos efecto broncodilatador con beta adrenérgicos y acción antiinflamatoria con corticoesteroides (esencial pues es la base del proceso asmático) Anotación: si un paciente presenta crisis leve y funciones respiratorias normales, es importante saber (tanto el médico como el propio paciente) a partir de qué momento requerirá hospitalización. Por tanto es muy necesario educar al paciente para así evitar en algunos casos incluso la muerte del paciente. Aquí un resumen de las crisis asmáticas. La realización de una primera evaluación nos hará llevar a cabo un tratamiento 1. Una vez finalizado el tratamiento y a través de una segunda evaluación se decidirá si paciente requiere o no hospitalización (esto es muy importante). 110

12 CAS CLÍNIC NÚM. 2 Pacient home de 62 anys diagnosticat de malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) fa 6 anys. Realitza tractament continuat amb bromur d'ipratropi (3 inhalacions / 4 hores), i també pren a demanda beta 2 de curta durada (el sol prendre 1 o 2 vegades al dia, encara que passa temporades sense utilitzar). Sol presentar entre 1 i 3 aguditzacions l'any, i en alguna ocasió aïllada ha necessitat l'ús de corticoides orals. Fa una setmana li van diagnosticar una síndrome depressiu, per la qual cosa ha iniciat tractament amb amitriptilina 75 mg / dia (antidepressiu tricíclic). Acudeix al consultori per notar un augment de la sequedat de boca, un empitjorament del seu restrenyiment i major visió borrosa. Preguntes 1.Indicar si algun fàrmac o interacció entre ells pot ser el causant de les alteracions clíniques. Per valorar la relació us proposem mirar si hi ha una seqüència temporal compatible entre l'aparició dels símptomes i l'inici del tractament i si és una reacció coneguda per algun fàrmac. Amitriptilina: Antidepresivo tricíclico que también tiene efectos anticolinérgicos, al igual que el bromuro de ipratropio. Cuando el Bromuro de ipratropio es administrado junto con otro fármaco anticolinérgico, los efectos se suman y tiende a causar efectos adversos como le ocurre al paciente. 2.Descriu el mecanisme d acció que pot justificar l aparició dels símptomes. Amitriptilina actúa reduciendo la recaptación de NA y serotonina. Es metabolizada a nortriptilina que también posee actividad antidepresiva. Potencia los efectos de: alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, anticolinérgicos/simpaticomiméticos (riesgo de íleo paralítico). Las interacciones de amitriptilina con anticolinérgicos son frecuentemente sedación, sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, midriasis y cicloplegia. En general, para la depresión y a partir de los 60 años no se recomienda tratar al paciente con amitriptilina. 3. En aquest cas quina seria la recomanació més adient Mis opciones serían: ajustar la dosis dar más proporción de beta 2 para fortalecer el efecto broncodilatador y retirar el bromuro de ipratropio cambiar de antidepresivo Los bronquíticos crónicos es común que tengan más afectaciones asociadas a la EPOC. Lo mejor para este paciente, debería haber sido no prescribir ese antidepresivo tricíclico. 111

13 RESUMEN ASMA Pacientes que presenten asma intermitente deben ser tratados con un broncodilatador de acción corta y corticoesteroides en baja dosis. Si el paciente presenta síntomas más graves, se administrarán corticoesteroides en dosis más altas. Cuando el paciente a pesar de tomar corticoesteroides sigue presentando los síntomas (habiendo asegurado siempre previamente que realiza de manera correcta la técnica de inhalación), se añadirá al tratamiento un beta 2 agonista. En caso de pacientes mayores a 12 años y con asma alérgico incontrolado, daremos Omalizumab (nuevo tratamiento que impide la unión de la Ig E a basófilos y mastocitos impidiendo en consecuencia la liberación de mediadores inflamatorios). Para obtener beneficios a largo plazo en pacientes de cualquier edad que sufran asma alérgico, aplicar inmunoterapia. En cuanto a la vía inhalada saber que existen dos tipos de inhaladores: presurizados y de polvo seco. (Conocer ventajas e inconvenientes de cada uno) y destacar que los fármacos inhalados se utilizan en caso de asma que cursa con pocas crisis o en caso de que presente crisis pero muy leves. Conocer los tipos de crisis de asma y el tratamiento escalonado de la enfermedad. En cuanto a los distintos fármacos a administrar saber que los corticoides SIEMPRE SE DAN PAUTADOS, de la misma manera los BD de larga duración que también los administraremos pautados. Mientras que los BD de corta duración se administrarán a demanda. RESUMEN EPOC Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica deberían dejar de fumar y para ello recurrir a farmacoterapia si es preciso. Para pacientes con síntomas intermitentes tratar con broncodilatadores de acción corta y en caso de síntomas más severos recurrir a tratamiento de broncodilatadores de acción larga. Combinar beta 2 agonistas con anticolinérgicos para pacientes con cuadro no controlado. Tener en cuenta que en dosis elevadas, aumentamos la incidencia de pulmonía. Recurrir a terapia de oxígeno en caso de pacientes con hipoxemia. 112